GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PH TH QUANG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HộI CHứNG CAI RƯợU CấP bệnh nhân có bệnh gan mạn tính LUN VN THC S Y HC H NI - 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PH TH QUANG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HộI CHứNG CAI RƯợU CấP bệnh nhân có bệnh gan mạn tính Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s :60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Th Võn Hng TS o Xuõn C H NI - 2016 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc hon thnh lun tụi ó nhn c rt nhiu s giỳp ca thy cụ, bn bố ng nghip cựng cỏc c quan Vi lũng bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n: PGS.TS Nguyn Th Võn Hng Phú trng khoa Tiờu húa, ging viờn b mụn Ni Trng i hc Y H Ni v TS o Xuõn C- Phú trng khoa HSTC BV Bch Mai Thycụ dự rt bn rn vi cụng vic Vin cng nh B mụn nhng luụn quan tõm, nhc nh, hng dn tụi sut thi gian thc hin lun ny Tụi bit n cỏc thy, cỏc cụ B mụn Ni - Trng i hc Y H Ni ó tn tỡnh truyn th cỏc kin thc quỏ trỡnh hc v hon thnh lun Ban Giỏm hiu, phũng o to sau i hc Trng i hc Y H Ni ng y, Ban lónh o Bnh vin a khoa Hong An - ni tụi cụng tỏc Khoa Tiờu húa Bnh vin Bch Mai ó to mi iu kin thun li cho tụi hc v nghiờn cu Phũng KHTH Bnh vin Bch Mai ó to iu kin thun li cho tụi hc v nghiờn cu Tụi by t lũng kớnh trng v xin gi li cm n sõu sc ti cỏc Giỏo s, Phú giỏo s, Tin s hi ng khoa hc thụng qua cng ó úng gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh vit v hon chnh cng Mt phn khụng nh cho s thnh cụng ca lun ny l s ng viờn, giỳp , quan tõm sõu sc ca cỏc bn ng nghip, cha m, chng con, anh ch em v nhng ngi thõn i gia ỡnh H ni, ngy 15 thỏng 11 nm 2016 Phớ Th Quang LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc s liu thu thp, kt qu nghiờn cu lun l hon ton trung thc v cha c cụng b bt k cụng trỡnh nghiờn cu no khỏc H Ni, ngy 15 thỏng 11 nm 2016 Phớ Th Quang T VN Ru nu s dng ru ỳng mc thỡ ru l thc phm kớch thớch tiờu húa lm n ngon ming nhng vic ung ru thng xuyờn vi lng ln thng gõy chng nghin ru Tỡnh hỡnh dựng ru ca Vit Nam v trờn th gii: - Thng kờ ca hip hi gan mt M (2004): khong 7,41% ngi ln nghin ru hoc thng xuyờn ung ru - Ti Vit Nam theo thng kờ ca Vin sc khe tõm thn bnh vin Bch Mai t l nghin ru dõn t 1.44 n 2,6%[1][2][3] Tỏc hi ca ru ó c t chc y t xp sau cỏc bnh tim mch v ung th v coi vic chng nghin ru l mt ni dung ch yu chng trỡnh chng nghin cỏc cht c Trong s cỏc ri lon bnh lớ v ri lon gõy ru c bit phi k n bnh lớ gan gm viờm gan v x gan Cỏc s liu thng kờ trờn th gii cho thy tn thng gan ru chim t l cao nht cỏc nguyờn nhõn gõy tn thng gan X gan ru chim t l ngy cng cao tin trin nng dn v kốm theo nhiu bin chng cú th dn n t vong, hin cha cú bin phỏp iu tr no iu tr trit tr ghộp gan Tuy nhiờn gan nhim m ru,viờm gan ru nu c phỏt hin sm, iu tr tớch cc v quan trng nht l cai ru thỡ bnh cú th hi phc trờn lõm sng Bnh lý tn thng gan ru ó c th gii quan tõm nghiờn cu t lõu v cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v qun lý, theo dừi, iu tr bnh ny [4][5]ó cú nhiu hng dn v khuyn cỏo, ch nh, theo dừi v iu tr da trờn cỏc ch s ỏnh giỏ giai on x gan.