Tiếp cận hội chứng tiêu hoá thường gặp: Nuốt đau, đau bụng tiêu chảy HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc trình bày này, học viên có khả năng:   Liệt kê chẩn đoán phân biệt nuốt đau, đau bụng tiêu chảy Biết cách khám, chẩn đoán điều trị trường hợp Trường hợp 1: Anh (1)     BN Anh, nữ, 23 tuổi, nhiễm HIV, có biểu đau nuốt khoảng tuần BN sụt kg không ăn Đau xuất ăn uống Không sốt, không tiêu chảy Trường hợp 1: Anh (2) Tiền sử y khoa  Nhiễm HIV cách năm  Đã dùng qua stavudine (D4T) didanosine (DDI) có khả mua thuốc điều trị tháng  Lao phổi điều trị tháng thuốc từ năm trước Bây không dùng thuốc  Trường hợp 1: Anh (3) Tiền sử xã hội  Bệnh nhân sống Hà Nội  Chồng chết cách năm lao Bệnh nhân có con, hai HIV âm tính  Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu  Không TCMT Trường hợp 1: Anh (4) Khám thực  Toàn trạng: ốm nhẹ, thể  đau rõ Dấu hiệu sinh tồn: • Nhiệt độ 38.6° C • Nhịp tim 90nhịp/phút • HA 134/80 mmHg  Đầu/cổ: • Nấm miệng trung bình • (+) hạch cổ 1-2 cm       Tuyến giáp bình thường Rất đau khó khăn nuốt Phổi: nghe rõ Tim: nhịp Bụng: mềm, gầy, ấn không đau Da: bình thường Chẩn đoán phân biệt gì? Nuốt đau Nguyên nhân: Các nguyên nhân Candida tác nhân gây khác: bệnh thường gặp : 50 – 70% trường hợp Virus: 30% trường hợp  • Viêm thực quản vi rút Herpes simplex (HSV) • Viêm thực quản Cytomegalovirus (CMV) Viêm thực quản phức hợp mycobacterium avium Loét (áp-tơ, acid) Ung thư mô liên kết Kaposi Bệnh Histoplasma  Bạn muốn biết thêm thông tin bệnh nhân này? Xét nghiệm  Công thức máu: • BC 4.200 (TT 78%, L 18%) • Hematocrit 34% • Tiểu cầu: 346.000     Tổng số bạch cầu lympho: 756 Glucose 5.1 mmol/L (92 mg/dL) Ure 2.1 mmol/L (5.6 mg/dL) CD4: 128 10 Trường hợp 2: Thái (6) Xét nghiệm       XQ bụng không thấy dấu hiệu tắc ruột XQ phổi bình thường Siêu âm bụng thấy nhiều hạch ổ bụng tới cm dịch cổ chướng Chọc dịch cổ chướng: BC 200 tế bào/ml, chủ yếu lympho, Protein g/dL Nhuộm AFB Gram âm tính, gửi cấy Đờm gửi làm AFB Phân gửi cấy, tìm trứng KST 24 Nguyên nhân hạch ổ bụng gì? 25 Trường hợp 2: Thái (6) Điều trị:  Ngày thứ 2, đờm AFB dương tính  Dịch màng bụng AFB âm tính  Được điều trị loại thuốc lao  Dừng dùng ARV bệnh nhân tư vấn điều trị loại thuốc không hiệu  Dự phòng Cotrimoxazole 960 mg/ngày 26 Đau bụng: nguyên tắc chung (1)   Dấu hiệu triệu chứng LS nhầm lẫn Nhìn chung: CD4 Nhiễm trùng hội CD4 > 500 • Vi khuẩn thường gặp •Tân sản CD4 100-500 • Lao • Vi khuẩn CD4 < 100 • • • • • Lao Mycobacterium avium complex (MAC) Nấm Cytomegalovirus (CMV) Các đơn bào không thông thường 27 Đau bụng: nguyên tắc chung (2)    Ở bệnh HIV tiến triển, đau bụng thường dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân lao, MAC, CMV nhiễm nấm lan toả Chẩn đoán thường khó chí có sẵn nhiều nguồn lực Nên định hướng