Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN Đ Ề Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá t hường gặp ở vùng hậu môn t rực tràng, là t ập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu t rúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức t iếp xúc với mạng mạch này. Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến t ính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng đến sức khỏe, s inh hoạt , lao động, t âm lý và chất lượng c uộc sống của người bệnh. T áo bón, viêm đại t ràng, t hai sản… là những yếu t ố t huận lợi gây bệnh đồng t hời cũng làm cho bệnh phức t ạp hơn, với nhiều biến chứng như sa nghẹt , hoại t ử, chảy máu. T uy không khác biệt về hình thái t ổn t hương nhưng t ỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa cá c vùn g lãnh t hổ và liên quan t rực t iếp t ới điều k iện k inh t ế xã h ội. Các t ỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam là những vùng kinh t ế chậm phát triển, nhiều phong t ục sinh hoạt lạc hậu, hệ thống y t ế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực và trang thiết bị thiếu, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2009, trên 96 BN t rĩ được điều t rị phẫu thuật t ại các địa phương này, cho t hấy chưa có một quy t rình t hống nhất , các bước hỏi bệnh và khám lâm sàng không t ỷ mỉ t hường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai, như mổ trĩ mà không t hăm t rực t ràng để sót t ổn thương ung t hư t rực t ràng. Các xét nghiệm cận lâm sàng chưa được chỉ định đầy đủ, chưa t hành t hường quy. Những bệnh nhân t rên 50 t uổi có đại t iện nhày máu giốn g nh ư t riệu chứng của bệnh t rĩ lại không được soi đại t rực tràng để loại t rừ bệnh ác t ính mà vẫn điều t rị bệnh t rĩ để khi bệnh nhân phát hiện ra ung t hư đã ở giai đoạn muộn. PT Longo có ưu điểm ít đau sa u mổ nhưng chỉ có một vài BV t ỉnh áp dụng, t riển khai thực hiện PT không theo quy t rình thống nhất , chưa làm đầy đủ xét nghiệm GP B sau mổ dẫn đến kết quả PT chưa cao. Từ t hực t ế trên, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã t iến hành đề tài độc lập cấp Nhà nước mang mã số ĐTTĐL.2009G/49. Với bệnh trĩ, đề tài đã xây dựng một quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh t rĩ thống nhất . Nhằm t riển khai ứng dụng và đánh giá kết quả thực hiện quy t rình trên, chúng tôi t iến hành nghiên cứu đề t ài: "Nghiên cứu ứn g dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc" nhằm mục t iêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại m ột số bệnh viện tỉnh m iền núi phía Bắc. 2. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh m iền núi phía Bắc.
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHO A HC Y DC LM SNG 108 NGUYN HONG DIU CễNG T RèNH C HON T HNH TI VIN NGHIấN CU KHO A HC Y DC LM SNG 108 Ngi hng dn khoa hc: GS TS TRNH HNG S N NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT BệNH TRĩ TạI MộT Số BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH MIềN NúI PHíA BắC Phn bin 1: Phn bin 2: Phn bin 3: Chuyờn ngnh : Ngoi tiờu húa Mó s : 62720125 Lun ỏn s c bo v trc Hi ng chm lun ỏn cp trng, hp ti Vin NCKH Y Dc Lõm Sng 108 vo hi: gi ngy thỏng nm 2017 Tể M TT LUN N TIN S Y HC Cú th tỡm hiu lun ỏn ti: Th vin Quc Gia Th vin Vin NCKH Y Dc Lõm Sng 108 H N I - 2017 T VN NHNG ể NG M I CA LUN N Bnh tr l mt nhng bnh khỏ thng gp vựng hu mụn trc trng, l hp nhng bnh lý cú liờn quan n bin i cu trỳc ca mng mch tr v cỏc t chc tip xỳc vi mng mch ny Mc dự l bnh lý ớt gõy nguy him n tớnh mng, nhng li lm nh hng n sc khe, sinh hot, lao ng, tõm lý v cht lng c uc sng ca ngi bnh T ỏo bún, viờm i trng, thai sn l nhng yu t thun li gõy bnh ng thi cng lm cho bnh phc hn, vi nhiu bin chng nh sa nght, hoi t, chy mỏu T uy khụng khỏc bit v hỡnh thỏi tn thng nhng t l mc bnh li khỏc gia cỏ c vựn g lónh th v liờn quan trc tip t i iu kin kinh t xó hi Cỏc tnh nỳi phớa Bc Vit Nam l nhng vựng kinh t chm phỏt trin, nhiu phong tc sinh hot lc hu, h thng y t cha phỏt trin ng b, nhõn lc v trang thit b thiu, khin cho vic chn oỏn v iu tr bnh cũn gp nhiu khú khn Mt nghiờn cu hi cu nm 2009, trờn 96 BN tr c iu tr phu thut ti cỏc a phng ny, cho thy cha cú mt quy trỡnh thng nht, cỏc bc hi bnh v khỏm lõm sng khụng t m thng b b sút hoc chn oỏn sai, nh m tr m khụng thm trc trng sút tn thng ung th trc trng Cỏc xột nghim cn lõm sng cha c ch nh y , cha thnh thng quy Nhng bnh nhõn trờn 50 t ui cú i t in nhy mỏu ging nh t riu chng ca bnh tr li khụng c soi i trc trng loi tr bnh ỏc tớnh m iu tr bnh tr bnh nhõn phỏt hin ung th ó giai on mun PT Longo cú u im ớt au sa u m nhng ch cú mt vi BV tnh ỏp dng, trin khai thc hin PT khụng theo quy trỡnh thng nht, cha lm y xột nghim GPB sau m dn n kt qu PT cha cao T thc t trờn, Trnh Hng Sn v cng s ó tin hnh ti c lp cp Nh nc mang mó s TTL.2009G/49 Vi bnh tr, ti ó xõy dng mt quy trỡnh chn oỏn v iu tr phu thut bnh tr thng nht Nhm trin khai ng dng v ỏnh giỏ kt qu thc hin quy trỡnh trờn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: "Nghiờn cu ng dng quy trỡnh chn oỏn v iu tr phu thut bnh tr ti mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc" nhm mc tiờu: Nghiờn cu ng dng quy trỡnh chn oỏn v phu thut bnh tr ti mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc ỏnh giỏ kt qu sm ng dng quy trỡnh iu tr phu thut bnh tr ti mt s bnh vin a khoa tnh nỳi phớa Bc Nghiờn cu t in hnh trờn mt s lng BN ln, ti a bn nỳi tri rng khp 13 tnh nỳi phớa Bc vi nhng úng gúp quý giỏ: T rin khai ng dng mt quy trỡnh chn oỏn v iu tr PT bnh tr phự hp vi iu kin nhõn lc, trang thit b ti a bn cỏc tnh nỳi phớa Bc v ỏnh giỏ c kt qu ng dng cỏc quy trỡnh ú Trin khai c PT Longo v xột nghim GPB vũng ct sau PT Longo, gúp phn nõng cao cht lng chn oỏn v iu tr PT bnh tr ti cỏc tnh nỳi phớa Bc ỏnh giỏ kt qu sm ng dng quy trỡnh ny qua ú r ỳt mt s kinh nghim v vic trin khai thc hin, xỏc