B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI =========== KHC VN HIP đánh giá rối loạn thần kinh tự động ảnh hởng rối loạn tiến triển bệnh chất lợng sống bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não Chuyờn ngnh : Ni Khoa Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS.BS Trn Vit Lc H NI 2015 LI CM N Bc vo ng nghiờn cu khoa hc, i vi tụi hay bt k ai, qu thc khụng d dng c s tn tỡnh hng dn, giỳp v ng viờn ca cỏc thy cụ giỏo, ng nghip, gia ỡnh v bn bố, tụi ó ht sc c gng cú c kt qu hụm Tỡnh cm ca gia ỡnh, tỡnh thy trũ, tỡnh ng nghip v tỡnh bn bố tt p s luụn bờn tụi sut cuc i, ng viờn tụi phi c gng hc tp, lm vic v lờn Tụi xin c by t li cm n chõn thnh ti: - ng u, Ban giỏm hiu, Phũng Qun lý o to Sau i hc, B mụn Ni khoa trng i hc Y H Ni - ng u, Ban giỏm c, cỏc khoa phũng ca Bnh vin Lóo khoa Trung ng ó quan tõm giỳp , to iu kin cho tụi hc v nghiờn cu ti bnh vin Tụi xin c by t li cm n sõu sc ti TS.BS Trn Vit Lc - ngi thy ó ch bo tn tỡnh cho tụi sut quỏ trỡnh lm lun Xin trõn trng cm n ti cỏc thy cụ b mụn Ni khoa, Trng i hc Y H Ni, cỏc anh ch bỏc s, cỏn b viờn chc ca Bnh vin Lóo khoa Trung ng ó to iu kin cho tụi hc ti bnh vin Xin c by t lũng bit n ti b m, nhng ngi thõn gia ỡnh, bn bố ó luụn bờn cnh, ng viờn, giỳp tụi cú c kt qu nh ngy hụm Khỳc Vn Hip LI CAM OAN Tụi l Khỳc Vn Hip hc viờn cao hc Ni khoa Khúa XXII Trng i hc Y H Ni õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS.BS Trn Vit Lc Lun ny khụng trựng lp bt c nghiờn cu hay lun no khỏc Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu ca tụi l hon ton trung thc, chớnh xỏc v khỏch quan ó c xỏc nhn v chp thun ca c s nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc Hi ng khoa hc v nhng cam kt ny H Ni, ngy 25 thỏng 10 nm 2015 Tỏc gi lun thc s y hc Khỳc Vn Hip DANH MC CH VIT TT CLCS CMN LC M T GTLN GTNN GTTB HATT HATTr HHATT MMSE NIHSS NMN SSQoL TBMMN THA TKT WHO XVM Cht lng cuc sng Chy mỏu nóo lch chun ng mch ỏi thỏo ng Giỏ tr ln nht Giỏ tr nh nht Giỏ tr trung bỡnh Huyt ỏp tõm thu Huyt ỏp tõm trng H huyt ỏp tõm thu GTNNi Mental State Evaluation (ỏnh giỏ tõm thn ti thiu) National Institutes of Health Stroke Scale Nhi mỏu nóo Stroke-Specific Quality of Life (t qu- Cht lng cuc sng) Tai bin mch mỏu nóo Tng huyt ỏp Thn kinh t ng World Health Organization (T chc y t th gii) X va ng mch MC LC CHNG 1: TNG QUAN TI LIU CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .21 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 31 TI LIU THAM KHO 1 T VN Tai bin mch mỏu nóo (TBMMN) ó v ang l mt bnh lý cp cu thng gp nc ta, cú t l t vong cao ng hng th ba cỏc nguyờn nhõn gõy t vong, sau ung th v tim mch (Theo t chc y t th gii nm 1990), li nhng di chng nng n, khú hi phc v l gỏnh nng cho gia ỡnh v xó hi Tai bin mch mỏu nóo gm hai th chớnh: Chy mỏu nóo (CMN) v nhi mỏu nóo (NMN), ú th nhi mỏu nóo chim t l cao, ti hn 85% (Theo R hart (1994) Nhi mỏu nóo chim t l cao hn xut huyt nóo nhng t l t vong