[6][7] Thang im Child-Pugh c ỏp dng t nm 1964 c tớnh im da trờn thụng s l c trng, bnh nóo gan, nng Albumin huyt thanh, bilirubin huyt v t l Prothrombin Child-Pugh chia x gan thnh giai on A, B,C.[8][9]Nm 1978 Maddrey WC v cng s ó a ch s Maddrey (DF) ỏnh giỏ t l t vong bnh nhõn viờm gan ru, sau ú s dng ỏnh giỏ nguy c t vong bnh nhõn x gan núi chung Vi DF > 32 im thỡ tiờn lng xu, t l t vong vũng 30 ngy l trờn 50% Ch s MELD(Model for End stage Liver Disease)c ỏp dng cho bnh nhõn x gan ch ghộp gan t nm 2000 Nm 2007 Alexandre Louvet v cng s ó cụng b mụ hỡnh tiờn lng Lillemodel (Lille) xỏc nh sm nhng bnh nhõn viờm gan ru cú ỏp ng vi iu tr Corticoid hay khụng, t ú s cú la chn phng phỏp iu tr phự hp cho bnh nhõn[10] õy l ch s ng ỏnh giỏ tin trin ca bnh da vo s thay i ca Bilirubin ngy v ngy Ch s ny cho phộp tiờn lng kh nng sng sút ca bnh nhõn VGR thỏng u ngng 0,45 T l sng sút thỏng nhng bnh nhõn mc VGR vi LilleModel > 0,45 l 25%, cũn nhng bnh nhõn cú LilleModel < 0,45 l 85% [8] Do vy vic theo dừi v iu chnh nhng ri lon nghin ru gõy l c quan tõm hin nay.Tuy nhiờn,cũn mt loi bnh lớ c bit trờn c s mt ngi nghin ru vỡ lý no ú(nhim khun, nhim c, stress ) m t ngt b ru s xut hin cỏc triu chng v cỏc ri lon c bit Hi chng bnh lớ ny c gi l hi chng cai ru cp (Acute Alcohol Withdrawal Syndrome)[11][12] Hi chng cai ru cp nu khụng c iu tr ỳng s tin trin n cỏc ri lon nng n nh toan chuyn húa ri lon in gii,suy thn, xut huyt nóo, cn co git, thiu oxy nóo.Theo H.Powell (1999) hi chng ny cú t l t vong rt cao, cỏch õy 20 nm l 20%, ngy t l ú l 5% phỏt hin sm, theo dừi sỏt v cỏc thuc cú nhiu hiu qu xut phỏt t thc tin lõm sng chỳng tụi gp nhiu bnh nhõn cú bnh gan mn tớnh kốm hi chng cai ru cp ú ũi hi cỏc bỏc s tiờu húa phi theo dừi v iu tr cho phự hp, m cỏc nghiờn cu v nhúm bnh nhõn ny cũn ớt ch yu c cụng b trờn bỏo v sc khe tõm thn[3][12][5] Vỡ nhng lớ trờn chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng ca hi chng cai ru cp bnh nhõn cú bnh gan mn tớnhvi mc tiờu: Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng ca hi chng cai ru cp i chiu mc nng ca hi chng cai ru vi chc nng gan CHNG TNG QUAN 1.1 C s sinh lý bnh v nhng tn thng mn tớnh ru 1.1.1 nh ngha nghin ru Ru l tờn chung ch mt nhúm cỏc cht húa hc cú nhúm chc hydroxyl (OH) cụng thc húa hc Ru cú rt nhiu loi: methylic, ethylic, butylic thng hay c s dng i sng l ru ethylic, tờn khoa hoc l ethanol Trong ti liu ny chỳng tụi nghiờn cu ru l cht gõy nghin nờn khụng phõn bit gia cỏc loi ru m ng nht khỏi nim ru hay ethanol hay alcohol.