nh nhng cn b xung v trang thit b, nhõn lc ti cỏc tnh nỳi phớa Bc Xỏc nh nhng phự hp, khụng phự hp, nhng cn iu chnh b xung ng dng c y quy trỡnh Lun ỏn cho bit: kt qu sau PT cú 98,27% t kt qu tt, 0,39% t kt qu trung bỡnh v 1,34% kt qu xu Vi kt qu ny khng nh vic ỏp dng qui trỡnh chn oỏn v iu tr PT bnh tr ó mang li hiu qu rừ rt cho cỏc tnh nỳi phớa Bc õy l mt kt qu thc s ỏng khớch l, phn ỏnh trc tip hiu qu ca vic ỏp dng quy trỡnh thng nht chn oỏn v iu tr PT bnh tr ti cỏc a phng m iu kin nhõn lc v trang thit b cũn thiu thn nhiu nh cỏc BV tnh nỳi phớa Bc Nhng úng gúp trờn s giỳp cho B Y t Vit Nam cú k hoch v bin phỏp nõng cao cht lng iu tr ngoi khoa cho cỏc BV, gúp phn nõng cao cht lng chm súc v bo v sc khe cho nhõn dõn vựng nỳi v biờn gii phớa Bc nhm mc tiờu: Nõng cao cht lng chn oỏn v iu tr PT bnh tr, BN c cha bnh ti a phng, gim tỡnh trng quỏ ti bnh nhõn cho cỏc BV Trung ng, m bo s cụng bng chm súc y t gia cỏc vựng, c nc, gúp phn n nh kinh t, xó hi, chớnh tr v bo m quc phũng, an ninh cho cỏc t nh biờn gii v nỳi phớa Bc CU TRC CA LUN N Lun ỏn gm 137 trang: t trang, tng quan 36 trang, i tng v phng phỏp nghiờn cu 24 trang, kt qu nghiờn cu 28 trang, bn lun 44 trang, kt lun trang, kin ngh trang cụng trỡnh nghiờn cu, 51 bng, 02 biu , 49 hỡnh nh 136 ti liu tham kho, ú 62 ti liu ting Vit, 74 ti liu ting nc ngoi 3 CH NG 1: T NG Q UAN 1.1.2 Bn cht ca tr Thomson tỡm lp m HM chớnh l v trớ cỏc bỳi tr: Cú dy khụng u sp xp khụng i xng (3gi, 8gi, 11gi) vi t th sn khoa Tr to lp m vựng HM, cú vai trũ c ch t ch 1.1.3 C ch bnh sinh Thuyt mch mỏu: S ri lon iu ho thn kinh mch gõy phn ng quỏ mc iu chnh bỡnh thng ca mng mch tr v vai trũ ca cỏc shunt ng - tnh mch Khi cỏc yu t bnh tỏc ng lm cỏc shunt m rng, mỏu ng mch chy vo t lm cỏc ỏm ri b y, gión quỏ mc, nht l nu lỳc ú li cú mt nguyờn nhõn cn tr ng mỏu tr v (tỏo bún, co tht c trũn) cỏc mch mỏu phi tip nhn mt lng mỏu quỏ kh nng cha ng nờn phi gión (xung huyt), nu tip tc tỏi din s i n chy mỏu, mỏu ti vỡ mỏu i trc tip t ng mch sang tnh mch Thuyt c hc: Do ỏp lc rn lỳc i tin khú khn (tỏo bún) cỏc b phn nõng cỏc t chc tr b gión dn tr nờn lng lo, cỏc bỳi tr (vn l bỡnh thng) b y xung di v dn dn li hn ngoi l HM, lung mỏu tnh mch tr v b cn tr, lung mỏu t ng mch a mỏu n vỡ ỏp lc cao 1.2.Chn oỏn bnh tr: 1.2.1 Triu chng lõm sng: i tin mỏu ti: Thnh tia, nh git, dớnh vo phõn hoc giy v sinh Sa t r: Sa t ng bỳi hay c vũng tr i tin hoc gng sc au vựng HM: T hng l biu hin ca cn tr cp hoc tc mch tr 1.2.2 Triu chng cn lõm sng Soi HMTT : Thy bỳi tr mu tớm, v trớ chõn bỳi tr so vi ng lc (phõn loi t r ngoi, tr ni), phỏt hin cỏc tn thng chn oỏn phõn bit Soi i trng ton b: Vi cỏc BN tui trờn 50, cú triu chng i ngoi mỏu, loi tr tn thng phi hp i- trc trng Cỏc xột nghim c bn ỏnh giỏ hu qu bnh tr (xột nghim mỏu ỏnh giỏ mc thiu mỏu chy mỏu t tr ) hoc cỏc bnh phi hp: Lao phi (chp Xquang phi), tiu ng (sinh húa mỏu), cao huyt ỏp (in tim, siờu õm tim ) 1.1 Gii phu, sinh lý ng hu mụn liờn quan n bnh tr 1.1.1 Gii phu ng hu mụn ng hu mụn (OHM) hay cũn gi l on trc trng tng sinh mụn Hp vi phn thp ca trc trng (búng trc trng) mt gúc 90 01000 chy xung di sau v da qua l hu mụn (HM) tam giỏc ỏy chu sau 1.1.1.1 H thng c tht C tht HM: Phn dy lờn tn cựng ca lp c vũng t rc trng, bao quanh 3/4 trờn OHM, cao khong 2,5 cm, dy 0,3 - 0,5 cm, mu trng ng C tht ngoi HM: L c võn, hỡnh tr, bao quanh bờn ngoi c tht HM C dc di phc hp: Hỡnh thnh t s kt hp cỏc si ca lp c dc trc trng vi c nõng HM 1.1.1.2.Lp niờm mc Lũng OHM c ph bi lp biu mụ vi cu trỳc thay i dn t ngoi, l s chuyn tip gia niờm mc trc trng v da quanh l HM, bt u bng lp t bo tr n chuyn dn qua biu mụ vuụng tng, lỏt tng v kt thỳc l biu mụ gi da on cui ca OHM ng lc chia OHM lm hai phn: - Phn trờn van l biu mụ tr n, ging biu mụ ca trc trng Lp di niờm mc cú ỏm ri tnh mch tr trong, gm ba bú v trớ gi, gi v 11 gi, ỏm ri ny b gión s to tr ni Phn trờn van l on trc trng nhn cỏc nhỏnh thn kinh t ng, cm giỏc khụng rừ, cỏc PT tỏc ng trờn vựng ny s ớt au hn - Phn di van l biu mụ khụng sng hoỏ, khụng cú tuyn bó v nang lụng (niờm mc Herman), lp di niờm mc cú ỏm ri tnh mch tr ngoi Niờm mc Herman giu u mỳt thn kinh l cỏc th th cm giỏc t (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) nhy cm vi au, núng, lnh, ỏp lc v nhn bit tớnh cht phõn (rn, lng, khớ) 1.1.1.3 Mch mỏu ca hu mụn- trc trng: Cú ng mch cp mỏu: ng mch trc trng trờn, ng mch trc trng gia, ng mch trc trng di Tnh mch, gm ỏm ri tnh mch tr v ỏm ri tnh mch tr ngoi 5 1.2.3 Phõn loi, phõn tr Phõn loi tr: T r ni: Gc bỳi tr nm trờn ng lc.Tr ngoi: Bỳi t r nm di ng lc.T r hn hp: Gm c tr ni + tr ngoi Phõn tr ni v tr hn hp, chia thnh : I: 80% - 90% biu hin bng i tin mỏu ti Khỏm qua soi: Cỏc bỳi tr nhụ lờn thy cng t, khụng b sa ngoi gng rn i tin II: i tin mỏu ti nhiu t Soi HM BN rn thy bỳi tr HM nhng cũn t co lờn T r II cú th kốm tit dch m t, nga HM III: Bỳi tr ni khỏ ln, nhiu khụng cũn ranh gii gia tr ni v tr ngoi, ch sa ngoi rn v BN phi ly tay y bỳi tr lờn IV: Bỳi tr thng xuyờn sa ngoi, chy dch nhiu, trt niờm mc, ng thi s phự n cú th gõy tht nghn mch lm au n BN 1.3 iu tr phu thut bnh tr 1.3.1 Lch s iu tr phu thut bnh tr Nm 1700 trc cụng nguyờn, bn giy cúi ca ngi Ai Cp ó núi v iu tr bnh tr Hippocrate nm 460 trc cụng nguyờn mụ t iu tr bnh tr Nm 1888, Fredrick Salamon, ngi sỏng lp BV St Marks', m rng cỏc PT cho bnh tr, kt hp ct v tht tr Nm 1882, Whitehead mụ t mt phng phỏp tr tr mang tờn Whitehead T i Anh, phng phỏp ca Salamon c ci tin ri c Milligan v Morgan mụ t nm 1937 1.3.2 Cỏc phng phỏp phu thut Nhúm cỏc phu thut can thip xung vựng di ng lc: PT Milligan-Morgan (1937), Ferguson (1956), PT ct tr di niờm mc (P arks), PT Whitehead W (1882), PT Toupet A (1969) Nhúm cỏc PT can thip phớa trờn ng lc: PT Longo, Khõu trit mch tr di hng dn ca siờu õm Doppler (PT T HD) 1.4 Nghiờn cu trờn th gii v Vit Nam v quy trỡnh chn oỏn v iu