BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** ĐOÀN VIỆT CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA UNG THƯ THANH QUẢN CÓ NẠO VÉT HẠCH CỔ QUA LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thầy hướng dẫn khoa học: TS Vũ Trường Phong Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, giúp đỡ tận tình nhà trường bệnh viện, đến hoàn thành chương trình học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:  Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành tốt chương trình học tập  Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập trường, bệnh viện môn Với kính trọng biết ơn sâu sắc nhất, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:  TS Vũ Trường Phong, người thầy tận tình dạy bảo dìu dắt từ bước đường nghiên cứu khoa học, đồng thời tận tình hướng dẫn đóng góp nhiều ý kiến quý báu trình học tập thực luận văn  PGS TS Nguyễn Đình Phúc, nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TƯ đóng góp nhiều ý kiến quý báu truyền đạt cho kinh nghiệm quý báu suốt thời gian học tập thực đề tài  PGS TS Lê Minh Kỳ, Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TƯ người thầy bảo cho tôi, tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp thực đề tài  PGS TS Tống Xuân Thắng, Phó Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TW người thầy bảo cho tôi, tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp thực đề tài  Thạc sỹ Bùi Thế Anh, Thạc sỹ Phạm Văn Hữu, Thạc sỹ Nguyễn Xuân Quang anh giúp đỡ nhiều trình thực đề tài Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, ngày tháng Đoàn Việt Cường năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học thực hướng dẫn TS Vũ Trường Phong cho phép Ban lãnh đạo BV Tai Mũi Họng TW, Trung tâm Ung bướu Phẫu thuật Đầu – Cổ thuộc BV Tai Mũi Họng TW tiến hành điều tra nghiên cứu, tất số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa có công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả Đoàn Việt Cường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng I: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt nam 1.1.3 Lịch sử nghiên cứu hạch cổ ung thư quản 1.2 Giải phẫu quản 1.2.1 Phân vùng ứng dụng 1.2.2 Các khoang môn 1.2.3 Mạch máu quản 1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết 1.2.5 Thần kinh chi phối 1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ phân nhóm 10 1.4 Chẩn đoán hạch cổ ung thư quản 14 1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ ung thư quản 14 1.4.2 Đặc điểm di hạch ung thư quản 17 1.4.3 Phân giai đoạn hạch di lâm sàng 18 1.4.4 Phân giai đoạn u (T) lâm sàng 19 1.5 Chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ 20 1.6 Các phương pháp nạo vét hạch cổ 20 1.6.1 Đường rạch phẫu thuật nạo vét hạch cổ 20 1.6.2 Các phương pháp nạo vét hạch cổ 21 Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.2.4 Các bước nghiên cứu 28 2.3 Phương tiện nghiên cứu 30 2.4 Địa điểm nghiên cứu 32 2.5 Xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 32 Chƣơng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung 33 3.1.1 Phân bố theo tuổi 33 3.1.2 Phân bố theo giới 33 3.1.3 Yếu tố liên quan 34 3.1.4 Triệu chứng 34 3.1.5 Thời gian đến khám 35 3.1.6 Vị trí u lâm sàng 35 3.1.7 Giai đoạn u lâm sàng 36 3.2 Đặc điểm hạch 36 3.2.1 Đặc điểm hạch lâm sàng 36 3.2.2 Đặc điểm hạch siêu âm 38 3.2.3 Đặc điểm hạch CT scanner 41 3.2.4 Đặc điểm hạch giải phẫu bệnh 43 3.3 Đối chiếu kết phát hạch 44 3.3.1 Đối chiếu kết phát hạch LS với GPB 44 3.3.2 Đối chiếu kết phát hạch SÂ với GPB 47 3.3.3 Đối chiếu kết phát hạch CT Scanner với GPB 50 3.3.4 Đối chiếu kết phát hạch LS, SÂ, CT với GPB 53 Chƣơng IV: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung 54 4.1.1 Về tuổi 54 4.1.2 Về giới 54 4.1.3 Về yếu tố nguy 55 4.1.4 Các triệu chứng 55 4.1.5 Thời gian đến khám 56 4.1.6 Vị trí u lâm sàng 57 4.1.7 Giai đoạn u lâm sàng 57 4.2 Đặc điểm hạch 58 4.2.1 Đặc điểm hạch lâm sàng 58 4.2.2 Đặc điểm hạch siêu âm 60 4.2.3 Đặc điểm hạch CT scanner 62 4.2.4 Đặc điểm hạch giải phẫu bệnh 64 4.3 Đối chiếu kết phát hạch 65 4.3.1 Đối chiếu kết phát hạch LS GPB 65 4.3.2 Đối chiếu kết phát hạch SÂ GPB 69 4.3.3 Đối chiếu kết phát hạch CT GPB 72 4.3.4 Đối chiếu kết phát hạch LS, SÂ, CT với GPB 75 Chƣơng V: KẾT LUẬN 76 5.1 Tình hình bệnh nhân ung thư quản 76 5.2 Đặc điểm hạch 76 5.3 Đối chiếu với giải phẫu bệnh 76 Chƣơng VI: KIẾN