1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành luận văn này, nỗ lực thân, nhận hướng dẫn, giúp đỡ tận tình thầy cô, Nhà trường, anh, chị, đồng nghiệp, bạn học, động viên cần thiết gia đình Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng tới PGS TS Nguyễn Xuân Hùng, trưởng khoa Khám bệnh, Giám đốc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn Bệnh viện Việt Đức; Bác sỹ Mark E Helbraun, Hackensack University Medical Cente, New Jersey, United States of America, người thầy hướng dẫn giúp đỡ trình học tập, làm việc hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy, cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, người truyền đạt cho nhiều kiến thức quý báu trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình đồng nghiệp làm việc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn - Bệnh viện Việt Đức, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, phòng, ban tạo điều kiện cho trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin dành tri ân sâu sắc tới bạn bè, người thân gia đình giúp đỡ, động viên hoàn thành khóa luận Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015 Phạm Phúc Khánh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………o0o……… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan thực trình làm luận văn cách khoa học, xác trung thực Các kết quả, số liệu khóa luận thật chưa đăng tải tài liệu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Phạm Phúc Khánh MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nứt kẽ hậu môn vết rách dài, giống ổ loét, có hình ô val ống hậu môn, kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn Bệnh xảy hai giới, lứa tuổi Nhưng bệnh thường xuất người 65 tuổi Hai triệu chứng đại tiện đau đại tiện máu đỏ tươi Triệu chứng đau xuất lúc đại tiện kéo dài vài kéo dài đến vài ngày Tại Anh người ta thống kê bệnh nứt kẽ chiếm 10% số bệnh nhân đến khám phòng khám hậu môn trực tràng với triệu chứng đau hậu môn [7] Ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức từ 1985 đến 1994, có 42 trường hợp nứt kẽ hậu môn điều trị phẫu thuật nong hậu môn [5] Theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Hùng cộng [2] đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng tỉnh Thái Bình nứt kẽ hậu môn bệnh thường gặp thứ hai sau bệnh trĩ Chẩn đoán bệnh nứt kẽ hậu môn thường dễ dàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng đau đại tiện đại tiện máu đỏ tươi Khám phát vết nứt kẽ cấp mãn tính điển hình vị trí khác chủ yếu phía sau hậu môn thắt co thắt chặt Có nhiều phương pháp điều trị với mục đích làm giảm áp lực bóp thắt hậu môn như: chống táo bón, giảm đau, thuốc gây liệt thắt (Trinitroglycerin, Botulinum toxin A, chẹn kênh can xi), nong hậu môn, phẫu thuật Phẫu thuật coi định lựa chọn phương pháp điều trị khác thất bại Tỷ lệ liền vết nứt sau phẫu thuật 90% hầu hết ghi nhận [10], [12] Phẫu thuật mở thắt bán phần phía bên kiểu kín kiểu hở phẫu thuật viên Anh, Mỹ cho phẫu thuật chuẩn để điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn Hiện việc chẩn đoán điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn áp dụng số phương tiện phương pháp Vì tiến hành thực đề tài: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015" nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nứt kẽ hậu môn nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20102015 