1 Đặt vấn đề Lác mắt lệch trục thị giác mắt, dẫn đến rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) [4], [5] Đây bệnh phá phổ biến chiếm khoảng - 4% dân số, bệnh gây rối loạn vận nhãn tổn hại chức thị giác Lác đợc chia thành loại lác đồng hành (lác năng) lác liệt (lác bất đồng hành) [5], [2], [35] Lác thứ phát ngời lớn thể loại lác xuất sau bệnh mắt gây làm vẩn đục môi trờng quang học nh đục TTT, sẹo đục giác mạc, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, ung th võng mạc, bệnh Toxoplasma, chấn thơng, tật khúc xạ nh: cận thị nặng, viễn thị làm lệch khúc xạ mắt nhiều, số yếu tố kích thích nhìn gần lâu dài [5], [2] Lác thứ phát xảy sau mắt phẫu thuật lác số phẫu thuật bán phần trớc nhãn cầu: mổ lác lần, mổ glocom, mổ bong võng mạc Các hình thái lác gồm có: lác trong, lác ngoài, lác đứng số hội chứng đặc biệt lác lác phổ biến [2], [9] Lác có đặc điểm chung khác với lác thờng xuất chậm(sau 7-8 tuổi), lác không thờng xuyên mà thị lực thờng khá, thị giác hai mắt tốt, bị rối loạn Các hình thái lác bao gồm: lác phân bố thần kinh, lác lúc, lác thờng xuyên, hình thái có đặc điểm khác nhng nói chung thờng lác luân phiên độ lác cao (30 đến 40 độ) [4], [5], [2], [35] Lác ngời lớn có đặc điểm thờng bị nhợc thị nhiều, độ lác lớn ảnh hởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt ngời bệnh nh ám ảnh mặt tâm lý xã hội [14], [35] Việc điều trị lác nói chung nhằm ba mục đích chính: điều trị nhợc thị, phẫu thuật điều trị lệch trục nhãn cầu điều trị chỉnh thị, phục hồi thị giác hai mắt (TG2M), điều trị lác thứ phát gồm bớc chính: điều trị phẫu thuật điều trị chỉnh thị Việc phẫu thuật nhằm hai mục đích: đem lại thẩm mỹ cho ngời bệnh, hai bớc tạo tiền đề cho kết điều trị phục hồi TG2M Khi đạt đợc TG2M cân vận nhãn ổn định giảm tỷ lệ nhợc thị tái phát, giảm tỷ lệ tái phát sau mổ Điều trị phẫu thuật cho BN lác thứ phát lúc diễn thuận lợi, từ khâu thăm khám, đánh giá độ lác, đánh giá tổn thơng cũ nh: xác định đợc can thiệp, sẹo dính quanh cần can thiệp, định lợng thay đổi định bàn mổ, xử lý chỗ bám cơtất vấn đề nêu đợc đặt cho phẫu thuật viên, không đợc chuẩn bị tốt ảnh hởng đến kết phẫu thuật Điều trị lác cần thiết phục hồi thị giác hai mắt thị giác mắt bị lác, đồng thời mang lại thẩm mỹ cho ngời bệnh, loại bỏ đợc ám ảnh mặt tâm lý xã hội thị lực không nhiều Phẫu thuật lác ngời lớn đợc cho điều trị để đáp ứng thẩm mỹ mà có tác dụng làm phục hồi nhiều vấn đề chức thị giác đặc biệt TG2M [8], [15], [16], [28], [32] Đã có nhiều đề tài nghiên cứu bệnh học điều trị lác ngời lớn, nhiên cha có đề tài nghiên cứu đầy đủ lác thứ phát (LNTP) Việt Nam, nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng lác thứ phát ngời lớn Đánh giá kết phẫu thuật lác thứ phát ngời lớn Chơng Tổng quan 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý vận nhãn 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [5], [2], [18]: - Vận động nhãn cầu dựa vào ngoại nhãn: thẳng (cơ trực trên, trực dới, trực trong, trực ngoài) chéo (cơ chéo lớn chéo bé) - Bốn trực xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt, thẳng trớc bám tận củng mạc phần trớc nhãn cầu - Vị trí bám vào củng mạc (cách rìa giác mạc): Cơ trực trên: 7,5mm, trực dới 6,5mm, trực 7,0mm, trực 5,5mm, dài trung bình 40mm Hình 1.1 Bám tận