tr phu thut b nh tr 1.4.1 Nghiờn cu trờn th gii v Vit Nam v quy trỡnh chn oỏn Bnh tr c nhc n y ca Hippocrate, y c Trung Quc, Ai Cp, Rp (4000- 5000 nm T CN) Cỏc hng dn: Hi PT i trc trng Italia (SICCR) (Italian society of colorectal surgery), Hi PT i trc trng Hoa K (The American Society of Colon and Rectal Surgeons), Hi i trc trng Hn Quc (The Korean Society of Coloproctology) thng nht ch nh soi i trng ton b i vi cỏc BN trờn 50 tui cú i tin mỏu kốm thiu mỏu, i vi BN tr cú yu t gia ỡnh liờn quan n ung th i trng c khuyn cỏo soi tui trờn 40 Hng dn ca cỏc hip hi a ch nh, chng ch nh v cỏc phng phỏp PT i vi cỏc mc sa tr Vit Nam, Nguyn Mnh Nhõm v cng s thc hin ti mt nh mỏy húa cht Phỳ Th Khỏm lõm sng: hi bnh, thm khỏm HM, soi HMTT, khỏm ton thõn Chn oỏn tr da trờn cỏc du hiu: i tin mỏu, sa bỳi tr, soi HM TT Nhng trng hp nghi ng c tin hnh cỏc xột nghim cn lõm sng cn thit (Xquang, siờu õm) loi tr cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy chy mỏu HMTT , c bit l ung th 1.4.2 Nghiờn cu trờn th gii v Vit Nam v quy trỡnh phu thut Cỏc PT Milligan- Morgan, Ferguson, Whitehead v PT Longo ó c Hi PT i trc trng Hoa K (American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) mụ t c th cun T he ASCRS T extbook of colon and rectal surgery Hip hi PT i trc trng M (ASCRS) (the Standards Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons) 2010 a cỏc khuyn ngh la chn cỏc phng phỏp iu tr T i Vit Nam, cú: Hng dn quy trỡnh k thut bnh vin cỏc nm 1999, 2001, 2005 Cỏc quy trỡnh ny khụng nờu c th, chi tit cỏc bc tin hnh PT Cũn thiu nhiu quy trỡnh k thut mi, cng nh nhng ch nh thc hin cỏc k thut ó thay i gúp phn nõng cao cht lng khỏm cha bnh ti cỏc tnh nỳi phớa Bc, vic ỏp dng mt quy trỡnh thng nht v chn oỏn v iu tr PT bnh tr phự hp vi tng iu kin, hon cnh cú th ỏp dng i vi cỏc c s y t tng a phng cho cỏc BVK t nh nỳi ti c lp cp Nh nc mang mó s T L.2009G/49 i 1.5 Tỡnh hỡnh chn oỏn v iu tr phu thut bnh tr ti mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc trc ng dng quy trỡnh 1.5.1 Tỡnh hỡnh chn oỏn trc ng dng quy trỡnh Chn oỏn bnh tr ch yu da vo lõm sng, bao gm hi v tin s, thm trc trng v soi trc trng ng cng thi im ny, cỏc triu chng lõm sng c ghi nhn l sa tr, au vựng HM v i tin cú mỏu Vn cũn 27,9% BN khụng c khai thỏc tớnh cht chy mỏu, tớnh cht chy mỏu cn khai thỏc phõn bit c im i tin mỏu ca tr vi c im i tin mỏu ca bnh lý khỏc vỡ d nhm chy mỏu bnh tr vi l hay viờm i trng c bit l ung th i trc trng Thm trc trng l ng tỏc thm khỏm chớnh chn oỏn bnh tr, nhng cũn 7,3% trng hp khụng c ghi nhn h s bnh ỏn phng phỏp thm khỏm 7 Chn oỏn xỏc nh bnh, c th l phõn v phõn loi tr cha c cỏc BV tnh thc hin mt cỏch thng nht v y , cú n 35,1% khụng c phõn tr Khuyn cỏo i vi BN trờn 50 tui, cú i ngoi mỏu nờn soi i trng ton b loi tr ung th i trc trng, vy mi ch cú 7/96 BN c soi i trng ng mm (7,3%), ch 5/12 BVK tnh (Lng Sn, T uyờn Quang, in Biờn, Qung Ninh, Bc Giang) thc hin soi i trng ng mm Dng c sinh thit thiu v khụng cú kh nng GPB, ti hu ht cỏc BV tnh, ni soi khụng cú sinh thit Cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh khỏc nh siờu õm ni soi cha c ỏp dng ti cỏc BVK tnh nỳi phớa Bc giai on ny Tt c cỏc BVK tnh u ó c trang b mỏy ni soi tiờu húa, ú 8/12 BV tnh ó cú dn ni soi BVK tnh Lai Chõu, Bc Cn, Sn La cú t n dn mỏy ni soi nhiờn ch cú dõy soi d dy, cha cú dõy soi i trng nờn khụng th thc hin ni soi i trng, cha cú b ni soi ng cng HM trc trng ni soi sinh thit cỏc trng hp ung th trc trng Ti cỏc BV ny cng khụng c trang b kỡm sinh thit, mt khỏc cng khụng cú gii phu bnh (GPB) ú khụng sinh thit tn thng soi GPB sau m tr cha c thc hin thng quy ti cỏc BV tnh nỳi phớa Bc Cú 14/66 BN (21,2%) c lm GPB sau m, tnh l Qung Ninh v Bc Giang, nhng khụng cú bnh phm no c lm xột nghim vi th sau PT Longo 1.5.2 Tỡnh hỡnh iu tr phu thut trc ng dng quy trỡnh V nhõn lc, cỏc PT V hu ht l cỏc bỏc s ngoi chung, cha cú chuyờn khoa chuyờn bit Ti cỏc BVK tnh nh H Giang, Cao Bng, Lai Chõu cũn cha chia tỏch khoa Chn thng chnh hỡnh riờng nờn cỏc tua trc cp cu PT V phi m c chn thng ln m tr BVK tnh Qung Ninh cú n BS gm PT V chuyờn khoa (3 chuyờn khoa cp 1, thc s v chuyờn khoa cp 2) thỡ BVK tnh Bc Cn ch cú BS v ch cú BS cú trỡnh BS chuyờn khoa cp Cú nhõn lc PT V ụng nờn Qung Ninh l tnh cú BN c PT tr nhiu nht so vi 11 tnh cũn li PT Milligan Morgan c hu ht cỏc tnh ỏp dng Do cha cú PT V c o to v PT Longo nờn ch BVK tnh thc hin PT ny ti Lng Sn, in Biờn, Lai Chõu, Qung Ninh, Lao Cai Nhng BV tnh ó trin khai PT Longo giai on ny, nhiu nht l BV tnh Lai Chõu vi ca m, cỏc BV cũn li s ca m tng i ớt Kt qu thỏng u nm 2009: Khụng cú BN t vong hay nng v, sau m: tiu 21,9%, au sau m 100% Chy mỏu sau PT Longo 1%, gi th sau m, phi truyn 500 ml mỏu ton phn, m li khõu cm mỏu chy mỏu v trớ gi, hu phu n nh Thi gian nm vin trung bỡnh l 6,1 2,8 ngy ỏnh giỏ chung, ti cỏc BVK tnh nỳi phớa Bc, vỡ cha cú mt quy trỡnh thng nht Do vy cha cú s ng b khỏm lõm sng, soi i trc trng trc m, iu tr PT v GPB sau m CH NG 2: I T NG V PH NG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 2.1.1 i tng Bao gm tt c cỏc BN c chn oỏn v iu tr PT bnh tr 13 BVK tnh nỳi phớa Bc Thi gian t thỏng nm 2010 n thỏng nm 2013 2.1.2 Tiờu chun la chn BN tr II, tr III, tr IV (theo Goligher) th bỳi hoc th vũng, cú th kốm tr tc mch, nt k HM, da tha HM, polip HM, c chn oỏn v PT theo ỳng quy trỡnh chn oỏn v iu tr PT bnh tr ca ti khoa hc cp Nh nc mó s T L.2009 G/49 2.1.3 Tiờu chun loi tr BN mc cỏc bnh phi hp nh: x gan, suy tim, tng ỏp lc tnh mch ca, suy thn, ung th trc trng, ỏp xe HM, hoi th, hp HM, sa ton b trc trng 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu - Nghiờn cu quan sỏt mụ t theo dừi dc v tin cu + Giai on 1: T thỏng nm 2010 n thỏng nm 2012, gm cỏc BN nm nghiờn cu ca ti cp Nh nc mó s: T L.2009G/49, kt thỳc v nghim thu cp Nh nc ngy 08 thỏng 12 nm 2012.Nhúm nghiờn cu bao gm ch nhim ti, cỏc