xét nghiệm theo tính chất định khu triệu chứng Tập trung vào nguyên nhân điều trị 28 Đau bụng: nguyên tắc chung (3)   Tìm lao! X quang phổi, AFB đờm chọc hút hạch ngọai vi giúp chẩn đoán lao cho phép điều trị Nếu BN có hạch bụng chưa thể chẩn đoán xác định, cân nhắc điêu trị lao theo kinh nghiệm 29 Các nguyên nhân nhiễm trùng gây đau bụng Việt Nam Hay gặp  Lao  Bệnh nấm • Penicilium marneffei • Cryptococcus  Salmonella Không có thông tin thiếu xét nghiệm chẩn đoán        CMV U lympho MAC Ung thư mô liên kết Kaposi Bệnh Histoplasma Bệnh doToxoplama Cryptosporidium 30 Tiêu Chảy 31 Khái quát    Tiêu chảy biểu thường gặp HIV Kèm theo hội chứng suy mòn tiên lượng xấu Tiêu chảy nhiễm trùng mạn tính thường xuất bệnh HIV tiến triển nặng (CD4 < 50-100) Tiêu chảy tác nhân nhiễm trùng thân virus HIV Cũng có nguyên nhân không nhiễm trùng 32 Tiêu chảy cấp tính mạn tính  Cấp tính: • Vi khuẩn • Ngộ độc thực phẩm • Kém hấp thu (sản phẩm từ sữa, thức ăn béo) • Tăng nhu động • Tác dụng phụ thuốc (nhất PI)  Mạn tính: • Các mầm bệnh điển hình cho nhiễm HIV • Nhiễm ký sinh trùng • Kém hấp thu • Khuyết tổn miễn dịch niêm mạc viêm (bệnh lý ruột HIV) 33 Điều trị tiêu chảy cấp tính (1) Tiêu chảy cấp tính Không nước hạ huyết áp < ngày • • • • • Loperamide, Smecta Bù dịch Tư vấn dinh dưỡng Xem lại thuốc Theo dõi > ngày • Cấy phân, soi tìm trứng ký sinh trùng • Azithromycin cipro x ngày • Loperamide, Smecta • Bù dịch • Tư vấn dinh dưỡng • Xem lại thuốc Không đỡ Metronidazole x ngày (nhất nghi entamoeba) Điều trị Tiêu chảy cấp tính (2) Tiêu chảy cấp tính có nước hạ huyết áp, sốt, đau bụng Nghi tiêu chảy nhiễm khuẩn Nghi nhiễm khuẩn huyết • Cho nhập viện • Cấy máu, cấy phân, soi tìm trứng ký sinh trùng, nhuộm đặc biệt có • Bù dịch truyền tĩnh mạch • Cipro cephalosporin hệ • Metronidazole Sơ đồ tiêu chảy mạn tính – Bộ Y tế Hỏi bệnh sử Khám lâm sàng Soi, cấy phân tìm nguyên nhân, xét nghiệm thăm dò khác Không xác định Điều trị thử fluoroquinolone metronidazole ngày Có Điều trị theo nguyên nhân Đánh giá mức độ nước, bù nước điện giải, tư vấn chế độ ăn hợp lý XN Soi phân không sẵn có Albendazole + CTX Điều trị loperamide Không Cải thiện Có Hoàn thành điều trị 14 ngày Cải thiện Không Cân nhắc nguyên nhân khác lao, MAC điều trị phù hợp Điều trị ARV Có Hoàn thành điều trị 21 ngày Điều trị dự phòng cotrimoxazole Những Điểm Chính    Viêm thực quản candida nguyên nhân phổ biến nuốt đau Điều trị với fluconazole 200 mg/ngày Ở bệnh HIV tiến triển, đau bụng thường dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân lao, MAC, CMV nhiễm nấm lan toả Tiêu chảy phổ biến bệnh nhân HIV: • Các trường hợp tiêu chảy cấp tính thường tự kiểm soát, điều trị biện pháp hỗ trợ • Các trường hợp tiêu chảy mạn tính điều trị ART chế hồi phục miễn dịch 37 Cảm ơn! Câu hỏi? 38