thp hn,iu ú ng ngha vi vic cú nhiu bnh nhõn b di chng ca nhi mỏu nóo Di chng ca nhi mỏu nóo li s ớt nhiu nh hng n cuc sng, sinh hot ca bnh nhõn v cng ng xó hi NMN nh hng ti hu ht cỏc chc nng sinh lý bỡnh thng ca cỏc c quan c th m ch yu l cỏc c quan nh tim mch v thn kinh Trong ú, s nh hng ti h thn kinh c biu hin sm nht v rừ rt nht Cỏc tn thng thn kinh sau tai bin c cp n nhiu y vn, nhiờn cỏc nghiờn cu mi ch trung ỏnh giỏ tn thng thn kinh ch ng núi chung, cỏc nghiờn cu v ri lon thn kinh t ng sau tai bin cũn hn ch Mt s nghiờn cu trờn th gii ỏnh giỏ v ri lon thn kinh t ng mi ch dng li mc ỏnh giỏ da trờn nhp tim ca bnh nhõn ,, ỏnh giỏ c mc ri lon ca thn kinh t ng trờn bnh nhõn sau tai bin khụng ch giỳp cỏc bỏc s lõm sng cú thỏi x trớ cho bnh nhõn m cũn giỳp cho vic nh hng cỏc bin phỏp d phũng bin chng sau tai bin Nhm ỏnh giỏ mt cỏch ton din v mc ri lon thn kinh t ng trờn cỏc bnh nhõn sau tai bin, Ewing v cng s nm 1981 ó tin hnh nghiờn cu s dng trc nghim lõm sng bao gm: giỏ tr trung bỡnh ca t s ti a khong cỏch RR/ti thiu khong cỏch RR lm nghim phỏp Valsalva; giỏ tr trung bỡnh t s ti a khong cỏch RR/ti thiu khong cỏch RR ca s khỏc bit v nhp tim lm nghim phỏp hớt th sõu; giỏ tr trung bỡnh t s ti a khong cỏch RR/ti thiu khong cỏch RR ca s khỏc bit v nhp tim lm nghim nghim phỏp ng(t s 30:15); huyt ỏp tõm thu gim xung sau ng nghim phỏp o huyt ỏp t th ng; v huyt ỏp tõm trng tng lm nghim phỏp búp cht tay kộo di Sau ú, nhiu nh nghiờn cu ó ỏnh giỏ b trc nghim ny v u cho thy nhng u im ca nú ỏnh giỏ ri lon thn kinh t ng ng thi cng a khuyn cỏo ỏp dng rng rói b trc nghim ny Theo khuyn cỏo ca t chc Y t th gii ( WHO) t qu l nguyờn nhõn th ba gõy t vong v l nguyờn nhõn ph bin nht ca tỡnh trng khuyt tt lõu di Nhm ỏnh giỏ mc ri lon thn kinh t ng ca nhng bnh nhõn cao tui sau tai bin nhi mỏu nóo v cht lng cuc sng ca nhng bnh nhõn ny, t ú a nhng khuyn cỏo cho cỏc bỏc s thc hnh lõm sng cng nh chm súc v iu tr bnh nhõn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ỏnh giỏ ri lon thn kinh t ng v nh hng ca nú i vi tin trin bnh v cht lng cuc sng ca bnh nhõn cao tui nhi mỏu nóo vi cỏc mc tiờu sau: Mụ t c im lõm sng ca mt s ri lon thn kinh t ng trờn bnh nhõn cao tui nhi mỏu nóo ỏnh giỏ mi tng quan ca cỏc ri lon thn kinh t ng i vi tin trin bnh v cht lng cuc sng ca bnh nhõn cao tui nhi mỏu nóo CHNG 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 TèNH HèNH NGHIấN CU 1.1.1 Th gii: Theo Korpelainen v cng s (1996) tin hnh nghiờn cu nhng bt thng bin thiờn nhp tim phn ỏnh ri lon chc nng thn kinh t ng (TKT) nhi mỏu nóo trờn 31 bnh nhõn t qu (tui trung bỡnh 52) cho rng chc nng thn kinh t ng cú th b ri lon ti sỏu thỏng sau t qu Tng t thỡ Li Xiong v cng s ó ch rng ri lon chc nng thc vt ca h tim mch khụng ch xy giai on cp ca nhi mỏu nóo m cũn cú th tn ti ti sỏu thỏng sau t qu Hn na, 41,2% bnh nhõn t qu cp v 15% bnh nhõn giai on mn tớnh cú tin s b t qu Mt nghiờn cu khỏc tng t ca McLanren v cng s (2005) tin hnh trờn nhng bnh nhõn trờn 75 tui ti Tyneside, Anh quc cho rng chc nng TKT cú th suy yu nhng bnh nhõn t qu v cú th lm tng nguy c t vong tim mch nhng ngi b nhi mỏu nóo Liờn quan gia nhng ri lon TKT ca h tim mch vi v trớ ca t qu Dutsch M v cng s (2007) ó nghiờn cu trờn nhng bnh nhõn sau t qu t 18-43 thỏng v ch rng khụng cú mi liờn quan gia nhng ri lon TKT tim mch vi nhng v trớ ca nhi mỏu nóo Theo Sander v cng s (1995) tin hnh nghiờn cu nhng thay i v huyt ỏp sinh hc v cỏc thụng s tim mch gia hai nhúm bnh nhõn t qu thựy phi v trỏi cho rng: Khụng cú s khỏc bit v tui tỏc, kớch thc nhi mỏu hoc mc v tn sut tn thng v nóo gia hai nhúm Tuy nhiờn nhng bnh nhõn tn thng thựy phi cho thy cú s ri lon ln hn v tr s sinh hc, nng noradrenalin hay in tõm Mt nghiờn cu v ri lon thn kinh nhi mỏu nóo ca Korpelainen (1999) cho rng cú nhng ri lon chc nng thn kinh t ng tim mch, v ch yu l liờn quan n tng hot ng giao cm, th hin rừ nht giai on cp tớnh ca t qu Trong ú nhng ri lon thn kinh t ng khỏc nh m hụi tay ớt b nh hng hn 1.1.2 Vit Nam: Theo nghiờn cu ca Lờ Th Hũa Bỡnh (2010) nghiờn cu v nhng ri lon bnh nhõn nhi mỏu nóo cao tui ti bnh vin Thng Nht cho thy sau nhp vin, t l bnh nhõn b THA chim t l cao nht vi 89,9%, cú 50,6% bnh nhõn cú tng nhp tim trờn 80 ln/phỳt, 6,9% cú ri lon thõn nhit trờn 39oC Theo mt nghiờn cu khỏc ca Cao Thc Sinh (2013) nghiờn cu s bin i huyt ỏp bnh nhõn nhi mỏu nóo cho thy: huyt ỏp ca bnh nhõn nhi mỏu nóo b mt nhp ngy ờm th hin bng t l bnh nhõn khụng trng huyt ỏp ban ờm rt cao (92,1%), % trng huyt ỏp ban ờm rt thp (0,32 6,8%) i vi huyt ỏp tõm thu v -0,67 8,1 i vi huyt ỏp tõm trng Huyt ỏp tõm trc cú xu hng o ngc, % quỏ ti huyt ỏp mc cao (70% i vi huyt ỏp tõm thu v 60,2% vi huyt ỏp tõm trng) Theo Nguyn Th Nhn (2003) nghiờn cu nhng ri lon TKT bng trc nghim Ewing trờn bnh nhõn ỏi thỏo ng cho thy t l ri lon TKT bnh nhõn ỏi thỏo ng tuyp l 78% (mc nh 24%, mc va 38% v mc nng l 16%) v bnh nhõn ỏi thỏo ng tuyp l 56,36% (mc nh 21,82, mc va 21,82% v mc nng 2,72%) 1.2 NHI MU NO 1.2.1 nh ngha tai bin mch mỏu nóo Theo t chc y t th gii (1990) TBMMN l s xy t ngt cỏc thiu sút chc nng thn kinh, cú tớnh cht khu trỳ hn l lan ta, tn ti quỏ 24 gi hoc gõy t vong 24 gi Cỏc khỏm xột loi tr nguyờn nhõn chn thng Tai bin mch mỏu nóo cú hai loi l: nhi mỏu nóo v chy mỏu nóo Trong nghiờn cu ny chỳng tụi ch cp n nhi mỏu nóo (thiu mỏu nóo cc b) nh ngha thiu mỏu nóo cc b: S xut hin ca mt tai bin thiu mỏu nóo l hu qu ca s gim t ngt lu lng tun hon nóo tc mt phn hoc ton b mt ng mch nóo 1.2.2 Nguyờn nhõn nhi mỏu nóo: Cú ba nguyờn nhõn ln: Huyt mch, co tht mch v nghn mch - Huyt mch (Thrombosis): Do tn thng thnh mch ti ch , tn thng ú ln dn lờn, ri gõy hp v tc mch phn ln x va mch, ch yu gm: X va mch, viờm ng mch, viờm ng mch nỳt ca cỏc ng mch ln Búc tỏch mch cnh, ng mch sng lng, cỏc bnh v mỏu, u chốn ộp cỏc mch nóo, lt cc di lu, chốn ộp ng mch nóo sau - Co tht mch (Vascoconstriction): Lm cn tr lu thụng