1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử phẫu thuật nội soi đại đánh dấu ca cắt túi mật nội soi bác sĩ Muhe người Đức thực vào ngày 12 tháng năm 1985, nhiên lúc người biết đến thiếu thông tin liên lạc đại chúng Ngày 17 tháng năm 1987, Philippe Mouret thực thành công ca cắt túi mật nội soi Lyon – Pháp, thời khắc nhiều tác giả xem dấu mốc phẫu thuật nội soi đại Kể từ đó, phẫu thuật nội soi không ngừng phát triển khắp giới cắt túi mật nội soi chứng minh ưu điểm so với mổ mở, trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý túi mật lành tính Năm 1997, Navara tiến hành ca cắt túi mật nội soi lỗ giới Ông sử dụng trocar 10mm kết với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật.Đến năm 2007, Podolsky ER trình bày kỹ thuật cắt túi mật nội soimột lỗ với trocar 5mm đặt qua đường mổ xuyên qua rốn mà không cầnkhâu treo túi mật Ở Việt Nam, sau hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X (ELSA) năm 2010 tổ chức Hà Nội, phẫu thuật nội soi lỗ triển khai gần lúc trung tâm phẫu thuật lớn ba miền Tuy nhiên nay, thiếu nghiên cứumô tả cách đầy đủ quy trình kỹ thuật, khả ứng dụng kết cắt túi mật nội soi lỗ người Việt Nam Xuất phát từ tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu ứng dụng xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2 Đánh giá kết cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Những đóng góp luận án Ý nghĩa đề tài Phẫu thuật nội soi lỗ ứng dụng điều trị nhiều bệnh lý ổ bụng phát triển chậm nhiều yếu tố, e ngại phẫu thuật viên, thiếu thốn trang thiết bị chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi lỗ, tăng chi phí phẫu thuật Chính vậy, nhằm phát triển ứng dụng phẫu thuật nên đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội” mang tính cấp thiết, cập nhật, có ý nghĩa khoa học giá trị thực tiễn Luận án nghiên cứu mang tính đột phá cho cắt túi mật nội soi lỗ nước Luận án làm rõ tính khả thi an toàn cắt túi mật nội soi lỗ Tỷ lệ cắt túi mật nội soi lỗ thành công 87,5%, tỷ lệ tai biến mổ thấp (8,8%) gặp tai biến nhẹ chảy máu động mạch túi mật thủng túi mật Tỷ lệ biến chứng chung 4,3% biến chứng nhẹ không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Ngoài luận án đóng góp cải tiến trình nghiên cứu, nhằm làm cho cắt túi mật nội soi lỗ thuận lợi tiết kiệm chi phí cách dùng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường Trong 80 nghiên cứu có 39 trường hợp cải tiến kỹ thuật sử dụng hoàn toàn dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt túi mật nội soi lỗ, với tỷ lệ cắt túi mật nội soi lỗ thành công nhóm đối tượng 92,3%, thời gian mổ nhanh so với sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ đưa chi phí cắt túi mật nội soi lỗ với chi phí cắt túi mật nội soi thông thường Bố cục luận án Luận án gồm 146 trang với 47 bảng, 14 biểu đồ, 44 hình Luận án kết cấu thành chương bản: Đặt vấn đề trang; Chương – Tổng quan 40 trang; Chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 trang; Chương – Kết nghiên cứu 39 trang; Chương – Bàn luận 34 trang; Kết luận trang kiến nghị trang; Tài liệu tham khảo: 133 tài liệu (8 tiếng việt, 125 tiếng anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Những khu vực giải phẫu cần ý thực hành cắt túi mật nội soi lỗ Hình 1.1 Tam giác gan mật tam giác Calot Tam giác gan mật hình thành giới hạn bên phải phần gần túi mật ống túi mật, bên trái ống gan chung phía bờ thùy gan phải (hình 1.1) Tam giác mô tả Calot năm 1891 giới hạn rộng năm sau Đối với Calot nguyên bản, cạnh tam giác động mạch túi mật Thành phần tam giác gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật có đường mật phụ bất thường Khu vực Moosman diện tích hình đường kính 30mm lắp khít góc ống gan - túi mật Trong phạm vi tam giác gan mật khu vực Moosman, số cấu trúc phải xác định rõ trước thắt cắt: động mạch gan phải, ống mật chủ, động mạch bất thường động mạch túi mật Sau xuất phát từ động mạch gan riêng, động mạch gan phải vào tam giác gan mật