BS ca BV Vit c v nghiờn cu sinh, trc tip n 13 BVK tnh nỳi phớa Bc ph bin phiu iu tra, mu bnh ỏn nghiờn cu i vi quy trỡnh chn oỏn c thụng qua cỏc bui o to, hun thc hin tng bc quy trỡnh phự hp vi hon cnh thc t i vi quy trỡnh iu tr PT, cỏc BS ngoi khoa ca cỏc BVK tnh c hp nhúm, ph bin quy trỡnh i vi PT Longo, cỏc nhúm PT V ca mi tnh c cỏc BS, giỏo s ca BV Vit c hng dn trc tip cỏc cuc m theo tng bc quy trỡnh (ph m, thc hin k thut vi s tr giỳp ca PT Vchớnh ) Cỏc k thut m cũn c thc hin thụng qua nhiu phng thc: cỏc bui hc lý 10 thuyt, hng dn o to, chuyn giao ti ch, cỏc bui tho lun nhúm, kt hp vi thc hin ỏn 1816 ca B Y t Quy trỡnh ng dng giai on ny ó c thụng qua Hi ng cp Nh nc v s dng thng nht cho ti kt thỳc hon thnh lun ỏn Lun ỏn nghiờn cu sinh cng c xem l mt sn phm ca ti cp nh nc + Giai on 2: T thỏng 10 nm 2012 n thỏng nm 2013, gm cỏc BN sau nghim thu ti cp Nh nc, tip tc c iu tr PT ỳng theo quy trỡnh iu tr PT bnh tr thuc ti cp Nh nc mó s: T L.2009G/49 Nghiờn cu sinh ỏp dng thng nht phng phỏp nghiờn cu ca quy trỡnh ti cp Nh nc Vỡ vy s liu phn kt qu nghiờn cu s c tớnh gp cho c giai on 2.2.2 C mu: C mu thun tin 2.2.3 Quy trỡnh chn oỏn lõm sng v iu tr phu thut bnh tr ng dng ti cỏc tnh nỳi phớa Bc thuc ti cp Nh nc mó s: TL 2009G/49 * Quy trỡnh chn oỏn lõm sng bnh tr: i vi chn oỏn gm bc: (1) Chn oỏn lõm sng (2) Chn oỏn xỏc nh bnh, phõn tr (3) Chn oỏn phõn bit(4) Chn oỏn kh nng iu tr bnh (chn phng phỏp iu tr bnh thớch hp) Yờu cu chn oỏn da vo cỏc triu chng lõm sng khai t hỏc c t hi bnh: i tin mỏu, sa vựng HM (hi cỏc mc : sa HM sau rn t co lờn, sa phi dựng tay y lờn, sa thng xuyờn), cỏc triu chng khỏc (au, nga HM) Khỏm HMTT cú th thy bỳi tr sa, phỏt hin cỏc triu chng bnh phi hp: ỏp xe HM, nt k HM, sa niờm mc trc trng, ung th OHM, bnh Crohn, a chn oỏn xỏc nh v phõn tr * Quy trỡnh iu tr PT : Nhõn lc: BS chuyờn khoa ngoi chung hoc ngoi tiờu húa Phng tin cn phi cú: - Bn m cú th kờ t th sn khoa - Phng tin hi sc, gõy tờ ty sng, gõy mờ ni khớ qun - B dng c m tr Kim ch khõu: Cỏc loi ch lin kim nh vicryl, prolene (loi 2/0, 3/0, 4/0) Mỏy PT Longo Chun b BN trc m: V sinh vựng tng sinh mụn T y sch i trng bng tht hoc ung Fortrans (3gúi) Phng phỏp vụ cm: Tờ ty sng T th BN: T th ph khoa t hai chõn lờn khung cú giỏ , ựi dng ti a, cng chõn gi cao V trớ kớp PT : PT V gia hai chõn BN T in hnh PT mt hai phng phỏp sau: - PT Milligan- Morgan, ch nh: tr III, IV cú- hoc khụng chy mỏu, cú hoc khụng cú tc mch vi cỏc bỳi tr chớnh gi, gi, 11 gi - PT Longo, ch nh: T r II, tr III, IV; tr kốm theo cỏc bnh khỏc vựng HM cn PT (nt k, da tha, tc mch, ); tr ó c iu tr bng nhng phng phỏp khỏc nhng tht bi Chng ch nh: p xe HM, hoi th, hp HM, sa ton b trc trng iu kin thc hin: PT V phi cú kinh nghim v nm rừ gii phu vựng HM, bit chc k thut s dng mỏy v ớt nht ó tham gia khúa hc bng hỡnh nh Cn lm xột nghim vi th vũng ct sau PT Longo nhng ni cú khoa GPB 2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 2.3.1 c im chung T ui, gii, a d, ngh nghip, dõn tc 2.3.2 ng dng quy trỡnh chn oỏn bnh tr 2.3.2.1 Chn oỏn lõm sng - Tin s ó iu tr bnh tr: ụng y, ni khoa, th thut, PT - Tin s cỏc bnh ton thõn liờn quan n bnh tr: T ng huyt ỏp, viờm phi, viờm i trng, viờm loột d dy - Cỏc yu t liờn quan n bnh tr: Tỏo bún, thai sn - Thi gian mc bnh - Triu chng c nng: i tin mỏu; au rỏt HM; Sa tr; Nga, m t HM - Triu chng thc th: Tr sa rn, sau ú t co lờn; T r sa rn v phi dựng tay y lờn; T r sa thng xuyờn, k c trng hp sa tr tc mch - Cỏc triu chng bnh phi hp: nt k, ỏp xe, polyp - Xột nghim cụng thc mỏu: Xp loi cỏc mc thiu mỏu nh, thiu mỏu va v thiu mỏu nng thụng qua ch s hemoglobin v hematocrit - Soi HMTT ng cng v i trng ng mm: Xỏc nh tỡnh trng ca trc trng Xỏc nh tỡnh trng ca i trng 2.3.2.2 Chn oỏn xỏc nh bnh, phõn tr + Tr ni: Gc bỳi t r nm trờn ng lc + Tr ngoi: Bỳi tr nm di ng lc + Tr hn hp: Gm c tr ni + ngoi Phõn tr ni v tr hn hp: + Tr II: Sa tr rn, t co lờn sau i ngoi 11 12 + Tr III: Sa tr rn, phi dựng tay y lờn + T r IV: Tr sa thng xuyờn, k c trng hp sa tr tc mch Tr cú bin chng: Chy mỏu cp tớnh;Tc mch; Sa, nght tr; Hoi t tr 2.3.2.3 Chn oỏn phõn bit + Ung th OHM, trc trng + Nt k HM + Cỏc bnh lý khỏc: Viờm OHM, sa trc trng, u nhỳ vựng HM, polyp trc trng, bnh Crohn 2.3.2.4 Chn oỏn kh nng iu tr bnh Sa u chn oỏn xỏc nh v chn oỏn phõn bit mi n bc xỏc nh phng phỏp iu tr (BN cú th PT c khụng? D kin phng phỏp PT s c thc hin?) 2.3.3 ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr 2.3.3.1 Chun b trc m - iu chnh cỏc ri lon ton thõn trc m; iu tr ti ch 2.3.3.2 Ch nh phu thut - Theo tớnh cht phu thut: Cp cu hay m phiờn - Ch nh m cp cu cỏc bin chng:T c mch tr, sa nght tr, hoi t tr, chy mỏu cp tớnh - Ch nh m theo mc sa tr 2.3.3.3 Phu thut Milligan-Morgan: Gm bc 2.3.3.4 Phu thut Longo: Gm bc 2.3.4 Kt qu sm ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr - Qua tng bc PT Milligan Morgan v PT Longo ghi nhn cỏc khú khn, thun li - Thi gian PT (phỳt): T bc n bc cui cựng - Cỏc x trớ b xung: ct vt nt k, ct da tha - iu tr hu phu: khỏng sinh, gim au, truyn dch tựy theo iu kin thc t cú phỏc phự hp - ỏnh giỏ mc au sau PT bnh tr: A: Khụng au; B: au nh; C: au va; D: au nhiu; E: au d di - Ri lon tiu tin sau m: Bớ tiu phi t sonde tiu - Chy mỏu sau m: Chy mỏu sm: Chy mỏu 48 gi sau PT; Chy mỏu mun: Chy mỏu > 48 gi sau PT X trớ chy mỏu sau PT : Ni khoa; M li cm mỏu - Thi gian hu phu (ngy): Kt thỳc cuc m n vin - Thi gian nm vin (ngy): Bt u vo vin n vin - ỏnh giỏ kt qu PT trc vin:T t, trung bỡnh, xu - Xột nghim gii phu bnh vũng ct sau phu thut Longo: Nhn xột i th: + Sau thỏo mỏy, kim tra vũng ct cú liờn tip hay khụng, tip ú ct vũng niờm mc mỏy v ri u bnh phm trờn vi PT; quan sỏt v o kớch thc ca vũng ct + Vũng niờm mc ly c coi l u s o ni hp nht v ni rng nht ca chiu ngang chờnh lch khụng quỏ 0,5cm Quan sỏt vũng ct xem cú nhỡn rừ lp c hay khụng + Dựng thc o bnh phm cú c cỏc ch s v di