1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nấm da là một bệnh tương đối phổ biến tại các nước thế giới, đặc biệt hay gặp ở những nước nhiệt đới Nấm tồn tại ở khắp mọi nơi, gặp điều kiện thuận lợi thời tiết nóng, ẩm, sức đề kháng thể giảm nấm se phát triển và gây bệnh Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi, có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em Trong số nhiều nguyên nhân làm cho bệnh nấm nông phát triển, tỉ lệ nguyên nhân dùng corticoid tại chỗ (hoặc kết hợp cả uống) kéo dài xuất hiện ngày càng nhiều và có xu hướng tăng cao Tinea Incognito (TI) là thuật ngữ được dùng để tình trạng nhiễm nấm sau đó chẩn đoán sai và dùng corticoid kéo dài, làm thay đổi tình trạng nhiễm nấm Kể từ lần TI được Ive và Marks đề cập đến năm 1968 , một số trường hợp được báo cáo các tạp chí tiếng Anh chuyên đề về TI ,,,, Mặc dù nhiễm nấm điển hình hầu hết các bề mặt da ngoại trừ da đầu, lòng bàn tay, lòng bàn chân và móng, đó là tổn thương hình vành khuyên có bờ hồng ban, ranh giới không rõ ràng Vì vậy, TI có thể bị nhầm lẫn với các bệnh da khác u hạt vòng, lupus ban đỏ dạng đĩa, vảy phấn hồng, eczema, bệnh Lyme, hay các thương tổn da khác Đa số các sách hoặc các tạp chí đều khuyến cáo kiểm tra xuất hiện nấm phòng thí nghiệm trước đưa các biện pháp điều trị kháng nấm bởi chẩn đoán nấm lâm sàng nhiều có thể không xác Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, điều này không hề dễ dàng áp lực thời gian, trang thiết bị không đủ, kinh nghiệm thiếu, vv , Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến việc điều trị với corticoid không và điều này làm cho tỉ lệ nhiễm TI ngày càng tăng cao, bệnh trở nên khó chẩn đoán và điều trị Về điều trị, những loại thuốc kháng nấm dùng tại chỗ thường được định số lượng thương tổn ít, diện tích thương tổn nhỏ và ở vị trí dễ bôi Một những hạn chế thuốc bôi bệnh TI là không bao trùm được hết các dát hay các thương tổn rộng, ở vị trí khó tiếp cận Đó là nguyên nhân khiến cho bệnh TI dễ tái phát dùng điều trị tại chỗ Ngược lại, các loại thuốc kháng nấm đường toàn thân có định rộng rãi cho hầu hết các trường hợp bệnh, cho đáp ứng điều trị tốt hơn, tỷ lệ tái phát thấp Tại Việt Nam, itraconazol được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh nấm nhiều năm gần Nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể, có hệ thống về việc sử dụng itraconazol điều trị TI nghiên cứu về TI được công bố Chính thế tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan nấm da bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito) hiệu điều trị uống itraconazol” với mục tiêu sau: Khảo sát số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nấm da bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito-TI) Bệnh viện Da liễu Trung ương Đánh giá hiệu điều trị TI uống itraconazol Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh nấm da 1.1.1 Một số đặc điểm sinh học nấm da 1.1.1.1 Đại cương nấm da Nấm (Fungi) là những sinh vật có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào Lối sống nấm là dị dưỡng, có thể hoại sinh, ký sinh hoặc cả hai Trước theo cách phân loại truyền thống, nấm được xếp vào giới thực vật Ngày nay, với phát triển các hệ thống phân loại sinh giới khác nhau, từ vị trí ở nhóm giới Nhân nguyên-Prokaryota (Whittaker - 1969) nấm được xếp vào nhóm giới Nhân thực Eukaryota (Takhtadjan - 1973) và hình thành một giới nấm riêng biệt Về nguồn gốc, đa số các loài nấm gây bệnh ở da và các phần phụ lông, tóc, móng thuộc về lớp nấm túi [18] Cho đến người ta ước tính có tới 1,5 triệu loài vi nấm và khoảng 400 loài nấm gây bệnh ở người và động vật; đó riêng các vi nấm dạng sợi (dermatophytes) có 40 loài khác [19],[20],[21] Khái niệm về nấm da được biết đến lần bởi SchÖnlein (1839) phát hiện thấy sợi nấm gây bệnh da người dưới kính hiển vi quang học Nấm da là loại nấm ký sinh, đa số các loài nấm là hiếu khí (aerobic) Tế bào nấm có nhân điển hình và có màng bảo vệ dày chủ yếu Chitin Nấm không có diệp lục tố Phương thức sinh sản nấm có thể là hữu tính hoặc vô tính Đối với nấm bậc cao (như đa số nấm da) phần quan trọng nấm là những tế bào dính sát tạo thành vách ngăn và hình thành sợi nấm xuyên ngầm giá thể (cơ chất) gọi là thân nấm dinh dưỡng; phần nhô lên khỏi giá thể là quan sinh bào tử nấm (thân nấm phát triển - thể quả) [22], [23],[24] 1.1.1.2 Đặc điểm cấu tạo hình thái sinh lý học nấm da  Đặc điểm cấu tạo hình thái học Một số loại nấm có cấu tạo đơn bào (nấm men), phần đông các chủng nấm có cấu tạo đa bào (nấm sợi) (xem hình 1.1 và 1.2.) Nấm dạng sợi có những vách ngăn chia bào tương thành ngăn hay đốt Cũng có loại nấm có sợi không chia đốt; ngăn có một hoặc nhiều nhân Tế bào nấm có kích thước từ một vài mcm đến hàng trăm mcm tuỳ thuộc vào chủng nấm hoặc môi trường thay đổi khác Phần lớn các chủng nấm được nuôi cấy se phát triển thành những quần thể nấm - hay khuẩn lạc (hoặc gọi là khóm nấm) Hình 1.1: Tế bào nấm men [23] Hình 1.2: Tế bào nấm sợi [23] (A: Sợi nấm đặc; B:Sợi nấm có vách ngăn; C: Vách ngăn) Đặc điểm nổi bật tế bào nấm là có vỏ (thành) tế bào rất dày, tiếp đến là màng nguyên sinh chất, bào tương hay nguyên sinh chất, nhân và có mạng lưới nội chất, các kho dự trữ, ty thể và một số yếu tố khác [22],[23] - Vỏ tế bào nấm là màng bảo vệ dày và rất chắc, được cấu tạo chủ yếu Chitin (bản chất là polysaccharid được cấu tạo từ các phân tử N.acetyl glucosamine nhờ các liên kết β - osid) hoặc Glucan (chất trùng hợp mạch nhánh Glucopyranoza) [22],[23],[28] Các enzyme ở người không có khả thuỷ phân các liên kết này Vì vậy nấm xâm nhập và gây bệnh, chúng se gây rất nhiều khó khăn quá trình thực bào ở thể vật chủ - Nhân: Nhân tế bào nấm là nhân điển hình gồm có màng nhân, bên là chất dịch nhân có chứa hạch nhân Số lượng là một nhân (với nấm men), hoặc có nhiều nhân (nấm sợi) Nhân tế bào nấm được tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình (số lượng tuỳ loài nấm) và có quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis) giống ở các sinh vật bậc cao khác [23],[28]  Đặc điểm sinh lý học nấm da - Dinh dưỡng nấm: Nấm không có chất diệp lục nên thuộc loại sinh vật dị dưỡng hoá hữu Chúng có khả thu nhận lượng nhờ quá trình oxy hoá hiếu khí hoặc lên men kỵ khí các chất hữu ngoại bào Người ta gọi đó là kiểu dinh dưỡng cacbon dị dưỡng (heterotroph), có thể dưới hình thức hoại sinh hay ký sinh hoặc cả hai Nấm da lấy các chất dinh dưỡng từ môi trường xung quanh thể vật chủ tổng hợp được, bao gồm các nguồn thức ăn cacbon, nitơ (đặc biệt nitơ hữu cơ: protein, các loại pepton), các nguyên tố khoáng và