Đánh giá kết phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu Ống hậu môn đoạn cuối ống tiêu hoá, có hình ống với đường kính ngang khoảng 3cm, dài khoảng 3-4cm, phía tiếp nối với bóng trực tràng ngang mức bờ nâng hậu môn tạo với bóng trực tràng góc 90 độ mở sau, đầu lỗ hậu môn liên tiếp với da Cấu tạo thành ống hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp hệ thống mạch máu, thần kinh 1.1.1.1 Lớp niêm mạc [1] Lòng ống hậu môn phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ ngoài; nhiều tác giả coi biểu mô vùng dạng biểu mô chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da xung quanh lỗ hậu môn; bắt đầu lớp tế bào trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng kết thúc biểu mô giả da đoạn cuối ống hậu môn (chỉ khác da chỗ nang lông tuyến bã) Cùng với chuyển đổi cấu trúc này, lớp niêm mạc ống hậu môn tạo nên cấu trúc chức năng, mốc giải phẫu quan trọng lòng ống hậu môn - Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách đường hậu môn da khoảng 1,5-2cm Đường lược tạo nên nối liền van hậu môn, xen cột trực tràng nhìn đường lược có hình cưa Các van hậu môn: nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liên tiếp, góp phần thực chức đóng kín hậu môn; phía van hốc hậu môn Hốc hậu môn nơi mà tuyến hậu môn giải phóng chất tiết; hốc hậu môn coi điểm xuất phát chế bệnh sinh áp xe cạnh hậu môn rò hậu môn; phát triển viêm nhiễm theo đường vào tuyến gây tổn thương lan rộng vùng lân cận ống hậu môn Đường lược chia ống hậu môn làm phần van van mà khác biệt cấu trúc vi thể rõ rệt • Phần van: biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm bó nằm vị trí 3h, 8h, 11h (bệnh nhân nằm ngửa) Những người bị trĩ nội, đám rối tĩnh mạch sa dần xuống ống hậu môn • Phần van: từ đường lược trở xuống biểu mô giả da; biểu mô không sừng hoá, tuyến bã nang lông (còn gọi lớp niêm mạc Herman) Phần van lại chia làm vùng: vùng lược vùng da Vùng niêm mạc Hermam cấu trúc biểu mô lát tầng, gồm 3-6 lớp tế bào, giàu đầu mút thần kinh (Dunthie gairn 1962, Parnaud 1985, Sarles 1991) Các đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss ) để nhận cảm với tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vùng niêm mạc quan trọng việc trì chức sinh lý ống hậu môn - Đường hậu môn da: ranh giới da xung quanh lỗ hậu môn lớp niêm mạc ống hậu môn - Đường liên thắt: rãnh nằm bó da thắt thắt Đường nằm phía đường hậu môn da đường lược khoảng 1cm Bình thường khó nhìn thấy đường mà phải dùng tay sờ để phát dễ dàng - Đường hậu môn trực tràng: ranh giới ống hậu môn bóng trực tràng, tương ứng với bờ nâng hậu môn, nhận biết đường thăm trực tràng 10 Các mốc giải phẫu giới hạn ống hậu môn thành vùng với đặc điểm cấu trúc chức khác giúp cho hậu môn thực chức sinh lý phức tạp cách bình thường - Vùng van van (đã nêu trên) - Vùng lược: vùng hậu môn giới hạn phía đường lược, giới hạn đường liên thắt Niêm mạc vùng có màu xanh xám trơn láng, dây chằng Parks cố định vào thắt đoạn niêm mạc không lỏng lẻo - Vùng da: vùng đường liên thắt, da nhẵn bóng, niêm mạc có cấu trúc gần giống với da Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng * Nguồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001) 1.1.1.2 Cơ vùng hậu môn Cơ vùng hậu môn gồm nhiều tạo nên hình thể ống hậu môn góp phần quan trọng hoạt động chức hậu môn 21 Angelo Di Castro, Pausto