[13] Trc õy rt nhiu tỏc gi a nhng khỏi nim khỏc v nghin ru Vin hn lõm y hc phỏp nm 1945 xỏc nh nghin ru hay ng c ru mn l nhng ngi s dng thng xuyờn,hng ngy vt quỏ 1ml/1kg cõn nng tng ng khong 3/4 lớt vang 10cho mt ngi n ụng nng 70kg Cỏc khỏi nim ny ch yu mụ t khụng mang tớnh khỏi quỏt cú s thng nht chn oỏn v iu tr T chc y t th gii hi ngh phõn loi bnh quc t ln th 10 ó a nh ngha: ngi nghin ru l ngi luụn cú s thốm mun nờn ũi hi phi thng xuyờn ung ru dn n ri lon nhõn cỏch, thúi quen, gim kh nng hot ng lao ng ngh nghip, nh hng n sc khe[14] Theo ICD 10 Ngi c coi l nghin ru cú tiờu chun biu hin sau:[15][16][17] Thốm mun mnh m hoc cm thy buc phi ung ru Khú khn kim tra v thi gian bt u ung v kt thỳc ung cng nh mc ung hng ngy Khi ngng ung ru thỡ xut hin trng thỏi cai, c th l: lo õu, trm cm, au mi, ri lon nhp tim, cỏu bn thụ bo v bnh nhõn cú ý nh ung ru tr li nộ trỏnh hoc gim nh hi chng cai Cú bng chng v s lng ung hng ngy cng gia tng (kh nng dung np) Sao nhóng nhng thỳ vui trc õy, dnh nhiu thi gian tỡm kim ru, ung ru Vn tip tc ung mc dự ó hiu rừ tỏc hi ca ru gõy v c c th v tõm thn Trong tiờu chun ca ICD.10 khụng thy cp n thi gian nghin ru bao lõu thỡ c gi l nghin ru mn tớnh Mc an ton s dng ru bia: khụng quỏ n v ru/ngy i vi nam v khụng quỏ n v ru/ngy i vi n[18] Tớnh n v ru hay c ỏp dng nht l: Mt n v ru (1 unit of alcohol) tng ng vi ~ 10g ru nguyờn cht[19] Tớnh gram ru: S g ru = Lng ru(ml)* Nng ru(%)* 0.8 Bng 1.1.n v ru c ỏp dng ti mt s quc gia Quc Gia V ru g/alcool Anh H lan 9,9 Australia, o, Newzealand, Ba Lan, Tõy Ban nha, 10 Phn Lan 11 an Mch, Phỏp, í, Nam Phi 12 Canada 13,6 B o Nha, M 14 Nht Bn 19,75 Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005 ỏnh giỏ nghin ru ó cú b cõu hi sau thng c s dng: Cõu hi AUDIT(alcohol use disorders identification test) v CAGE[7]c th nh sau Cõu hi Audit: WHO a ra: Tng s 10 cõu hi, chn oỏn nghin ru khi: Nam > im, n > im, khụng tớnh tr em v ngi gi > 60 tui Kt qu chn oỏn ban u nghin ru: nhy 51 97%, c hiu 78 96% B cõu hi AUDIT: (alcohol use disorders identification test) Cõu hi 10 Hng Bn cú thng xuyờn ung thc ung cú cn? Khụng thỏng bao gi hoc ớt ung cú cn ngy? hoc hoc hoc n Khụng ung cú cn ngy? bao gi khong th dng li c mt ó bt u ung? Trong nm qua, bao nhiờu ln bn khụng th kim soỏt c hnh vi ung thc ung cú cn? Trong nm qua, bn cú thng xuyờn phi ung vo bui sỏng lm c th phn chn sau ung say vo ti hụm trc? Trong nm qua, bn cú thng xuyờn cm thy ti li hay hi hn sau ung thc ung cú cn? Trong nm qua, bao ln bn khụng th nh c nhng s vic xy vo ti hụm trc ung thc ung cú cn? ó bao gi bn b thng hoc lm ngi khỏc b thng say ru cha? 10 ó cú ngi thõn, bn bố, bỏc s hay nhõn viờn chm súc sc khe no lo ngi v hnh vi ung thc ung cú cn ca bn v khuyờn bn ct gim cha? Khụng bao gi Khụng bao gi Khụng bao gi Khụng