chất sinh trưởng khác Đa số các chủng nấm là hiếu khí, vậy chúng phát triển mạnh ở môi trường có nhiều oxy [22],[23],[28] - Nhiệt độ và độ ẩm thích hợp rất cần thiết cho phát triển các loài nấm Theo nghiên cứu nhiều tác giả: ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, nhiều loài nấm da phát triển mạnh môi trường độ ẩm 80% - 90% Trên da người, nấm hay phát triển ở những vùng ẩm ướt bẹn, ke chân, thắt lưng Nấm thường phát triển ở nhiệt độ 25 - 380C, tốt nhất 30 - 350C [22], [29],[30],[31] - pH môi trường: Nấm nói chung phát triển ở môi trường có độ pH khá rộng từ - 10, tốt nhất là môi trường pH: - 6,5 [22] Phần lớn các loại nấm nuôi cấy không đòi hỏi chất dinh dưỡng cao Nó có thể mọc môi trường thường hoặc môi trường Sabouraud có độ ẩm cao [22] - Sinh sản nấm: hình thức hữu tính hoặc vô tính, thường là vô tính (vì vậy có nấm da được xếp vào lớp nấm bất toàn) (Adelomycetes) [22] - Nấm ở dạng sợi có vách ngăn: sinh sản chủ yếu bào tử Nếu là bào tử làm nhiệm vụ sinh sản hữu tính, chế tương tự ở tất cả các dạng sinh vật khác: Đó là quá trình xen ke giữa hợp nhất nhân và phân bào giảm nhiễm (meiosis) Còn sinh sản vô tính - hình thức phổ biến nhất ở các loài nấm hoàn toàn là quá trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis) Các bào tử có thể rụng ra, rời khỏi sợi nấm và phát tán môi trường tự nhiên theo gió, bụi đất, côn trùng , gặp điều kiện thuận lợi (như vật chủ thích hợp) chúng phát triển thành một quần thể rất nhiều nấm mới [23],[28],[30],[32] 1.1.1.3 Sinh thái nấm da Dựa vào đặc tính sinh học các loài nấm da về khả ái tính chúng với vật chủ ký sinh và môi trường tự nhiên, nhiều tác giả phân chia nấm da thành nhóm: nhóm ưa người (Anthropophilic), nhóm ưa động vật (Zoophilic) và nhóm ưa đất (Geophilic) [19],[22],[33] - Nấm da thuộc nhóm ưa người là những loài nấm ký sinh ở người, lây truyền tiếp xúc trực tiếp giữa người với người hoặc gián tiếp qua những đồ dùng vật dụng chung quần áo, giường chiếu, giày tất, mũ, lược Đại diện nhóm này có các chủng nấm: T rubrum , T mentagrophytes, E floccosum, T concentricum, T tonsurans, T schoenleinii, T gouvrili - Nấm da thuộc nhóm ưa động vật là các chủng nấm có thể ký sinh ở người và động vật, lây truyền từ động vật sang người Các chủng nấm thường gặp gồm có: M canis, T mentagrophytes var quinckeanum T mentagrophytes var granulosum, T mentagrophytes var erinacei, T equinum - Nấm da thuộc nhóm ưa đất là những loài nấm sống hoại sinh đất và có thể gây bệnh cho người tiếp xúc với đất Đại diện nhóm này có: M Gypseum, M cooki , M fulvum, T terestre, T ajelloi, T simii 1.1.2 Phân loại bệnh nấm da Bệnh nấm da được chia thành nhóm chính: 1.1.2.1 Bệnh nấm da nấm sợi (Dermatophytoses): gồm các loại bệnh nấm da thân, nấm bẹn, nấm bàn chân, nấm da đầu 1.1.2.2 Bệnh nấm lang ben (Pityriasis versicolor) 1.1.2.3 Bệnh nấm móng (Onychomycoses): tác nhân nấm sợi, nấm men và các loại nấm khác (nấm mốc) 1.1.2.4 Bệnh da nấm Candida (Cutaneous candidiasis) 1.1.3 Căn nguyên bệnh nấm da [50],[51],[52] Nấm da (Tinea corporis - Ringworm of the body - Tinea circinata) là những tổn thương dạng hình tròn có khoảng trống ở giữa giống hình chiếc nhẫn và có màu đỏ đóng vảy ở chung quanh Biểu hiện lâm sàng là những vết tròn hay bầu dục, có mụn nước và vảy da ở bờ Tổn