Hình 1.2 Bám tận thẳng chéo - Cơ chéo lớn: Xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt chạy thẳng trớc dến ròng rọc chéo lớn góc hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc bẻ quặt sau xiên xuống dới luồn dới gân trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu - Cơ chéo bé: Xuất phát thành hốc mắt gần ống lệ mũi, phía sau túi lệ, chạy thẳng phía sau lên trên, vòng ôm lấy phần dới nhãn cầu trực dới bám tận vào 1/4 dới sau nhãn cầu Chỗ bám gân chéo bé nằm gần hoàng điểm tĩnh mạch trích trùng thái dơng dới, dài khoảng 37mm, gân dài khoảng 1mm 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [5], [2], [18]: - Cơ chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối - Cơ trực dây thần kinh số VI chi phối - Các lại dây thần kinh số III chi phối 1.1.3 Sinh lý vận nhãn [2], [19], [35]: Nhãn cầu chuyển động theo trục mặt phẳng Listing (mặt phẳng tởng tợng qua tâm xoay nhãn cầu) Hình 1.3 Mặt phẳng Listing - Quay sang phải sang trái quanh trục Z (trục dọc) - Quay lên quay xuống dới quanh trục X (trục ngang) - Xoáy xoáy vào quanh trục Y (trục trớc sau) 1.1.4 Chức vận nhãn [2], [19], [35]: - Cơ trực trong: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào - Cơ trực ngoài: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu - Cơ trực trên: Tác dụng đa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đa nhãn cầu vào xoáy - Cơ trực dới: Tác dụng đa nhãn cầu xuống dới, tác dụng phụ đa nhãn cầu vào xoáy - Cơ chéo lớn: Tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ đa nhãn cầu xuống dới - Cơ chéo bé: Tác dụng xoáy nhãn cầu ngoài, tác dụng phụ đa nhãn cầu lên Ngoài vận nhãn ngoại lai, mắt có vận nhãn nội thể mi co thắt đồng tử liên quan đến động tác vận nhãn động tác quy tụ điều tiết 1.1.5 Các định luật vận nhãn [5], [2], [35]: Sự vận động nhãn cầu đợc tuân theo hai định luật sau: Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đa trực co, trực giãn [5], [2] Định luật Herring: động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần kinh đợc phân đồng đồng thời cho đồng vận hai mắt [2], [19], [35] 1.2 Các phơng pháp khám chẩn đoán lác: 1.2.1 Chẩn đoán lác: 1.2.1.1 Chẩn đoán hình thái lác: - Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát lác: che chậm mắt quan sát chuyển động mắt bên + Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: lác + Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả vị trí nhìn thẳng (định thị): có lác Hớng chuyển động mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực mắt lác mắt nhợc thị nặng động tác trả mắt thờng chậm [5], [2], [35] - Bỏ che mắt (Uncover test): Dùng để phát lác ẩn Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau bỏ nhanh che mắt quan sát chuyển động mắt phải, mắt phải có động tác trả động tác nhìn thẳng có lác ẩn [5], [2] - Che mắt luân phiên (Alternative cover test): Cắt đứt chế hợp thị để phát lác ẩn lác thực Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau chuyển sang che mắt trái vài giây trở lại che mắt phải Bệnh nhân lác ẩn hai mắt cân trớc sau che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực xuất lác sau che mắt luân phiên [2], [19], [35] 1.2.1.2 Chẩn đoán độ lác: - Phơng pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang giác