vũng ct niờm mc, chiu ngang rng nht v chiu ngang hp nht + Chiu ngang trung bỡnh c tớnh bng tng chiu ngang rng nht v chiu ngang hp nht chia cho Nhn xột vi th: Xỏc nh v loi biu mụ ph (tr n hay lỏt tng) din ct trờn phớa trc trng v din ct di phớa OHM, sõu ca vũng ct (ti niờm mc, di niờm mc, cỏc lp c) 2.4 X lý s liu - D liu c thu thp vo mt mu bnh ỏn thng nht - Cỏc s liu nghiờn cu c x lý theo phng phỏp thng kờ y hc, s dng phn mm SPSS 16.0 CH NG 3: KT Q U NGHIấN CU 3.1 c im chung: T ui trung bỡnh: 45,3815,04tui Nam chim 65,70%, n chim 34,30% Qung Ninh cú s lng BN ụng nht (14,36%), thp nht l Cao Bng (2,29%) BN sng nụng thụn v nỳi chim 72,76% BN sng thnh th 20,74% Lm rung (36,39%), cỏn b, trớ thc (30,65%) Dõn tc thiu s (45,2%) 3.2 ng dng quy trỡnh chn oỏn bnh tr 3.2.1 Chn oỏn lõm sng: Tin s:17,43% BN ó iu tr bnh tr, PT chim 3,26% Mc cỏc bnh ton thõn liờn quan n bnh tr: Tng huyt ỏp (5,38%), viờm loột d dy, i trng (5,17%) Cỏc yu t liờn quan bnh tr: Tỏo bún (8,23%), tng huyt ỏp (5,38%) v thai sn (2,29%) Thi gian mc bnh vũng nm (67,43%) T riu chng c nng: i tin mỏu (62,64%), au rỏt HM (72,41%), sa bỳi tr (96,93%), nga (37,93%), m t HM (22,22%).Triu chng thc th: tr hn hp (58,23%), bỳi tr nm trờn ng lc (38,70%), ch cú 3,07% bỳi tr nm di ng lc S lng bỳi tr: t bỳi tr lờn (72,79%).Bnh lý HM khỏc kốm theo: da tha HM (2,11%), nt k (1,34%) v polyp HM (0,96%).Cn lõm sng: thiu mỏu nng (1,35%), thiu mỏu va (4,02%) v 26,05% thiu mỏu nh 76,43% soi HM trc trng ng cng Soi i trng ng mm 3,06% 13 14 3.2.2 Chn oỏn xỏc nh bnh, phõn tr: Phõn loi tr v phõn tr: tr hn hp (58,23%), tr ni (38,70%), tr ngoi (3,07%) Phõn tr ni v tr hn hp: tr II (3,96%), tr III (61,46%) v tr IV (34,58%) Phõn loi theo bin chng: tc mch tr (6,13%), sa nght tr (4,79%), chy mỏu (1,53%) v 0,57% hoi t tr 3.2.3 Chn oỏn phõn bit: Ch yu phõn bit vi nt k HM (1,34%) v polyp HM (0,95%) 3.3 ng dng cỏc quy trỡnh phu thut b nh tr 3.3.1 Chun b trc m: iu tr cỏc ri lon trc m: khỏng sinh chng viờm (51,92%), h huyt ỏp (3,64%), gim au (2,68%), truyn mỏu (1,35%) iu tr ti ch (18,58%) 3.3.2 Ch nh phu thut Ch nh theo tớnh cht PT: M phiờn (86,97%), ú PT Milligan- Morgan (31,61%), PT Longo (55,36%); M cp cu (13,02%), ú PT Milligan- Morgan (6,32%), PT Longo (6,70%) Ch nh cp cu cỏc bin chng: T c mch tr (6,13%), ú PT Milligan- Morgan (1,72%), PT Longo (4,41%); Sa nght tr (4,79%), ú PT Milligan- Morgan (4,41%), PT Longo (0,38%); Hoi t tr (0,57%) v Chy mỏu cp tớnh (1,53%) u theo phng phỏp Milligan- Morgan Ch nh PT theo mc sa tr: T r II (3,95%), ú PT Milligan- Morgan (2,57%), PT Longo (1,38%); Tr III (61,46%), ú PT Milligan- Morgan (13,04%), PT Longo (21,54%); T r IV (34,58%), ú PT Milligan- Morgan (13,04%), PT Longo (21,54%) Phng phỏp vụ cm: Tờ ty sng (99,62%) 3.3.3 ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr 3.3.3.1 ng dng quy trỡnh phu thut Milligan Morgan Bng 3.24 ng dng cỏc bc phu thut Milligan Morgan Nhn xột: Quỏ trỡnh thc hin PT gp khú khn cỏc bc: Bc (nong hu mụn, bc l cỏc bỳi t r) 2,53% Bc (t pince, tiờm xylocain 1% adrenalin) 5,56% Bc (ct phn da tr, ct phn dõy chng Parks) 4,04% Bc (cm mỏu, ly bỳi t r di cu da, niờm mc) 11,11% X trớ b xung PT Milligan- Morgan: 100% t in cm mỏu, khõu treo bỳi tr (12,62%), ct da tha (3,03%), iu tr nt k HM v rũ HM (2,02%) 3.3.3.2 ng dng quy trỡnh phu thut Longo Bng 3.26 ng dng cỏc bc phu thut Longo K t qu Bc Bc Bc Bc Bc Thun li Khú khn Thun li Khú khn Thun li Khú khn Thun li Khú khn Thun li Khú khn S BN (n= 198) T l % 193 187 11 190 198 176 22 97,47 2,53 94,44 5,56 95,96 4,04 100 88,89 11,11 K t qu S BN (n= 324) T l % Thun li 320 98,77 Khú khn 1,23 Thun li 316 97,53 Bc Khú khn 2,47 Thun li 321 99,07 Bc Khú khn 0,93 Bc Thun li 323 99,69 Khú khn 0,31 Thun li 323 99,69 Bc Khú khn 0,31 Thun li 314 96,91 Bc Khú khn 10 3,09 Thun li 324 100 Bc Khú khn 0 Thun li 324 100 Bc Khú khn 0 Nhn xột: Khú khn thc hin gp cỏc bc: Bc (nong HM, ỏnh giỏ tỡnh trng bỳi tr, niờm mc trc trng, c tht HM) 1,23% Bc (t van HM) 2,47% Bc (khõu vũng niờm mc trờn ng lc) 0,93% Bc (t u mỏy trờn vũng khõu, xit ch, buc tỳi, múc lun ch, úng mỏy t t n gii hn vch quy nh) 0,31% Bc (b cht an ton, bm mỏy) 0,31% Bc 15 16 Bc (thỏo mỏy, kim tra vũng ct) 3,09% Khụng cú khú khn bc v bc X trớ b xung PT Longo: Khõu tng cng + khõu treo bỳi tr (28,09%), 0,62% t in cm mỏu, ct da tha (1,54%), ct polyp (1,23%), ct vt nt k HM (0,93%) 3.4 K t qu sm ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr 3.4.1 Kt qu sm ng dng quy trỡnh phu thut Milligan- Morgan - Thi gian PT trung bỡnh: 47 2,52 phỳt Thi gian hu phu trung bỡnh: 6,12 2,84 ngy (1 ngy 18 ngy) Thi gian nm vin trung bỡnh: 9,83 4,49 ngy (2 ngy- 27 ngy) Bng 3.36 au sau phu thut Longo Kt qu S BN (n= 324) T l % A 24 7,41 B 169 52,16 C 125 38,58 D 1,54 E 0,31 Nhn xột: Hu ht BN au sau m B (52,16%), ch cú 1,54% au D v 0,31% au E Bin chng sau m: tiu phi thụng tiu (37,03%), chy mỏu (1,23%) Bng 3.38 X trớ bin chng chy mỏu sau phu thut Longo K t qu S BN (n= 324) T l % Chy mỏu M li cm mỏu 0,62 48 gi iu tr ni khoa 0 Chy mỏu > M li cm mỏu 0,31 48 gi iu tr ni khoa 0,31 Tng s 1,24 Nhn xột: Chy mỏu sau m ch yu vũng 48 gi sau m (0,62%) Phi m li cm mỏu:0,93%, iu tr ni khoa cú kt qu: 0,31% Kt qu PT : tt (98,76%), trung bỡnh (0,31%), xu (0,93%) Nhn xột i th vũng ct sau PT Longo theo chiu ngang trung bỡnh ch yu t 1-2 cm (76,23%) v 2-3 cm (22,53%); theo chiu di ch yu l 7- 12 cm (96,30%) v > 12 cm (3,39%) Bng 3.44 Xột nghim vi th sõu ca vũng ct sau phu thut Longo K t qu S BN (n=154 ) T l % Ht lp niờm mc 45 29,22 T i lp c vũng 75 48,70 T i lp c dc 34 22,08 Tng s 154 100 Nhn xộ t: Hu ht sõu cỏc vũng ct u i n lp c, ú ti lp c vũng (48,70%), ti lp c dc (22,08%) Bng 3.45 Xột nghim vi th biu mụ phớa trờn v phớa di vũng ct sau phu thut Longo K t qu S BN (n=154) T l % Biu mụ phớa Biu mụ tr 154 100 trờn vũng ct Biu mụ lỏt tng 0 Biu mụphớa Biu mụ tr 123 79,87 