thương hay gặp ở tay, chân, thân [52],[53] Tất cả giống nấm sợi đều có thể gây bệnh nấm da, đặc biệt hay gặp là các chủng T rubrum, T mentagrophytes, và M.canis ở miền Bắc, miền Trung Việt Nam, ở các nước Đông Nam Châu Á có chủng T concentricum gây bệnh vảy rồng (Tinea imbricata - Tokelau ringworum) Bệnh lây từ người qua người dùng chung quần áo, vệ sinh kém, nên có thể thành dịch 1.1.4 Cơ chế bệnh nấm da Các bào tử hay sợi nấm thường bám vào da người ở những vùng da ẩm ướt, nhiều mồ hôi nách, vú, ke mông, thắt lưng, ke chân và từ đấy phát triển rộng ra, len lỏi vào lớp sừng Sợi nấm phát triển theo hướng ly tâm từ tổn thương ban đầu và tiết các độc tố kích thích các đầu dây thần kinh gây cảm giác ngứa ngáy, khó chịu Đáp ứng miễn dịch xảy sau khoảng 1-3 tuần ở nhiều mức độ khác Các chủng nấm có nguồn gốc từ động vật thường gây đáp ứng miễn dịch rất mạnh, vậy bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm Trong đó, các chủng nấm có nguồn gốc từ người đáp ứng miễn dịch yếu hơn, vậy làm cho bệnh nặng hơn, tổn thương chiếm diện tích lớn và thường mạn tính 1.1.5 Một số yếu tố nguy đối với bệnh nấm da 1.1.5.1 Môi trường bề mặt da Da bao phủ toàn bộ thể, có diện tích từ 1,5 - m và là quan đặc biệt giới hạn giữa môi trường bên ngoài và bên thể Da có nhiều chức phận quan trọng, một các chức phận đó là bảo vệ thể tránh được những tác động lý, hoá và sinh học (trong số đó có vi sinh vật và nấm) 1.1.5.2 pH bề mặt da: Độ acid bề mặt da chủ yếu được điều khiển bởi acid lactic, pyruvic có thành phần mồ hôi và các sản phẩm phân huỷ các acid bay như: acid acetic, acid propionic Độ pH mồ hôi nguyên chất thường là từ - Khi thể hoạt động hoặc lao động với cường độ cao, mồ hôi tiết nhiều, sau một vài giờ se biến thành amoniac, lúc này pH da trở nên kiềm tính hơn, có thể lên tới khoảng 6,8 - 8,2 [59] Tình trạng bít tắc da là yếu tố làm cho pH da tăng cao so với trạng thái bình thường Nghiên cứu ảnh hưởng ở da tình trạng bít tắc, nhiều tác giả theo dõi thấy pH da tăng từ 5,6 đến 6,7 (ở ngày thứ 3) [61] Đa số các loại nấm da đều phát triển môi trường có độ pH thích hợp ở khoảng 6,9 - 7,2 (hướng kiềm) [22],[59] Trên thể người pH da thay đổi tuỳ theo vị trí thể và độ tuổi khác Những vị trí da có độ pH kiềm là các ke: nách, bẹn, chân (6,3 - 7,1), vậy người ta thấy bệnh nấm da thường là bị ở các ke da [22] Tại Hy Lạp (1977), một số tác giả phát hiện thấy có khác về pH mồ hôi ở những người bị lang ben so với người bình thường [62] Nguyễn Thị Tuyết Mai nghiên cứu pH da bệnh nhân nấm lang ben nhận xét: pH da ở người bị bệnh cao so với người bình thường ở vị trí tương ứng [63] Nguyễn Quý Thái (1999) nghiên cứu pH da ở công nhân bị bệnh lang ben 10 nhận thấy: ở những người có pH da cao, nguy mắc bệnh cao gấp 2,7 lần so với những người có pH da thấp (với OR = 2,7; p < 0,05) [64] 1.1.5.3 Chất lượng lớp sừng da: Sừng là một loại proteinoid có cấu trúc gồm những chuỗi polypeptide, ở giữa có những dây liên kết đồng hoá trị = S - S hoặc dây liên kết không hoá trị: cầu nối hydro, cầu nối sulfua kép và có đặc điểm rất dễ bị phá vỡ bởi những chất pH kiềm [59] Nhiều tác giả nghiên cứu sinh lý da liên quan với nấm da cho chất lượng lớp sừng khả đệm da, mà cụ thể là khả trung hoà kiềm và kháng kiềm (đây là hai khả quan trọng phát sinh