B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI =========== V CễNG PHONG ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ HELICOBACTER PYLORI BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG Chuyờn ngnh: Ni Khoa Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS NGUYN CễNG LONG H NI - 2016 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ny, tụi ó nhn c s dy bo tn tỡnh ca cỏc thy cụ, s giỳp ca cỏc bn ng nghip, s ng viờn to ln ca gia ỡnh v nhng ngi thõn Tụi xin trõn trng cm n: - Ban Giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, B mụn Ni Tng hp Trng i hc Y H Ni - Ban Giỏm c Bnh vin Bch Mai - Tp th Khoa Tiờu húa Bnh vin Bch Mai ó to iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh nghiờn cu ny Tụi xin chõn thnh cm n: Cỏc Giỏo s, Phú giỏo s, Tin s Hi ng khoa hc thụng qua cng v bo v lun ó gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon chnh lun tt nghip Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin by t li cm n chõn thnh ti TS Nguyn Cụng Long, ngi thy ó tn tỡnh truyn t kin thc cho tụi sut quỏ trỡnh thc hin ti ny Tụi xin gi trn lũng bit n v tỡnh cm yờu quý nht ti cha m, ngi thõn gia ỡnh,ng nghip, nhng ngi luụn chia s khú khn v ng viờn khớch l giỳp tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Cui cựng tụi xin cm t v ỏnh giỏ cao s hp tỏc, h tr ca nhng bnh nhõn nghiờn cu ny, h chớnh l nhng ngi thy lng l giỳp tụi hon thnh lun ny V Cụng Phong LI CAM OAN Tụi l V Cụng Phong, lp Cao hc khúa 23, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh: Ni tng hp, xin cam oan: õy l Lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS Nguyn Cụng Long Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim v nhng cam kt ny V Cụng Phong DANH MC CH VIT TT DD : D dy HTT : Hnh tỏ trng H pylori : Helicobacter pylori H pylori (+) : Helicobacter pylori dng tớnh H pylori (-) : Helicobacter pylori õm tớnh NSAID : Non-Steroid Anti Inflammation Drug (Thuc chng viờm khụng steroid) PG : Prostaglandin COX : Cyclo-oxygenase PPI : Proton Pump Inhibitors (Thuc c ch bm Proton) VK : Vi khun PCR : Polymerase Chain Reaction (Phng phỏp khuch i gen) PP : Per protocole (theo cng) ITT : Intention to treat (theo ch nh iu tr) OAC : Omeprazole+ Amoxicillin+ Clarithromycin OAL : Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC HèNH NH T VN Loột d dy - hnh tỏ trng l mt bnh thng gp, bnh xy mi quc gia, mi la tui, bnh thng hay tỏi phỏt v cú nhng bin chng nguy him nh: chy mỏu, thng loột, hp mụn v hoc ung th húa lm nh hng n cht lng cuc sng, kh nng lao ng v gõy nguy him cho tớnh mng ngi bnh T l bnh loột d dy hnh tỏ trng gn õy cú gim so vi 20 nm trc, song cũn mc cao Theo Mc Cathy, t l mc bnh loột d dy hnh tỏ trng ti M chim 10% dõn s [1] Theo Friedman, ti Chõu u t l ny l 6-15% [2] Ti Vit Nam t l mc bnh ny l khong 10% dõn s, gp nam nhiu hn n [3] Helicobacter Pylori (H pylori) c coi l nguyờn nhõn chớnh dn n viờm loột d dy hnh tỏ trng v l tỏc nhõn quan trng liờn quan n ung th d dy [4] H pylori c tỡm thy 95-100% bnh nhõn loột hnh tỏ trng, 60-80% bnh nhõn loột d dy T l nhim H pylori ang gim vựng Chõu - Thỏi Bỡnh Dng, nhng Vit Nam t l nhim cũn cao, dao ng t 50-70% tựy theo a phng [5],[6] T l nhim H pylori la tui t 15 - 75 l 56 - 75,2% vi xột nghim huyt hc v t l nhim cỏc th bnh qua ni soi ngi ln vo khong 53 - 89,5% ti mt s bnh vin thnh ph ln Nu dit tr H pylori thỡ loột khụng tỏi phỏt, ung th d dy gim 6-7 ln Tuy nhiờn dit tr vi trựng bng cỏc phỏc thuc luụn l gõy nhiu tranh cói t nhiu nm qua [7] iu tr dit tr H pylori bnh lý d dy hnh tỏ trng ó c tin hnh Vit Nam t hn 20 nm Song gn õy, t l thnh cụng cú xu hng gim di 80% Mt s nghiờn cu v khỏng sinh cho thy tỡnh trng khỏng cỏc khỏng sinh ch yu gia tng, c bit khỏng Clarithromycine cú ni lờn n 30 - 38,5%, khỏng Metronidazole 59,8 - 91,8% Amoxicilline, Tetracycline trc khụng ghi nhn khỏng thuc, cú ni ó thy t l khỏng Tetracycline 9,2 - 55,9% Trc tỡnh trng khỏng thuc nờu trờn, nhiu phỏc