cách bắt ngang qua phía sau ống mật chủ 85% trường hợp Động mạch gan phải nhánh bắt ngang phía trước ống mật chủ 15% trường hợp Nó nằm song song với ống túi mật khoảng cách ngắn sau quay lên phía để vào gan Theo kết giải phẫu tử thi Moosman 20% động mạch gan phải nằm phạm vi 1cm ống túi mật nhầm lẫn với động mạch túi mật Theo nguyên tắc chung, bắt gặp động mạch có đường kính 3mm tam giác gan mật chắn động mạch túi mật Sự diện động mạch gan phải bất thường nghiên cứu Moosman 18% 83% động mạch túi mật sinh từ động mạch gan phải bất thường nằm tam giác Calot 1.2 Tổng quan kết cắt túi mật nọi soi lỗ 1.2.1 Trên gới Kể từ Navarra báo cáo 30 trường hợp cắt túi mật nội soi lỗ giới vào năm 1997, cắt túi mật nội soi lỗ không ngừng phẫu thuật viên giới áp dụng rầm rộ khoảng thời gian từ khảng năm 2008 trở lại Cũng có lẽ hãng trang thiết bị phẫu thuật nội soi cho đời dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi lỗ làm cho phẫu thuật nội soi lỗ trở nên khả thi Giai đoạn đầu đa số tác giả báo cáo với thời gian phẫu thuật kéo dài, sau báo cáo cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn Càng ngày tác giả nới rộng định đặc biệt xuất báo cáo kết cắt túi mật nội soi lỗ bệnh nhân viêm túi mật cấp với cở mẫu lớn, trước nghiên cứu thường loại trừ đối tượng bệnh nhân Các nghiên báo tai biến thường gặp chảy máu, tổn thương ống mật chủ, tổn thương tạng khác ổ bụng tỉ lệ nhỏ Các biến chứng sau mổ tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ, áp xe tụ dịch gan, rò mật biến chứng gặp cắt túi mật nội soi lỗ Các báo cáo đưa kết luận cắt túi mật nội soi lỗ có tính khả thi cao, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn đặc biệt tính thẩm mỹ cao Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sanh kết cắt túi mật nội soi lỗ cắt túi mật nội soi thông thường ngày xuất nhiều Các tác giả với ý đồ đánh giá lợi ích cắt túi mật nội soi lỗ tính khả thi, tính an toàn, hiệu điều trị so với cắt túi mật nội soi thông thường Từ nghiên cứu so sánh đó, tác giả đồng ý cắt túi mật nội soi lỗ an toàn, thời gian nằm viện ngắn tính thẩm mỹ cao Riêng y kiến đau sau mổ tác giả chưa có thống Đặc biệt điều thể rõ nghiên cứu phân tích gộp với cở mẫu lớn Hạn chế kết cắt túi mật nội soi lỗ tác giả đề cập đến nhiều thời gian phẫu thuật kéo dài so với cắt túi mật nội soi thông thường, khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Ngoài số tác giả nói đến chi phí cắt túi mật nội soi lỗ cao so với cắt túi mật nội soi thông thường phải sử dụng dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật nội soi lỗ 1.2.2 Việt Nam Phẫu thuật nội soi du nhập vào Việt Nam đánh dấu qua ca cắt túi mật nội soi tai bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 23 tháng năm 1992 Sau nhanh chóng triển khai rầm rộ ba miền phẫu thuật nội soi cắt túi mật thực phổ biến hầu hết sở ngoại khoa từ tuyến tỉnh đến tuyến trung ương số tuyến huyện triển khai Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lỗ cắt túi mật triển khai số sở ngoại khoa tuyến trung ương bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, Bệnh Viện Trung Ương Huế, Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội có số báo cáo kết bước đầu công bố tạp chí chuyên ngành y khoa báo cáo hội nghị Ngoại Khoa Việt Nam Nguyễn Tấn Cường cộng (2010) , công bố 58 trường hợp cắt túi mật nội soi trocar rốn trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 12 năm 2009 bệnh viện Chợ Rẫy Kết phẫu thuật tốt, thời gian phẫu thuật trung bình 56 phút, trường hợp biến chứng sau mổ hoại tử ống mật chủ, 100% trường hợp thực thành công mà chuyển đổi phương pháp Trịnh Văn Tuấn Trần Bình Giang (2012), báo cáo 19 bệnh nhân cắt túi mật nội soi lỗ khoảng thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng 10 năm 2011 bệnh viện Việt Đức Kết phẫu thuật tốt, thời gian mổ trung bình 57 phút, thời gian sử dụng thuốc giảm đau 1,9 ngày, thời gian nằm viện sau mổ 3,1 ngày Môt trường hợp gặp tai biến chảy