PHÙ PHỔI CẤP TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa MỤC TIÊU Trình bày chế sinh lý bệnh phù phổi Trình bày phân loại phù phổi cấp dựa chế ban đầu Trình bày lâm sàng cận lâm sàng phù phổi cấp tim Trình bày tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp với hen phế quản Trình bày tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp tim với không tim Trình bày phác đồ điều trò bệnh nhân phù phổi cấp tim Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng điều trò phù phổi cấp không tim ĐẠI CƯƠNG  thể lâm sàng suy tim cấp:      Phù phổi cấp tim Choáng tim Đợt bù cấp suy tim trái mãn Phải phán đoán nhanh, chẩn đoán sớm điều trò tích cực, kòp thời Tỉ lệ tử vong vòng năm bệnh nhân PPC vượt 50% bệnh lý gốc không chẩn đoán điều trò triệt để SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH   Phù phổi tình trạng ứ đọng dòch lòng mạch: khoảng mô kẻ phổi phế nang Xảy có cân lực:   giữ nước lại lòng mạch kéo nước khỏi lòng mạch SINH LÝ BỆNH Các lực Starling QIV – IT = K [(PIV - PIT) - (IV - IT)] IT PIV PIT IV  : Áp thẩm keo P : Áp lực thủy tónh IV: Nội mạch IT: Mô kẻ K: Dẫn lực nước : Chỉ số phản xạ protein QIV – IT: Lưu lượng dẫn lưu hệ bạch mạch Bình thường: thấm dòch liên tục từ mao mạch khoảng mô kẻ phổi khoảng 500 ml/ngày (20ml/giờ/70kg)  hệ bạch mạch dẫn lưu nhó phải SINH LÝ BỆNH Hệ bạch mạch   Có chức dẫn lưu dòch, chất hoà tan chất keo thoát từ mao mạch Khả dẫn lưu:    Bình thường: 20ml/giờ/70kg, 200ml/giờ/70 kg cần Tăng áp lực nhó trái mãn tính: 200ml/giờ/70 kg Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột > 20 – 25 mmHg (trong suy tim trái cấp):   lượng dòch protein thoát qua lớp nội mạc mao mạch > ngưỡng dẫn lưu hệ bạch mạch  tích tụ lại khoảng mô kẽ  phù phổi Vì khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh phế quản mạch máu có kháng lực thấp hơn, độ dãn nở cao mô kẽ quanh phế nang  dòch thoát có khuynh hướng tích tụ quanh phế quản mạch máu giai đoạn đầu  chèn ép mạch máu phế quản nhỏ Pulmonary fluid / Lymphatic Dynamics: SINH LÝ BỆNH Các giai đoạn tụ dòch phổi  Giai đoạn 1:   Giai đoạn 2:   Lượng dòch thoát < khả dẫn lưu hệ bạch mạch  không tụ dòch khoảng kẽ, thể tích khoảng kẽ không tăng Lượng dòch thoát > khả dẫn lưu hệ bạch mạch  dòch bắt đầu tích tụ khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh tiểu phế quản, động mạch, tónh mạch Thể tích khoảng kẽ bắt đầu tăng Giai đoạn 3:   Giai đoạn 3a: Lượng dòch tích tụ > khả chứa khoảng mô kẽ lỏng lẻo  tràn vào khoảng mô kẽ chặt quanh phế nang Giai đoạn 3b: dòch tràn vào phế nang gây phù phế nang ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Điều trò thuốc Aminophylline  Chỉ có đònh bệnh nhân có co thắt phế quản  Bên cạnh tác dụng dãn phế quản aminophylline có tác dụng trợ tim nhẹ, lợi tiểu nhẹ  Liều nạp mg/kg tiêm mạch, truyền tónh mạch 0,5 – mg/kg/giờ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hỗ trợ tuần hoàn biện pháp học Bóng nội động mạch chủ (IABP)  Bóng đặt vào động mạch chủ xuống, động mạch đòn trái, bơm lên hay xã xuống theo chu kỳ co bóp tim (thường đồng với ECG)  Bóng bơm lên vào tâm trương, sau van động mạch chủ đóng, làm tăng huyết áp tâm trương lên cao huyết áp tâm thu qua cải thiện tưới máu mạch vành mô khác  Bóng xã xuống vào cuối tâm trương, trước tâm thất co bóp, làm giảm hậu tải cách đột ngột, qua cải thiện việc tống máu từ thất trái  IABP không cải thiện tỉ lệ tử vong nên biện pháp hổ trợ tạm thời chờ liệu pháp khác phát huy tác dụng chờ điều trò nguyên nhân gây phù phổi cấp ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hỗ trợ tuần hoàn biện pháp học Dụng cụ hổ trợ thất:  Máy tim phổi nhân tạo đặt qua da với ống thông lớn đặt ỡ nhó phải động mạch đùi hổ trợ lưu lượng từ – L/phút  Thất trái nhân tạo thiết bò hổ trợ thất trái khá: biện pháp tạm thời để ổn đònh bệnh nhân trước ghép tim ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY Các yếu tố thúc đẩy thường gặp là:  Tăng huyết áp  Tim thiếu máu cục  Loạn nhòp nhanh chậm phát  Tăng thể tích tuần hoàn (ăn mặn truyền dòch mức)  Nhiễm trùng  Thiếu