khỏc c ngh s dng thay th cho phỏc chun, ú cú phỏc ni tip c mt s tỏc gi í bỏo cỏo t c t l dit tr H pylori thnh cụng n 93,4% [8],[9],[10],[11],[12],[13] Mc dự ó cú rt nhiu cỏc nghiờn cu v phỏc iu tr viờm loột d dy tỏ trng trờn th gii Tuy nhiờn, nhng nghiờn cu ny Vit Nam l cha nhiu Vi mc ớch tỡm kim mt phỏc hiu qu cú thờm mt phng cỏch chn la cho vic iu tr H pylori chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ỏnh giỏ kt qu ca phỏc ni tip iu tr dit tr Helicobacter pylori bnh nhõn loột hnh tỏ trng vi hai mc tiờu: ỏnh giỏ kt qu dit tr Helicobacter pylori ca phỏc ni tip cỏc bnh nhõn loột hnh tỏ trng ỏnh giỏ kt qu trờn lõm sng, ni soi ca loột hnh tỏ trng sau iu tr CHNG TNG QUAN TI LIU Loột d dy - hnh tỏ trng Khỏi nim loột d dy - hnh tỏ trng Loột d dy - hnh tỏ trng (DD-HTT) l tn thng mt niờm mc ó phỏ hu qua lp c niờm xung ti lp h niờm mc hoc sõu hn - Loột DD-HTT nguyờn phỏt: khụng cú bnh nn, bnh kốm theo hay thuc phỏ hy niờm mc gõy ra, vi khun Helicobacter pylori c xem l nguyờn nhõn quan trng - Loột DD-HTT th phỏt: xy bnh nhõn cú bnh nn nh ngt th, th mỏy, bng, chn thng, u nóo, xut huyt nóo hay thuc, hay gp nht l loột cỏc thuc chng viờm khụng steroid (NSAID) gõy c im gii phu bnh lý ca loột d dy - hnh tỏ trng - loột non (loột mi): niờm mc gn ch loột b thoỏi húa, cỏc tuyn ngn v ớt, ch loột cú t chc x v bch cu, t chc di niờm mc cú nhiu huyt qun gión v bch cu - Loột c (loột mn tớnh): tn thng thng mộo mú, gia loột khụng cú niờm mc, xung quanh niờm mc thoỏi húa mnh T chc m cú nhiu t bo viờm, cỏc t chc liờn kt tng sinh quanh loột, thnh huyt qun dy, dõy x sinh sn n to - Loột chai: thng l loột to, b cao, rn, cng, niờm mc xung quanh b co kộo, dỳm dú, niờm mc dy, tuyn ớt hoc khụng cú, t chc x to thnh bú liờn kt vi nhau, cú nhiu t bo viờm n nhõn thoỏi húa 10 - Loột so: l tn thng ó c hn gn, cú th hỡnh trũn hoc mộo mú, nhiu gúc mu trng nht, ó cú niờm mc che ph, di niờm mc cú hoc khụng cú t chc x, khú xỏc nh cỏc tuyn d dy Loột so cú th tin trin thnh loột chai hoc thnh so, iu ny tựy thuc vo nhiu yu t, ú iu tr ỳng nguyờn nhõn úng vai trũ quyt nh C ch bnh sinh ca loột d dy - hnh tỏ trng Ngay t th k XIX, cỏc nh sinh lý hc ó nghiờn cu v mi liờn quan gia tng toan dch v v s xut hin ca cỏc loột d dy hnh tỏ trng Thuyt khụng acid khụng loột ca Schwartz nm 1910 c cỏc tỏc gi ca nhiu nghiờn cu cụng nhn v cú nh hng ln n cỏc phng phỏp iu tr ni khoa cng nh ngoi khoa Sut mt thi gian di mi nghiờn cu v loột d dy hnh tỏ trng ó khụng thoỏt nh hng ca thuyt khụng acid khụng loột, mi u xoay quanh nú cho n nm 1983 phỏt hin v H pylori c cụng nhn, v ngi ta nhn thy loột DD - HTT l kt hp ca nhiu m acid v H pylori l nhng cn nguyờn quan trng [14],[15] 1.1.3.1 Yu t tn cụng S tn cụng ca HCl pepsin - Do tớnh tiờu hy protein lipid ca HCl pepsin nờn chỳng cú kh nng thay i cu trỳc ca cht nhy v nng cao ion H + d khuch tỏn ngc v phớa lũng mch, vic tit HCl pepsin to thnh mụi trng n mũn mnh i vi thnh niờm mc d dy hnh tỏ trng - Pepsin c tit di dng tin cht pepsinogen, ú pepsin l nhiu nht Pepsin thy phõn protein thc n pH ti u l 1,8 Pepsin n mũn lp nhy, bỡnh thng to thnh mt lp gel bao ph b mt ca niờm mc - S hin din ca acid d dy rt quan trng vic phỏt trin loột Bnh nhõn b loột hnh tỏ trng u cú tng tit acid d dy, nhng khụng cú mi 72 3.4 Tỏc dng ph ca phỏc Trong nghiờn cu ca chỳng tụi cú 13 bnh nhõn cú tỏc dng ph chim 25,5% s bnh nhõn tham gia iu tr Tuy nhiờn, cỏc tỏc dng ph ch nh v thoỏng qua nh ng ming (21,6%), mt mi (19,6%) v khụng cú bnh nhõn no buc phi dng iu tr tỏc dng ph Cỏc nghiờn cu iu tr dit tr H pylori ca mt s tỏc gi dựng nhng phỏc khỏc cng cho kt qu tng t vi kt qu ca chỳng tụi: Vnh Khỏnh v cng s (2011) nghiờn cu hiu qu phỏc thuc thy rng mt mi (11,3%), chỏn n (8,1%), tiờu chy (6,5%) l nhng tỏc dng ph ph bin [47] Nghiờn cu ca Bựi Hu Hong (2011) trờn nhúm bnh nhõn iu tr dit tr H pylori bng phỏc ni tip v chun thu c kt qu: c hai nhúm tỏc dng ph mc nh, tỏc dng ph phỏc ni tip thp hn so vi phỏc chun (p