máu mổ dị dạng đông mạch túi mật, bệnh nhân chảy máu vết Tác giả đưa kết luận: “Phẫu thuật nội soi lỗ cắt túi mật phương pháp an toàn, hiệu quả, giá trị thẩm mỹ cao, đau sau mổ, thời gian hậu phẫu ngắn” Phạm Như Hiệp cộng (2012), báo cáo kết 29 bệnh nhân cắt túi mật nội soi lỗ khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2011 bệnh viện Trung Ương Huế Kết phẫu thuật tốt, thời gian mổ trung bình 76,2 phút, chảy máu mổ bệnh nhân xử lý qua nội soi, thủng túi mật bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 5,42 ngày Có bệnh nhân đặt thêm trocar, bệnh nhân đặt thêm trocar, bệnh nhân khâu treo túi mật Đặng Quốc Ái, Hà Văn Quyết (2013), báo cáo kết 31 trường hợp cắt túi mật nội soi lỗ (có bệnh nhân cắt túi mật kết hợp bóc u nang buồng trứng phải) khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 bệnh viện Đại học y Hà Nội Kết phẫu thuật tốt, thời gian phẫu thuật trung bình 87,9 phút, bệnh nhân chảy máu mổ từ động mạch túi mật xử trí cặp clip, bệnh nhân thủng túi mật trình giải phóng túi mật khỏi diện gan, sau mổ ngày có 29% bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau, thời gian hậu phẫu trung bình 2,5 ngày có bệnh nhân gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ Tất bệnh nhân tái khám không nhìn thấy sẹo hài lòng với kết điều trị CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý túi mật cắt túi mật nội soi lỗ khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2011 đến tháng năm 2016 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán có bệnh lý túi mật định cắt túi mật nội soi lỗ - Có đầy đủ hồ sơ liệu nghiên cứu - Bệnh nhânđồng ý điều trị phương pháp cắt túi mật nội soi lỗ tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Những bệnh nhân ung thư túi mật - Bệnh nhâncó bệnh lý đường mật kèm theo 7 - Bệnh nhân có điểm phân loại gây mê hồi sức trước mổ ASA > - Bệnh nhân không chịu gây mê toàn thân - Bệnh nhân có rối loạn đông máu - Bệnh nhân xơ gan - Bệnh nhân có bệnh lý tim phổi nặng chịu đựng trình bơm ổ phúc mạc - Phụ nữ mang thai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Trình tự nghiên cứu - Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn định - Chuẩn bị tiến hành phẫu thuật nội soi lỗ cắt túi mật theo quy trình thống (trình bày chi tiết dưới) - Theo dõi đánh giá kết sớm sau mổ theo tiêu chí đề - Khám kiểm tra đánh giá kết ngắn hạn trung hạn - Thu thập, xử lý số liệu theo mẫu “Bệnh án nghiên cứu” - Viết hoàn thành luận án 2.2.3 Kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ - Bước thứ nhất: rạch da 2cm băng qua rốn theo chiều dọc, đặt SILS-Port, đặt kênh thao tác bơm ổ phúc mạc -Bước thứ 2: phẫu tích tam giác gan mật, bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật - Bước thứ : xử lý ống túi mật động mạch túi mật -Bước thứ 4: giải phóng túi mật khỏi gan - Bước thứ 5: lấy bệnh phẩm đóng bụng 2.2.4 Kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ thông thường - Bước thứ : rạch da 2cm rốn theo chiều dọc, bộc lộ cân, đặt trocar bơm ổ phúc mạc - Bước thứ 2:khâu treo túi mật vào thành bụng trước, phẫu tích tam giác gan mật, bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật theo kỹ thuật phẫu tích tam giác ngược - Bước thứ : Xử lý ống túi mật động mạch túi mật - Bước thứ 4: giải phóng túi mật khỏi gan - Bước thứ 5: lấy bệnh phẩm đóng bụng 2.2.5 Phương pháp đánh giá kết Theo dõi sau mổ, đánh giá kết sớm, đánh giá kết tái khám 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu phân tích xử lý máy tính phần mềm thống kê y học Epi Info CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu ứng dụng 3.1.1 Tuổi giới tính Toàn nghiên cứu bao gồm 80 bệnh nhân Tuổi trung bình 43,28±11,34 tuổi (18 tuổi đến 63 tuổi) Tỷ lệ nữ / nam =2,2 3.1.2 Tiền sử bệnh tật bệnh nhân có tiền sử điều trị bệnh phổi mạn tính bệnh nhân tăng huyết áp đơn bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường bệnh nhân có tiền sử nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ trước tuần.20% bệnh nhân có tiền sử mổ bụng củ vết mổ rốn 3.1.3 Chỉ số BMI thang điểm ASA Chỉ số BMI trung bình 22,97 ± 2,58 (17 đến 32,9) Trong theo phân loại tổ chức y tế giới 86,3% bệnh nhân có cân nặng bình thường, 1(1,3%) bệnh nhân thiếu cân 10(12,5%) bệnh nhân thừa cân nặng Phân loại bệnh nhân mặt gây mê hồi sức theo thang điểm ASA có 71,3% ASA loại I 28,7% ASA loại II 3.1.4 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1.4.1 Lý bệnh nhân vào viện 67 (83,7%) bệnh nhân có triệu chứng đau bụng vùng hạ sườn phải thượng vị hầu hết bệnh nhân đau âm ỉ, có 10 (12,5%) bệnh nhân đau nhiều kèm theo sốt, 13 (16,6%) bệnh nhân phát tình cờ 3.1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 83,7% bệnh nhân có đau hạ sườn phải, 10(12,5%) bệnh nhân vào viện tình trạng viêm túi mật cấp 9 3.1.4.3 Xét nghiệm sinh hóa huyết học 8,7% bệnh nhân có đường máu tăng nhẹ có bệnh nhân đái tháo đường Tổng số bệnh nhân có men gan tăng trước mổ 11(13,8%) Toàn 100% bệnh nhân nghiên cứu thiếu máu trước mổ rối loạn chức đông máu trước mổ Có 12,5% bệnh nhân biểu nhiễm trùng với bạch cầu tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu 3.1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh a) Siêu âm Số lần siêu âm trung bình bệnh nhân 2,1 ± 0,34 lần, lần nhiều lần 78,8% sỏi túi mật đơn thuần, 2,5% sỏi kết hợp polyp, 16,3% polyp đơn 1,3% u tuyến Có 5% bệnh nhân phát bệnh lý kèm với bệnh lý túi mật siêu âm Trong đó, có bệnh nhân u nang buồng trứng trái (1 bệnh nhân kèm u xơ tử cung) bệnh nhân u nang bì buồng trứng phải b) MRI CT Scanner Có bệnh nhân định chụp MRI gan mật bệnh cảnh nghi ngờ có sỏi ống mật chủ kèm bệnh nhân định chụp CT Scanner ổ bụng c) Nội soi dày 66 (82,5%) bệnh nhân có soi dày, kết 51 (77,3%) viêm dày tá tràng (9,1%) loét dày tá tràng 3.1.4.5 Tỷ lệ thực thành công phẫu thuật nội soi lỗ Tổng số 80 trường hợp thực cắt túi mật nội soi lỗ có 70 (87,5%) trường hơp thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ Trong số ca thực thành công nhóm sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ 34 (42,5%) số ca thực thành công nhóm sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường 36 (45%) 3.2 Kết nghiên cứu quy trình phẫu thuật 3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ Bảng 3.13.Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán lâm sàng n % Polyp túi mật 12 15,0 Sỏi túi mật 51 63,8 10 Polyp túi mật + sỏi túi mật 2,5 Viêm túi mật cấp 10 12,5 Sỏi túi mật + u nang buồng trứng 1,3 Sỏi túi mật + u nang buồng trứng + 1,3 nhân xơ tử cung Polyp túi mật + u nang buồng trứng 2,5 U tuyến túi mật 1,3 Tổng 80 100 3.2.2 Thành phần kíp phẫu thuật - Phẫu thuật viên chính: 40% trình độ giáo sư, 60% trình độ thạc sĩ - Phụ mổ: 40% trình độ thạc sĩ, 60% trình độ bác sĩ - Dụng cụ viên: 85% trình độ cử nhân, 15% trình độ cao đẳng 3.2.3 Phương tiện phẫu thuật 41 (51,3%) trường hợp sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ, 39 (48,7%) trường hợp sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt túi mật nội soi lỗ Số lần tái sử dụng trung bình dụng cụ dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ: SILS-Port 5,9 lần; Dissector (panh phẫu tích) 10,3 lần; Grasp (panh mềm) 10,3 lần; Mini-shears (kéo) 20,5 lần L-Hook (móc điện) 20,5 lần 3.2.4 Quy trình kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ 100% bệnh nhân sử dụng phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản 100% bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, hai chân khép, tay phải dạng 90 độ tay trái khép vào thân 3.2.4.1 Quy trình kỹ thuật bệnh nhân sử dụng dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi lỗ Trong toàn 41 bệnh nhân (100%) có đường rạch da 2cm rốn, đường mở cân tương ứng rộng đường rạch da Thời gian trung bình đặt SILS-Port kênh thao tác SILSPort 4,75 ± 15,12 phút 5/41 (12,2%) trường hợp dụng cụ bố trí sau: camera vị trí 12h, panh mềm (grasp) cặp nâng túi mật vị trí 8h, panh phẫu