phát triển bệnh da nói chung) da kém, và vậy thường dễ mắc bệnh nấm da [55],[56],[57],[58],[60] Đặc điểm chung các loại nấm da là có ái tính đặc biệt với chất sừng, vậy những vùng ke da dễ bị cọ xát làm tổn thương lớp sừng se dễ bị bệnh các vùng khác Rõ ràng chất lượng lớp sừng da là yếu tố quan trọng giúp cho da có khả chống đỡ với các yếu tố ngoại cảnh, vi sinh vật và nấm da 1.1.5.4 Nhiệt độ độ ẩm da: Để phát triển nấm cần hai điều kiện rất quan trọng là nhiệt độ và độ ẩm và cả hai yếu tố này phải được kết hợp với [30] Theo nhiều tác giả nhiệt độ tại chỗ bề mặt da vào khoảng 27 - 300C là phù hợp cho phát triển các loài nấm da [22] Nhiều tác giả nghiên cứu phòng thí nghiệm đều nhận thấy đa số nấm phát triển thích hợp ở môi trường có độ ẩm 70% - 100%, và tốt nhất ở 80 - 100% (trong điều kiện nhiệt độ phòng 28 0C) [29],[31],[55] Trên da người, theo Niomiya J (2000): khả phân huỷ chất (xâm nhập lớp sừng) nấm T rubrum và T mentagrophytes phụ thuộc nhiều vào độ ẩm da [65] Một số tác giả khác có nhận xét ở người bị bệnh nấm da có độ ẩm và nhiệt độ da gần với nhiệt độ và độ ẩm thích hợp nấm nguyên nấm chưa hoàn chỉnh Mặt khác, thành phần acid béo tuyến bã tiết ở da không đầy đủ làm cho nấm dễ phát triển [17],[88] 55 Ở lứa tuổi 20-49, số người mắc TI cao nhất (chiếm 76,6%) Có thể là độ tuổi lao động nên thường xuyên tiếp xúc, giao tiếp với cộng đồng, và các yếu tố nguy nên dễ mắc bệnh Kết quả này tương đồng với kết quả Ansar A (71,43%) [8], cao so với công bố Kim Jeong-Won (38,9%) [87] 55 Tỷ lệ bệnh nhân mắc TI ở lứa tuổi 60 là 6,7% và cao so với công bố Ansar A (1,78%) [8] khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) .55 4.1.2 Giới tính 55 Theo nghiên cứu chúng tôi, số 60 bệnh nhân mắc TI có 40 bệnh nhân nam (66,7%) và 20 bệnh nhân nữ (33,3%), tỷ lệ nam/nữ là 2/1 Cho đến nay, các tài liệu đề cập đến phân bố bệnh TI theo giới rất ít, mà chủ yếu đề cập đến các ca lâm sàng với biểu hiện lâm sàng, vị trí thương tổn và phương thức điều trị trước khám (*) Theo Ansar A (2011), tổng số 56 bệnh nhân mắc TI đến từ cả khu vực là thành thị và nông thôn nam giới chiếm 51,8% (29 bệnh nhân), nữ giới là 48,2% (27 bệnh nhân) [8] 55 Trong đó, với 21 bệnh nhân TI nghiên cứu mình, Bengu Gerceker Turk (1998) nhận xét bệnh TI gặp ở nam giới là 38,1% (8 trường hợp) và nữ giới là 61,9% (13 trường hợp) [89] 56 Nghiên cứu Romano C (2006) và cộng 200 bệnh nhân TI lại cho kết quả: nam giới mắc bệnh là 98 người (49%), nữ giới là 102 người (51%) [6] 56 Bên cạnh đó, so với kết quả Won-Jeong Kim [87] (nam chiếm tỷ lệ 55,7% và nữ là 44,3%) khác biệt không có ý nghĩa thống kê Có thể thấy mắc TI không phụ thuộc vào giới tính, mà nó bị ảnh hưởng bởi phương pháp điều trị bệnh trước khám, loại thuốc (corticoid) và thời gian sử dụng thuốc 56 (*) Các báo cáo ca lâm sàng TI tại Hàn Quốc .56 STT 56 Bài báo cáo 56 Giới/ Tuổi 56 Biểu hiện lâm sàng 56 Vị trí56 Điều trị trước khám .56 56 Yang, et al [25] 56 Nữ/47 .56 Dạng chàm .56 Mặt, thân 56 To Corticoid tại chỗ .56 56 Kang, et al [26] 56 Nữ/64 .56 Dạng chàm .56 Mặt 56 Corticoid tại chỗ 56 56 Kim, et al [27] 56 Nữ/70 .56 Dạng viêm da tiếp xúc 56 Mặt, da đầu 56 Corticoid tại chỗ 56 56 Choi, et al [45] .56 Nam/8 56 Dạng viêm da địa 56 Mặt 56 Ức chế calcineurin tại chỗ .56 56 Han, et al [35] 56 Nam/49 56 Dạng viêm da địa 56 Mặt 56 Corticoid tại chỗ và toàn thân 56 56 Park, et al [36] .56 Nữ/40 .56 Dạng chàm .56 Mặt 56 Corticoid tại chỗ và kháng sinh toàn thân .56 56 Hwang, et al [37] 56 Nữ/15 .56 Dạng chàm .56 Chân 56 Corticoid tại chỗ 56 56 Lee, et al [38] 56 F/23 56 Dạng côn trùng đốt 56 Tay 56 Corticoid tại chỗ 56 4.1.3 Nghề nghiệp 56 Trong số 60 bệnh nhân mắc TI được nghiên cứu có tới 23 bệnh nhân làm nông nghiệp (38,3%) Có thể thấy rằng, những người nhóm đối tượng này thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố có nguy lây nhiễm nấm (độ ẩm, môi trường đất, điều kiện vệ sinh hạn chế, tiếp xúc với động vật, súc vật,…) nên khả mắc bệnh cao So với Ansar A và cộng (2011) là 62,5% [8], kết quả có thấp không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p>0,05) Các tác giả khác nghiên cứu không đề cập nhiều đến yếu tố nghề nghiệp cụ thể, mà nói đến các đối tượng từ khu vực là thành thị và nông thôn, đó tỷ lệ bệnh nhân từ nông thôn cao Có thể, ngoài các yếu tố về tần suất thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, yếu tố về dân trí, khoảng cách địa lý đóng một vai trò quan trọng Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến việc làm cho tỷ lệ mắc TI ngày càng cao và việc điều trị ngày càng khó khăn 56 Trong nghiên cứu chúng tôi, đối tượng cán bộ công nhân viên và các đối tượng khác (lái xe, kinh doanh, bộ đội,…) có tỷ lệ mắc TI cao thứ với 18,3% Đây là nhóm đối tượng trình độ văn hóa cao hơn, nhiên có thể đặc thù, tính chất công việc nên việc khám và điều trị từ ban đầu hạn chế, và việc mua thuốc có chứa thành phần corticoid dễ dàng, thuận lợi nên nhóm người này ưu tiên việc tự điều trị nhiều là khám chuyên khoa .57 Những người là công nhân nghiên cứu có tỷ lệ mắc TI khá cao là 13,3% Điều này có thể giải thích được tính chất nghề nghiệp, môi trường lao động, điều kiện lao động bất lợi (luôn phải làm việc môi trường nóng ẩm, nhiều mồ hôi, mặc quần áo bảo hộ lao động kín thời gian dài làm cho bề mặt da bị ẩm, ướt, lớp sừng lỏng lẻo dễ bong tróc, tạo điều kiện thuận lơi cho nấm xâm nhập và gây bệnh) có những yếu tố thuận lợi làm phát sinh và phát triển nấm da 57 4.1.4 Phương thức điều trị trước khám 57 Trước đến khám tại Viện Da liễu Trung ương tất cả 60 bệnh nhân đều mắc bệnh da trước ở nhà (cụ thể là bệnh nấm da) Trong số đó, theo nghiên cứu, có tới 29 bệnh nhân (48,3%) được nhân viên hiệu thuốc bán thuốc về dùng Theo sau là 16 trường hợp (26,7%) được bác sỹ không chuyên khoa da liễu điều trị Chính điều này tạo một hạn chế về mặt chuyên môn, kinh nghiệm dẫn tới việc chẩn đoán và dùng thuốc sai, làm tăng nguy mắc TI và làm cho bệnh ban đầu không được điều trị triệt để 58 Trong nghiên cứu 283 bệnh nhân TI Kim Jeong-Won và cộng tại Hàn Quốc (2013) cho thấy, có tới 43,8% các trường hợp được các bác sỹ không chuyên khoa da liễu điều trị tại nhà, 15,5% là tự điều trị và 40,6% là được các bác sỹ có chuyên khoa khám [87] Lý giải cho điều này, Kim Jeong-Won nhận thấy rằng, việc sử dụng thuốc chứa hoạt chất có nồng độ corticoid cao và lạm dụng thuốc thời gian dài, với việc các bác sỹ không chuyên khoa có thể kê đơn dễ dàng mà không cần tới bất cứ một xét nghiệm nấm nào, làm cho tỷ lệ mắc TI ngày càng cao tại Hàn Quốc 58 Với nghiên cứu Ansar A và cộng (2011), kết quả cho thấy 64,3% bệnh nhân tự điều trị tại nhà (theo lời khuyên bạn bè hoặc người thân gia đình) mà không có chẩn đoán bác sỹ hay dược sỹ lâm sàng Số liệu 21,4% được bác sỹ đa khoa điều trị, và có 14,3% là bác sỹ chuyên khoa da liễu thăm khám [8] .58 Một điều đáng ý là có tới 15% bệnh nhân nghiên cứu được điều trị bởi các bác sỹ chuyên khoa da liễu Mặc dù nấm da có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự một số bệnh da liễu khác và có thể dẫn tới nhầm lẫn, tỷ lệ này là tương đối cao Điều này có thể việc thiếu các công cụ hỗ trợ chẩn đoán, thiếu thận trọng các bác sỹ da liễu việc chẩn đoán nấm da Vấn đề quan trọng đối với các bác sỹ da liễu việc xác định nấm da là chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu khác, và tăng cường sử dụng cận lâm sàng chẩn đoán nấm 58 Như vậy, kết quả nghiên cứu về phương thức điều trị trước khám đối với TI tương đồng với các nghiên cứu thế giới, với tỷ lệ bệnh nhân tự điều trị cao nhất (bao gồm cả hiệu thuốc) sau đó là các bác sỹ không chuyên khoa da liễu, cuối mới đến chuyên khoa da liễu điều trị Và khác biệt giữa các phương thức điều trị có ý nghĩa thống kê với p800 cm2 khỏi là 100% Như vậy diện tích >800 cm2 điều trị uống itraconazol tỷ lệ khỏi hoàn toàn, và nhóm diện tích 200-400 cm2 tỷ lệ khỏi tương đối cao (83,3%) Vì vậy, điều trị TI với những trường hợp diện tích thương tổn lớn (>800 cm2) hoặc dưới 400 cm2 có thể cân nhắc áp dụng hiệu quả tốt Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân có diện tích thương tổn >800 cm2 nhóm điều trị (2 bệnh nhân) nên kết quả điều trị chưa đánh giá được nhiều, vậy, điều trị itraconazol đơn cần xem xét và đánh giá kỹ .70 Nhóm dùng kết hợp uống itraconazol và bôi Nizoral cho kết quả tương đối cao (91,7%, 93,75% và 100%) ở cả nhóm diện tích Điều này theo là phù hợp dùng thuốc đường toàn thân, thuốc khuếch tán khắp thể, đến thượng bì và phát huy tác dụng diệt nấm Và dùng thuốc đường uống kết quả điều trị không bị ảnh hưởng bởi diện tích thương tổn Bên cạnh đó, dùng Nizoral tại chỗ, thuốc se phát huy tác dụng trực tiếp tại thương tổn, làm cho hiệu quả điều trị được tăng lên 70 4.4.5 So sánh kết quả điều trị TI giữa nhóm 71 Theo kết quả ở bảng 3.4, sau điều trị tuần, kết quả khỏi bệnh ở nhóm (uống itraconazol) là 80%, có 10% không khỏi Tỷ lệ này thấp so với nhóm có tới 93,3% khỏi bệnh và không có trường hợp nào không đạt hiệu quả Như vậy có thể nói, điều trị TI uống itraconazol có thể cân nhắc kết hợp thêm thuốc bôi tại chỗ (Nizoral) để tăng hiệu quả điều trị 71 Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân điều trị nhóm tương đối (30 bệnh nhân một nhóm) nên kết quả chưa đảm bảo tính khách quan Hơn nữa, với những trường hợp thương tổn có diện tích lớn 400 cm2, kèm nhiều vị trí khác việc sử dụng đơn thuốc uống itraconazol khó có thể mang lại kết quả điều trị mong muốn .71 Để phân tích rõ hiệu quả điều trị giữa nhóm, lấy kết quả điều trị sau tuần với những bệnh nhân có diện tích tổn thương ≤ 400cm2 (bảng 3.4 và 3.8) để làm rõ điều này 71 Kết quả điều trị giữa nhóm có diện tích thương tổn ≤ 400cm2 71 Khỏi 71 Đỡ 71 Không kết quả 71 Tổng71 p 71 n 71 % 71 n 71 % 71 n 71 % 71 Uống 71 10 71 83,4 71 71 8,3 71 71 8,3 71 12 71 >0,05 71 Uống và bôi 71 11 71 91,7 71 71 8,3 71 71 71 12 