di vũng ct Biu mụ lỏt tng 31 20,13 Bng 3.29 au sau phu thut Milligan- Morgan K t qu A B C D E S BN (n= 198) 55 95 35 T l % 2,02 27,78 47,98 17,68 4,54 Nhn xột: au sau m ch yu l C (47,98%), B (27,78%) v D (17,68%) Cú BN au E (4,54%) Bin chng sau m: tiu phi thụng tiu 31,31%, chy mỏu 2,52% Bng 3.31 X trớ bin chng chy mỏu sau phu thut Milligan- Morgan S BN K t qu T l % (n= 198) Chy mỏu M li cm mỏu 0,51 48 gi iu tr ni khoa 0 Chy mỏu M li cm mỏu 1,52 > 48 gi iu tr ni khoa 0,51 Tng s 2,54 Nhn xột: Bnh nhõn chy mỏu sau m ch yu l mun > 48 gi (1,52%) M li cm mỏu BN (2,54%), 0,51% iu tr ni khoa Kt qu PT : tt (97,47%), trung bỡnh (0,51%), xu (2,02%) 3.4.2 Kt qu sm ng dng quy trỡnh phu thut Longo Thi gian PT trung bỡnh: 31 1,32 phỳt T hi gian hu phu trung bỡnh: 5,15 2,84 ngy (1 ngy- 15 ngy) Thi gian nm vin trung bỡnh 8,23 3,59 ngy (2 ngy- 23 ngy) 17 18 Nhn xột: Biu mụ phớa trờn v phớa di hu ht l biu mụ tuyn, nhiờn cú 20,13% biu mụ lỏt tng din ct di - ỏnh giỏ kt qu PT bnh tr chung trc vin: tt (98,27%), trung bỡnh (0,39%), xu (1,34%) hp vi i u kin kinh t xó hi v y t thp kộm, õy c ng l mt yu t nh hng n kt qu i u tr bnh Bnh nhõn n khỏm vi cỏc du hiu: i tin mỏu (62,64%), au rỏt HM i tin (72,41%) v sa khi i tin (96,93%), mt s ớt n khỏm vỡ cỏc khú chu nga (37,93%), m t HM (22,22%) Chng t h thng y t c s ti cỏc a phng ny cũn chm phỏt trin, cha phỏt hin c sm bnh tr Khỏm lõm sng bng thm trc trng kt hp soi HMTT l ng tỏc thm khỏm chớnh Nhn thc ca cỏc BS cú ci thin rt nhiu (so vi nghiờn cu hi cu thỏng u nm 2009, cng ti cỏc tnh nỳi phớa Bc, 7,3% khụng c ghi nhn h s bnh ỏn phng phỏp thm khỏm) 76,43% BN c soi HMT T ng cng, 3,06% soi i trng ng mm, mt s BVK tnh cha trin khai c ni soi sinh thit thiu phng tin l mt thiu sút ln Trang b cỏc kỡm sinh thit l thc s cn thit v khụng quỏ khú khn vi cỏc BV tnh nỳi phớa Bc T rc m 1,34% nt k HM v 2,10% da tha HM, 0,96% polyp HM c phỏt hin, khụng cú BN u trc trng, khỏm ỏnh giỏ ton din tn thng giỳp ch nh ỳng, l mt nhng bc quan trng ca chn oỏn phõn bit m quy trỡnh chn oỏn bnh t r ó xõy dng Xột nghim mỏu, BN thiu mỏu chim 31,42%, ú 1,35% thiu mỏu nng, l s BN phi truyn mỏu trc m.Thc t t yờu cu phi cú phng phỏp giỏo dc sc khe v qun lý sc khe cú hiu qu nhõn dõn cỏc dõn tc thuc cỏc tnh nỳi phớa Bc 4.2.2 Chn oỏn xỏc nh bnh, phõn tr thỏng u nm 2009, quy trỡnh chn oỏn cha ỏp dn g, theo T rnh Hng Sn, ti 12 BVK tnh 35,1% khụng c phõn tr Nghiờn cu ny cú 506 BN (96,93%) tr ni v tr hn hp, ú ch yu gp tr (61,46%) v (34,58%), ch cú 3,95% tr S hiu bit v ý thc v bnh tr ca BN cha cao, khong thi gian mc bnh cng lõu bnh cng nng BN n i u tr mun l mt nhng nguyờn nhõn lm tng s BN tr hay cỏc bin chng nght, chy mỏu, v nhim trựng 4.2.3 Chn oỏn phõn bit Cỏc bnh lý ỏc tớnh vựng HM cú triu chng i tin mỏu ging bnh tr.T iờu chun nghiờn cu, ỏp dng quy trỡnh chn oỏn ó giỳp cỏc PT V loi tr ung th OHM v ung th búng trc CH NG BN LUN 4.1 c im chung 4.1.1.Tui, gii tớnh T ui trung bỡnh 45,38 15,04 tng ng cỏc nghiờn cu khỏc, t l nam/n l 1,9 T l n gii thp hn nam gii, phự hp vi thc t PT bnh tr cỏc tnh nỳi phớa Bc bi bnh tr l tớnh, hn na li vựng kớn ỏo khin ngi bnh ngi i khỏm bnh, c bit l ph n 4.1.2 a d, dõn tc, ngh nghip T l phõn b BN khỏc gia cỏc tnh khụng phn ỏnh c c cu bnh tt ti a phng ú 45,2% BN c iu tr l ngi dõn tc thiu s,th hin chớnh sỏch quan tõm ca ng nh nc v y t i vi cỏc ng bo dõn tc nỳi vựng sõu vựng xa ca t quc BN ch yu l lm rung (36,39%), cỏn b (30,65%) v cụng nhõn (16,28%) tớnh cht cụng vic nng nhc, cng thng v tinh thn l nguyờn nhõn thun li gõy bnh 4.2 ng dng cỏc quy trỡnh chn oỏn si mt 4.2.1 Chn oỏn lõm sng T in s ct tr (3,26%) thp hn cỏc nghiờn cu khỏc nc cú th nhiu BN phi m li ó c chuyn lờn tuyn trờn.Thi gian b bnh vũng nm (67,43%) Lý bnh kộo di nhi u nm: tớnh cht ca bnh khụng gõy nguy him n tớnh mng, cha nh hng nghiờm trng n sc khe nờn BN khụng mun i khỏm bnh, h u ht cỏc BV tnh cha cú chuyờn khoa v HMTT nờn chn oỏn cỏc giai on bnh cha chớnh xỏc, la chn phng phỏp iu tr ni khoa, th thut cha hiu qu Hay ó chn oỏn c nhng vỡ khụng nm vng cỏc nguyờn tc PT nờn x trớ khụng ỳng phng phỏp nờn cha t kt qu Ch cú 69/522 BN c phỏt hin cú bnh ni khoa (13,22%) gm tng huyt ỏp (5,38%), viờm i trng (3,26%) v viờm d dy (1,91%) Cho thy BN cỏc tnh nỳi n i u tr bnh tr iu kin ton thõn khụng tt, nhiu bnh lý ton thõn kốm theo, iu ny phự 19 20 trng trc m tr, vỡ vy nghiờn cu ny khụng gp trng hp no ung th, nhng phỏt hin c tn thng ca nt k HM (1,34%) v polyp HM (0,95%) 4.2.4 Chn oỏn kh nng iu tr bnh (chn p hng phỏp iu tr thớch hp) Vic ỏp dng phng phỏp PT no, PT V cn hiu rừ v gii phu sinh lý HMTT , c ch bnh sinh tr, ch nh PT , k thut thc hin, tai bin bin chng cú th gp m v sau m c bit ỏp dng, v mt k thut, tng bc PT cn lm ỳng quy trỡnh v ỏp dng mt cỏch khoa hc cỏc thao tỏc tng bc k thut 4.3 ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr 4.3.1 Chun b trc m Trc m: 51,92% dựng khỏng sinh chng viờm, 3,64% c iu tr tng huyt ỏp, 1,35% c truyn mỏu iu tr ti ch 18,58 % BN Khụng cú nhiu BN cú cỏc bnh ton thõn nng n kốm theo nh suy thn, ri lon ụng mỏu, suy tim vỡ nhng trng hp ny n BV tnh, ó c khỏm, phỏt hin sau ú chuyn lờn tuyn trờn 4.3.2 Ch nh phu thut 4.3.2.1 Ch nh theo tớnh cht phu thut M cp cu: tr tc mch (6,13%), sa nght tr (4,79%) hay chy mỏu nhiu (1,53%) ng dng PT Milligan- Morgan v PT Longo m cp cu chim 6,32% v 6,70% Trong iu kin cỏc BV tnh nỳi phớa Bc, cỏc iu kin cũn hn ch, khỏng sinh khụng y , trỡnh v trang thit b hi sc cũn nhiu khú khn, nờn ỏp dng PT cp cu cho nhng BN tr tc mch n sm trc 72 gi, cỏc bnh lý ton thõn i kốm khụng nng n Khi BN cng nng thỡ cỏc bc PT cng n gin cng tt, ly b nhng v trớ tc mch, d ly 4.3.2.2 Ch nh m theo mc sa tr Cỏc ch nh PT theo mc sa tr ỏp dng PT MilliganMorgan hay PT Longo l phự hp vi nghiờn cu c a c ỏc tỏc gi khỏc.Nhúm BN tr c PT Longo (21,54%), cn cú thi gian theo dừi kt qu xa sau m ti cỏc tnh nỳi phớa