tích (dissector) móc điện (hook) vị trí 4h Và 36/41 (87,8%) trường hợp dụng cụ bố trí: camera vị trí 6h, panh mềm (grasp) cặp nâng túi mật vị trí 10h, panh phẫu tích móc điện vị trí 2h.100% trường hợp đưa dụng cụ tuần tự: camera, panh mềm cặp nâng túi mật, panh 11 phẫu tích, móc điện Với xếp có 34/41 trường hợp thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ 8/34 (23,5%) sử dụng panh phẫu tích, 6/34 (17,6%) sử dụng móc điện 20/34 (58,8%) sử dụng kết hợp panh phẫu tích với móc điện để bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Thời gian trung bình bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật 34 bệnh nhân 39,28 ± 15,25 phút 6/34 (17,6%) trường hợp đốt điện cầm máu động mạch túi mật và28/34 (82,4%) trường hợp cặp động mạch túi mật clip titan cắt clip 15/34 (44,1%) trường hợp cặp ống túi mật clip titan, 19/34 (55,9%) cặp ống túi mật hemolock cắt 34/34 (100%) trường hợp giải phóng túi mật khỏi gan ngược dòng, thời gian giải phóng túi mật khỏi gan trung bình 15,36 ± 4,18 phút 2/34 (5,9%) lấy túi mật túi lấy bệnh phẩm túi mật bị thủng trình giải phóng túi mật khỏi gan, 32/34 (94,1%) lấy túi mật trực tiếp qua vết mổ 34/34 (100%) trường hợp đóng vết mổ lớp, lớp cân đóng vicryl số 1.0 mũi rời đóng da daffilon 4.0 mũi rời Tất trường hợp tiêm da quanh vết mổ Marcain 1% sau hoàn tất đóng vết mổ 3.2.4.2 Quy trình kỹ thuật bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường Trong 39 trường hợp sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường có 10/39 (25,6%) sử dụng đường rạch da rốn tách tổ chức da rộng hai bên để bộc lộ vùng cân rốn hình tròn đường kính 2cm 29/39 (74,4%) trường hợp sử dụng đướng rạch bên phải đường rốn từ vị trí 6h chạy lên gần đến bờ rốn vòng qua trái kết thúc vị trí 1h, sau tiến hành tách tổ chức da bên phải rốn để bộc lộ cân rốn (chỉ bộc lộ bên) 39/39 (100%) trường hợp dụng cụ bố trí sau: camera vị trí trocar 6h, panh mềm cặp nâng túi mật vị trí trocar 1h, panh phẫu tích móc điện vị trí 9h 100% trường hợp đưa dụng cụ tuần tự: camera, panh 12 mềm cặp nâng túi mật, panh phẫu tích móc điện để thao tác Với cách bố trí dụng cụ 36/39 trường hợp thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ thông thường 30/36 (83,3%) sử dụng panh phẫu tích kết hợp với móc điện, 6/36 (16,7%) sử dụng panh phẫu tíchđể bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Thời gian trung bình bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật 21,85 ± 9,53 phút, ngắn so với nhóm sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007 14/36 (38,9%) trường hợp đốt điện cầm máu động mạch túi mật 22/36 (61,1%) trường hợp cặp động mạch túi mật clip titan cắt clip Trong tất trường hợp (100%) cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ thông thường, sau hoàn tất trình bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật thay trocar 5mm vị trí 1h trocar 10mm để sử dụng tay clip 10mm tay hemolock 10mm 9/36 (25,0%) trường hợp cặp ống túi mật clip titan, 27/36 (75,0%) cặp ống túi mật hemolock cắt 100% trường hợp giải phóng túi mật khỏi gan ngược dòng, thời gian giải phóng túi mật khỏi gan trung bình 13,65 ± 1,25 phút, ngắn so với nhóm sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p III 4.2 Xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ 4.2.1 Quy trình chọn bệnh nhân cắt túi mật nội soi lỗ Những đối tượng bệnh nhân sỏi túi mật (nhưng tình trạng viêm cấp), polyp túi mật, u tuyến nghiên cứu chúng tôi, thực thao tác kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ thuận lợi Tỷ lệ thành công cao có bệnh nhân gặp vấn đề chảy máu động mạch túi mật phải đặt thêm trocar để xử lý Đối với 10 bệnh nhân viêm túi mật cấp có đến trường hợp phải đặt thêm trocar Từ kết thu nghiên cứu kết hợp với tiêu chí loại trừ bệnh nhân, đưa lựa chọn bệnh nhân sau: + Bệnh nhân có bệnh lành tính túi mật mà cần cắt túi mật để điều trị bệnh Các bệnh lý bao gồm: sỏi túi mật, polyp túi mật, u lành tính túi mật bệnh