mạc) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử không lác Nếu lác, ánh phản quang mắt lệch khỏi trung tâm, mm độ lệch ánh phản quang tơng ứng với 70 lác (hoặc 15), ánh phản quang nằm bờ đồng tử tơng ứng 150, rìa giác mạc tơng ứng 450, khoảng bờ đồng tử rìa giác mạc tơng ứng 300 Nếu lác ta ghi dấu (-), lác ta ghi dấu (+) [5], [35], [36] - Phơng pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng Lần lợt đặt lăng kính công suất tăng dần trớc mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến hai chấm phản quang nằm tâm đồng tử Công suất lăng kính góc lác [5], [35], [36] - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim - Corver test): đặt lăng kính trớc mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thay đổi lăng kính khác đến mắt không động tác trả tính độ lác theo công suất lăng kính [5], [2], [19] - Máy Synoptophore[1]: đo độ lác khách quan độ lác chủ quan 1.2.1.3 Tính chất lác: - Lác luân phiên, lác cố định mắt: lác luân phiên có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi ổn định chênh lệch độ lác nhìn xa độ lác nhìn gần không - 10 điôp, độ lác lần thăm khám không lệch điôp [2], [19], [35] 1.2.1.4 Xác định mắt chủ đạo: Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Nếu lác không mắt chủ đạo mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tơng đơng xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần mắt chủ đạo [5], [2], [19] 1.2.1.5 Xác định kiểu định thị mắt lác: 10 Dùng máy visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hoàng điểm vòng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hoàng điểm vùng chu biên khỏi vòng sáng [5], [2], [35] 1.2.2 Đo thị lực phát nhợc thị: - Đo thị lực: + Đo thị lực mắt nhìn xa thị lực nhìn gần; không kính có kính, điều chỉnh tật khúc xạ có + Đo khúc xạ: bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết xác - Khám phát nhợc thị: nhợc thị lác nhợc thị không tổn thơng thực thể gây Chẩn đoán nhợc thị hay không thị lực hai mắt 20/30 sau chỉnh kính tốt khám toàn nhãn cầu không tìm thấy tổn thơng thực thể có khả gây ảnh hởng đến thị lực Đối với BN bị bệnh có giảm thị lực nhiều gây lác BN bị nhợc thị từ lâu Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ [4], [2], [7] + Nhợc thị nhẹ: 20/40 < TL 20/30 + Nhợc thị trung bình: 20/100 < TL 20/50 + Nhợc thị nặng: TL 20/200 - Khám phát song thị LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật lác thứ phát ngời 15 tuổi điều trị bệnh viện Mắt Trung ơng năm 2011 - 2012" tự thân thực Tất số liệu tham gia thu thập kết luận văn trung thực cha có công bố nghiên cứu khác Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2012 Đỗ Minh Hà chữ viết tắt BN : Bệnh nhân PTV : Phẫu thuật viên TTT : Thuỷ tinh thể SHV : Sinh hiển vi Tl : thị lực Tg2m : Thị giác hai mắt Lntp : Lác thứ phát DVD : Lác đứng phân ly PD : Độ lác TN, TT : Trực ngoài, trực MĐ, MC : Máu đông, máu chảy PT : Phẫu thuật TB : Trung bình NTTB : Nhợc thị trung bình CCB, CCL : Cơ chéo bé, Cơ chéo lớn VM : Võng mạc TTK : Thị thần kinh NC : Nhãn cầu Mục lục Đặt vấn đề Chơng .4 Tổng quan 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý vận nhãn 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [5], [2], [18]: 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [5], [2], [18]: 1.1.3 Sinh