Biancari, et al (1997) "Fissure with Posterior Midline Sphincterotomy and Anoplasty (FPSA) in the management of chronic anal fissure" Jpn Surg, 27; 95-97 22 N.L Chowcat, J.G.C.Araujo, P.B Boulos (1986) "Internal sphincterotomy for chronic anal fissure: Long term effects on anal pressure" Bristish Journal of Surgery, 73; 915-916 23 M Wiley, P Day, et al (2002) "Open vs Closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure in ano: A prospective, Randomize, controlled trial" Dis Colon Rectum, 47; 847-852 24 Marvin L Corman (1984) "Anal fissure" Colon and Rectal Surgery, 73-84 25 A.F Engel, Q.A.J Eijsbouts, A.G.Balk (2002) "Fissurectomy and isorobid dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment" British Journal of Surgery, 89; 79-83 26 Rahila Essani, Grant Sarkisyan, Robert W Beart, et al (2005) "Cost -saving Effect of Treatment Algorithm for Chronic Anal Fissure: A Prospective Analysis" Journal of Gastrointestinal Surgery, 9; 1237-1244 27 Nadin Duhan Floy, Laurie Kondylis, et al (2006) "Chronic anal fissure: 1994 and a decade later - are we doing better?" The American Journal of Colorectal Disease, 7; 188-191 28 E.E Frezza, F Sandei et al (1992) "Conservative and surgical treatment in acute and chronic anal fissure A Study on 308 patients" International Journal of colorectal Disease, 7; 188-191 29 J Goligher (1984) "Anal fissure" Surgery of Anus, Rectum and Colon, 150-166 30 Philip H Gordon (1992) "Fissure - in - ano" Colon, Rectum and Anus, 9;199-291 31 William L Hasler (1999) "The expanding spectum of clinical uses for botulium toxin: healing of chronic anal fissure" Gastroenterology, 116; 221-223 32 S Kaan, Billur Demiroullar et al (2002) "Randomized, placebocontrolled treatment of anal fissure by lidocaine, EMLA, and GTN in children" Journal of pediatric surgery, 37; 1313-1316 33 Dong-Yoon Cho, et al (2005) "Controlled lateral sphincterotomy for chronic anal fissure” Dis Colon Rectum, 48; 661-663 34 N.J Kenefick, A.S Gee, et al (2002) "Treatment of resistant anal fissure with advancement anoplasty" Black Well Publishing Ltd Colorectal Disease, 4; 463-466 35 I.T Khubchandani, J.F Reed (2005) "Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano" British journal of Surgery, 76; 431-434 36 J.Liu, Noelani Guaderrama, Charles W Nager, et al (2006) "Funtion correlates of Anal Anatomy: Puborectalis Muscle and anal canal pressure" American journal of Gastroenterilogy, 101; 1092-1097 37 Jonathan N Lund; John H Scholefield (1998) "Follow-up of patients with chronic anal fissure treated with tropical GlycerylTriNitrate" Lancet, 352; 1681 38 Giorgio Maria; Giuseppe Brisind, et al (2000) "Influence of Botulium toxin site of injections on healling rate in patients with chronic anal fissure" Am J Surg 179; 46-50 39 G Maria, G Sganga, et al (2002) "Botulium neurotoxin and other treatments for fissure in ano and pelvic floor disorders" British Journal of Surgery, 89; 950-961 40 B Bulent Mentes, Bahadir Ege et al (2005) "Extent of lateral internal sphincterotomy: Up to dentate line or up to the fissure apex" Diseases of the Colon and Rectum, 48; 365-370 41 Richard L Nelson (2003) "Treatment of anal fissure" BMJ, 327; 816 42 Richard L Nelson (2004) "Epidemiology of fecal incontinence" Gastroenterology, 126; s3-s7 43 R.J Nicholl (2001) "Anal fissure in Crohn's Disease" Blackwell