lý kết hợp với + Bệnh nhân có bệnh lý lành tính túi mật cần phẫu thuật kết hợp với u nang buồng trứng u xơ tử cung bé nằm mạc 18 + Không thực cắt túi mật nội soi bệnh nhân viêm túi mật cấp, đặc biệt viêm túi mật cấp sỏi kẹt cổ túi mật 4.2.2 Quy trình chọn kíp phẫu thuật Là kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiêm nhiều cắt túi mật nội soi thông thường Người phụ mổ dụng cụ viên phải biết phối hợp nhịp nhàng với phẫu thuật viên 4.2.3 Quy trình chọn phương tiện phẫu thuật 41(51,3%) bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ Bộ dụng cụ theo nguyên tắc nhà sản xuất dùng lần, xử lý vô khuẩn tái sử dụng nhằm làm giảm chi phí Đặc biệt giai đoạn sau nghiên cứu sử dụng dụng cụ mổ nội soi thông thường để cắt túi mật nội soi lỗ cho39(48,7%) kết tốt 4.2.4 Quy trình kỹ thuât cắt túi mật nội soi lỗ Phương pháp vô cảm:100% bệnh nhân gây mê toàn thân nội khí quản tai biến xảy trình gây mê Tư bệnh nhân vị trí kíp phẫu thuật: Tư phẫu thuật vị trí kíp phẫu thuật thường bố trí theo hai kiểu Tư thứ nhất: bệnh nhân nằm ngữa hai chân dạng, hai tay khép vào thân, phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân Tư thứ hai: Bệnh nhân nằm ngữa hai chân duỗi thẳng, hai tay khép vào thân tay phải dang 90 độ tay trái khép vào thân Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân mức ngang hông Chúng nhân thấy tư thứ linh động nên nghiên cứu 100% trường hợp sử dụng tư thứ hai trình thực phẫu thuật thấy hoàn toàn thuận lợi 4.2.4.1 Quy trình kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ - Tạo đường vào đặt SILS-Port Vị trí đặt SILS-Port: lợi ích nhắc đến nhiều cắt túi mật nội soi lỗ tính thẩm mỹ cao Vì vậy,100% trường hợp cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ nghiên cứu sử dụng đường rạch da theo chiều dọc băng qua rốn - Sắp xếp vị trí kênh thao tác dụng cụ thao tác Qua trình thực phẫu thuật tiến hành thay đổi vị trí kênh thao tác, thay đổicách xếp sử dụng dụng cụ phẫu 19 thuật để tìm bố trí hợp lý 36/41 (87,8%) trường hợp, thay đổi xếp vị trí kênh tao tác dụng cụ sau: + Vị trí đặt kênh thao tác 5mm sử dụng camera 5mm mặt vát độ + Vị trí 10 đặt kênh thao tác 5mm kênh dùng để sử dụng dụng cụ kéo căng túi mật bộc lộ tam giác gan mật + Vị trí đặt kênh thao tác 5mm sử dụng để phẫu tích xử lý ống túi mật động mạch túi mật Trong cặp clip clip 5mm thay kênh trocar 10mm để sử dụng clip 10mm - Bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Việc bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật dùng panh phẫu tích dissector móc điện kết hợp hai Xử lý động mạch túi mật thông thường cặp clip phẫu thuật viên sử dụng nhiều Tuy nhiên có số phẫu thuật viên đốt điện để cầm máu động mạch túi mật - Giải phóng túi mật khỏi gan Dùng panh cặp ruột cặp túi mật ngang thân túi mật kéo kết hợp đẩy lên trên, dùng móc điện để giải phóng túi mật khỏi diện gan - Lấy bệnh phẩm đóng bụng Lấy bệnh phẩm qua rốn dễ dàng túi mật không viêm cấp, trình phẫu tích không làm thủng túi mật không cần sử dụng túi lấy bệnh phầm 4.2.4.2 Quy trình kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường - Nghiên cứu thực nghiệm máy mổ nội soi mô Simulator Trên máy mổ nội soi mô phỏng, giả định tình túi mật khâu treo (phần mềm cắt túi mật nội soi máy có thiết kế với xu túi mật treo lên) Sử dụng tay phải dùng panh cặp phễu túi mật nâng lên đẩy sang phải, sau dùng dissector phẫu tích từ mặt tam giác gan mật ngược lên để bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Sau bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật tiến hành cặp clip ống túi mật động mạch túi mật, cắt ống túi mật động mạch túi mật clip Tiếp tục dùng panh 20 tay phải cặp vào phễu đẩy túi mật lên sang phải để tiếp tục giải phóng túi mật khỏi diện gan - Áp dụng bệnh nhân 36/39 trường hợp thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường Thời gian mổ nhanh đưa chi phí cắt túi mật nội soi lỗ với cắt túi mật nội soi thông thường 4.3 Bàn luận kết nghiên