B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THU H ĐáNH GIá TìNH HìNH Sử DụNG KHáNG SINH BAN ĐầU BệNH NHÂN VIÊM PHổI CộNG ĐồNG Và VIÊM PHổI LIÊN QUAN CHĂM SóC Y Tế LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II H NI - 2015 B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THU H ĐáNH GIá TìNH HìNH Sử DụNG KHáNG SINH BAN ĐầU BệNH NHÂN VIÊM PHổI CộNG ĐồNG Và VIÊM PHổI LIÊN QUAN CHĂM SóC Y Tế Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu Mó s : CK 62 72 32 01 LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS ng Quc Tun H NI - 2015 LI CM N hon thnh lun ny, tụi xin trõn trng cm n: - ng y, Ban Giỏm hiu Trng i hc Y H Ni, Phũng o to Sau i hc Trng i hc Y H Ni - ng y, Ban Giỏm c Bnh vin Bch Mai, khoa Cp cu, phũng K hoch tng hp Bnh vin Bch Mai - ng y, Ban Giỏm c cựng th khoa Hi sc cp cu Bnh vin Giao thụng ti trung ng ó to mi iu kin thun li giỳp tụi quỏ trỡnh hc cng nh thc hin ti Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n: GS.TS Nguyn Th D - Nguyờn giỏm c Trung tõm Chng c, bnh vin Bch Mai ó dnh thi gian c v cho tụi nhng ý kin quý bỏu hon thnh lun PGS.TS ng Quc Tun, phú ch nhim B mụn Hi sc cp cu Trng i hc Y H Ni, phú trng khoa Hi sc tớch cc bnh vin Bch Mai ó tn tỡnh dy d, giỳp , ch bo cho tụi nhng kin thc v hng dn tụi thc hin ti ny Tụi xin trõn trng cỏm n PGS.TS Nguyn t Anh, ch nhim B mụn Hi sc cp cu Trng i hc Y H Ni, trng khoa Cp cu A9 bnh vin Bch Mai, ngi thy ó giỳp tụi vic chn ti nghiờn cu v to iu kin cho tụi c thc hin ti ti khoa Cp cu bnh vin Bch Mai Tụi xin chõn thnh cỏm n cỏc Giỏo s, Phú giỏo s, Tin s hi ng khoa hc bo v lun tụt nghip ó dnh nhiu thi gian c v úng gúp cho tụi nhng ý kin quý bỏu nõng cao cht lng lun Tụi xin chõn thnh cỏm n cỏc thy cụ giỏo b mụn Hi sc cp cu, cỏc bỏc s khoa Cp cu bnh vin Bch Mai ó giỳp tụi hon thin ti ny Tụi xin by t li cm n chõn thnh n gia ỡnh, bn bố cựng cỏc ng nghip ó dnh cho tụi s quan tõm, khuyn khớch, ng viờn tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu hon thnh lun ny Xin trõn trng cỏm n H ni ngy thỏng 11 nm 2015 Hc viờn Nguyn Th Thu H LI CAM OAN Tụi xin cam oan ti : ỏnh giỏ tỡnh hỡnh s dng khỏng sinh ban u bnh nhõn viờm phi cng ng v viờm phi liờn quan chm súc y t l ti tụi thc hin di s hng dn khoa hc ca PGS.TS ng Quc Tun v ó c s ng ý ca khoa Cp cu bnh vin Bch Mai, phũng K hoch tng hp bnh vin Bch Mai cho phộp s dng cỏc thụng tin h s bnh ỏn Cỏc s liu nghiờn cu l hon ton trung thc v cha tng c cụng b bt k nghiờn cu no H ni, ngy thỏng 11 nm 2015 Hc viờn Nguyn Th Thu H CC CH VIT TT APACHE Acute physiology and chronic health evaluation ATS Hi lng ngc M BAL K thut ph qun ph nang BTS Hi lng ngc Anh CAP Viờm phi mc phi cng ng CFU n v khun lc CLS Cn lõm