mỏu, co tht mch sau xut huyt di nhn Co tht mch hi phc nguyờn nhõn khụng bit Co tht mch sau au na u, sau sang chn, sau sn git - Nghn mch (Embolism): L cc tc t mt mch xa nóo (tim, cỏc mch ln c) bong ri i theo ng tun hon lờn nóo, n ch lũng mch nh hn v s nm li v gõy tc mch, cú th gm: Tc mch ngun gc x va ch phõn ụi mch cnh, vũi cnh, ng mch sng lng khỳc tn, quai ng mch ch 1.2.3 Cỏc th nhi mỏu nóo - NMN tn thng h tun hon trc - NMN tc M nóo trc, M mch mc trc, M nóo gia 64 Theo tỏc gi Feigin Vl v cng s (2003), cú 23% bnh nhõn t vong sau t qu sau thỏng Tỏc gi Nguyn Bỏ Thng v Lờ Vn Thnh nm 2014, im trung bỡnh Rankin lỳc xut vin l 4,68 0,89, cú 11,6% bnh nhõn t vong Mt nghiờn cu khỏc ch cú 37% bnh nhõn t vong sau nm t qu Lý gii cho iu ny, i tng ca chỳng tụi loi tr nhng bnh nhõn quỏ nng cú th thc hin c cỏc nghim phỏp Ewing, ng thi i tng nghiờn cu phi t tiờu chun nghiờn cu ú t l t vong nghiờn cu ca chỳng tụi thp hn so vi cỏc tỏc gi khỏc Bng vic s dng b trc nghim Ewing vi nghim phỏp ỏnh giỏ nh hng ca ri lon TKT n tin trin bnh qua thang im Rankin, chỳng tụi nhn thy: - Theo nghim phỏp Valsalva, hiu s gia Rankinlỳc vin v sau vin thỏng cao nht nhúm ranh gii l 1,01,00, nhúm bỡnh thng v ranh gii cú hiu s ln lt l 0,71,53, 0,61,09 Trong nhúm bỡnh thng v ranh gii s thay i nhp tim khụng ỏng k nờn ớt cú tn thng thn kinh t ng so vi nhúm bt thng cú tn thng thn kinh t ng nng hn Thay i nhp tim theo nghim phỏp valsalva nh hng cú xu hng lm chm tin trin bnh(p>0,05) - Theo nghim phỏp hớt th sõu, hiu s gia Rankinlỳc vin v sau vin thỏng cao nht nhúm bt thng l 0,71,12, nhúm bỡnh thng v ranh gii cú hiu s ln lt l 0,61,14 v 0,50,58(Bng 3.11) Nhúm bt thng cú s hi phc nhiu hn nhúm bỡnh thng v ranh gii, iu ny c gii thớch bi lỳc vo bnh nhõn nng hn nhng c iu tr tt nờn hi phc nhanh hn S chờnh lch v hiu s Rankin mc tng i v s liu nghiờn cu cha ln nờn cha cú ý ngha thng kờ(p>0,05) 65 - Theo nghim phỏp ng, hiu s gia Rankinlỳc vin v sau vin thỏng cao nht nhúm bỡnh thng l 0,81,17, nhúm ranh gii v bt thng cú hiu s ln lt l 0,61,15 v 0,40,84(Bng 3.12) nhúm bỡnh thng cú s hi phc tt nht bi nghim phỏp ng l ỏnh giỏ s thay i nhp tim, nhúm bỡnh thng ớt thay i nhp tim Cũn nhúm bt thng thay i nhp tim khụng nhng gim m cú tng nhp tim lm nghim phỏp lm tng nguy c nhi mỏu nóo Mc nng ca nhúm bt thng cú tn thng thn kinh t ng lỳc vo thp nht nhng s hi phc chm hn so vi hai nhúm cũn li iu ny chng t tn thng thn kinh t ng thụng qua thay i nhp tim theo nghim phỏp ng nh hng cú xu hng lm tin trin bnh chm hn(p>0,05) - Theo nghim phỏp o huyt ỏp t th ng, hiu s gia Rankinlỳc vin v sau vin thỏng cao nht nhúm bỡnh thng l 0,90,90, nhúm bt thng v ranh gii cú hiu s ln lt l 0,41,27, -0,31,49 Thay i t th s lm thay i huyt ỏp, nhúm bỡnh thng huyt ỏp s tt mc nht nh cũn nhúm bt thng s tt huyt ỏp nhiu gõy tỡnh trang thiu mỏu nóo gõy thiu mỏu nuụi dng nóo ú s hi phc s nh hng Huyt ỏp tt quỏ mc theo nghim phỏp o huyt ỏp t th ng nh hng lm tin trin bnh chm hn (p