cứu 4.3.1 Kết mổ 4.3.1.1 Tình trạng túi mật mổ Kết quan sát túi mật mổ thấy 12,5% bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp có 7,5 % bệnh nhân có sỏi kẹt cổ túi mật Đây nguyên nhân dẫn đến phải đặt thêm trocar mổ 4.3.1.2 Bất thường giải phẫu Sự bất thường giải phẫu đường mật gan nguyên nhân gây tai biến cắt túi mật nội soi Trong nghiên cứu gặp 15% bệnh nhân có bất thường giải phẫu tác động trực tiếp đến kỹ thuật cắt túi mật nội soi, nhiên trường hợp xảy tai biến bất thường 4.3.1.3 Các tai biến chuyển đổi phương pháp mổ Tỷ lệ tai biến chung 8,8%.So với báo cáo tác giả nước thấp hơn, so với báo cáo nước lại cao 4.3.1.4 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình tất 70 trường hợp thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ nghiên cứu 76,07 ± 22,07 phút Thời gian tương đương với thời gian mổ báo cáo tác giả nước, dai so với báo cáo quốc tế 4.3.2 Kết sau mổ 4.3.2.1 Thời gian phục hồi nhu động ruột ăn lại sau mổ 21 Quá trình cắt túi mật nội soi lỗ không tác động lên ống tiêu hóa nên việc cho bệnh nhân ăn uống lại sau mổ hoàn toàn phụ thuộc vào nhu cầu bệnh nhân 4.3.2.2 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau thời gian dùng thuốc giảm đau Mức độ đau trung bình sau mổ ngày thứ so với nghiên cứu Sulu B (4,1±1,3), nghiên cứu Deveci U (3,32±1,18).Số ngày trung bình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ nghiên cứu 1,67 ± 0,90 ngày, chiếm đa số với 48,6% bệnh nhân dùng giảm đau sau mổ ngày 4.3.2.3 Kết giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh ung thư túi mật Tuy nhiên, số nghiên cứu bệnh phẩm cắt túi mật người ta thấy tỷ lệ bệnh nhân ung thư túi mật phát qua giải phẫu bệnh sau mổ (trước mổ không phát được) từ 0,76% đến 0,96% 4.3.2.4 Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng sau mổ cao nghiên cứu khác, báo cáo Nguyễn Tấn Cường (1,7%); báo cáo Meillat H (2,7%); báo cáo Vilallonga (2,9%) lại thấp so với báo cáo Trịnh Văn Tuấn(5,3%) Ryu Y.B (4,8%) 4.3.2.5 Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu ngắn so với báo cáo nước dài so với báo cáo quốc tế 4.3.2.6 Kết viện hài lòng bệnh nhân Đánh giá bệnh nhân thời điểm viện theo tiêu chí đề có 95,7% bệnh nhân viện có kết tốt, 4,3% bệnh nhân có kết sau mổ trung bình bệnh nhân có kết xấu viện.Với 98,6% bệnh nhân xuất viện hài lòng hài lòng với kết điều trị vấn thời điểm xuất viện 4.3.2.7 Đánh giá tính thẩm mỹ phẫu thuật 22 Cũng nghiên cứu khác cắt túi mật nội soi lỗ giới, thây ưu điểm lớn cắt túi mật nội soi lỗ so với cắt túi mật nội soi thông thường Ngoài tính thẩm mỹ cắt túi mật nội soi lỗ cho thấy vượt trội so với cắt túi mật nội soi thông thường trường hợp cần phẫu thuật kết hợp xử lý qua khác khu vực tiểu khung u nang buồng trứng u xơ tử cung mạc 4.3.3 Kết tái khám Kết tái khám sau tháng có 84,3% bệnh nhân quay lại tái khám theo lịch hẹn, số lại vấn qua điện thoại mạng xã hội Kết có 70 (98,6%) tốt 1(1,4%) bệnh nhân có kết trung bình kết siêu âm có tụ dịc hố túi mật Sau tháng tái khám 60(85,7%) bệnh nhân, tái khám trực hẹn theo lời mời qua gọi điện thoại 35% bệnh nhân Còn lại 65% bệnh nhân thu thập thông tin qua điện thoại mạng xã hội Kết tái khám cho thấy 100% bệnh nhân tái khám có kết tốt KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội, có số kết luận sau: Nghiên cứu ứng dụng xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ 1.1 Ứng dụng cắt túi mật nội soi lỗ: Phẫu thuật thực độ tuổi trung bình 43,28 ± 11,34 tuổi (từ 18 đến 63 tuổi); Tiền sử bệnh: 7,5% tăng huyết áp 1,3% đái tháo đường, 20% có mổ cũ; Lâm sàng trước mổ: 83,7% đau hạ sườn phải, 12,5% viêm túi mật cấp; Cận lâm sàng trước mổ: 13,8% men gan tăng, 7,5% Billirubin tăng 12,5% bạch cầu máu tăng cao; Kết siêu âm túi mật: 78,8% sỏi, 18,8% polyp 1,3% u tuyến Có 7,5% 23 chụp MRI CT gan mật; BMI trung bình 22,97 ± 2,58 kg/m 2; ASA loại I 71,3% loại II 28,7% 1.2 Quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bao gồm: - Chọn bệnh nhân: bệnh nhân có bệnh lành tính túi mật mà cần cắt túi mật để điều trị bệnh Các bệnh lý bao gồm: sỏi túi mật, polyp túi mật, u lành tính túi mật bệnh lý kết hợp với nhau; Bệnh nhân có bệnh lý lành tính túi mật cần phẫu thuật kết hợp với u nang buồng trứng u xơ tử cung bé nằm mạc; Không nên thực cắt túi mật nội soi bệnh nhân viêm túi mật cấp, đặc biệt viêm túi mật cấp sỏi kẹt cổ túi mật - Kỹ thuật mổ: bệnh nhân gây mê nội khí quản; nằm ngữa hai chân khép, đầu cao 30 độ nghiêng trái 15 độ, tay phải dạng 90 độ, tay trái khép vào thân; Màn hình nội soi để bên phải ngang mức vai phải bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức hông trái bệnh nhân, phụ mổ đứng phẫu thuật viên, bàn mổ để chân bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên phải đối diện phụ mổ; Đặt SILSPort kênh thao tác (nếu dùng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ) đặt trocar 5mm vết mổ 2cm rốn (nếu dùng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường) bơm ổ phúc mạc; Khâu treo đáy túi mật vào thành bụng trước vị trí giao hạ sườn phải với đường nách trước; Phẫu tích tam giác gan mật theo kỹ thuật phẫu tích “tam giác ngược” để bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Xử ly thành phần cặp clip cắt clip; Giải phóng túi mật khỏi gan; Lấy bệnh phẩm, làm ổ phúc mạc, đặt dẫn lưu gan cần thiết đóng bụng lớp; Tiêm 10ml Marcain 0,5% da vết mổ để giảm đau Kết cắt túi mật nội soi lỗ 41 bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ 39 bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt túi 24 mật nội soi lỗ Tỷ lệ thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ chung 87,5% 12,5% viêm túi mật cấp 7,5% bệnh nhân có sỏi kẹt cổ túi mật 15% có bất thường giải phẫu túi mật Tỷ lệ tai biến chung 8,8%, 5% chảy máu 3,8% thủng túi mật Có 4,3% bệnh nhân gặp biến chứng nhẹ sau mổ Thời gian mổ trung bình 76,07 ± 22,07 phút, giảm dần theo số ca mổ 91,4% trung tiện ngày thức 88,6% ăn lại ngày thứ hai sau mổ VAS trung bình sau mổ ngày thứ 3,18 ± 1,21, ngày thứ hai 2,76 ± 0,85 ngày thứ ba 2,28 ± 0,63 Số ngày trung bình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 1,67 ± 0,90 ngày Thời gian hậu phẫu trung bình 2,99 ± 0,86 ngày 95,7% bệnh nhân viện có kết tốt 98,6% hài lòng hài lòng với kết điều trị Kết giải phẫu bệnh túi mật: 65% sỏi, 18,7% polyp cholesterol, polyp tuyến u tuyến Vết mổ đẹp đẹp thời điểm cắt (khoảng ngày), tháng tháng 82,9%, 90% 100% Sau mổ tháng 98,6% bệnh nhân có kết tốt Sau mổ tháng 100% bệnh nhân có kết tốt Không có bệnh nhân gặp biến chứng xa sau mổ tắc ruột, thoát vị vết mổ, hẹp đường mật 25 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu cho thấy cắt túi mật nội soi lỗ khả thi an toàn Tuy nhiên kỹ thuật khó, định có hạn chế, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nên sở y tế tuyến triển khai phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ cần thận trọng Với việc cải tiến kỹ thuật sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường có nhiều ưu điểm mặt kỹ thuật, kết giá trị kinh tế Vì vậy, cắt túi mật nội soi lỗ không thiết phải sử dụng dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật nội soi lỗ Nên tổ chức đào tạo khóa phẫu thuật nội soi nâng cao có phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ, để phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ triển khai an toàn hiệu sở phẫu thuật  ... Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội, có số kết luận sau: Nghiên cứu ứng dụng x y dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ 1.1 Ứng dụng cắt túi mật. .. cắt túi mật nội soi lỗ 41 bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ 39 bệnh nhân sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt túi 24 mật nội soi lỗ Tỷ lệ thực thành công cắt túi. .. cần sử dụng túi l y bệnh phầm 4.2.4.2 Quy trình kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường - Nghiên cứu thực nghiệm m y mổ nội soi mô Simulator Trên m y mổ nội soi mô