Chơng Tim mạch Cơn tăng huyết áp I Đại cơng Đại cơng: Cơn tăng huyết áp (THA) thờng thực thể bệnh lý riêng biệt mà để gộp nhóm bệnh cảnh lâm sàng đợc thấy cấp cứu, ngời thầy thuốc phát thấy bệnh nhân có số huyết áp cao hay tăng thêm nhanh số huyết áp so với số huyết áp Định nghĩa: Cơn THA thờng đợc định nghĩa nh tình trạng gia tăng huyết áp kèm với triệu chứng dấu hiệu phản ánh tác động tới chức não (bệnh não tăng huyết áp), thận (suy thận cấp) hay tim (suy thất trái cấp), đòi hỏi phải giảm nhanh số huyết áp tới mức thoả đáng để tránh tai biến tăng huyết áp gây nên để tái hồi lại tình trạng ổn định nh trớc bệnh nhân Về thuật ngữ: Dễ có lẫn lộn chẩn đoán cấp cứu tiếp nhận bệnh nhân vào cấp cứu với số HA cao: - Tăng huyết áp mãn tính không đợc phát điều trị thái độ sử trí hạ dần huyết áp cho điều trị ngoại trú - Cơn tăng huyết áp với nguy tác động quan đích nhanh chóng đòi hỏi phải cho bệnh nhân nhập viện điều trị hạ huyết áp cấp cứu - Ngoài tăng huyết áp vô số tình tăng huyết áp cấp cứu khác gia tăng số HA hậu trình bệnh lý góp phần làm nặng thêm tăng huyết áp ( nh số xuất huyết não), biến chứng bệnh lý cấp tính nh nhồi máu tim cấp, phình tách động mạch chủ Trong trờng hợp này, cần phải giảm huyết áp song thờng không làm hạ mức số huyết áp gây tổn hại chức quan chịu tác động thờng không đủ để làm hết biểu lâm sàng nh tăng huyết áp II Sinh lý bệnh Khi số HA tăng cao mức tăng nhanh, gây tổn thơng tiểu ĐM mao mạch dẫn tới Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch biến đổi chức nặng số quan đích nh não, tim, thận Nếu tợng tăng huyết áp kéo dài, rối loạn chức quan đích đợc phối hợp thêm tổn thơng thực thể đe doạ tính mạng bệnh nhân tức thời (biến chứng nặng tăng HA), hay sau để lại di chứng vĩnh viễn Nói chung số HA tâm thu lên tới 250 mmHg số HA tâm trơng lên tới 140 mmHg đẩy bệnh nhân vào nguy tử vong nhanh chóng không đợc xử trí kịp thời Tuy biểu tác động quan đích đợc thấy với số HA không cao tăng HA xẩy nhanh nh đợc thấy bệnh nhân nhiễm độc thai nghén Giang - Đình III Phát dấu hiệu tăng huyết áp Ngoài gia tăng trầm trọng số HA, tăng HA đợc đặc trng biểu lâm sàng tác động chủ yếu tới quan đích, tình trạng tổn thơng quan đích tác động tới quan Khi biến đổi thần kinh chiếm u ngời ta gọi bệnh não tăng huyết áp, rối loạn thận trội ngời ta nói tăng huyết áp gia tốc hay tăng huyết áp ác tính Các thuật ngữ nói đợc sử dụng cách đan xen song đơn giản diễn tả kiểu biểu tăng huyết áp Bảng Các cách biểu khác tăng huyết áp Bệnh não tăng huyết áp Tăng huyết áp ác tính Suy tim trái cấp tăng huyết áp Kết hợp 1,2,3 A.Con số HA Gia tăng HA cần để gây nên triệu chứng THA thay đổi Nói chung, HA tâm chơng > 120 mmHg ( số HA > 150 mmHg hầu nh kèm với hoạt tử mạch máu nhỏ) THA xuất gần trẻ nhỏ hay ngời trẻ nguồn gốc THA với số HA thấp (140/90160/100) ngời