Bc cú th la chn phng phỏp PT cho phự hp, t kt qu cao nht 4.3.3 ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr 4.3.3.1 ng dng quy trỡnh phu thut Milligan Morgan Bc 1: khú khn (2,53%) kim tra tn thng, ỏnh giỏ bỳi tr cỏc bỳi t r sa nght, to v chy mỏu Bc 2: tuõn th tam giỏc trỡnh by t pince l quan trng, tam giỏc trỡnh by rừ rng thỡ cỏch gii quyt cu da v niờm mc s rng v trỏnh lm mt cu da niờm mc, ngn nga c nguy c so hp HM sau m, 5,56% khú khn cỏc bỳi tr to phự n, chy mỏu lm thay i cu trỳc OHM dn n t pince thiu cõn xng Bc 3: Ngi ph bờn phi dựng mt ming gc ộp vo HM im i xng (qua da HM) vi ngún tr tay trỏi ca ngi m- ng thi y phớa ngoi v sau S phi hp gia ng tỏc ny vi bn tay trỏi ca ngi m lm cho b di c trũn b y trc v xung di khin cho vic tỡm nú tr nờn d dng Khú khn ngi ph kt hp y da rỡa khụng tt, cựng vi chy mỏu phu tớch cỏc bỳi tr to, phự n, chim 4,04% Bc 4: trỏnh hp HM tht gc bỳi tr phi nhỡn rừ v ch tht gc tr, khụng buc niờm mc vựng lõn cn Bc 5: khú khn 11,11% Khú khn xy ct cỏc bỳi tr v ct ch, mt s trng hp chy mỏu gc bỳi tr khụng cũn cng ca ch Khụng nờn dựng dao in cm mỏu vỡ cú th lm lng ch buc gc bỳi tr, dn n nguy c chy mỏu sau m 4.3.3.2 ng dng quy trỡnh phu thut Longo Bc 1, ỏnh giỏ tỡnh trng HM, cỏc tn thng phi hp Nong HM khú khn cỏc BN ó cú tin s tiờm x v tht tr nờn nong HM b chy mỏu Bc 2, t ng nong HM, gp khú khn kờ t th BN khụng tt, hai ngi nhụ cao BN gy hoc BN cao tui khụng chnh c khp hỏng t ng nong khụng vo ht OHM, quan sỏt khụng rừ ng lc, dn n khõu vũng niờm mc khụng u cú th din ct phm vo di ng lc gõy a u nhiu sau m Bc 3, khú khn t mỏu cỏc mi khõu v cú th c chy mỏu kốm theo, gõy phự n, nht l cỏc trng hp bỳi tr quỏ ln Khi ngi ph kt hp xoay van khụng ỳng dn n ri ch, kộo ch, ng khõu khụng u dn n ng ct khụng u Khc phc, khõu vũng niờm mc trc trng t th BN nm nga, khõu n v trớ 11gi n 1gi, iu chnh ốn m v bn m cho u BN thp xung Bc v khụng gp khú khn no, a mỏy vo HM theo ỳng trc HMTT cn dựng ngún tay xỏc nh ton b niờm mc cú nm gia bỳa v e ca mỏy mi sit ch v úng mỏy, kim tra thnh sau õm o vi BN n, l ng tỏc c bn trc bm mỏy trỏnh bin chng rũ trc trng õm o Bc khú khn gp 3,09%, thỏo mỏy b mc Nờn xoay ngc u mỏy na vũng kt hp rỳt mỏy HM, theo J.Bikchandani vic gi mỏy thi gian 20 giõy mi thỏo v rỳt mỏy HM cú tỏc dng cm mỏu Bc 7, khụng nờn t in cm mỏu cú im r mỏu din ct ni, nờn khõu cm mỏu b sung v khõu cn chỳ ý trỏnh khõu di 21 22 ng lc vỡ cú th lm BN au hn sau m Bc 8, x trớ b sung, ct vt nt k (0,93%), ct da tha (1,54%), ct polyp HM (1,23%) i vi cỏc BN tr cú kốm nt k HM, ly b vt nt v ct bỏn phn c tht trc t mỏy thc hin PT Longo 4.4 K t qu sm ng dng cỏc quy trỡnh iu tr phu thut 4.4.1 Chy mỏu sau phu thut Ch yu sau m 48 gi Phi m li cm mỏu PT MilliganMorgan 4/5 BN, ch cú BN (0,51%) iu tr ni khoa kt qu Cỏc BN phi m li cm mỏu u b tut cỏc nỳt buc ch gc bỳi tr X trớ, khõu tng cng mi ch X ch tiờu chm vo im chy mỏu gc bỳi t r Sau PT Longo cú BN phi m li cm mỏu v BN iu tr ni khoa thnh cụng Nguyờn nhõn gõy chy mỏu phi m li cỏc ng ghim b lng, ri X trớ cm mỏu: khõu tng cng bng cỏc mi ch X, ch khụng tiờu vo im chy mỏu 4.4.2 au sau phu thut PT Longo cú u im ớt au sau m, BN khụng au (7,41%) au nh v va ( B v C) chim 90,74%, au nhiu ( D) 1,54% v au d di ( E) chim 0,31% PT Milligan- Morgan ch yu au nh v va ( B v C) chim 75,76%, au nhiu ( D) chim 17,68%, au d di ( E) chim 4,54%; au sau m cú th liờn quan ti nhng tỏc ng vo vựng di ng lc (PT Milligan- Morgan), cỏc x trớ phi hp, ct da tha, ct vt nt to hỡnh HM, khõu treo bỳi tr phm xung di ng lc, hay vũng ct niờm mc trc trng PT Longo nm di ng lc, c th kt qu GPB cú 20,13% biu mụ lỏt tng 4.4.3 Bớ tiu sau phu thut Bớ tiu sau PT Milligan- Morgan l 31,31%, sau PT Longo l 37,03% Bớ t iu khú t rỏnh hon ton t rong cỏc PT iu tr bnh tr, dự l PT c thc hin tng trờn hay tng di ng lc T uy nhiờn, vi cỏc BN m tr, cng cn chỳ ý n cỏc yu t nh hng n h tit niu (nh si tit niu, u phỡ i tuyn tin lit,) cú th l nguyờn nhõn gõy nờn tỡnh trng tiu sau PT 4.4.4 Thi gian phu thut PT Milligan- Morgan l 47 2,52 phỳt, PT Longo l 31 1,32 phỳt Cú nhiu lý lm cho thi gian m kộo di hn bỡnh thng nh: kinh nghim ca PT V, tr bin chng phc tp, xy tai bin, cú tn thng phi hp, s c mỏy múc 4.4.5 Thi gian hu phu PT Milligan- Morgan l 6,12 2,84 ngy, PT Longo l 5,15 2,84 ngy, di hn cỏc nghiờn cu khỏc, PT Longo mi c trin khai ti cỏc BV tnh nỳi phớa Bc, theo dừi BN sau m cng cn nhiu thi gian hn bờn cnh ú thờm na nhng khú khn v v trớ a lý, iu kin i li cng lm thi gian lu li BV di hn 4.4.6 Thi gian nm vin PT Milligan- Morgan, 9,83 4,49 ngy, PT Longo 8,23 3,59 ngy Thi gian nm vin di hn cỏc tỏc gi khỏc nhiu lý khỏc nhau: cỏc khú khn m thc hin cỏc bc PT, x trớ thờm tn thng i kốm bnh tr, cỏc tai bin, bin chng sau m, thờm na mi trin khai PT Longo nờn thi gian nm vin cng kộo di hn t heo dừi l vic lm cn thit 4.4.7 ỏnh giỏ kt qu phu thut Milligan- Morgan v phu thut Longo * ỏnh giỏ kt qu phu thut Milligan- Morgan: tt 97,47%, trung bỡnh: 0,51% v kt qu xu 2,02% PT Milligan Morgan cho thy l phng phỏp trit , gii quyt tt cỏc bỳi tr tc mch, tit kim chi phớ v khụng khú thc hin, rt phự hp ỏp dng cỏc BV t uyn tnh * ỏnh giỏ kt qu phu thut Longo: tt 98,76%, trung bỡnh: 0,31% v kt qu xu: 0,93% T rin khai c PT Longo ti tt c cỏc BV tnh nỳi phớa Bc l mt thnh cụng ca vic ng dng quy trỡnh chn oỏn v iu tr bnh tr, gúp phn vo s phỏt trin ca ngnh Y t cỏc tnh nỳi, c th húa s chm súc sc khe ca ng v nh nc i vi cỏc dõn tc nỳi, m bo tớnh u vit, tớnh cụng bng cụng tỏc khỏm, cha bnh b cỏc dõn tc núi chung, ngi bnh nghốo núi riờng c th hng nhng thnh tu y hc mi ti tnh nh 4.4.8 Gii phu bnh sau phu thut Longo Kt qu xột nghim vi th 154 bnh phm sau PT Longo: 70,78% vũng ct cú lp c ca trc trng, 20,13% cú s hin din ca biu mụ lỏt tng Vai trũ ca xột nghim GPB vũng ct niờm mc, di niờm mc trc trng ca PT Longo l ht sc quan trng, cn thit, thc t v khoa hc Vũng ct chun l