sng COPD Bnh phi tc nghn mn tớnh T ỏi thỏo ng HA Huyt ỏp HAP Viờm phi mc phi bnh vin HCAP Viờm phi liờn quan chm súc y t ICU Khoa hi sc cp cu IDSA Hi cỏc bnh truyn nhim M KS Khỏng sinh KS Khỏng sinh LS Lõm sng MRSA T cu vng khỏng Methicillin MSSA T cu vng nhy vi Methicillin PSB K thut ly bnh phm bng chi quột cú bo v VAP Viờm phi liờn quan th mỏy VK Vi khun MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 i cng 1.1.1 nh ngha v chn oỏn viờm phi 1.1.2 Chn oỏn phõn bit 1.1.3 Bin chng ca viờm phi 1.1.4 Nguyờn tc iu tr chung 1.1.5 ỏnh giỏ tớnh hp lý ca liu phỏp khỏng sinh 1.2 Viờm phi mc phi cng ng 1.2.1 nh ngha v chn oỏn 1.2.2 Dch t 1.2.3 Nguyờn nhõn 10 1.2.4 Yu t nguy c 12 1.2.5 ỏnh giỏ mc nng ca CAP 12 1.2.6 iu tr 14 1.3 Viờm phi liờn quan chm súc y t 15 1.3.1 nh ngha v chn oỏn 15 1.3.2 Dch t 16 1.3.3 Nguyờn nhõn 17 1.3.4 Yu t nguy c 18 1.3.5 iu tr 19 1.4 Tỡnh hỡnh s dng khỏng sinh kinh nghim ban u iu tr viờm phi cng ng v viờm phi liờn quan chm súc y t 21 Chng I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 23 2.1 i tng nghiờn cu 23 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 23 2.1.2 Tiờu chun loi bnh nhõn 24 2.2 a im v thi gian nghiờn cu 24 2.2.1 a im nghiờn cu 24 2.2.2 Thi gian nghiờn cu 24 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 24 2.3.1 Thit k nghiờn cu 24 2.3.2 Phng phỏp thu thp s liu 25 2.3.3 Cỏc bin s v ch s nghiờn cu 25 2.4 X lý s liu 29 2.5 o c nghiờn cu 30 Chng KT QU NGHIấN CU 31 3.1 c im chung 31 3.1.1 T l bnh nhõn 31 3.1.2 Tui 31 3.1.3 Gii tớnh 32 3.1.4 Bnh lý kốm theo 33 3.1.5 Yu t liờn quan chm súc y t 34 3.3.6 Nguy c nhim vi khun khỏng thuc 35 3.2 c im lõm sng v cn lõm sng vo vin 36 3.2.1 Triu chng lõm sng 36 3.2.2 Xột nghim huyt hc 38 3.2.3 Xột nghim sinh húa 39 3.3 Mc nng vo vin 42 3.3.1 Bng im CURB-65 vo vin 42 3.3.2 Bng im APACHE II vo vin 42 3.3.3 Mc nng vo vin 43 3.4 c im vi khun gõy bnh 44 3.4.1 Kt qu nuụi cy 44 3.4.2 Kt qu nuụi cy mỏu 46 3.4.3 Kt qu nuụi cy dch ph qun 47 3.4.4 Kt qu nuụi cy m 49 3.4.5 Kt qu nuụi cy dch mng phi 50 3.4.6 Kt qu th nghim ỏnh giỏ mc khỏng thuc 50 3.5 Khỏng sinh s dng ban u 56 3.5.1 Loi khỏng sinh s dng ban u 56 3.5.2 T l phi hp khỏng sinh 57 3.5.3 Thi gian bt u s dng khỏng sinh 57 3.5.4 ng dựng khỏng sinh 58 3.5.5 Lý i khỏng sinh 58 3.6 Kt qu iu tr 60 3.6.1 Kt qu iu tr chung 60 3.6.2 Kt qu iu tr v khỏng sinh ban u 61 Chng BN LUN 62 4.1 c im chung 62 4.1.1 T l bnh nhõn 62 4.1.2 Tui 62 4.1.3 Gii 63 4.1.4 Bnh lý kốm theo 63 4.1.5 Yu t liờn quan chm súc y t 63 4.1.6 Nguy c nhim vi khun khỏng thuc 64 4.2 c im lõm sng v cn lõm sng vo vin 65 4.2.1 Triu chng lõm sng 65 4.2.2 Xột nghim huyt hc 65 4.2.3 Xột nghim sinh húa 66 4.3 Mc nng vo vin 67 4.3.1 