ta chấp nhận tiêu chuẩn có gia tăng thêm số HA tâm trơng 30 - 40 so với HA BN ngời lớn tăng HA mãn tính THA thờng xuất có gia tăng đột ngột thêm số HA, số HA cao (thậm chí đạt tới 260/160 hay 300/170) mà không thấy có Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch tác động lâm sàng rõ rệt tình trạng gia tăng tiến triển từ từ Cuối cần nhắc lại cần thiết đo HA chi tình nghi vấn có THA Các khác biệt số HA hai tay chi với chi dới mức cung cấp thống tin bệnh THA B Các biểu thần kinh (Bệnh não THA) Bắt đầu cơn, BN thờng phàn nàn tình trạng đau đầu dội, lan toả hay vùng chẩm kèm với rối loạn thị giác nh ruồi bay tới mức mù thoáng qua Cũng hay gặp tình trạng buồn nôn chí nôn vọt Các rối loạn ý thức thấy dới dạng ngủ gà hay lú lẫn kín đáo Tiến triển rối loạn ý thức nặng dần tới tình trạng bán mê hôn mê Trên rối loạn ý thức thấy biểu co giật toàn thể hay giật cục nh đợc thấy số trờng hợp trẻ em Các dấu hiệu thần kinh không định dao động: Giật nhãn cầu, dấu tháp bên hay hai bên, cân xứng phản xạ gân xơng, tổn thơng kín đáo hay nhiều dây thần kinh sọ hay thần kinh ngoại biên Tình trạng liệt nửa thân rõ rệt đợc thấy thờng thoái triển nhanh nhờ điều trị hạ huyết áp Khám đáy mắt bắt buộc cung cấp thông tin quý giá: + Hẹp thành đoạn hay toàn thể ĐM không kèm bất thờng khác chứng tỏ THA cấp tính + Tình trạng bắt chéo ĐTM (Dấu hiệu Gunnn) chứng tỏ THA mãn tính + Hoại tử dạng tơ huyết khu trú chủ yếu tiểu ĐM tiền mao mạch chứng THA nặng gây xuất huyết kiểu thành vân hay dạng lửa hay xuất tiết dạng vẩn sợi chứng tỏ có nhồi máu TMCB thần kinh thị gần với mạch máu võng mạc Các xuất tiết thờng có vị trí cực dới võng mạc, với kích thớc không vợt 1/3 diện tích gai thị số lợng không 10 Phù gai thị bắt đầu xung huyết đĩa thị giác, tiến triển tới mức làm lồi xoá mờ đĩa thị giác Tình trạng phù gai thị bao gồm xuất huyết, xuất tiết phù gai thờng đợc thấy Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch giai đoạn gia tốc hay "ác tính" THA mãn tính nh THA Bệnh cảnh lâm sàng bệnh não THA thờng không đầy đủ Các biểu thần kinh thờng bắt đầu vào ban đêm, với thời gian tiến triển biến đổi đợc thấy rõ sau khoảng 12- 48h Các biểu khỏi hoàn toàn tiến hành nhanh điều trị hạ áp Trái lại không điều trị, bệnh nhân tử vong nhanh chóng, thờng vòng vài sau xuất tình trạng hôn mê C Biểu tim mạch Chủ yếu tình trạng suy tim xung huyết, thứ phát tăng đáng kể hậu gánh có THA trầm trọng Các dấu hiệu đợc gặp bao gồm tiếng ngựa phi đầu tâm chơng hay phù phổi cấp huyết động Tơng tự, TMCB tim với đau thắt ngực xẩy tăng nhu cầu oxy tim D Biểu thận (THA ác tính) Dù nguyên nhân THA gì, thấy có suy thận cấp mức độ THA Song, giai đoạn nặng, biểu lâm sàng tổn thơng thận thờng nghèo nàn, không kể tới tác động tuần hoàn giữ lại dịch, tình trạng vô niệu Mức độ nặng tình trạng suy thận tuỳ thuộc vào bệnh THA xác định cách đo urê creatinin huyết tơng, nh xét nghiệm nớc tiểu cho thấy có protein niệu kèm theo hay không đái máu vi thể Nếu kéo dài, tổn thơng thứ phát hoại tử dạng tơ huyết tiểu ĐM TMCB cấp gây teo thận tiến triển nhanh tổn thơng nhanh chức thận tình trạng vài ngày gây tử vong bệnh cảnh HC urê máu cao giai đoạn cuối Trong vài trờng hợp, thấy đợt vô niệu kéo dài đòi hỏi phải cho bệnh nhân lọc máu E Các biểu lâm sàng khác Nhịp tim chậm, hậu tăng áp lực nội sọ dấu hiệu nặng, hay xẩy sau điều trị bêta bloqueur Trong số thể THA ác tính, chảy máu lan toả biến chứng CIVD, kèm với thiếu máu tan máu ĐM nhỏ III Chẩn đoán tăng huyết áp Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch A Chẩn đoán xác định HA TC 120-130 mmHg Xẩy BN trớc có tiền sử THA song gặp BN trớc có HA bình thờng Gia tăng thêm số HA 30- 40mmHg so với số HA B Phân loại Cơn THA đợc phân loại thành nhóm nhỏ 1) THA cấp cứu: Cơn THA kèm triệu chứng song không gây tổn thơng cấp chức quan đích 2) Cơn THA nguy kịch : Cơn THA kèm với tổn thơng cấp chức hay nhiều quan đích - Võng mạc: Xuất huyết, xuất tiết phù gai thị - Tim: PPC, TMCB tim, NMCT cấp - TKTW: Rối loạn ý thức, co giật, hôn mê - ST cấp: HC urê máu cao, STC tiến triển nhanh C Chẩn đoán phân biệt THA nặng song tác động cấp chức quan đích cho phép hạ HA xuống từ từ vài ngày Cơn THA BN có tình trạng kinh hoàng: kèm với tăng thông khí đáp ứng với thuốc trấn an Các suy tim trái cấp không THA Tăng phản xạ tự động ngời liệt tứ chi: Đáp ứng mức hệ thống giao cảm gây co mạch kịch phát dới vùng tổn thơng Bệnh cảnh đặc trng THA (HA tâm thu tới 280-300 mmHg) nhịp tim chậm, đỏ bừng mặt toát mồ hôi phía dới vùng tổn thơng, thấy khó thở, xung huyết mũi tai biến nặng kèm với với biểu động kinh gây xuất huyết màng não IV Bệnh THA 1.Các bệnh lý mãn tính 1.1 Thờng gặp - THA không đợc phát - Viêm cầu thận viêm thận bể thận mãn tính - Thận đa nang, thận ứ nớc, vôi hóa cầu thận Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch 1.2 Hiếm gặp - Bệnh luput, viêm nút quang động mạch, xơ cứng bì - Cushing, dị sản tuyến thợng thận, ung th thợng thận lại chế tiết - Hẹp ĐM thận Các bệnh lý cấp tính 2.1 Thờng gặp Nhiễm độc thai nghén 2.2 Hiếm gặp - Viêm cầu thận cấp - Dùng thuốc vận mạch - Ngừng điều trị clonidin đột ngột 2.3 Hãn hữu - HC Goodpasture - Dùng đồng thời tyramin hay thuốc giống giao cảm điều trị thuốc ức chế MAO Phác đồ chẩn đoán xử trí tăng huyết áp I Đại cơng Chẩn đoán: Khi HA tâm chơng > 120 mmHg Điều trị khẩn cấp thuốc truyền TM thận trọng gây nguy hiểm thêm cho bệnh nhân: Do giảm đột ngột HA dễ gây đột quỵ, NMCT suy thận II Các biện pháp cần làm Kiểm tra lại số HA; - Đo HA chi - Khám đáy mắt tìm chứng bệnh nguyên nhân (Tham khảo 1) - Làm thăm dò cấp cứu cho BN bị THA + Urê ĐGĐ + XN nớc tiểu + X quang