Thuốc ARV bậc 2: Liều lượng tác dụng phụ HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard VIệt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc giảng này, học viên biết được: • Phác đồ ARV bậc Bộ Y tế khuyến cáo • Các tác dụng phụ thường gặp thuốc ARV bậc • Cách xử trí tác dụng phụ Nội dung • Phác đồ ARV bậc • Các thuốc ARV bậc  Dạng chế phẩm  Liều lượng  Các tác dụng phụ thường gặp Chuyển đổi từ phác đồ bậc sang phác đồ bậc Thất bại phác đồ bậc Chuyển sang phác đồ bậc AZT d4T + 3TC + NVP AZT d4T + 3TC + EFV ABC + 3TC/ddI + LPV/r ABC + 3TC + NVP EFV AZT + 3TC /ddI + LPV/r d4T + 3TC + LPV/r Đối với trẻ 12 tuổi 30kg sử dụng phác đồ có TDF ARV bậc • Các NRTI  Abacavir (ABC)  Didanosine (ddI) • Thuốc ức chế Protease  Lopinavir / ritonavir (LPV/r) Didanosine (ddI; Videx) • Các dạng chế phẩm*:  Thuốc nước trộn với chất kháng a-xít (thường Maalox)  Viên nhai/phân rã (với chất đệm kháng a-xít)  Viên nang bao tan ruột, phóng thích chậm (Videx EC) * Sự hấp thu DDI dày bị ảnh hưởng xấu a-xít ddI: Liều lượng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế ddI: dược động học • DDI nên dùng lúc dày rỗng (1 trước sau bữa ăn) • Thuốc nước DDI phải bảo quản lạnh • DDI dạng viên nén: liều tối thiểu viên lần  VIên nén chứa chất kháng a-xít cần phải dùng viên để có lượng chất kháng a-xít đủ tạo môi trường đệm • Viên nang EC: bao tan ruột bảo vệ DDI qua dày ddI: tác dụng phụ • Bệnh lý thần kinh ngoại biên:  Biểu dị cảm, thường gặp bàn chân  Có thể biểu qua dáng không tự nhiên trẻ nhỏ • Viêm tụy:  BIểu đau bụng, buồn nôn nôn  Liên quan tăng nồng độ amylase lipase • Teo mỡ:  d4T+ddI > d4T > ddI • Nhiễm toan lactic:  d4T+ddI > d4T > ddI Abacavir (ABC; Ziagen) • Dạng chế phẩm:  Viên nang 300 mg  Si-rô 20 mg/ml • Cho dùng liều cách 12 • Sự hấp thu không bị ảnh hưởng thức ăn Lopinavir/ritonavir (LPV/r; Aluvia) • Dạng chế phẩm*:  Si-rô ((LPV 80mg / RTV 20 mg)/ml)  Viên bao (LPV 100 mg / RTV 25 mg)  Viên bao (LPV 200 mg / RTV 50 mg) *LPV/r dùng thức ăn, vừa tăng hấp thu vừa cải thiện dung nạp thuốc LPV/r: liều dùng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế LPV/r: liều dùng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế LPV/r - dược động học: Tăng cường Ritonavir • Là chất ức chế enzyme gan (Cytochrome P450 3A4) mạnh có  Ức chế giáng hóa thuốc gan, có thuốc ức chế protease khác • Hiện dùng để tăng cường PI khác “PI tăng cường” Tăng AUC PI khác Có thể dùng liều thấp PI khác Tăng Cmin (nồng độ đáy) PI khác, giảm nguy kháng thuốc  Cho phép dùng PI lần hai lần ngày     18 Tăng cường Ritonavir AUC tăng: Saquinavir 20 lần Lopinavir 15 – 20 lần Indinavir – lần Nelfinavir 1,5 lần Atazanavir 2,4 lần LPV/r: Dược động học Lợi ích việc dùng ritonavir để tăng cường PI khác Nồng độ cao làm tăng nguy tác dụng phụ Nồng độ đỉnh Nồng độ thuốc Ritonavir làm trơn nồng độ đỉnh đáy PI hoạt động Không có Ritonavir, nồng độ đỉnh thường cao nồng độ đáy thường thấp Nồng độ đáy Nồng độ thấp làm tăng nguy đề kháng Thời gian (giờ) LPV/r: Tương tác thuốc Rifampine: LPV giảm 75%  Nhìn chung tránh kết hợp  Nếu cần cho thêm ritonavir để “siêu” tăng cường LPV (hội chẩn chuyên gia) • Nồng độ Clarithromycin   Chỉ điều chỉnh liều clarithromycin suy thận • Nồng độ Itraconazole   Thận trọng sử dụng với liều itraconazole > 200 mg/ngày LPV/r: Tác dụng phụ • Không dung nạp đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn) • Tiêu chảy • Tác dụng phụ lâu dài  Tích tụ mỡ (loạn dưỡng mỡ)  Lipid: gia tăng Cholesterol, Triglycerid  Kháng insulin, tăng đường huyết Tác dụng phụ LPV/r: Loạn dưỡng mỡ • Thay đổi phân bố mỡ thể (loạn dưỡng mỡ) xảy 1%-33% trẻ nhiễm HIV • Phì đại mỡ hay tích mỡ trung tâm thường liên quan đến điều trị thuốc ức chế protease • Ở trẻ em, khám thực thể thấy tăng vòng bụng, tích tụ mỡ sau gáy, và/hoặc vú to Tác dụng phụ LPV/r: Loạn dưỡng mỡ • Sự xuất phì đại mỡ liên quan đến:  Các đặc điểm di truyền phát triển  Các yếu tố lối sống (ăn uống, thể dục/hoạt động)  Sự tiếp xúc thời gian dùng ARV • Điều trị :  Ăn mỡ  Thể dục  Thay thuốc ức chế protease sang NNRTI (nếu trước không kháng NNRTI) • Hỗ trợ bệnh nhân gia đình yếu tố quan trọng chăm sóc PI: tác dụng chuyển hóa • Tăng Cholesterol  Kiểm tra lipid hàng năm (Cholesterol, LDL, HDL, Triglycerid)  Điều trị: • • • • Thay đổi chế độ ăn Thể dục Thuốc giảm lipid Đổi phác đồ ARV Các thuốc giảm lipid bệnh nhi nhiễm HIV Hướng dẫn sử dụng thuốc ARV bệnh nhi nhiễm HIV, Bộ Y tế Hoa Kỳ 02/ 2008 PI: tác dụng chuyển hóa • Kháng insulin, tăng đường huyết  Khi bắt đầu dùng thuốc PI, người chăm sóc bệnh nhân phải thông báo dấu hiệu triệu chứng tiểu đường  Kiểm tra đường huyết 6-12 tháng/lần  Thay đổi lối sống giảm dung nạp đường 27 Những điểm • Phác đồ ARV bậc cho trẻ em Bộ Y tế ABC-DDILPV/r • Bệnh nhân mẫn Abacavir không dùng lại Abacavir nguy tái phát phản ứng tử vong • Phải biết tương tác thuốc tiềm ẩn bệnh nhân dùng LPV/r • Bệnh nhân dùng LPV/r phải kiểm tra glucose lipid máu lần/năm để sàng lọc tác dụng phụ chuyển hóa 28 Cảm ơn! Câu hỏi?