Bng im CURB-65 67 4.3.2 Bng im APACHE II 68 4.3.3 Mc nng vo vin 68 4.4 c im vi khun gõy bnh 69 4.4.1 Kt qu nuụi cy 69 4.4.2 Kt qu nuụi cy mỏu 71 4.4.3 Kt qu nuụi cy dch ph qun 71 4.4.4 Kt qu nuụi cy m 72 4.4.5 Kt qu nuụi cy dch mng phi 73 4.4.6 Kt qu th nghim ỏnh giỏ mc khỏng thuc 73 4.5 Khỏng sinh s dng ban u 75 4.5.1 Loi khỏng sinh s dng ban u 75 4.5.2 T l phi hp khỏng sinh 76 4.5.3 Thi gian bt u s dng khỏng sinh 77 4.5.4 ng dựng khỏng sinh 77 4.5.5 Lý i khỏng sinh 77 4.5.6 ỏnh giỏ tớnh phự hp ca khỏng sinh 78 4.6 Kt qu iu tr 78 4.6.1 Kt qu iu tr chung 78 4.6.2 Kt qu iu tr v khỏng sinh ban u 79 KT LUN 81 KIN NGH 83 TI LIU THAM KHO PH LC 57 Giang Thc Anh (2004), ỏnh giỏ s dng khỏng sinh Hi sc nhim khun bnh vin ti khoa Hi sc tớch cc- Bnh vin Bch Mai nm 2003-2004, in Lun tt nghip bỏc s ni trỳ bnh vinTrng i hc Y H ni 58 on Mai Phng (2011), " khỏng khỏng sinh viờm phi bnh vin" Hi tho khoa hc chuyờn Qun lý viờm phi bnh vin, viờm phi th mỏy, viờm phi liờn quan chm súc y t thi k gia tng khỏng khỏng sinh 59 Van Eldere J (2003), "Multicentre surveillance of Pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections" J Antimicrob Chemother, 51: p 347-352 60 Nhúm nghiờn cu quc gia ca GARS- Vit nam Phõn tớch thc trng: s dng khỏng sinh v khỏng khỏng sinh Vit Nam 2010 61 Fridkin SK (2001), "Increasing prevalance of antimicrobial resistance in intensive care unit" Crit Care Med, 29: p N64-N68 62 Kollef MH, et al (1999), "Inadequate antimicrobial treatment of ỡnections: a risk factor for hospital mortality among critical ill patients" Chest, 115: p 462-474 PH LC Tiờu chun nghin ru: Theo ICD.10, ngi nghin ru l ngi luụn cú s thốm mun nờn ũi hi thng xuyờn ung ru dn n ri lon nhõn cỏch, thúi quen, gim kh nng hot ng lao ng ngh nghip nh hng n sc khe Mt ngi c coi l nghin ru cú tiờu chun sau: Thốm mun mnh m hoc cm thy buc phi ung ru Khú khn kim tra thi gian bt u ung v kt thỳc ung cng nh mc ung hng ngy Khi ngng ung ru thỡ xut hin hi chng cai (lo õu, trm cm, au mi, ri lon nhp tim, hay cỏu bn, thụ bo) v bnh nhõn cú ý nh ung ru tr li Cú bng chng v s lng ru ung ngy cng gia tng Sao nhónh nhng thỳ vui trc õy, dnh nhiu thi gian tỡm kim ru, ung ru Vn tip tc ung mc dự hiu rừ tỏc hi ca ru gõy c v th cht ln tõm thn PH LC Bng im CURB-65 Ký hiu im Tiờu chun Cú Khụng C (confusion) Lỳ ln, thay i ý thc U (ure) Ure mỏu > mmol/l R (respiratory rate) Nhp th 30 ln/phỳt 1 HA tõm thu < 90 mmHg B (blood pressure) HA tõm trng 60 mmHg Tui 65 65 Giỏ tr im CURB- 65 tiờn lng t vong v iu tr im CURB-65 T vong Khuyn cỏo iu tr im 0,7% Ngoi trỳ im 3,2% Ngoi trỳ im 3% im 17% im 41,5% Nhp ICU im 57% Nhp ICU Ni trỳ ngn ngy hoc ngoi trỳ cú giỏm sỏt ca bnh vin Nhp khoa iu tr nh viờm phi nng PH LC Bng im PSI ỏnh giỏ phõn nhúm nguy c Fine Tui Du hiu thc th Bnh kốm theo Trờn 50 tui Cú / Khụng Bin i ý thc Cú / Khụng Mch 125 ln/phỳt Cú / Khụng Nhp th 30 ln/phỳt Cú / Khụng HA tõm trng < 90mmHg Cú / Khụng Nhit < 350C hoc 400C Cú / Khụng Ung th Cú / Khụng Suy tim xung huyt Cú / Khụng Bnh mch mỏu nóo Cú / Khụng Bnh thn Cú / Khụng Bnh gan Cú / Khụng Nu tt c Khụng thỡ xp vo nhúm nguy c I (Fine I) Nu cú bt k du hiu no thỡ tin hnh bc Phõn loi nhúm nguy c Fine II, III, IV, V Thụng s Nhõn khu Bnh kốm theo Du hiu thc th Xột nghim v XQ Nhúm nguy c im Nam Tui (nm) N Tui (nm)-10 nh iu dng + 10 Ung th +30 Suy tim xung huyt +10 Bnh mch mỏu nóo +10 Bnh thn +20 Bnh gan +10 Bin i ý thc +20 Mch 125 ln/phỳt +10 Nhp th 30 ln/phỳt +20 HA tõm trng < 90mmHg +20 Nhit < 350C hoc 400C +15 pH mỏu ng mch 130 Giỏ tr ca im PSI tiờn lng t vong v iu tr im PSI T vong Khuyn cỏo iu tr Fine I 0,1% Ngoi trỳ Fine II 0,6% Ngoi trỳ Fine III 2,8% Ngoi trỳ Fine IV 8,2% Ni trỳ Fine V 29,2% Ni trỳ PH LC Bng im APACHE II Nhit 41 39-40,9 HATB 160 130-159 110-129 70-109 50-69 TS tim 180 140-179 110-139 70-109 55-69 TS th 50 35-49 500 350-499 pH mỏu 7,7 7,6-7,69 Na 180 160-179 K 6-6,9 Creatinin 310 168- 309 Hct 60 50-59,9 Bch cu 40 20-39,9 A-a PO2 PaO2 1 38,538,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 29,9 25-34 < 200 200-349 155-159 > 70 6-9 61-70 39 55-60 34 85 PH LC MU BNH N NGHIấN CU Mó bnh ỏn: Mó lu tr: I HNH CHNH H v tờn:.Tui:.Nam: N: a ch: Bnh ngy th Chuyn n t khoa/ vin: Ngy vo vin: Ngy S ngy iu tr.ngy Kt qu iu tr: T vong chuyn khoa/ vin Nng xin v II Lí DO VO VIN. III TIN S Bn thõn: Khụng rừ 1-COPD 7-Suy gim dch 2-T 8-Bnh gan 3-TBMN 9-Sa sỳt trớ tu 4-THA 10-Bnh lý ỏc tớnh 5-Suy tim 11-Cú trờn bnh lý kốm theo 6-Bnh lý thn mn 12-Khỏc: Hỳt thuc Ung ru Gia ỡnh Yu t liờn quan chm súc y t: 1- Nm vin trờn ngy vũng 90 ngy: 2- Sng cỏc trung tõm chm súc: 3- Truyn thuc ti nh vũng 30 ngy: 4- Chy thn chu k: 5- Cú vt thng chm súc ti nh 30 ngy: 6- Cú ngi nh nhim vi khun a khỏng: IV CHN ON: Chn oỏn vo vin : V CC TRIU CHNG L M SNG V X T NGHIM NGY 1- Ngy Cõn nng Ho Khú th au ngc m Ran phi Khỏc (ghi rừ) Glasgow Tn s tim HA T Tn s th SpO2 HC/Hgb/Hct BC/ %TT/ %Lympho TC PT %/ INR/ Fibrinogen Ngy Ngy APTT/APTT b/c pH PaO2/ (P/F) CO2 / HCO3 a-A O2 Lactat ng Ure / Creatinin Protein/ Albumin Na/ K/ Cl CRP/ Pro-calcitonin GOT/GPT D- dimer Billirubin TP/BillTT Kt qu XQ phi Tn thng lan ta TDMP TKMP ụng c Tn thng bờn Tn thng bờn Khỏc Kt qu CTscan ngc Mc nng Suy hụ hp Sc nhim khun CURB-65 APACHE II t NKQ TKNT Ngy VI THI IM PHT HIN NHIM KHUN BNH VIN 3-4 ngy 5-6 ngy 9-10 ngy 7-8 ngy > 10 ngy - Loi nhim khun: - Ngy xut hin (tớnh t vo vin): VII CC TH THUT TH C HIN TRấN BNH NH N Th mỏy: Cú Khụng Thi gian th mỏy.ngy t NKQ: Cú Khụng S ln t NKQ: ln Tng thi gian lu ng NKQ:ngy M khớ qun Cú Khụng Tng thi gian MKQ Catheter TMTT Cú Khụng T ngy no: Tng thi gian lu catheter Chc hỳt dch mng phi Cú Chc hỳt khớ mng phi Cú M mng phi Cú Khụng Khụng Khụng Khỏc: VIII IU TR iu tr khỏng sinh trc vo vin: Cú Khụng Tờn cỏc loi KS dựng: S lng KS dựng: KS KS > KS S dng corticoid: Cú Khụng Thi gian s dng.ngy S dng thuc c ch dch: Cú Khụng Thi gian s dng.ngy 2.Khỏng sinh iu tr vo vin: Tờn cỏc loi KS dựng: S lng KS dựng ban u: KS KS > KS Tng s loi KS dựng t iờu tr: Thi gian bt u dựng KS (t nhp vin): cú hp lý khụng Liu dựng cú hp lý khụng ng dựng cú hp lý khụng Khong cỏch gia hai ln dựng KS cú hp lý khụng T/gian s dng KS ban u/tng t/gian iu tr KS: Phi i KS: cú khụng 8.1 Lý do: Xung thang ỳng khỏng sinh nhng lõm sng khụng ci thin Lõm sng khụng ci thin KS cú hp lý khụng Cú Khụng 9.1 Lý khụng hp lý: Lõm sng khụng ci thin Sai khỏng sinh IX KT QU NU I CY V KHNG SINH Cú lm khỏng sinh khụng? Cú Tờn bnh phm: (nhiu la chn) 2.1 Mỏu 2.2 Dch ph qun khụng 2.3 m 2.4 Dch mng phi K thut ly bnh phm: BAL(k thut ph qun ph nang) PSB (K thut ly bnh phm bng chi quột cú bo v) Hỳt qua ni khớ qun Hỳt qua ni khớ qun cú bo v u xa T khc Ly mỏu Ngy ly bnh phm (tớnh t vo vin): Vi khun phõn lp c: m tớnh Tờn vi khun Mỏu Dch ph qun m Dch mng phi 1.Cú (1)/ khụng K thut Ngy ly Tờn VK Khỏng sinh : S: Nhy cm I: Trung gian R: Khỏng Mc nhy cm KS Penicillin Ampicillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Aztreonam Ertapenem Vi khun S I R Vi khun S I R S I R Mc nhy cm KS Vi khun S I R Imipenem Meropenem Cephalotine Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Amo+A.clavulanic Ampi+ Sulbactam Tica + A.clavulanic Piperacillin/tazobactam Cefoperazol + Sulbac Erythromycin Azithromycin Clindamycin Vancomycin Teicoplanin Gentamycin Tobramycin Amikacine Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Chloramphenicol Tetracycline Doxycycline Minocycline Co-trimoxazol Linezolid Colistin Nitrofurantoin Fosmicin X CC GHI CH KHC: 1-30,32-34,36-41,43-44,47,49- Vi khun S I R S I R ...B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THU H ĐáNH GIá TìNH HìNH Sử DụNG KHáNG SINH BAN ĐầU BệNH NHÂN VIÊM PHổI CộNG ĐồNG Và VIÊM PHổI LIÊN QUAN CHĂM SóC Y Tế Chuyờn ngnh : Hi sc cp... sinh cú th liờn quan n s thay i nguyờn nhõn g y bnh v chớnh vỡ iu ny m cỏc khỏng sinh v vac-xin c khuyn cỏo ti cỏc nc phng T y cú th khụng ỏp dng trc tip c khu vc ny [25] Ngoi cỏc yu t v tui, khu... nhõn HCAP cú nguy c phi th m y v dựng thuc mch cao hn 17 1.3.3 Nguyờn nhõn Nguyờn nhõn g y HCAP ó c xỏc nh l ging vi nguyờn nhõn g y viờm phi bnh vin v viờm phi liờn quan th m y ch yu l vỡ c im