vũng ct khụng b giỏn on, vũng ct u, ct trờn ng lc a li kt qu tt Mc dự cha c lm ton b cỏc bnh phm sau m nhng cng cho thy s tin b rừ rt vic chn oỏn v iu tr bnh lý ny ca cỏc BVK tnh nỳi phớa Bc, cỏc BN dự vựng sõu, vựng xa cng c hng quyn li ca phng phỏp iu tr chun 23 24 4.4.9 ỏnh giỏ chung kt qu ng dng cỏc quy trỡnh phu thut Kt qu sau PT cú 98,27% t kt qu tt, 0,39% t kt qu trung bỡnh v 1,34% kt qu xu Khng nh vic ỏp dng qui trỡnh chn oỏn v iu tr PT bnh tr ó mang li hiu qu: Cht lng chn oỏn v iu tr PT bnh tr c nõng cao, BN c cha bnh ti a phng, gim tỡnh trng quỏ ti BN cho cỏc BV T rung ng, m bo s cụng bng chm súc y t gia cỏc vựng, c nc, gúp phn n nh kinh t, xó hi, chớnh tr v bo m quc phũng, an ninh biờn gii Phu thut Longo c trin khai ti tt c cỏc BV trờn 324 BN, ch yu l m phiờn (89,19%), cp cu tr tc mch (4,41%) v theo mc sa tr, gm tr III (37,94%) v tr IV (21,54%) Quỏ trỡnh thc hin bc PT, khú khn gp bc (1,23%); bc (2,47%); bc (0,93%); bc (0,31%); bc (0,31%) v bc (3,09%) Phu thut Milligan- Morgan l phng phỏp ch yu cho m cp cu iu tr tr bin chng (4,41% sa nght tr, 1,72% tc mch, 1,53% chy mỏu cp tớnh v 0,57% hoi t tr) v tt c cỏc mc sa tr m phiờn Quỏ trỡnh thc hin bc PT, khú khn bc (2,53%); bc (5,56%); bc (4,04%) v bc (11,11%) 2.ỏnh giỏ kt qu sm ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr ỏnh giỏ chung: ng dng cỏc quy trỡnh PT bnh tr ó mang li hiu qu thit thc, nõng cao cht lng iu tr bnh tr ti cỏc BV tnh nỳi phớa Bc c bit ó trin khai c xột nghim vi th vũng ct sau PT Longo (47,53%) Phu thut Milligan- Morgan cú kt qu tt 97,47% T hi gian PT trung bỡnh: 47 2,52 phỳt au sau m: C (47,98%), B (27,78%) v D (17,68%) Bin chng sau m gm tiu (31,31%) v chy mỏu (2,54%) Thi gian hu phu trung bỡnh: 6,12 2,84 ngy Thi gian nm vin trung bỡnh: 9,83 4,49 ngy Phu thut Longo mi c trin khai nhng ó cú kt qu tt (98,76%) T hi gian PT trung bỡnh: 31 1,32 phỳt t au sau m (ch yu au nh 52,16%) Bin chng sau m gm tiu (37,03%) v chy mỏu (1,24%) Thi gian hu phu trung bỡnh: 5,15 2,84 ngy Thi gian nm vin trung bỡnh: 8,23 3,59 ngy 324 bnh phm vũng ct sau PT Longo cú nhn xột i th, 154 bnh phm c thc hin y i th v vi th (47,53%), hu ht sõu cỏc vũng ct u i n lp c (70,78%) Biu mụ phớa trờn v phớa di hu ht l biu mụ tuyn, cú 20,13% biu mụ lỏt tng din ct di KIN NGH Xột nghim GPB vũng ct sau PT Longo hon thin k thut v ỏnh giỏ kt qu PT T ip tc trin khai quy trỡnh ó ng dng cú cỏc nghiờn cu khỏc vi s lng bnh nhõn nhiu hn, thi gian nghiờn cu di hn hn ti cỏc tnh nỳi phớa Bc KT LUN Nghiờn cu trờn 522 BN (343 nam, 179 n), c ng dng quy trỡnh chn oỏn v iu tr PT bnh tr thuc ti cp Nh nc mó s T L.2009G/49, ti 13 BVK tnh nỳi phớa Bc Chỳng tụi rỳt kt lun sau: 1.Nghiờn cu ng dng cỏc quy trỡnh chn oỏn v phu thut bnh tr + ng dng cỏc quy trỡnh chn oỏn bnh tr T ui trung bỡnh ca cỏc BN l 45,3815,04 tui Ngi dõn tc thiu s chim 45,2% Tin s cú 37,36% ó iu tr ụng y, 18,68% ó ct tr Thi gian mc bnh vũng nm chim 67,43% T riu chng ch yu l: sa tr (96,93%), au rỏt HM (72,41%), i tin mỏu ti (62,64%), nga HM (37,93%) v m t HM (22,22%) Chn oỏn xỏc nh bnh tr bng thm trc trng (100%), soi HMTT ng cng (76,43%), soi i trng ng mm (3,06%) Kt qu khỏm lõm sng: T r ni 38,69%, tr ngoi 3,07% v tr hn hp 58,23% Phõn tr ni v tr hn hp: T r II, tr III v tr IV tng ng vi cỏc t l 3,95%; 61,46% v 34,58% Chn oỏn phõn bit vi 1,34% nt k HM; 2,10% da tha HM; 0,96% polyp HM cú cựng triu chng au v sa hu mụn Khụng cú trng hp no cú u trc trng + ng dng cỏc quy trỡnh phu thut bnh tr Ch nh m: m phiờn 86,97%, cp cu: 13,03% (ch yu tc mch tr, sa nght tr, chy mỏu cp tớnh v hoi t tr ) Trc m, ó dựng khỏng sinh chng viờm (51,92%), h huyt ỏp (3,64%), gim au (2,68%) v truyn mỏu (1,35%) DANH MC CC CễNG TRèNH NGHIấN CU CễNG B Cể LIấN QUAN N TI LUN N Nguyn Hong Diu, Trnh Hng Sn (2014), "Kt qu bc u iu tr bnh tr bng phu thut Longo ti mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc", Tp Y Dc lõm sng 108, 9(6), tr 56 - 61 Nguyn Hong Diu, Trnh Hng Sn, Phm Tin Biờn, Vn Giang, Trn Mu Vit, Nguyn Hng o, Nguyn Vn Lng, Nguyn ng Duy, V c Mnh, inh Ngc Dng, Trng Vit Anh, Vng A Sng, Lũ Vn Nhay, Nguyn Vn ng, Phm Vn Cng (2015), "Bin chng chy mỏu phi m li sau phu thut Longo mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc, Tp Y hc thc hnh, 951(1), tr 9- 11 Nguyn Hong Diu, Trnh Hng Sn, Phm Tin Biờn, Vn Giang, Trn Mu Vit, Nguyn Hng o, Nguyn Vn Lng, Nguyn ng Duy, V c Mnh, inh Ngc Dng, Trng Vit Anh, Vng A Sng, Lũ Vn Nhay, Nguyn Vn ng, Phm Vn Cng (2015), "Chn oỏn, iu tr phu thut bnh tr ti mt s bnh vin a khoa tnh nỳi v biờn gii phớa Bc giai on 2010- 2013", Tp Y hc thc hnh, 951(1), tr 24- 27 Nguyn Hong Diu, Trnh Hng Sn, Phm Tin Biờn, Vn Giang, Trn Mu Vit, Nguyn Hng o, Nguyn Vn Lng, Nguyn ng Duy, V c Mnh, inh Ngc Dng, Trng Vit Anh, Vng A Sng, Lũ Vn Nhay, Nguyn Vn ng, Phm Vn , Nguyn Thu H, Trn Vn Thnh, H Th Thng, Nguyn Th Nguyờn, Nguyn Vn Tựng, Nguyn Thanh Bỡnh, Ngụ Th Hũa, Trng Quang Ngc, Hong Tõn t, Chu Vn Hi, Hong Th M Ngc, Dng Quõn (2015), Gii phu bnh sau phu thut Longo iu tr bnh tr ti mt s bnh vin tnh nỳi phớa Bc, Tp Y hc thc hnh, 951(1), tr 16- 18 Nguyn Hong Diu, Trnh Hng Sn, Phm Tin Biờn, Vn Giang, Trn Mu Vit, Nguyn Hng o, Nguyn Vn Lng, Nguyn ng Duy, V c Mnh, inh Ngc Dng, Trng Vit Anh, Vng A Sng, Lũ Vn Nhay, Nguyn Vn ng, Phm Vn Cng (2015), iu tr phu thut bnh tr cho ngi dõn tc thiu s ti mt s bnh vin tnh biờn gii v nỳi phớa Bc, Tp Y hc thc hnh, 951(1), tr 12- 15 ... trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc. .. sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc Nghiên cứu t iến hành số lượng BN lớn, địa bàn miền núi trải rộng khắp 13 tỉnh miền núi phía Bắc. .. ứng dụng quy trình chẩn đoán điều trị PT bệnh trĩ thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số ĐT ĐL.2009G/49, 13 BVĐK tỉnh miền núi phía Bắc Chúng rút kết luận sau: 1 .Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán