1 T VN Xut huyt tiờu húa trờn (XHTH) v gión tnh mch thc qun (TMTQ) l mt bin chng nng ca hi chng tng ỏp lc tnh mch ca (TALTMC), mt bin chng hay xy ca x gan, thng nng v cú t l t vong cao (xp x 20%) [1], [2] Theo cỏc nghiờn cu trờn th gii: 60% s bnh nhõn x gan cú gión tnh mch thc qun; t l xut huyt tiờu húa khong 30% Theo Bambha K (2008) cú 30- 50% bnh nhõn xut huyt tiờu húa v gión tnh mch thc qun ln u t vong vũng tun [3] Trờn thc t, vic iu tr XHTH TALTMC ó c chỳ ý t th k XIX Cỏc bin phỏp iu tr ó c nghiờn cu ỏp dng rt a dng bao gm cỏc phng phỏp phu thut v khụng phu thut Cỏc phng phỏp phu thut ch yu l to ng phõn lu ca - ch nhm lm gim ỏp lc TMC (TIPS), ú lm gim chy mỏu v cú tỏc dng d phũng chy mỏu tỏi phỏt Tuy nhiờn, cỏc bin phỏp ny ũi hi k thut phc tp, i ng bỏc s chuyờn khoa v khụng th thc hin c cỏc tuyn c s v cú nhiu bin chng Song song vi phng phỏp iu tr ngoi khoa, ngi ta ng thi nghiờn cu ỏp dng cỏc phng phỏp iu tr ni khoa Cỏc phng phỏp iu tr ni khoa cng phỏt trin nhanh v a dng, bao gm: t búng chốn Sengstaken- Blakemore; ni soi ng mm nh: tiờm x, tht vũng cao su; s dng cỏc thuc co mch cm mỏu v gim ỏp lc tnh mch ca Cỏc phng phỏp iu tr ny cú th phi hp vi lm tng hiu qu cm mỏu Hin ni soi tht tnh mch thc qun phi hp vi thuc co mch ang l phng phỏp iu tr c khuyn cỏo Somatostatin l mt thuc co mch c s dng ch yu cp cu vỡ an ton v cú th s dng kộo di ngy hoc lõu hn, cng nh l thuc h tr hu ớch cho ni soi [4] Trờn th gii v Vit Nam ó cú nhiu nghiờn cu v hiu qu iu tr ca somatostatin cng nh ni soi cm mỏu XHTH v gión tnh mch thc qun Tuy nhiờn cha cú nhiu nghiờn cu v hiu qu kim soỏt cm mỏu cng nh nh hng n t l t vong v bin chng bnh nhõn x gan phi hp phng phỏp ny vũng tun Vỡ th chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti ỏnh giỏ kt qu cm mỏu ca Somatostatin phi hp vi tht tnh mch thc qun bnh nhõn x gan cú v gión tnh mch thc qun ti khoa Tiờu hoỏ bnh vin Bch Mai nhm mc tiờu sau: ỏnh giỏ kt qu cm mỏu v tỏc dng ph ca Somatostatin phi hp vi tht bng vũng cao su bnh nhõn x gan cú gión v TMTQ ỏnh giỏ t l t vong v mi liờn quan gia t l t vong vi s yu t bnh nhõn XHTH trờn gión v TMTQ tun ti khoa Tiờu hoỏ bnh vin Bch Mai CHNG TNG QUAN 1.1 X gan X gan nhiu nguyờn nhõn gõy v l giai on cui cựng ca nhiu bnh gan mn tớnh X gan c mụ t ln u tiờn vo nm 1819 Laenec mụ t trờn mt bnh nhõn nghin ru X gan ru thng gp cỏc nc Chõu u nh Phỏp chim 55 - 75% [5] Vit Nam ch yu gp x gan ru v virus viờm gan B v C, chim ti 90% bnh nhõn x gan [6], [7] X gan cú tiờn lng xu, s bnh nhõn x gan ru sng trờn nm di 50%, s bnh nhõn x gan sau viờm gan virus cú 75% t vong vũng - nm [7] 1.1.1 c im lõm sng [6], [8] Bnh cnh lõm sng ca x gan khỏ a dng, ph thuc vo nguyờn nhõn gõy bnh, giai on bnh, tin trin, din bin v bin chng ca bnh.V lõm sng cn c vo vic cú c trng, ngi ta chia lm th: - X gan cũn bự: triu chng khụng thng khụng c hiu Cỏc triu chng c nng: + Mt mi, gim cõn, chỏn n, au h sn phi + Cú th cú cỏc t chy mỏu mi hay cỏc ỏm bm tớm di da + Kh nng lm vic cng nh hot ng tỡnh dc kộm Thc th: + Cú th cú vng da hoc sm da + Gión mao mch di da thng c, mt, lng, ngc di dng tnh mch chõn chim hoc mch + Gan cú th to, mt chc, b sc, lỏch mp mộ b sn - X gan mt bự Hi chng suy t bo gan: C nng: + Sc khe sa sỳt, n kộm + Xut huyt di da + Chy mỏu mi, chy mỏu chõn rng + Vng da t nh n nng + Phự hai chi: phự mm, n lừm + C trng cú th cú t mc va n rt to + Gan nu s thy mt chc Hi chng tng ỏp lc tnh mch ca: + Lỏch to: vi cỏc mc khỏc nhau, phn ln gii hn I v II + Tun hon bnh h ca ch + Gión tnh mch thc qun vi cỏc mc khỏc (thng phỏt hin qua ni soi hoc bnh nhõn b XHTH) + Cú th cú cỏc ri lon v thn kinh v tõm thn: run tay, chm chp mt ng 1.1.2 c im cn lõm sng + Sinh hoá máu: - Protid máu giảm, albumin giảm nhiều < 35 g/l - in di Protein mỏu: Ch s A/G o ngc < - T l Prothrombin gim di 70% - Billirubin tăng trực tiếp gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều - Đờng máu giảm - Cholesterol máu giảm - Ure, creatinin bình thờng, tăng có suy thận - GGT thng cao x gan nht l trng hp nghin ru hoc vng da + Đông máu: - Giảm yếu tố đông máu, xét nghiệm thờng làm giảm tỷ lệ prothrombin + Cụng thc mỏu: - Thng cú thiu mỏu nhc sc, tiu cu gim + Siờu õm: - Nhu mụ gan thụ, phõn thựy uụi to, b mp mụ khụng u Tnh mch ca, tnh mch lỏch, tnh mch mc treo trng trờn b gión Lỏch tng kớch thc, cú th cú c trng Trn dch mng phi + Ni soi d dy thc qun: - Thng cú gión tnh mch thc qun, gión tnh mch phỡnh v, bnh d dy TALTMC + o n hi gan (Elastography): - ỏnh giỏ mc x húa ca gan X gan tng ng vi F4 K thut ny ch s dng trng hp cũn nghi ng cú x gan hay khụng + Sinh thit gan: - Thng c s dng vi cỏc trng hp x gan giai on sm chn oỏn xỏc nh hoc phõn bit cỏc tng sinh x gan v ung th gan + Soi bng: hin ớt dựng 1.1.3 Phõn loi mc x gan: theo Child- Turcotte - Pugh im Triu chng Hi chng nóo - gan Khụng C chng Khụng ớt Va Bilirubin mỏu(mg%) 3,0 (mmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin mỏu (g%) > 3,5 2,8 3,5 < 2,8 T l prothrombin (%) > 55 45 - 55 < 45 Giai on 1-2 Giai on 3-4 Tng ng Child A: - im Tng ng Child B: - im Tng ng Child C: 10 - 15 im 1.1.4 Cỏc nguyờn nhõn x gan - Viờm gan virus B v C v D - Ru õy l nhng nguyờn nhõn chớnh chim trờn 90% cỏc trng hp x gan - Cỏc nguyờn nhõn khỏc + Do bnh t min: Viờm gan t min, x gan mt tiờn phỏt, viờm ng mt x húa tiờn phỏt + Cỏc bnh gan chuyn húa di truyn: viờm gan thoỏi húa mụ khụng ru, bnh Wilson, Haemochromatosis, + Nhim khun: sỏn mỏng, giang mai, HIV gõy viờm ng mt x húa + Do bnh ng mt: tc ng mt v ngoi gan + Bnh mch mỏu: hi chng Budd- Chiari, suy tim + Do thuc v nhim c: isoniazid, halouracil, methotrexat, diclofenac, aflatoxin + Cỏc nguyờn nhõn khỏc: suy dinh dng, sarcoidosis, thiu mỏu 1.1.5 Cỏc bin chng thng gp ca x gan - XHTH TALTMC - Bnh lý nóo gan - C trng nhiu - Hi chng gan thn - Ung th biu mụ t bo gan - Nhiễm trùng: gặp phổi, đờng tiêu hóa, dịch cổ trớng hay nhiễm khuẩn huyết 1.1.5.1 Xut huyt tiờu hoỏ L bin chng thng gp nht x gan Nu khụng c iu tr d phũng t l XHTH cao gión v TMTQ ln u dao ng t 15 - 68% thi gian theo dừi nm Cú nhiu nguyờn nhõn cú th gõy nờn XHTH cao bnh nhõn x gan nh gión TMTQ, gión tnh mch phỡnh v, bnh d dy tng ALTMC, loột d dy tỏ trng, gim cỏc yu t ụng mỏu Bin phỏp iu tr XHTH cao hu hiu nht bnh nhõn x gan hin l ni soi cm mỏu 1.1.5.2 Bnh lý nóo gan c coi l tỡnh trng thay i chc nng thn kinh ngi x gan õy cng l bin chng thng gp nhúm bnh nhõn ny S xut hin ca bnh lý nóo gan nh hng nhiu n cht lng cuc sng cng nh kh nng sng thờm ca ngi bnh Cú nhiu yu t gõy nờn bnh lý ny ú quan trng nht l vai trũ ca amoniac 1.1.5.3 C trng S xut hin dch bng c coi l mt bin chng th hin mt bc ngot cho tiờn lng khụng tt õy l hu qu ca vic tng ỏp lc tnh mch ca, s thay i dũng mỏu n cỏc tng, thay i huyt ng, s gi mui nc ca thn 1.1.5.4 Hi chng gan thn [9] L tỡnh trng suy thn chc nng xut hin bnh nhõn x gan tin trin cú creatinin > 1,5 mmol/dl Cú th: Type 1: tin trin phm vi tun: creatinin> 2,5 mmol/dl Tiờn lng xu Type 2: tin trin chm hng liờn quan n chc nng gan v mc c trng, 1.1.5.5 Nhim trựng dch c trng Cng l mt bin chng thng gp bnh nhõn x gan Phn ln l t phỏt, khụng phỏt hin c ng vo a phn vi khun khu trỳ ng tiờu húa ca ngi bnh, nuụi cy thy ch yu l E.coli hoc Streptococci nhúm D Chn oỏn xỏc nh bch cu a nhõn dch c trng > 250/mm[10] 1.1.5.6 Ung th biu mụ t bo gan X gan c coi l yu t nguy c hng u gõy ung th gan nguyờn phỏt Cú khong > 80% cỏc trng hp ung th gan xut hin trờn x gan 1.1.6 iu tr x gan [6],[8] 1.1.6.1 Ch n ung ngh ngi - Trong giai on cũn bự: cú th lm vic v sinh hot bỡnh thng nhng trỏnh ng mnh, nờn n nht v kiờng bia ru - Trong giai on mt bự nờn ngh ngi hon ton - Khụng s dng thuc an thn v paracetamol - Ch n m bo nng lng 35 40 Kcalo v 1,2 1,5g protein/kg cõn nng Khi cú biu hin ca bnh lý nóo gan, lng protein gim xung 0,8 1g/kg cõn nng Khụng dựng nhiu tht mu , u tiờn acid amin phõn nhỏnh v m thc vt - Ngi x gan rt nờn cú mt ba n ti trc i ng - Khi cú phự, c trng cn n hn ch mui 1.1.6.2 iu tr bin chng - Hn ch ti thiu lng mui a vo c th - Chc thỏo dch c trng c trng nhiu - Tng acid amin mch nhỏnh - Dựng cỏc thuc li tiu thi natri nh spironolacton phi hp vi furosemid - Nu nng cú th t cu ni thụng h tnh mch ca v tnh mch trờn gan (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) 1.1.6.3 