lý vận nhãn [2], [19], [35]: 1.1.4 Chức vận nhãn [2], [19], [35]: 1.1.5 Các định luật vận nhãn [5], [2], [35]: Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đa trực co, trực giãn [5], [2] Định luật Herring: động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần kinh đợc phân đồng đồng thời cho đồng vận hai mắt [2], [19], [35] .7 1.2 Các phơng pháp khám chẩn đoán lác: 1.2.1 Chẩn đoán lác: .7 1.2.2 Đo thị lực phát nhợc thị: 10 1.2.3 Đánh giá thị giác hai mắt: 11 1.2.4 Khám vận động nhãn cầu: 11 1.2.5 Đo điểm cận qui tụ: 11 1.3 Lác thứ phát(lntp): 11 1.3.2 Các nguyên nhân [5], [2], [19]: 12 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng: 12 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt: 13 1.3.5 Điều trị: 14 Mục đích việc điều trị LNTP đem lại vị trí giải phẫu bình cho mắt lác phục hồi TG2M sau mổ, giải thẩm mỹ cho ngời bệnh phục hồi chức thị giác Theo thống kê khoảng 90%-95% trờng hợp lác ngời lớn phải can thiệp phẫu thuật [5], [20], [25] 14 1.4 Điều trị phẫu thuật lác ngời lớn: 14 1.4.1 Phơng pháp phẫu thuật: 14 Việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa vào trờng hợp cụ thể khả nh sở thích phẫu thuật viên Sau số phơng pháp: 15 1.5 Tình hình ĐIềU TRị LNTP Thế giới Việt Nam: 18 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 21 2.1 Đối tợng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21 2.2.2 Cỡ mẫu: .22 2.2.3 Phơng pháp chọn mẫu: 22 2.2.4 Phơng tiện nghiên cứu: 22 2.2.5 Phơng pháp tiến hành nghiên cứu: 23 - Khám phát bệnh toàn thân khác .25 Chơng .36 kết NGHIÊN CứU 36 3.1 Đặc điểm bệnh nhân NHóM nghiên cứu: 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới: 36 3.1.2 Các nguyên nhân gây lác: 37 3.1.3 Đặc điểm các biến chứng sau mổ: 38 3.1.4 Thị giác hai mắt trớc phẫu thuật: 38 3.1.5 Thị lực mắt lác trớc phẫu thuật: 40 3.1.6 Đặc điểm độ lác: 41 3.1.7 Kết điều trị phẫu thuật yếu tố liên quan: 41 Mức độ khó khăn .52 BN 52 Tỷ lệ % .52 Khó khăn bộc lộ 52 12 52 Khó khăn định lợng mổ 52 14 52 Chọn vị trí đờng rạch khác 52 12 52 Không khó khăn 52 42 52 Tổng số .52 80 52 Trong nhóm nghiên cứu có 42 BN không gặp khó khăn phẫu thuật chiếm 52,5%,12 BN gặp khó khăn việc bộc lộ chiếm 15%, tỷ lệ nhóm BN phải chọn đờng rạch khác để vào bộc lộ Số BN bị gặp khó khăn việc định lợng can thiệp vào 14 BN, chiếm tỷ lệ 17,5% 52 Chỉ định 54 BN 54 Tỷ lệ % .54 Thay đổi 54 15 54 Dừng lại mổ hai 54 54 Không thay đổi 54 65 54 Tổng số .54 80 54 Mức độ 54 Tiền sử PT 54 Khó khăn 54 Không khó khăn 54 Tổng số .54 PT lần đầu 54 54 44 54 48 54 Đã PT lác mắt lác .54 54 54 11 54 Đã PT lác mắt lác 54 11 54 14 54 Đã PT TTT, Glôcom 54 54 54 Tổng số .55 24 55 56 55 80 55 Thời gian 57 11 57 13,75% 57 18 57 22,5% 57 20 57 25% 57 Thời gian 57 Kết 57 tuần 57 tháng .57 tháng .57 Tốt 57 57 15 57 15 57 Khá .57 57 57 57 Kém 57 57 57 57 Tổng số .57 11 57 18 57 20 57 58 58 58 Chơng .59 bàn luận .59 4.1 Đặc điểm chung .59 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới .59 4.1.2 Đặc điểm nguyên nhân gây lác: 60 4.1.3 Đặc điểm biến chứng mổ: 60 4.1.4 Tình trạng thị giác hai mắt: .61 4.1.5 Đặc điểm thị lực mắt lác: 61 4.1.6 Đặc điểm độ lác: 62 4.2 Kết điều trị phẫu thuật: 62 4.2.1 Phơng pháp phẫu thuật: 62 4.2.