XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM Ở PHỤ NỮ CÓ THAI PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG Tổng thư ký - Hội Tim Mạch Học Việt Nam Trường hợp lâm sàng BN nữ 27 tuổi, bị bệnh tim BN mang thai tuần 20 Khó thở  vào viện phát HHL khít, Câu hỏi: Xử trí nào? Biện pháp gì? Trường hợp lâm sàng BN nữ 32 tuổi Van nhân tạo học Hoạt động tốt Mong muốn mang thai? Câu hỏi: Có không? Thuốc chống đông nào? Tỷ lệ tử vong liên quan thai nghén cải thiện đáng kể (1) Maternal mortality ratio (per 100 000 live births) 1990 2003 2013 Number of maternal deaths 1990 2003 2013 Annualised rate of change in maternal mortality ratio (%) 1990–2003 2003–13 1990–2013 Worldwide 283·2 (258·6 to 306·9) 273·4 (251·1 to 296·6) 209·1 (186·3 to 233·9) 376 034 361 706 292 982 (343 483 to (332 230 to (261 017 to 407 574) 392 393) 327 792) −0·3% (−1·1 to 0·6) −2·7% (−3·9 to −1·5) −1·3% (−1·9 to −0·8) Developed countries 24·5 (23·0 to 26·1) 16·0 (14·9 to 17·0) 12·1 (10·4 to 13·7) 3827 (3596 2341 (2178 1811 (1560 to 4076) to 2490) to 2053) −3·3% (−3·8 to −2·8) −2·9% (−4·2 to −1·5) −3·1% (−3·7 to −2·5) Southern subSaharan Africa 150·8 (115·9 to 182·6) 490·4 (367·8 to 626·1) 279·8 (202·6 to 381·5) 2455 (1886 8406 (6305 4898 (3547 9·1% (6·5 to 11·8) to 2973) to 10 733) to 6679) −5·6% (−8·1 to −3·0) 2·7% (1·2 to 4·4) South Africa 134·0 (93·3 to 175·2) 341·8 (227·8 to 481·0) 174·1 (96·3 to 274·9) 1403 (977 3739 (2492 1925 (1065 7·2% (3·3 to 11·1) to 1835) to 5262) to 3041) −6·9% (−11·1 to −2·7) 1·0% (−1·6 to 3·8) Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, …Sliwa K…, Lozano R, et al Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 Lancet 2014 201 Tỷ lệ tử vong liên quan thai nghén cải thiện đáng kể (2) Cause of death Southern subSaharan Africa Tropical Latin America Western Europe Timing of death Abort Haem HPT Obs Lab Sepsis Other direct Indir* HIV AnteP IntraP Post-P Late 718 (488– 1026) 517 (360– 714) 624 (428– 868) 298 (197– 437) 627 (430– 914) 463 (313– 662) 657 (435– 942) 381 (217– 563) 1059 (660– 1542) 1014 (571– 1662) 2221 (1471– 3256) 604 (376– 914) 225 (171– 287) 196 (147– 253) 341 (259– 435) 69 (51 –92) 249 (192– 317) 279 (214– 356) 332 (253– 426) (1–2) 295 (191– 418) 544 (349– 776) 858 (6 23 –1158) 272 (178– 378) 55 (45 –62) 35 (29 –41) 34 (28 –39) 23 (19 –27) 24 (20 –29) 60 (50 –68) 34 (28 –40) (0–0) 65 (52 –78) 89 (74 –104) 112 (92– 132) 23 (18 –28) Abort = abortion; Haem = Haemorrhage; HPT = hypertension; Obs Lab = obstructed labour; Sep = Sepsis; Indir = Indirect; Anti-P = Antipartum; Intra-P = Intrapartum; Post-P = postpartum * Indirect causes include: Rheumatic heart disease, cardiomyopathy, congenital heart disease Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, …Sliwa K…, Lozano R, et al Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 Lancet 2014 Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh van tim có thai Ảnh hưởng đến thai? Trước có thai (bệnh van tim) Thai giai đoạn sớm Thai giai đoạn sau Sau sinh Thay đổi sinh lý phụ nữ có thai  Thay đổi sinh lý tuần hoàn phụ nữ có thai bình thường đáng kể: Tăng Thể tích tuần hoàn - V Tăng Tần số tim - f Tăng Chỉ số tim - SV (tăng 40-50%) Tăng Cung lượng tim - CO (tăng 30-50%) Thay đổi sinh lý phụ nữ có thai Pre-preg rd BloodVol(L) 4.2 PlasmaVol(L) Labour Post-delivery 48% NC 10-20% 2.4 40-50% NC 10%byD5 CO(L/min) 4.9 27-50% 11% Pre-labour1hr Pre-preg10-14d SV(ml/beat) 65 21-30% 11% Pre-labour1hr pre-preg3-12m HR(beats/min) 75 16-30% 20% Pre-labour1hr Pre-preg6-12weeks 20% NC Pre-preg3-12m SVR (Dyn/sec/cm) 800-1200 3trimester PVR 220 25% ND ND CVPmmHG 2-6 NC ND ND Thay đổi huyết động bệnh nhân HHL có thai • • The circulatory changes represent an additional burden on the cardiovascular system of women with rheumatic mitral stenosis (MS) -> pulmonary oedema Mortality(*): • < 1%: NYHA 1-2 • 15 – 30%: NYHA 34 (*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24 PHÂN TẦNG NGUY CƠ Can thiệp trước mang thai Recommendations COR Valve intervention is recommended before pregnancy for symptomatic patients with severe I AS (aortic velocity ≥4.0 m per second or mean pressure gradient ≥40 mm Hg, stage D) Valve intervention is recommended before pregnancy for symptomatic patients with severe I MS (mitral valve area ≤1.5 cm2, stage D) Percutaneous mitral balloon commissurotomy is recommended before pregnancy for asymptomatic patients with severe MS (mitral valve area ≤1.5 I cm , stage C) who have valve morphology favorable for percutaneous mitral balloon commissurotomy LOE C C C Không định phẫu thuật bệnh nhân có thai bị bệnh hẹp van tim mà chưa có triệu chứng suy tim nặng Recommendations Valve operation should not be performed in pregnant patients with valve