71 Kết quả bảng cho thấy, với diện tích thương tổn ≤ 400cm2, kết quả điều trị giữa nhóm (uống, uống và bôi) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Như vậy, điều trị bệnh TI với những thương tổn có diện tích nhỏ, sử dụng thuốc uống đơn đạt hiệu quả tương tự kết hợp giữa uống và bôi Tuy nhiên, cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để kết quả đảm bảo tính thuyết phục 71 Đối với những thương tổn > 400 cm2 cần cân nhắc kỹ trước điều trị Có bệnh nhân ở nhóm điều trị không có kết quả, theo chúng tôi, ngoài yếu tố về tính chất công việc, tuân thủ chế độ uống thuốc, có thể thuốc chưa đủ liều và thời gian Bên cạnh đó, có thể những bệnh nhân có diện tích thương tổn lớn sức đề kháng thể hơn, hoặc dòng vi nấm có độc lực cao gây bệnh Vì vậy, những trường hợp này cần kết hợp giữa thuốc uống và thuốc bôi để đạt kết quả cao 72 4.5 Tác dụng phụ thuốc itraconazol .72 Kết quả nghiên cứu cho thấy, 60 bệnh nhân nghiên cứu (ở cả nhóm) chúng tôi, không có trường hợp nào có biểu hiện dị ứng tại chỗ toàn thân (ngứa, rối loạn tiêu hóa và thần kinh, men gan tăng) Điều này phù hợp với các tác giả thế giới Khi sử dụng itraconazol (Sporal/Itramir) đường uống, các tác dụng không mong muốn thuốc xảy với tỷ lệ thấp Ở liều trung bình có xảy hiện tượng tăng men gan thoáng qua và mất ngừng điều trị 72 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 DANH MỤC BẢNG Bang 3.1 Cac bênh phôi hơp 45 Bang 3.2 Kết qua soi tìm nấm (n=60) .50 Bang 3.3 Đặc điểm tương quan .50 Bang 3.4 Kết qua điều trị nhóm (n=30) 51 Bang 3.5 Kết qua điều trị theo diện tích (n=30) 51 Bang 3.6 Kết qua điều trị theo thời gian mắc bệnh (n =30) 52 Bang 3.7 Kết qua điều trị theo hoạt chất corticoid dùng (n=30) .52 Bang 3.8 Kết qua điều trị nhóm 53 Bang 3.9 Kết qua điều trị nhóm sau tuần 53 Bang 3.10 Tac dụng phụ thuôc (n=60) 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bô bênh theo tuôi 41 Biểu đồ 3.2 Phân bô bênh theo giơi 42 Biểu đồ 3.3 Phân bô bệnh theo nghề nghiệp 42 Biểu đồ 3.4 Phân bô bênh theo phương thưc điều trị trươc kham 43 Biểu đồ 3.5 Phân bô bệnh đươc chẩn đoan trươc kham 43 Biểu đồ 3.6 Phương thưc điều trị dùng corticoid trươc kham .44 Biểu đồ 3.7 Hoạt chất corticoid sử dụng nhà trươc đến kham 44 Biểu đồ 3.8 Thời gian dùng mắc bệnh .45 Biểu đồ 3.9 Đăc điểm tôn thương ban .46 Biểu đồ 3.10 Biểu lâm sàng TI 47 Biểu đồ 3.11 Sô lương thương tôn 47 Biểu đồ 3.12 Hình dạng thương tôn điển hình 48 Biểu đồ 3.13 Màu sắc thương tôn 48 Biểu đồ 3.14 Diện tích thương tôn 49 Biểu đồ 3.15 Vị trí thương tôn 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tế bào nấm men [23] Hình 1.2: Tế bào nấm sợi [23] ... dụng itraconazol điều trị TI nghiên cứu về TI được công bố Chính thế tiến hành đề tài: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan nấm da bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito) hiệu điều trị. .. trị uống itraconazol với mục tiêu sau: Khảo sát số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nấm da bệnh nhân dùng corticoid (Tinea Incognito-TI) Bệnh viện Da liễu Trung ương Đánh giá hiệu. .. Trung ương Đánh giá hiệu điều trị TI uống itraconazol 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh nấm da 1.1.1 Một số đặc điểm sinh học nấm da 1.1.1.1 Đại cương nấm da Nấm (Fungi) là những