bao gi Khụng bao gi Khụng Khụng t hn hng thỏng t hn hng thỏng t hn hng thỏng t hn hng thỏng t hn hng thỏng t hn hng ln hoc ln ln tun Bn cú thng xuyờn ung nhiu hn ly thc Trong nm qua, bn cú thng xuyờn cm thy n thỏng hn Trung bỡnh ung bn ung bao nhiờu thc n Hng Hng thỏng tun Hng Hng thỏng tun Hng Hng thỏng tun Hng Hng thỏng tun Hng Hng thỏng tun Hng Hng thỏng tun nhiu hn tun 10 hoc nhiu hn Hng ngy hoc gn nh hng ngy Hng ngy hoc gn nh hng ngy Hng ngy hoc gn nh hng ngy Hng ngy hoc gn nh hng ngy Hng ngy hoc gn nh hng ngy Hng ngy hoc gn nh thỏng Cú, nhng khụng phi nm hng ngy Cú, nm trc trc Cú, nhng khụng phi nm Cú, nm trc trc Bng cõu hi CAGE: Bn ó bao gi thy rng mỡnh nờn ct gim lng ru ung hay cha? Mi ngi ó bao gi lm bn khú chu ch trớch thúi quen ung ru ca bn cha? 86 4.2.1.2 Ngng ct ca Audit(cut-off) d bỏo xut hin hi chng cai nng - Din tớch di ng cong :ROC ca Audit: 0,848 0,081 cú giỏ tr tiờn lng khỏ v cú ý ngha thng kờ vi p =0,001 im ct Audit= 13,5 cú nhy 94,9% v c hiu l 55,6%, giỏ tr d oỏn dng tớnh 90,2%, giỏ tr d bỏo õm tớnh 71,4% im ct Audit=14,5 cú giỏ tr tiờn lng tt nht vỡ Cú nhy 89,7% v c hiu 77,8%, giỏ tr d oỏn dng tớnh 94,6%, giỏ tr d bỏo õm tớnh 63,6% im ct Audit = 19,5 cú nhy l 46,2% v c hiu l 89,9%,giỏ tr d oỏn dng tớnh 94,7%, giỏ tr d bỏo õm tớnh 27,5% Nh vy im Audit cng cao thỡ hi chng cai cng nng 4.2.2 Cushman v Maddrey 4.2.2.1 Phõn loi x gan ru theo ch s Maddrey Trong nghiờn cu ca chỳng tụi cú 12 bnh nhõn cú im Maddrey 32 chim 25% v 36 bnh nhõn cú im Maddrey < 32 chim 75% T l xut hin ca nhúm l cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ (p < 0,001) DF trung bỡnh l 26,4911,9, cao nht l 64,3, thp nht 4,3 im DF trung bỡnh ca chỳng tụi thp hn so vi kt qu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Sreng Seng Heang (47,29 33,76) [75], Louvet A (47,5) [11], Soultati (55,56 38,09) [66],Srikureja (30,1 19,3) [43], Nguyn Thanh Thy (41,61 20,43) Theo Louvet A [11] DF 32 c chn oỏn viờm gan ru nng cú ch nh iu tr Corticoid khụng cú cỏc chng ch nh nh cú nhim khun hay xut huyt tiờu húa vũng tun tr li, xột nghim dng tớnh vi virus gõy viờm gan khỏc, bnh nhõn b suy gim dch, cú ung th, bnh nhõn 87 b loột d dy hnh tỏ trng Bnh nhõn c iu tr ti tt c cỏc trung tõm s dng cỏc phỏc iu tr nh nhau: Prednisolone ó c iu tr mt liu nht 40 mg mi bui sỏng 28 ngy, bnh nhõn khụng th dựng thuc ung c tiờm tnh mch 32 mg methylprednisolone Bnh nhõn c ỏnh giỏ hiu qu iu tr Corticoid sm sau ngy iu tr da vo ch s Lille quyt nh bnh nhõn cú iu tr tip Corticoid hay khụng 4.2.2.2 Mi liờn quan gia Cushman v Maddrey Trong nhúm bnh nhõn cú im Cushman < thỡ DF < 32 cú bnh nhõn chim 25%, bnh nhõn cú DF 32 l chim 75% Trong nhúm bnh nhõn cú im Cushman 9-12 thỡ DF < 32 cú 10 bnh nhõn chim 27,8%, bnh nhõn cú DF 32 l 26 chim 72,2% Trong nhúm bnh nhõn cú im Cushman 13-14 thỡ DF