iu tr nhim trựng dch c trng - Khỏng sinh cú th dựng ng ung (Nofloxacine 0,4 g x ln/ngy) hoc ng tiờm (cefotaxime g/ngy) - Nu cú iu kin dựng albumin 1,5 g/kg gi u v g/kg vo ngy th cú tỏc dng lm gim t l bnh nhõn suy thn v t vong - iu tr d phũng: cú XHTH, hoc tin s nhim trựng dch c trng hoc protein dch c trng < 10 g/l, hoc nng bilirubin ton phn huyt trờn 42,75 mol/L, hoc suy dinh dng, hoc dựng thuc c ch bm proton [11], [12], [13] 1.1.6.4 Cỏc iu tr khỏc iu tr nguyờn nhõn x gan viờm gan virus B, C Trong x gan ru, x gan mt cú th dựng prednisolon 10 1.2 Xut huyt tiờu hoỏ cao tng ỏp lc tnh mch ca 1.2.1 Nhc li gii phu tnh mch ca [14], [15], [16] 1.2.1.1 Tnh mch ca: l mt tnh mch chc phn, thu nhn mỏu tnh mch ca ton b ng tiờu húa di c honh bao gm: TM lỏch, TM mc treo trng trờn, TM mc treo trng di TMC mang v gan tt c cỏc cht hp thu c t ng tiờu húa gan chn lc, ch bin, d tr v iu hũa 1.2.1.2 Cỏc vũng ni : cú vũng ni chớnh - Tnh mch thc qun - d dy lp di niờm mc 1/3 di thc qun õy l vũng ni quan trng nht ca h ca ch Vũng ni gia nhỏnh TMTQ ca TM n (thuc h ch) ni vi TM vnh v trỏi (thuc h ca) Cỏc bỳi gión TMTQ phn ln bt u t mng li tnh mch sõu (h tnh mch xuyờn) - Tnh mch hu mụn trc trng lp di niờm mc trc trng - Tnh mch thnh bng trc gia cỏc tnh mch da bng [14],[15] Ngoi ra, cũn vũng ni khoang sau phỳc mc gia cỏc tnh mch ng tiờu húa (thuc h ca) vi cỏc tnh mch thnh bng sau (thuc h ch) Trong x gan - TALTMC, dũng mỏu qua gan b cn tr, ú mỏu t h ca qua cỏc vũng ni v tim phi Cỏc vũng ni ny gión to gõy cỏc bin chng: + XHTH v cỏc bỳi gión TMTQ + Tr triu chng gión cỏc tnh mch lp di niờm mc trc trng + Tun hon bng h gión cỏc tnh mch da bng 1.2.1.3 ng i v liờn quan Cú th coi TMC c to nờn s hp nht ca TM mc treo trng trờn v TM lỏch Sau hp thnh mt thõn chung di khong - 7cm, TMC i vo gan cựng vi ng mch gan Khi vo gan, TMC li chia nh dn, u Túm tt tin s v bnh s Theo dừi KHM LM SNG Ngy Nụn mỏu i tiờn phõn en C chng Gan lỏch to Hong m í thc Phự Nc tiu au ngc au bng au u Nhp th HAT HATT Mch Chúng mt SINH HO MU VI SINH CễNG THC MU ễNG MU C BN IN TIM Ure Creatinin ng AST/ALT Albumin Protein TP Bi TP/TT Na Kali Cl CK-MB Troponin T FP HbsAg/anti HCV Hng cu Hb/He BC TC PT INR APTT Fibrinogen Nhp ST T Q Ni soi d dy tỏ trng Siờu õm tim X-Quang tim phi Siờu õm bng IU TR B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T ======= TNG TH THANH HUYN Đánh giá kết cầm máu Somatostatin phối hợp với thắT tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: TS V Trng Khanh H NI 2015 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun tụi ó nhn c rt nhiu s giỳp ca thy cụ, bn bố ng nghip cựng cỏc c quan Vi lũng bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n: - ng y, Ban giỏm hiu, Phũng sau i hc, B mụn Ni Trng i Hc Y H Ni - Ban Giỏm c Bnh vin Bch Mai - Ban Ch nhim Khoa Tiờu húa- Bnh vin Bch Mai - Cỏc thy cụ, bỏc s, k thut viờn, iu dng viờn khoa Tiờu Húa Bnh vin Bch Mai ó to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n ti: TS V Trng Khanh l ngi thy ó dỡu dt, giỳp , hng dn tụi sut quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny Cỏc Phú giỏo s, Tin s Hi ng khoa hc bo v cng v chm lun ó úng gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh hc v hon chnh lun tt nghip Cui cựng, tụi xin by t lũng bit n ti b m, chng v tt c nhng ngi thõn gia ỡnh, cựng bn bố ng nghip ó ng viờn, chia s khú khn vi tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Xin trõn trng cm n! H Ni, ngy 09 thỏng 09 nm 2015 Tng Th Thanh Huyn LI CAM OAN Tụi l Tng Th Thanh Huyn, Cao hc khúa 22, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ni khoa, xin cam oan õy l Lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS.V Trng Khanh Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 09 thỏng 09 nm 2015 Ngi vit cam oan Tng Th Thanh Huyn CC CH VIT TT DNG TRONG LUN VN FP : -foeto-protein ALT : Alanin amino transferase AST : Aspartat amino transferase BC .: Bch cu HA : Huyt ỏp HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HAT .: Huyt ỏp ti a HATT : Huyt ỏp ti thiu Hb .: Hemoglobin HC .: Hng cu Hct : Hematocrid TALTMC : Tng ỏp lc tnh mch ca TC .: Tiu cu THA : Tng huyt ỏp THBH .: Tun hon bng h TIPS : Transjugular intrahepatic portasystemic shunt TM : Tnh mch TMC : Tnh mch ca TMTQ .: Tnh mch thc qun XHTH .: Xut huyt tiờu hoỏ MC LC T VN CHNG TNG QUAN 1.1 X gan 1.1.1 c im lõm sng [6], [8] 1.1.2 c im cn lõm sng 1.1.3 Phõn loi mc x gan: theo Child- Turcotte - Pugh 1.1.4 Cỏc nguyờn nhõn x gan .6 1.1.5 Cỏc bin chng thng gp ca x gan 1.1.5.1 Xut huyt tiờu hoỏ .7 1.1.5.2 Bnh lý nóo gan 1.1.5.3 C trng 1.1.5.4 Hi chng gan thn [9] 1.1.5.5 Nhim trựng dch c trng 1.1.5.6 Ung th biu mụ t bo gan 1.1.6 iu tr x gan [6],[8] 1.1.6.1 Ch n ung ngh ngi .8 1.1.6.2 iu tr bin chng .9 1.1.6.3 iu tr nhim trựng dch c trng .9 1.1.6.4 Cỏc iu tr khỏc 1.2 Xut huyt tiờu hoỏ cao tng ỏp lc tnh mch ca .10 1.2.1 Nhc li gii phu tnh mch ca [14], [15], [16] .10 1.2.2 Sinh lý tnh mch ca 11 1.2.2.1 Lu lng mỏu qua gan v ỏp lc h ca 11 1.2.2.2 p lc tnh mch ch di 12 1.2.3 Sinh lý bnh tng ỏp lc tnh mch ca [5], [17] 12 12 Nguyờn nhõn gión tnh mch ca 12 1.2.3.1 Khỏi nim v hi chng tng ỏp lc tnh mch ca 13 1.2.3.2 Nguyờn lý huyt ng TALTMC 13 1.2.3.3 Nguyờn nhõn ca TALTMC 14 1.2.3.4 Nhng hu qu ca TALTMC .14 1.2.3.5 Yu t ỏnh giỏ nguy c chy mỏu .16 1.2.4 XHTH cao TALTMC 16 1.2.4.1 Tỡnh hỡnh XHTH trờn th gii v Vit nam: 16 1.2.4.2 Chn oỏn XHTH cao TALTMC 17 1.2.5 iu tr XHTH trờn TALTMC [8], [22] 18 1.3 Somatostatin 20 1.3.1 ụi nột gii thiu v Somatostatin [25] 20 1.3.2 Dc tớnh ca Somatostatin 21 1.3.3 C ch tỏc dng 21 1.3.4 Phn ng ph v c tớnh 22 1.4 Cỏc nghiờn cu v Somatostatin 23 1.5 Tht tnh mch thc qun qua ni soi [28] 24 1.5.1 Nguyờn lý 25 1.5.2 Phng phỏp tin hnh 25 1.5.2.1 Chun b dng c 25 1.5.2.2 K thut tht 25 25 - Trc lp sỳng bn vũng vo mỏy soi cn soi d dy trc v xỏc nh im chy mỏu ca TMTQ (thụng thng gn tõm v) .25 - Rỳt mỏy ni soi v lp sỳng bn vũng cao su vo mỏy ni soi Chỳ ý khụng cỏc dõy kộo vũng b chộo, kim tra ỏp lc hỳt trc a mỏy ni soi vo li thc qun .25 - t u on nha ca sỳng bn vũng cao su phớa trờn im gión v Hỳt bỳi tnh mch cú im gión v vo on ng nha v nỳt bn vũng cao su vo chõn ch tht Nu tht ỳng mỏu s ngng chy sau tht 25 - Trong iu kin cp cu cú th ch tht im chy mỏu v dng thu thut Tuy nhiờn nu iu kin bnh nhõn cho phộp cú th tin hnh tht thờm cỏc bỳi tnh mch khỏc ngoi im gión v 26 - Nguyờn tc tht: Tht t tõm v lờn trờn theo hỡnh xoỏy Trỏnh tht nhiu bỳi tnh mch trờn cựng mt mt phng ct ngang trỏnh gõy rỏch niờm mc thc qun kộo c dn n loột v cha mỏu sau tht Mi ln tht cú th cho phộp tht ti 10 vũng 26 1.5.3 u v nhc im .26 1.5.3.1 u im 26 1.5.3.2 Nhc im 26 1.5.4 Bin chng sau tht .26 26 CHNG 27 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .27 2.1 i tng nghiờn cu 27 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 27 2.1.1.1 Chn oỏn x gan .27 2.1.1.2 XHTH v gión TMTQ 28 2.1.1.3 Tui trờn 18 28 2.1.1.4 ng ý tham gia nghiờn cu .28 2.1.2 Tiờu chun loi tr .28 2.1.3 Chia nhúm bnh nhõn nghiờn cu .28 2.2 Phng phỏp nghiờn cu .29 2.2.1 Thit k nghiờn cu .29 2.2.2 C mu nghiờn cu 29 2.2.3 Phng tin nghiờn cu .29 2.2.4 Tin hnh nghiờn cu 29 2.2.5 Cỏc tiờu nghiờn cu .33 2.2.5.1 Kt qu iu tr ca somatostatin phi hp vi tht TMTQ .33 2.2.5.2 T l t vong, mi liờn gia t l t vong v s yu t 33 a T l t vong .33 b Mi liờn quan gia t l t vong vi 34 - Tui, .34 - im Child Pugh trung bỡnh .34 - Mc c chng 34 - Mc gión tnh mch thc qun 34 - T l bnh nóo gan thi gian nm vin 34 Phõn bnh nóo gan theo Morgan (1987) .34 Giai on 34 Triu chng 34 34 34 34 34 34 Tinh thn kinh 34 Bỡnh thng .34 Quỏ vui, lo lng, gim chỳ ý 34 Mt phng hng, ri lon c x, quỏ bun 34 L m, ln ln, chm chp 34 Hụn mờ .34 Flapping Tremor 34 (-) 34 Him 34 t, khụng u 34 Thng cú 34 Luụn luụn cú 34 S clonus 34 < 30 34 30 51 .34 51 - 80 34 81 -120 .34 > 12034 NH3 ng mch .34 (àg %) 34 < 60 34 61 100 34 101 -150 34 151 200 34 > 20034 2.2.6 Phng phỏp x lý s liu 34 2.2.7 S nghiờn cu 36 CHNG 37 KT QU NGHIấN CU 37 3.1 c im chung ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu .37 3.1.1 Tui 37 3.1.2 Gii 38 3.2 c im v lõm sng v cn lõm sng ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu .38 3.2.1 Tin s XHTH cao tng ỏp lc TMC .38 3.2.2 Tin s x gan v nguyờn nhõn x gan .39 3.2.3 im Child Pugh 40 3.2.4 Mc mt mỏu lỳc vo vin .40 3.2.5 Hỡnh nh ni soi 41 3.2.5.1 Mc gión tnh mch thc qun trờn ni soi 41 3.2.5.2 Hỡnh nh chy mỏu trờn ni soi 41 3.3 Kt qu iu tr ca Somatostatin phi hp vi tht TMTQ .42 3.3.1 T l cm mỏu .42 3.3.2 Thi gian nm vin v s lng mỏu phi truyn .42 3.3.3 Cỏc c im ca nhúm tht bi iu tr 42 3.4 Cỏc tỏc dng ph ca Somatostatin 43 - Khụng thy tỏc dng ph no ca somatostatin nghiờn cu ca chỳng tụi 43 3.5 T l t vong .43 3.5.1 T l t vong tun 43 3.6 Mi liờn quan gia t l t vong vi s yu t 44 3.6.1 Mi liờn quan gia t l t vong vi tui ca bnh nhõn 44 3.6.2 Mi liờn quan gia t l t vong vi im Child Pugh trung bỡnh .44 3.6.3 Mi liờn quan gia t l t vong v mc c chng 44 3.6.4 Mi liờn quan gia t l t vong v mc gión tnh mch thc qun .45 3.6.5 Mi liờn quan gia t l t vong v bnh nóo gan 46 3.6.6 Mi liờn quan gia t l t vong v nng creatinin mỏu trung bỡnh 46 3.6.7 Mi liờn quan gia t l t vong vi chy mỏu tỏi phỏt 24 gi u 46 CHNG 47 BN LUN 47 4.1 c im chung 47 4.1.1 Tui 47 4.1.2 Gii 47 4.2 c im lõm sng v cn lõm sng 48 4.2.1 Tin s XHTH cao tng ỏp lc TMC, tin s x gan, nguyờn nhõn x gan 48 4.2.1.1 Tin s XHTH cao tng ỏp lc TMC .48 4.2.1.2 Tin s x gan v nguyờn nhõn x gan 48 4.2.2 Mc nng ca x gan .49 4.2.3 Mc mt mỏu lỳc vo vin .50 4.2.4 c im hỡnh nh ni soi 50 4.2.5 Mc gión TMTQ trờn ni soi 51 4.2.6 c im chy mỏu .51 4.3 Kt qu iu tr 52 4.3.1 T l cm mỏu .52 4.3.2 T l chy mỏu tỏi phỏt 72 gi 53 4.3.3 T l t vong chy mỏu 54 4.3.4 Thi gian nm vin v s lng mỏu phi truyn .54 4.3.4.1 Thi gian iu tr 54 4.3.4.2 S n v mỏu phi truyn 55 4.3.5 Cỏc c im ca nhúm tht bi 55 4.4 Tỏc dng ph ca Somatostatin 56 4.5 T l t vong v mi liờn quan gia t l t vong vi s yờu t .56 4.5.1 T l t vong tun .56 T kt qu thu c bng 3.10 chỳng tụi nhn thy t l t vong ca nhúm nghiờn cu l 11/70 (15,9%) bnh nhõn 56 4.6 Mi liờn quan gia t l t vong v s yu t 57 4.6.1 Tui 57 4.6.2 im Child Pugh trung bỡnh .57 4.6.3 Mc c chng .58 4.6.4 Mc gión tnh mch thc qun .58 4.6.5 Bnh nóo gan .58 4.6.6 Nng creatinin mỏu trung bỡnh .59 4.6.7 T l chy mỏu tỏi phỏt 24 gi u 60 Theo tỏc gi Andrew Burrgoughs 24% bnh nhõn t vong tht bi kim soỏt chy mỏu 24 gi u [49] Theo Faisail W Imail v cng s chy mỏu tỏi phỏt 24 gi u l nhng yu t d oỏn c lp liờn quan n t l t vong bnh nhõn x gan cú xut huyt tiờu húa v gión tnh mch thc qun .60 Trong nghiờn cu ca chỳng tụi bng 3.17 t l chy mỏu tỏi phỏt 24 gi u nhúm sng l 1/59 v nhúm t vong l 3/11, s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p= 0,011 60 Nghiờn cu ca tỏc gi K Bambha cho thy chy mỏu lỳc ni soi lm tng nguy c t vong tun u [3] 60 Mó Phc Nguyờn v cng s t l chy mỏu tỏi phỏt 24 gi nhúm sng l 1/63(2%) v nhúm t vong l 11/34 (23%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p=