BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -ooOoo- NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ƢỚC LƢỢNG SỐ LƢỢNG ĐƠN VỊ VẬN ĐỘNG TRÊN NGƢỜI BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH NHÂN BỆNH THẦN KINH CƠ Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62722047 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Tp Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình đƣợc hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU CÔNG Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN VĂN CHƢƠNG Bệnh viện 103 Học Viện Quân Y, Hà Nội Phản biện 2: GS TS Hoàng Khánh Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế Phản biện 3: TS Nguyễn Anh Tài Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án đƣợc bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trƣờng họp tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thƣ viện Quốc gia Việt Nam - Thƣ viện khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thƣ viện Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Đơn vị vận động cấu trúc hệ thống thần kinh Việc khảo sát số lƣợng đơn vị vận động giúp chẩn đoán sớm tiên lƣợng bệnh thần kinh cơ, đặc biệt bệnh neuron vận động Cho đến nay, có MUNE (motor unit number estimation) kỹ thuật giúp ƣớc lƣợng gần số lƣợng đơn vị vận động, nhƣng kỹ thuật chƣa đƣợc ứng dụng Việt Nam Chính thế, thực nghiên cứu “Nghiên cứu ước lượng số lượng đơn vị vận động người bình thường bệnh nhân bệnh thần kinh cơ” với mục tiêu nhƣ sau: - - Xác định giá trị trung bình giới hạn dƣới MUNE ô mô duỗi ngón chân ngắn hai bên hai kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần MUNE kích thích nhiều điểm ngƣời Việt Nam trƣởng thành khỏe mạnh Xác định giá trị trung bình MUNE ô mô duỗi ngón chân ngắn hai kỹ thuật nhƣ mục tiêu ngƣời có bệnh thần kinh cơ, nhận định giảm MUNE bệnh Tính cấp thiết đề tài: Năm 1971, Mac Comas giới thiệu MUNE Sau đó, nhiều tác giả giới thực cải tiến kỹ thuật để ƣớc lƣợng gần số lƣợng đơn vị vận động ngƣời bệnh thƣờng bệnh nhân có bệnh thần kinh Các tác giả nhận định MUNE có giá trị khác nhóm có giá trị việc chẩn đoán sớm bệnh lí có thƣợng số lƣợng đơn vị vận động nhƣ thoe dõi diễn tiến nhóm bệnh Hiện nay, kỹ thuật chƣa đƣợc áp dụng thƣờng qui Việt Nam Do đó, nghiên cứu cần thiết cho phát triển chuyên ngành chẩn đoán điện thần kinh Việt Nam Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu chi tiết đầy đủ phƣơng pháp ƣớc lƣợng số lƣợng đơn vị vận động (MUNE) Nghiên cứu xác định đƣợc giá trị trung bình giới hạn dƣới MUNE ô mô thuộc chi phối thần kinh duỗi ngắn ngón thuộc thần kinh mác sâu ngƣời bình thƣờng Việt Nam, làm sở cho việc khảo sát ngƣời có bệnh thần kinh Nghiên cứu khảo sát nhóm ngƣời có bệnh thần kinh cơ, cho thấy giá trị trung bình MUNE thấp bệnh neuron vận động, bệnh rễ thắt lƣng cùng, bệnh đa dây thần kinh cho thấy MUNE có độ nhạy độ đặc hiệu cao giai đoạn sớm bệnh Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang, Mở đầu trang, Tổng quan tài liệu 40 trang, Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 