Science Ltd Colorectal disease, 3;33-35 44 M.J Notaras (1971) "The treatment of anal fissure by lateral subcutaneous internal sphincterotomy - A technique and result" British Journal of surgery society Ltd, 58; 96-100 45 Carlos Parellada (2004) "Randomied, Prospective Trial Comparing 0.2% Isosorbide Dinitrate Oitment With Sphincterotomie in treatment of chronic anal fissure: A two year follow up" Diseases of colon and rectum, 47; 437-443 46 B.J Pernikoff, T.E Eisenstat, et al (1994) "Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy" Diseases of the Colon & Rectum, 37; 12911295 47 John L Pfenninger, George G Zainea (2001) "Common anorectal conditions" Ostetrics & Gynecology, 98; 1130-1139 50 Ahmed Shafik (1982) "Chronic anal fissure: A new theory of pathogenesis" The American Journal of Surgery, 144; 262-268 51 S.R Steele, R.D Madoff (2006) "The treatment of anal fissure" @ 2006 Blackwell Publishing Ltd Aliment Pharmacol, 24; 247-257 52 N.A Strugnell, S J Cooke, et al (1999) "controlled digital and anal dilatation under total neuromuscular blokage for chronic anal fissure: a Justifiable procedure" British Journal of Surgery, 86; 651-655 53 M.J Utzig, A.J Kroesen, et al (2003) "Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: A reveiw of the literature" The American Journal of Gastroenterology, 98; 968-974 54 U Wollina, H Konrad (2002) "Botulium toxin A in anal fissure: a modified technique" JEADV, 16; 469-471 55 A.P Zbar, D Jayne, D.G Mathur, et al (2000) "The importance of the internal anal sphincter (IAS) in mainstaning continence: anatomical, physiological and pharmacological considerations" Blackwell Science Ltd Colorectal Disease, 2;193-202 56 Gultel Kiyak, Birol Korukluoglu, Ahmet Kusdemir et al (2009) Results of lateral internal sphincterotomy with open technique for chronic anal fissure: Evaluation of complications, symptom relief, and incontinence with long term follow up Dig Dis Sci; 54:2220-2224 57 Nissim Hananel, Philip H (1997) Gordon Lateral internal sphincterotomy for fissure in ano – revised Dis colon rectum; 40:597-602 58 Nguyễn Đức Tuynh (2006) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn bệnh viện Việt Đức từ năm 1995 – 2006”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ 59 Julio Garcia-Aguilar, Carlos Belmonte, W Douglas Wong et al (1996) Open vs closed sphincterotomy for chronic anal fissure Dis of colon and rectum; 39:440-443 PHỤ LỤC Hình 1: Nứt kẽ hậu môn mãn tính có cột báo hiệu, u nhú hậu môn Hình 2: Nứt kẽ hậu môn kèm theo rò hậu môn trĩ Hình 3: Phẫu thuật mở thắt bán phần phía bên kiểu hở Hình 4: Phẫu thuật mở thắt bán phần phía bên (kín) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÃ NGHIÊN CỨU: MÃ HỒ SƠ: A Thông tin bệnh nhân: Họ tên: Tuổi: Giới: □ nam □ nữ Dân tộc: Địa chỉ: Họ tên người liên hệ cần: ĐT nhà riêng: ĐT khác: Vào viện: / / Mổ: ./ / Ra viện: ./ / Tính chất mổ: □ phiên B □ cấp cứu □ khác: Tiền sử: Tiền sử nội khoa: □ không □ có ghi cụ thể: Tiền sử nứt kẽ: □ không □ có Điều trị nội: Thủ thuật: Phẫu thuật: thời gian: nơi phẫu thuật: Tiền sử gia đình: □ không □có cụ thể : Tiền sử yếu tố thuận lợi: □ không □ có cụ thể: C Lâm sàng: Chiều cao: cm; Cân nặng: kg; Mạch: .l/p; Huyết áp: / mmhg; t: Chảy máu: □ không Mức độ: □ nhiều Tính chất: □ có □ đợt □ thành tia □ □ khác: □ nhỏ giọt □ dính phân □ dính giấy □ khác: Sa khối: □ không □ có: □ tự lên Đau vùng HM: □ đẩy lên □ liên tục □ đợt □ đại tiện □ sau đại tiện Chảy dịch HM: □ không □ có Ngứa HM: □ có □ không □ đẩy ko lên Khám HM-TT: Số ổ loét vị trí: Tính chất vết loét: □ cấp tính □ mạn tính Bờ vết loét: □ gọn □ gồ ghề Đáy vết loét: □ hồng □ lộ thắt Cột báo hiệu: □ không □ có U nhú phì đại: □ không □ có □ có mủ Tổn thương khác: D Cận lâm sàng HC Hb Ht BC TC □A Glucos Ure e Soi đại tràng: Cre Amylas SGO e T □ không □O SGPT NHÓM MÁU □B Bil tt □ AB Bil gt Protein □ có Kết : Đo trương lực thắt áp lực ống hậu môn: □ không Kết quả: áp lực HM lúc nghỉ: .mmhg □ có lúc rặn .mmhg lúc nhịn .mmhg lúc ho .mmhg RAIR (Rectal Anal Inhibitory Reflex) Measurements ……… Các xét nghiệm khác: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: E Phẫu thuật: Ngày mổ: / / PTV: thời gian mổ phút Phương pháp gây tê, mê: □tê chỗ□tê tủy sống □ khác: Đánh giá tổn thương mổ: Số ổ loét vị trí: Bờ vết loét: □ gọn □ gồ ghề Đáy vết loét: □ hồng □ lộ thắt Cột báo hiêu: □ có □ không U nhú phì đại: □ có □ không □ có mủ Tổn thương khác: Chẩn đoán mổ: Phương pháp phẫu thuật: □ Lấy bỏ ổ loét, mở thắt bán phần phía sau tạo hình ống hậu môn □ Lấy bở ổ loét, mở thắt bán phần phía sau (không tạo hình ống hậu môn □ Cắt thắt bán phần phía bên kiểu hở (Parks) □ Cắt thắt bán phần phía bên kiểu kín (Notaras) □ Các phương pháp phối hợp khác : Sau mổ: Điều trị sau mổ: Kháng sinh: □ không □c ó Loại: Liều dùng thời gian Giảm đau: □ không □ có □ loại: Liều dùng thời gian Thuốc khác Đau sau mổ: (theo thang điểm VAS) □ không Mức độ đau: □ độ A □ độ B □ độ C □ có □ độ D □ độ E Thời gian đau sau mổ: ngày Biến chứng sau mổ: Bí đái □ không □ có Xử trí: □ chườm ấm □ thông tiểu Chảy máu: □ không □ có Nhiễm trùng vết mổ □ không Đau đầu: □ không □ có xử trí : □có xử trí : xử trí : PHIẾU PHỎNG VẤN SAU MỔ NỨT KẼ HẬU MÔN Họ tên:…………………………….Giới: □ Nam □ Nữ Tuổi: ……… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Điện thoại: ………………………………Ngày khám lại ……/… /… Ngày mổ: …./…./… □ Trả lời thư Ngày trả lời thư: …./…./… □ Trả lời qua điện thoại: □ Khám trực tiếp Gạch chéo vào □ Sau mổ ông (bà) có bị đau hậu môn không? □ không đau □ đau :□ □ vừa □ nhiều 02 Sau mổ ông (bà) cảm giác bình thường? Ông (bà) ghi cụ thể khoảng thời gian: ngày 03 Ông (bà) có bị chảy máu không? Trước mổ: □ không Sau mổ: □ không □có □ có 04 Ông bà có bị rối loạn tiêu hóa không (phân lỏng) ? Trước mổ: □ không □có Sau mổ: □ không □ có 05 Ông (bà) có bị táo bón không? Trước mổ: □ không □có Sau mổ: □ không □ có 06 Ông (bà) có bị ngứa hậu môn không? Trước mổ: □ không □có Sau mổ: □ không □ có 07 Ông (bà) có bị chảy dịch hậu môn không? Trước mổ: □ không □có Sau mổ: □ không □ có 08 Ông (bà) có chủ động đại tiện không?□ không □ có □ chủ động hoàn toàn □ không tự kiềm chế phân rắn □ không tự kiềm chế phân lỏng □ không tự kiềm chế khí (hơi) 09 Sau mổ ông (bà) có bị phân dẹt không? □ không □ có 10 Sau mổ ông (bà) có bị hẹp hậu môn không? □ không □ có 11 Sau mổ ông (bà) có khó đại tiện không? □ không □ có 12 Sau mổ ông (bà) có khám lại không? □ không □ có Nếu có, ông (bà) khám lại sở y tế nào? □ Bệnh viện Việt Đức: Thời gian / / ; Bác sỹ Chẩn đoán: (ghi cụ thể) □ Cơ sở y tế khác: Thời gian: / / ; Bác sỹ Chẩn đoán: (ghi cụ thể) 13 Để tự đánh giá kết phẫu thuật số điểm, ông (bà) tự chấm điểm kết sau mổ: (thang điểm 10: xấu