máu  Cường giáp  Các thuốc có tác dụng giữ nước muối steroid, NSAID  Thuốc làm giảm co bóp thất trái: thuốc điều trò loạn nhòp thuốc điều trò ung thư  Bệnh lý khác tim có ảnh hưởng lên hệ tim mạch, ví dụ suy thận làm tăng ứ dòch thể ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN    Tùy nguyên nhân cụ thể mà có biện pháp điều trò thích hợp NMCT cấp: nhanh chóng can thiệp tái thông mạch máu bò tắt Hở van hai cấp:      Xảy 1% bệnh nhân nhồi máu tim chiếm 5% trường hợp tử vong Thường đứt trụ sau nuôi nhánh mạch xuất phát từ động mạch liên thất sau Phù phổi cấp xuất nhanh chóng sau bò đứt, thường vào ngày thứ – sau nhồi máu tim vùng Bệnh nhân phải ổn đònh thuốc dãn mạch, bóng nội động mạch chủ nhanh chóng chuyển mỗ cấp cứu Tỉ lệ tử vong mỗ tới 10% biện pháp để cứu sống bệnh nhân ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  Thủng vách liên thất:  Xảy 3% BN NMCT cấp chiếm 5% trường hợp tử vong  50% trường hợp xảy NMCT vùng trước thường xảy vào ngày thứ đến thứ sau NMCT  Triệu chứng lâm sàng gây nhầm lẫn với hở van hai cấp hai trường hợp có tụt huyết áp, suy tim nặng có âm thổi  Bệnh nhân cần phải mỗ cấp cứu thành công giảm tỉ lệ tử vong từ 94% xuống 47% theo công trình nghiên cứu GUSTO-1 PHÙ PHỔI CẤP DO TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH LÂM SÀNG    Bệnh cảnh lâm sàng bật bệnh cảnh suy hô hấp cấp Giai đoạn sớm nhất: Bệnh nhân có tăng tần số hô hấp Giai đoạn kế:     Giai đoạn trễ:     BN bắt đầu tím tái nhẹ, triệu chứng khó thở tăng, nhòp thở tăng Khám phổi bình thường, nghe ran ẩm hai phổi, kèm âm thổi ống số vùng Triệu chứng lâm sàng khám phổi không rầm rộ điển phù phổi cấp tim BN tăng tần số hô hấp nhiều PaCO2 tăng PaO2 giảm nặng thể tích khí lưu thông giảm Khi tần số hô hấp = 30 lần/phút: đặt nội khí quản giúp thở Khám tim quan thường đặc hiệu triệu chứng bệnh lý gốc CẬN LÂM SÀNG  Khí máu động mạch    Xquang     Phù toàn mô kẻ: hình ảnh “phổi trắng” Phù phế nang: hình ảnh nốt trắng nhỏ, đậm hơn, quần tụ lại với hai phế trường Bóng tim không to Siêu âm tim    Giai đoạn đầu: PaO2 giảm, PaCO2 bình thường giảm nhẹ Khi diễn tiến nặng hơn: PaO2 giảm nhiều có luồng thông phổi PaCO2 tăng Kích thước chức thất trái hoàn toàn bình thường Tăng áp động mạch phổi xuất sau vài ngày ECG  Không giá trò nhiều ĐIỀU TRỊ Oxy liệu pháp Thở oxy qua mặt nạ  Khi PaO2 < 60mmHg PCO2 < 40mmHg ĐIỀU TRỊ Oxy liệu pháp Thở máy  Chỉ đònh:    Nếu không tăng PaO2 lên  60 mmHg với 100% oxy qua mặt nạ, Tần số hô hấp > 30 lần/phút Mục đích thở máy để tăng thể tích phổi trung bình chu kỳ thở qua mở phế nang bò xẹp ĐIỀU TRỊ Oxy liệu pháp Thở máy  Chế độ áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP):    CĐ: PaO2 không cải thiện phải dùng FIO2 > 60% kéo dài Làm tăng dung tích dự trữ chức phổi nên cải thiện tình trạng giảm oxy máu giảm luổng thông (shunt) phổi Có hai cách sử dụng chế độ PEEP:    Bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy với chế độ PEEP Bệnh nhân đặt nội khí quản mặt na,ï tự thở với PEEP (hoặc CPAP: continuous positive airway pressure) Chế độ PEEP sử dụng ngắn tốt vì:    Làm tăng lượng dòch chứa phổi Làm tăng hậu tải thất phải, giảm lượng máu tónh mạch đổ tim  giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, giảm lưu lượng nước tiểu Có thể gây biến chứng áp lực dương tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất… ĐIỀU TRỊ Các biện pháp khác       Chạy tim phổi nhân tạo: không làm tăng tỉ lệ sống Naloxon: PaCO2 tăng toan hô hấp liều Morphin Dung dòch bicarbonat : dùng tạm thời toan huyết nặng chờ đợi biện pháp khác có hiệu Dung dòch keo: dùng có giảm albumin máu Giữ áp lực mao mạch phổi mức thấp Điều trò nguyên nhân THE END ... lại lòng mạch kéo nước khỏi lòng mạch SINH LÝ BỆNH Các lực Starling QIV – IT = K [(PIV - PIT) - (IV - IT)] IT PIV PIT IV  : Áp thẩm keo P : Áp lực thủy tónh IV: Nội mạch IT: Mô kẻ K: Dẫn... thoát có khuynh hướng tích tụ quanh phế quản mạch máu giai đoạn đầu  chèn ép mạch máu phế quản nhỏ Pulmonary fluid / Lymphatic Dynamics: SINH LÝ BỆNH Các giai đoạn tụ dòch phổi  Giai đoạn 1:  