NGHỊ 78 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 33 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 33 Bảng 3.3 Yếu tố liên quan 34 Bảng 3.4 Triệu chứng 34 Bảng 3.5 Thời gian đến khám 35 Bảng 3.6 Vị trí khối u lâm sàng 35 Bảng 3.7 Giai đoạn u lâm sàng 36 Bảng 3.8 Vị trí số lượng hạch theo nhóm lâm sàng 36 Bảng 3.9 Kích thước hạch lâm sàng 37 Bảng 3.10 Tính chất hạch lâm sàng 38 Bảng 3.11 Vị trí số lượng hạch theo nhóm siêu âm 38 Bảng 3.12 Kích thước hạch siêu âm 39 Bảng 3.13 Tính chất hạch siêu âm 40 Bảng 3.14 Vị trí số lượng hạch theo nhóm CT scanner 41 Bảng 3.15 Tính chất hạch CT scanner 42 Bảng 3.16 Số lượng hạch di theo nhóm GPB 43 Bảng 3.17 Di hạch GPB với phát hạch LS 44 Bảng 3.18 Di hạch GPB với vị trí u LS 44 Bảng 3.19 Di hạch GPB với giai đoạn u LS 45 Bảng 3.20 Di hạch GPB với thời gian đến khám LS 45 Bảng 3.21 Kết phát hạch qua LS GPB theo giai đoạn u 46 Bảng 3.22 Kết phát hạch qua LS GPB theo vị trí u 46 Bảng 3.23 Kết phát hạch qua LS GPB theo vị trí nhóm hạch 47 Bảng 3.24 Di hạch GPB phát hạch SA 48 Bảng 3.25 Kết phát hạch qua SA GPB theo giai đoạn u 48 Bảng 3.26 Kết phát hạch qua SA GPB theo vị trí u 49 Bảng 3.27 Kết phát hạch qua SA GPB theo vị trí nhóm hạch 49 Bảng 3.28 Di hạch GPB với phát hạch CT Scanner 50 Bảng 3.29 Kết phát hạch qua CT GPB theo giai đoạn u 51 Bảng 3.30 Kết phát hạch qua CT GPB theo vị trí u 51 Bảng 3.31 Kết phát hạch qua CT GPB theo vị trí nhóm hạch 52 Bảng 3.32 Kết phát hạch di LS, SÂ, CT với GPB 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu quản Hình 1.2 Phân vùng quản theo giải phẫu Hình 1.3 Phân vùng quản theo bệnh học Hình 1.4 Tam giác bạch huyết Rouviere 10 Hình 1.5 Phân bố hạch vùng cổ 11 Hình 1.6 Phân nhóm hạch cổ Memorial Sloan-Kettery Center 13 Hình 1.7 Cấu trúc mô học hạch 16 Hình 1.8 Dẫn lưu bạch huyết vùng quản 17 Hình 1.9 Xếp loại TNM 18 Hình 1.10 Đường rạch da chữ U cắt quản NVHC bên 21 Hình 1.11 Nạo vét hạch cổ tiệt 21 Hình 1.12 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên tuyp I 22 Hình 1.13 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên tuyp II 23 Hình 1.14 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên tuyp III 23 Hình 1.15 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III 24 Hình 1.16 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV 24 Hình 2.1 Máy siêu âm sử dụng nghiên cứu 30 Hình 2.2 Máy CT scanner dẫy sử dụng nghiên cứu 31 Hình 2.3 Các thiết bị sử dụng XN mô bệnh học 31 Hình 3.1 Hạch cổ lâm sàng 37 Hình 3.2 Hạch cổ siêu âm 39 Hình 3.3 Hạch cổ siêu âm 41 Hình 3.4 Hoại tử hạch CT scanner 42 Hình 3.5 Phẫu tích hạch nguyên khối 43 giai đoạn N0, tỷ lệ phát CT so với siêu âm Các bệnh nhân có hạch nhỏ, nên lâm sàng bỏ sót Tuy nhiên có tới BN giai đoạn N0 có di hạch mà CT không phát CT chẩn đoán sai BN có nghi ngờ di hạch GPB khẳng định BN di hạch Việc chẩn đoán sai gặp CT mà không găp với lâm sàng siêu âm 4.3.4 Đối chiếu phát hạch LS, SA CT scanner với GPB - Tỷ lệ phát hạch chung trước phẫu thuật siêu âm phát nhiều bệnh nhân có hạch nhất, với 76,7% số BN có hạch siêu âm phát ra, tỷ lệ cao so với lâm sàng (18,6%) CT scanner (44,1%) thấp so với GPB (100% số BN có hạch) - Tỷ lệ phát BN có hạch có đặc điểm di siêu âm cao với 93,3% số BN có hạch có đặc điểm di siêu âm phát cao so với lâm sàng (53,3%) CT scanner (73,3%) 75 Chƣơng V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 BN ung thư quản phẫu thuật có NVHC từ tháng 7/2015 đến tháng 7/2016 rút số kết luận sau 5.1 Tình hình bệnh nhân ung thƣ quản đƣợc nạo vét hạch cổ - Tuổi: trung bình bệnh nhân 58,4 tuổi, chủ yếu nằm độ tuổi từ 46-75 tuổi Phần lớn gặp nam giới, có liên quan với rượu thuốc - Vị trí khối u chủ yếu gặp tầng môn 72,1%, thượng môn, hạ môn, khối u không xác định vị trí xuất phát gặp - U gặp nhiều chủ yếu T2, T3; T1 T4 10% - Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều khàn tiếng 5.2 Đặc điểm hạch - Có 18,6% sờ thấy hạch lâm sàng Chủ yếu nhóm II, nhóm III - Siêu âm phát 14 BN có hạch nghi ngờ di Siêu âm phát hạch có kích thước nhỏ 3x5mm mà lâm sàng không sờ thấy - CT phát 19 BN có hạch, chủ yếu nhóm II nhóm III - Về phát hạch, CT lợi so với siêu âm, mà CT có lợi với việc đánh giá mức độ tổn thương, xâm lấn u 5.3 Đối chiếu với giải phẫu bệnh * Lâm sàng với giải phẫu bệnh - Lâm sàng có độ nhạy thấp 53,3%, tỉ lệ dương tính giả cao 46,7% Giá trị dương tính 100% với P