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian: 64 4.2.3 Tình trạng vết mổ: 66 4.2.4 Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính): .66 4.2.5 Khó khăn phẫu thuật: .68 4.2.6 Kết song thị sau phẫu thuật: 69 kết luận .71 Về Đặc điểm lâm sàng lác thứ phát ngời lớn: 71 Đánh giá kết phẫu thuật lác thứ phát ngời lớn: 71 KIếN NGHị 73 Tài liệu THAM KHảO 75 NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT 87 LáC NGOàI THứ PHáT NGƯời lớn điều trị 87 bệnh viện mắt trung ơng năm 2011-2012 87 NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT 88 LáC NGOàI THứ PHáT NGƯời lớn điều trị 88 bệnh viện mắt trung ơng năm 2011-2012 88 Tl : thị lực 92 Tg2m : Thị giác hai mắt 92 Lntp : Lác thứ phát 92 DVD : Lác đứng phân ly 92 PD : Độ lác 92 TN, TT : Trực ngoài, trực 92 MĐ, MC : Máu đông, máu chảy 92 PT : Phẫu thuật 92 TB : Trung bình 92 NTTB : Nhợc thị trung bình 92 CCB, CCL : Cơ chéo bé, Cơ chéo lớn 92 VM : Võng mạc 92 TTK : Thị thần kinh 92 NC : Nhãn cầu 92 Mục lục 93 danh mục bảng 102 danh mục biểu đồ 104 Danh mục hình 104 danh mục bảng Bảng 1.1 Định lợng với lác phân kỳ (mổ mắt): 16 Bảng 1.2 Định lợng với lác phân kỳ(mổ mắt): 17 Bảng 3.1 Liên quan tuổi giới 36 Bảng 3.2 Các nguyên nhân gây lác: 37 Bảng 3.3 Các biến chứng 38 Bảng 3.4 Thị giác hai mắt trớc phẫu thuật 38 Bảng 3.5 Thị lực mắt lác trớc phẫu thuật 40 Bảng 3.6 Đặc điểm độ lác 41 Bảng 3.7 Phơng pháp phẫu thuật .41 Bảng 3.8 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian .42 Bảng 3.9 Biến chứng phẫu thuật.45 Bảng 3.10 Biến chứng sau phẫu thuật 45 Bảng 3.11 Tình trạng vết mổ theo thời gian .46 Bảng 3.12 Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian 47 Bảng 3.13 Độ lác tồn d sau phẫu thuật 50 Bảng 3.14 Tình trạng thị giác mắt sau mổ theo thời gian 50 Bảng 3.15 Mức độ khó khăn mổ 52 Bảng 3.16 Sự thay đổi định mổ 54 Bảng 3.17 Liên quan mức độ khó khăn bộc lộ tiền sử PT 54 Bảng 3.18 Hết song thị sau mổ theo thời gian: .57 Bảng 3.19 Liên quan kết PT thời gian hết song thị sau mổ: 57 Bảng 4.1 So sánh độ lác với số tác giả .62 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Kết điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian .43 Biểu đồ 3.3 Tình trạng vết mổ theo thời gian 47 Biểu đồ 3.4 Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian 49 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ thành công phẫu thuật theo thời gian 65 Danh mục hình Hình 1.1 Bám tận thẳng Hình 1.2 Bám tận chéo .4 Hình 1.3 Mặt phẳng Listing .6 Hình 2.1 Rút ngắn trực 27 Hình 2.2 Lùi trực sau, khâu vào củng mạc song song vị trí bám cũ 28 Hình 2.3 Lùi trực theo phơng pháp vòng quai 29 Hình 2.4 Cắt buông chéo bé 30 Hình 2.5 Di thực chéo bé trớc 30 ... học điều trị lác ngời lớn, nhiên cha có đề tài nghiên cứu đầy đủ lác thứ phát (LNTP) Việt Nam, nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng lác thứ phát ngời lớn Đánh giá kết phẫu. .. chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 10 /2011 đến tháng 6 /2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các BN lác thứ phát có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên đợc điều trị khoa khám chữa bệnh. .. khám lâm sàng: * Hỏi bệnh sử: - Thời gian, hoàn cảnh xuất lác, đợc khám điều trị nh nào? kết điều trị sao? điều trị từ bao giờ? 24 - Tính chất lác nh nào: Lác luân phiên, lác cố định mắt, độ lác