ngực Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch - ĐTĐ Có định điều trị cấp cứu không ? - Suy thất trái với phù phế nang - Bệnh não THA - Phình tách ĐMC Nếu có Chuyển BN tới khoa HSCC Đặt catheter ĐM để theo dõi liên tục HA đặt xông tiểu để theo dõi thể tích nớc tiểu Cho Furosemide 40-80 mg TM có suy thất trái hay bệnh não Bắt đầu điều trị THA TM ( Bảng 1) Bảng Điều trị TM THA cấp cứu Đích cần đạt làm giảm HA TC xuống 100-110 mmHg vòng 1h thuốc (tuỳ chọn) Labetalol- Điều trị đợc chọn nghi vấn u tuỷ thợng thận; Tránh dùng suy thất trái Pha dung dịch mg/ml cách hoà loãng ống (200 mg) 200 ml NaCl 0,9% hay G 5% Bắt đầu truyền với liều 15 ml/h ( 0,25mg/ ph )và tăng liều 15 Nitroprusside Pha dung dịch 100 mcg/ml cách hoà loãng 50 mg 500 ml G 5% Bắt đầu truyền với liều ml/h (10 mcg/min) tăng liều lần 10 mcg/min Diazoxide cho liều bolus nhỏ 50-100 mg 5-10 III Điều trị thêm Cho BN nhập viện có - Phù gai thị, xuất huyết hay xuất tiết võng mạc - Suy thận - PPC huyết động - HA tâm chơng > 130 mmHg Tiến hành điều trị (bảng 2) Kiểm tra lại HA 30 Nếu HA tâm chơng không thay đổi sau 4h điều trị dùng nhắc lại liều hay thêm thuốc khác Nguyễn Đạt Anh Chơng Tim mạch Bảng Đầu trị theo đờng uống ban đầu THA: Đích cần đạt làm giảm HA tâm chơng xuống khoảng 110 mmHg vòng 24h đầu Phù phổi Nghi vấn u tuỷ thợng thận Thuốc chẹn bêta bị chống định Lasix 20 mg (Cần dùng liều cao BN suy thận) + Nifedipine 10-20 mg/ 8h Labetalol 100-200 mg 12h/lần Nifedipine 10-20 mg x 8h/lần Clonidine 100-200 mg x 8h/lần Hydralazine 25-50 mg x 8h/lần Atenolol 50-100 mg 1lần/ngày Các BN khác Ghi chú: Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển nh điều trị nguy tụt HA liều đầu dự đoán đợc IV Các khó khăn cần thảo luận Bệnh não THA, xuất huyết dới nhện hay TBMN - Thờng khó phân biệt lâm sàng: Bệnh não THA đợc nghi vấn + Các triệu chứng từ + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hay xuất muộn - Nếu chẩn đoán bị nghi vấn, chụp CTscan não để loại trừ xuất huyết não xuất huyết dới nhện trớc bắt đầu điều trị thuốc hạ áp TM (bảng 1) kinh TBMN - Giảm nhanh HA làm xấu tổn thơng thần - Điều trị HA tâm trơng > 120 mmHg sau 48h (bảng 2) - Điều trị lâu dài thuốc hạ HA HA tâm chơng > 100 sau tháng Nguyễn Đạt Anh ... 140 mmHg đẩy bệnh nhân vào nguy tử vong nhanh chóng không đợc xử trí kịp thời Tuy biểu tác động quan đích đợc thấy với số HA không cao tăng HA xẩy nhanh nh đợc thấy bệnh nhân nhiễm độc thai nghén... thấy rõ sau khoảng 12- 48h Các biểu khỏi hoàn toàn tiến hành nhanh điều trị hạ áp Trái lại không điều trị, bệnh nhân tử vong nhanh chóng, thờng vòng vài sau xuất tình trạng hôn mê C Biểu tim... dài, tổn thơng thứ phát hoại tử dạng tơ huyết tiểu ĐM TMCB cấp gây teo thận tiến triển nhanh tổn thơng nhanh chức thận tình trạng vài ngày gây tử vong bệnh cảnh HC urê máu cao giai đoạn cuối Trong