stenosis in the absence of severe HF symptoms COR LOE III: Harm C Anticoagulation of Pregnant Patients With Mechanical Valves Chống đông BN có thai mang van nhân tạo (1) Recommendations Therapeutic anticoagulation with frequent monitoring is recommended for all pregnant patients with a mechanical prosthesis Warfarin is recommended in pregnant patients with a mechanical prosthesis to achieve a therapeutic INR in the second and third trimesters Discontinuation of warfarin with initiation of intravenous UFH (with an activated partial thromboplastin time [aPTT] >2 times control) is recommended before planned vaginal delivery in pregnant patients with a mechanical prosthesis COR LOE I B I B I C Chống đông BN có thai mang van nhân tạo (2) Recommendations Low-dose aspirin (75 mg to 100 mg) once per day is recommended for pregnant patients in the second and third trimesters with either a mechanical prosthesis or bioprosthesis Continuation of warfarin during the first trimester is reasonable for pregnant patients with a mechanical prosthesis if the dose of warfarin to achieve a therapeutic INR is mg per day or less after full discussion with the patient about risks and benefits COR LOE I C IIa B Chống đông BN có thai mang van nhân tạo (3) Recommendations COR LOE Dose-adjusted LMWH at least times per day (with a target anti-Xa level of 0.8 U/mL to 1.2 U/mL, to hours postdose) during the first trimester is reasonable IIa B for pregnant patients with a mechanical prosthesis if the dose of warfarin is greater than mg per day to achieve a therapeutic INR Dose-adjusted continuous intravenous UFH (with an aPTT at least times control) during the first trimester is reasonable for pregnant patients with a mechanical IIa B prosthesis if the dose of warfarin is greater than mg per day to achieve a therapeutic INR Chống đông BN có thai mang van nhân tạo (4) Recommendations COR LOE Dose-adjusted LMWH at least times per day (with a target anti-Xa level of 0.8 U/mL to 1.2 U/mL, to hours postdose) during the first trimester may be IIb B reasonable for pregnant patients with a mechanical prosthesis if the dose of warfarin is mg per day or less to achieve a therapeutic INR Dose-adjusted continuous infusion of UFH (with aPTT at least times control) during the first trimester may be reasonable for pregnant patients IIb B with a mechanical prosthesis if the dose of warfarin is mg per day or less to achieve a therapeutic INR Chống đông BN có thai mang van nhân tạo (5) Recommendations LMWH should not be administered to pregnant patients with mechanical prostheses unless antiXa levels are monitored to hours after administration COR LOE III: Harm B Trường hợp lâm sàng BN nữ 27 tuổi, bị bệnh tim BN mang thai tuần 20, Rung nhĩ Khó thở  vào viện phát HHL khít, Câu hỏi: Xử trí nào? Biện pháp gì?  Nguy cao cho mẹ  Nong Van Hai Lá bóng  AVK, Theo dõi chặt chẽ Thay đổi huyết động bệnh nhân HHL có thai • • The circulatory changes represent an additional burden on the cardiovascular system of women with rheumatic mitral stenosis (MS) -> pulmonary oedema Mortality(*): • < 1%: NYHA 1-2 • 15 – 30%: NYHA 34 (*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24 MS with symptom is high risk in pregnancy N Engl J Med 2003;349:52-9 Nguy tử vong cho mẹ phải phẫu thuật Weiss BM, etal Am J Obstet Gynecol.1998;179:1643–53 Nong van hai bóng qua da lựa chọn hàng đầu • 145 bệnh nhân có thai NVHL bóng Viện Tim Mạch • không thành công (mổ cấp cứu) • Đẻ non • Mổ đẻ 60% Trường hợp lâm sàng BN nữ 32 tuổi Van nhân tạo học Hoạt động tốt Kiểm tra van tim Siêu âm Mong muốn mang thai? Xét nghiêm đông máu Câu hỏi: Khi mang thai: lựa chọn chống đông theo phác đồ Có không? Thuốc chống đông nào? Lược đồ điều trị bệnh nhân bị bệnh van tim có thai Ảnh hưởng đến thai? Trước có thai (bệnh van tim) Đánh giá tình trạng bệnh, can thiệp phẫu thuật có định Thai giai đoạn sớm Đánh giá tiếp nguy cơ, thuốc điều trị suy tim (lợi tiểu, chẹn beta, chống đông máu) Thai giai đoạn sau Sau sinh Đánh giá tiếp nguy cơ, thuốc điều trị, can thiệp có, chọn phương án sinh Đánh giá tiếp nguy cơ, thuốc điều trị, can thiệp toàn diện ... percutaneous mitral balloon commissurotomy LOE C C C Không định phẫu thuật bệnh nhân có thai bị bệnh hẹp van tim mà chưa có tri u chứng suy tim nặng Recommendations Valve operation should not be performed... the second and third trimesters Discontinuation of warfarin with initiation of intravenous UFH (with an activated partial thromboplastin time [aPTT] >2 times control) is recommended before planned... thai bị bệnh van tim (AHA/ACC 2014) Recommendations Anticoagulation should be given to pregnant patients with MS and AF unless contraindicated Use of beta blockers as required for rate control