15 trang, Kết 36 trang, Bàn luận 33 trang, Kết luận Kiến nghị trang Có 24 bảng, 15 biểu đồ, 11 hình, 131 tài liệu tham khảo Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đơn vị vận động Đơn vị vận động (motor unit – MU) cấu trúc hệ thống thần kinh cơ, bao gồm neuron vận động, sợi trục vận động đơn vị mà neuron vận động chi phối Đơn vị tập hợp tất sợi đƣợc phân bố neuron vận động Có mối liên hệ chặt chẽ thành phần MU với đa số bệnh thần kinh có tổn thƣơng hay nhiều thành phần thành phần đơn vị vận động 1.2 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng số lƣợng đơn vị vận động (MUNE) MUNE đƣợc xem phƣơng pháp chẩn đoán điện ƣớc lƣợng cách tốt số lƣợng đơn vị vận động phân bố cho một nhóm Nhiều tài liệu trình bày kỹ thuật khảo sát khả ứng dụng MUNE, nhiều tác giả McComas, Brown, Bromberg, Baumann, Henderson, Doherty, Daube, Shefner, Gooch… 1.2.1 Nguyên lí MUNE Điện đơn vị vận động đơn lẻ trung bình tính đƣợc nhờ khảo sát SMUP (single motor unit potential) Điện đáp ứng co toàn phần CMAP (compound muscle action potential) tổng hợp đáp ứng điện co đơn lẻ tất MU chịu kích thích Tỉ lệ biên độ (hoặc điện tích vùng) CMAP/SMUP trung bình giá trị MUNE 1.2.2 Các kỹ thuật MUNE Theo hội bệnh thần kinh chẩn đoán điện Hoa Kỳ AANEM (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine) khảo sát nhóm tác giả Gooch C.L cộng năm 2014, kỹ thuật MUNE đƣợc ứng dụng nhiều là: - Kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần – IST (incremental stimulation technique) Kỹ thuật MUNE kích thích nhiều điểm - MPS (Multiple points stimulation) Kỹ thuật MUNE thống kê - Statistical MUNE Kỹ thuật MUNE trung bình hóa gai co – STA (Spike triggered averaging) 1.3 Nghiên cứu MUNE ngƣời bình thƣờng 1.3.1 Giá trị trung bình MUNE 1.3.1.1 Giá trị trung bình MUNE ô mô - Tổng kết Wang F.C, Delwaide P.J (1995): Tác giả Năm MUNE Kỹ thuật 1972 253 ± 34 IST kinh điển Brown 1974 340 ± 87 IST kinh điển Sica 1990 170 ± 62 IST kinh điển Stein Yang MPS Doherty 1993 288 ± 95 Brown - Nghiên cứu Yerdelen D, Koç F, Sarica Y (2006): Khảo sát 110 ngƣời tình nguyện khỏe mạnh, bao gồm 58 nam 52 nữ Giá trị trung bình MUNE nam 163 ± 53.3 nữ 158 ± 47.8 Không có khác biệt MUNE nhóm tuổi nam (p = 0,38) hay nữ (p= 0,57) Không có khác biệt nam nữ - Nghiên cứu Fu Y, cộng (2012), ứng dụng MPS, khảo sát 35 ngƣời bình thƣờng MUNE dạng ngắn ngón (thần kinh giữa) tay trái 226,97 ± 30,59; tay phải 228,31 ± 25,35 MUNE dạng ngắn ngón út (thần kinh trụ) tay trái 237,43 ± 30,78; tay phải 240,20 ± 37,73 Khác biệt bên ý nghĩa thống kê hai dây thần kinh 1.3.1.2 Giá trị trung bình MUNE duỗi ngón chân ngắn (EDB – extensor digitorum brevis) - Công bố Shefner J.M, Gooch C.L (2003): hai tác giả ghi “Mc Comas (1971) ứng dụng IST, khảo sát EDB 41 ngƣời có độ tuổi từ –58 tuổi, ghi nhận MUNE = 199 ± 60” 1.3.1.3 Giá trị trung bình MUNE hai vị trí khảo sát - Tổng kết McComas A.J Tác giả Ballantyne, Hansen Mc Comas Cơ mô EDB Kỹ thuật 197 ± 49 (39) IST 342 ± 89 210 ± 65 IST (106) (151) 288 ± 95 (17) MPS Doherty, Brown - Tổng kết Nguyễn Hữu Công(2013) Tác giả Cơ mô EDB Kỹ thuật Stashuk, cộng 219 ± 77 MPS McComas, cộng 342 ± 89 IST McComas, cộng 210 ± 65 IST - Tổng kết Gooch C.L, Doherty T.M cộng (2014): Giá trị trung bình MUNE theo kỹ thuật IST MPS ô mô lần lƣợt là: 187 ± 58 276 ± 35; tƣơng tự EDB lần lƣợt là: 206 ± 61 290 ± 171 1.3.2 Giới hạn MUNE - Theo McComas A.J, (1993), với IST, giới hạn dƣới MUNE ô mô 106 EDB 76 Theo Adrian R.M, McComas A.J (2003), với IST, giới hạn dƣới MUNE nhóm ô mô 220 EDB 120 1.3.3 Tình hình nghiên cứu Việt Nam: Cho đến nay, chƣa có báo cáo MUNE 1.4 Nghiên cứu MUNE ngƣời có bệnh thần kinh 1.4.1 Bệnh neuron vận động Bệnh xơ cứng cột bên teo (ALS): MUNE đƣợc khảo sát nhiều bệnh ALS Hầu nhƣ tất nghiên cứu kết luận MUNE có vai trò quan trọng việc chẩn đoán tiên lƣợng bệnh ALS Giá trị MUNE giảm dần bệnh nhân ALS bất thƣờng MUNE có trƣớc bất thƣờng CMAP EMG thƣờng qui MUNE đƣợc ứng dụng nhƣ thông số đánh giá hiệu thuốc thử nghiệm điều trị ALS - Nghiên cứu Wang F.C (2002): Ứng dụng AMPS (adapted multiple points stimulation) để tính MUNE 12 bệnh nhân ALS trƣớc điều trị Riluzole (T0) thời điểm 4(T4), 8(T8) 12(T12) tháng sau điều trị Student’s t-test bắt cặp cho thấy giảm đáng kể MUNE ô mô kích thƣớc CMAP tháng, tỷ lệ MU tháng 20% bệnh nhân dƣới 20% bệnh nhân lại So sánh hai nhóm Mann-Whitney U-testing cho thấy thay đổi MUNE kích thƣớc CMAP có ý nghĩa thống kê thời điểm 4, and 12 MUNE thời điểm T0 38.5 ± 25.5, T4 29.8 ± 23.8, T8 23.8 ± 21.1 T12 15.3 ± 18.4, giảm dần - Nghiên cứu Aggarwal A (2009): Khảo sát đơn vị vận động bệnh nhân ALS gia đình chƣa triệu chứng Tác giả khảo sát 19 ngƣời có đột biến SOD1 chƣa có triệu chứng, ghi nhận 14/19 ngƣời thay đổi đáng kể MUNE Tuy nhiên, 5/19 trƣờng hợp có giảm MUNE đáng kể trƣớc có tình trạng yếu khoảng - 10 tháng - Nghiên cứu Shefner J.M, cộng (2011): Ứng dụng AMPS, tăng lần điểm Khảo sát ngƣời khỏe mạnh 71 ngƣời bệnh ALS, theo dõi 500 ngày MUNE nhóm ngƣời khỏe mạnh 225 ± 87, nhóm ALS 41,9 ± 39 Bệnh teo tủy sống (SMA) - Nghiên cứu Swopoda K, Bromberg M.B (2003): Ứng dụng MPS, khảo sát bệnh nhân SMA I, 12 bệnh nhân SMA II, bệnh nhân SMA III bệnh nhi tháng tuổi có khả - - - - SMA I MUNE giảm nhanh tới ngƣỡng giới hạn dƣới giai đoạn sớm, đặc biệt SMA I SMA II, Nghiên cứu Lehky T.J,và cộng (2009): Ứng dụng AMPS kỹ thuật MUNE thống kê, khảo sát bệnh teo hành não - tủy sống Giá trị MUNE theo hai phƣơng pháp lần lƣợt 60 ± 21 47 ± 23 Kích thƣớc SMUP tăng so với ngƣỡng bình thƣờng Nghiên cứu Suzuki K, cộng (2010): Ứng dụng MUNE khảo sát 52 bệnh nhân teo hành não-tủy sống hai thời điểm T0 (lần đầu) T12 (sau 12 tháng) MUNE giảm đáng kể so với ban đầu có liên quan sức bàn tay thời gian bệnh Nghiên cứu Gawel M, cộng (2015): Ứng dụng MPS, khảo sát SMUP, CMAP MUNE dạng ngắn ngón (thần kinh giữa) 14 trẻ bệnh SMA Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị MUNE, biên độ CMAP, biên độ SMUP bệnh nhân SMA so với nhóm chứng (p < 0,001) 1.4.2 Bệnh thần kinh ngoại biên MUNE đƣợc dùng để đánh giá mức độ sợi trục tƣợng tái phân bố thần kinh số bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh thần kinh đái tháo đường: Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng không triệu chứng dấu hiệu bệnh nhân kinh ngoại biên, giá trị MUNE giảm xấp xỉ 50% EDB ngón mô so với nhóm chứng Với bệnh nhân có triệu chứng cảm giác, mức giảm trầm trọng số bệnh nhân - MU EDB Bệnh thần kinh urê huyết: Các nghiên cứu sử dụng IST bệnh nhân cần lọc thận nhân tạo cho thấy 2/3 có giá trị MUNE EDB giới hạn bình thƣờng Bệnh thần kinh di truyền Charcot Marie Tooth: Nghiên cứu Lewis R.A, cộng (2003): Ứng dụng kỹ thuật STA 54 bệnh nhân bệnh Charcot–Marie–Tooth (CMT) bao gồm 29 bệnh nhân CMT-1A, 13 bệnh nhân CMT-X, 12 bệnh nhân CMT-2 Khảo sát gian cốt mu tay dạng ngón út (thần kinh trụ) nhị đầu cánh tay cánh tay (thần kinh bì) Giá trị MUNE dạng ngón út liên quan mạnh với tình trạng yếu lâm sàng Cả hai giá trị MUNE dạng ngón út nhị đầu cánh tay bất thƣờng nhiều biên độ CMAP Điều gợi ý MUNE phát sớm tình trạng đơn vị vận động bệnh CMT ứng dụng MUNE việc nghiên cứu lâu dài bệnh CMT Bệnh thần kinh cổ tay Nghiên cứu Koç F, Yerdelen D, cộng (2006): Ứng dụng MUNE khảo sát 50 ngƣời bệnh CTS 30 ngƣời bình thƣờng Các tác giả ghi nhận khác biệt MUNE hai nhóm có ý nghĩa thống kê - Nghiên cứu Sohn M.K, cộng (2011): Ứng dụng MUNE thần kinh giữa, khảo sát 78 cổ tay 45 bệnh nhân CTS nặng 42 cổ tay 21 ngƣời tình nguyện khỏe mạnh MUNE ngƣời có bệnh CTS nặng giảm so với nhóm chứng Vùng dƣới đƣờng cong ROC MUNE 0.944 Bệnh rễ thắt lưng cùng: Nghiên cứu Tilki H.E, (2014): Khảo sát 26 bệnh nhân có bệnh rễ thắt lƣng 30 ngƣời bình thƣờng cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu MUNE lần lƣợt 100% and 84.1%, cao so với đáp ứng giao cảm da, biên độ CMAP thần kinh mác sâu - 1.4.3 Bệnh Bệnh học bệnh thƣờng không ảnh hƣởng lên sợi trục vận động, đó, không thay đổi giá trị MUNE Nghiên cứu bệnh nhân bị loạn dƣỡng Duchenne, loạn dƣỡng vòng đai gốc chi nhƣ bệnh viêm, chuyển hóa khác cho thấy số lƣợng MU giới hạn bình thƣờng Kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần đƣợc ứng dụng nghiên cứu bệnh loạn dƣỡng Duchenne Sự giảm MUNE ngƣời bệnh gợi ý tình trạng tổn thƣơng thần kinh kèm theo Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Dân số mục tiêu - Ngƣời Việt Nam trƣởng thành, tình nguyện, khỏe mạnh Bệnh nhân có bệnh thần kinh 2.1.2 Dân số mẫu: - - - Nhóm ngƣời tình nguyện khỏe mạnh: sinh viên ngƣời thân, bạn bè, ngƣời khỏe mạnh đến bệnh viện ĐHYD để kiểm tra sức khỏe tổng quát Nhóm bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ: bệnh nhân có định khảo sát bệnh thần kinh EMG phòng đo EMG bệnh viện ĐHYD 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn: 2.1.3.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh - Ngƣời Việt Nam trƣởng thành, tuổi từ 18 trở lên Không có tiền sử mắc bệnh Không có tiền sử gia đình bệnh thần kinh di truyền Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3.2 Nhóm người có bệnh thần kinh - - Các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng bệnh sau: bệnh xơ cứng cột bên teo (ALS – amyotrophic lateral sclerosis), bệnh teo tủy sống (SMA – spinal muscular atrophy), bệnh rễ thắt lƣng cùng, bệnh đa dây thần kinh, hội chứng ống cổ tay (CTS carpal tunnel syndrome) mức độ trung bình bệnh Có kết khảo sát EMG thƣờng qui phù hợp chẩn đoán lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán điện sinh lí bệnh Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.4.1 Nhóm người tình nguyện khỏe mạnh - - Có tổn thƣơng dây thần kinh mác sâu hai bên lí (vết thƣơng, dị tật, bất thƣờng cầu nối Martin-Guber) Có triệu chứng vận động cảm giác hai bàn tay hai bàn chân thời điểm khảo sát Có thông số dẫn truyền vận động (thời gian tiềm, biên độ CMAP, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động sóng F) thần kinh thần kinh mác sâu hai bên biểu bất thƣờng EMG trình khảo sát Không khảo sát đƣợc đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu 2.1.4.2 Nhóm người có bệnh thần kinh Có kết biên độ CMAP thần kinh và/hoặc thần kinh mác sâu thấp dƣới ngƣỡng bình thƣờng theo hội bệnh thần kinh - - Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu số MUNE đƣợc tính cách sử dụng hồi quy logistic, vẽ đƣờng cong ROC từ xác định điểm cắt cách chọn điểm cắt cho tổng độ nhạy + độ đặc hiệu lớn Từ điểm cắt có độ nhạy độ đặc hiệu Thống kê đƣợc thực phần mềm Stata 12.0 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MUNE ngƣời bình thƣờng 3.1.1 Đặc điểm dân số nhóm người bình thường: Có 137 ngƣời tham gia, đó, có 55 ngƣời (40,2%) tham gia khảo sát hai bàn tay (ô mô thần kinh giữa), 48 ngƣời (35%) tham gia khảo sát hai bàn chân (cơ duỗi ngón chân ngắn thần kinh mác sâu) 34 ngƣời (24,8%) tham gia khảo sát hai khu vực Nói cách khác, có 55 + 34 = 89 ngƣời tham gia nghiên cứu khảo sát đƣợc MUNE ô mô hai bên 48 + 34 = 82 ngƣời đƣợc khảo sát MUNE duỗi ngón chân ngắn hai bên 3.1.2 MUNE ô mô cái/thần kinh giữa: Giá trị MUNE nhỏ nhất, lớn nhất, trung bình theo bên kỹ thuật ô mô đƣợc trình bày bảng 3.4 Bảng 3.4: Đặc điểm giá trị MUNE ô mô cái/thần kinh người bình thường Nhỏ Lớn Giá trị MUNE Trung bình nhất 291,3 ± Nam (n=42) 186,7 394,9 52,6 Bên 282,9 ± Nữ (n=47) 183,4 416,4 phải 60,5 Cả giới 286,9 ± 183,4 416,4 (n=89) 56,7 IST 278,9 ± Nam (n=42) 177,0 429,7 63,1 Bên 261,1 ± trái Nữ (n=47) 159,1 379,8 58,2 Cả giới 159,1 429,7 269,5 ± (n=89) 60,9 278,2 ± Cả bên (n=89) 159,1 429,7 58,8 293,4 ± Nam (n=42) 177,3 394,9 59,8 Bên 288,3 ± Nữ (n=47) 151,2 405,1 phải 66,3 Cả giới 290,7 ± 151,2 405,1 (n=89) 63,0 284,6 ± MPS Nam (n=42) 178,7 535,7 72,1 Bên 265,6 ± Nữ (n=47) 166,0 349,1 trái 58,2 Cả giới 274,6 ± 166,0 535,7 (n=89) 65,5 282,7 ± Cả bên (n=89) 151,2 535,7 64,3 Với IST, giá trị MUNE trung bình theo IST bên phải là: 286,9 ± 56,7, bên trái là: 269,5 ± 60,9 Sử dụng phép kiểm Student ttest với phƣơng sai để so sánh giá trị trung bình MUNE theo giới tính bên, p = 0,489 bên phải p = 0,169 bên trái, ý nghĩa thống kê Thực phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis để so sánh khác biệt giá trị trung bình MUNE nhóm tuổi, ghi nhận p = 0,733 bên phải p = 0,777 bên trái, ý nghĩa thống kê Với MPS, giá trị MUNE trung bình theo IST bên phải là: 290,7 ± 63,0, bên trái là: 274,6 ± 65,5 Thực phép kiểm để so sánh tƣơng tự Giá trị p so sánh theo giới qua phép kiểm Student t-test lần lƣợt 0,708 bên phải 0,178 bên trái, ý nghĩa thống kê Giá trị p so sánh nhóm tuổi phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis lần lƣợt bên phải 0,473 bên trái 0,368, ý nghĩa thống kê Giới hạn dưới: Phân phối giá trị MUNE theo Shapiro-Wilk test phân phối bình thƣờng hai tay IST tay phải MPS Từ đó, xác định giới hạn dƣới giới hạn lấy giá trị MUNE bách phân vị 2,5 97,5 Riêng giá trị MUNE theo MPS tay trái có xu hƣớng lệch phải nên tìm giới hạn dƣới giới hạn thông qua biến logMUNE Giới hạn dƣới giới hạn dƣới, trình bày bảng 3.5 Bảng 3.5: Giá trị trung bình giới hạn MUNE ô mô cái/thần kinh Giới hạn Trung Giới hạn Giá trị MUNE dƣới bình Bên 190,1 286,9 375,5 IST phải Bên trái 170,0 269,5 383,2 Bên 183,0 290,7 396,6 MPS phải Bên trái 178,8 274,6 397,9 3.1.3 MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu hai bàn chân: Giá trị MUNE nhỏ nhất, lớn nhất, trung bình theo bên kỹ thuật ô mô đƣợc trình bày bảng 3.9 Với IST, giá trị MUNE trung bình theo IST bên phải là: 146,5 ± 39,5, bên trái là: 145,0 ± 38,5 So sánh giá trị trung bình MUNE theo giới tính bên phép kiểm Student t-test ghi nhận p = 0,111 bên phải p = 0,726 bên trái, ý nghĩa thống kê Thực phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis để so sánh MUNE nhóm tuổi, kết p = 0,027 bên phải bên trái p = 0,001, có ý nghĩa thống kê Bảng 3.9: Đặc điểm giá trị MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu người tình nguyện khoẻ mạnh Nhỏ Lớn Giá trị MUNE nhất Trung bình Bên 153,6 ± IST 96,0 279,8 phải Nam (n=40) 38,7 139,7 ± Nữ (n=42) 39,6 Cả giới 146,5 ± 87,7 300,7 (n=82) 39,5 146,5 ± 94,0 250,6 Nam (n=40) 35,0 Bên 143,5 ± 74,8 297,1 trái Nữ (n=42) 42,0 Cả giới 145,0 ± 74,8 297,1 (n=82) 38,5 145,7 ± 74,8 300,7 Cả bên (n=82) 39,0 152,8 ± 97,3 274,6 Nam (n=40) 38,1 Bên 139,6 ± 90,3 288,0 phải Nữ (n=42) 36,7 Cả giới 146,1 ± 90,3 288,0 (n=82) 37,8 MP 145,6 ± 91,6 246,2 S Nam (n=40) 34,6 Bên 142,4 ± 75,0 293,2 trái Nữ (n=42) 38,6 Cả giới 144,0 ± 75,0 293,2 (n=82) 36,5 145,0cơ± Bảng 3.10: trung bình 75,0 giới hạn MUNE Cả 2Giá bêntrị (n=82) 293,2 37,2 duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu Với MPS, giá trị MUNE trung bình theo IST bên phải là: 146,1 ± 37,8; bên trái là: 144,0 ± 36,5 So sánh giá trị trung bình MUNE theo giới p = 0,115 bên phải p = 0,690 bên trái, ý nghĩa thống kê Giá trị p so sánh nhóm tuổi lần lƣợt 0,031 bên phải 0,002 bên trái, có ý nghĩa thống kê 87,7 300,7 Giá trị MUNE Bên phải Bên trái Bên MPS phải Bên trái IST Giới hạn dƣới Trung bình Giới hạn 96,0 146,5 250,3 94,0 145,0 232,4 97,3 146,1 226,2 91,6 144,0 211,1 Giới hạn dưới: Biểu đồ phân bố giá trị MUNE theo ShapiroWilk test cho thấy tất giá trị MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu hai bên theo kỹ thuật bị lệch phải Chúng chuyển biến MUNE đƣợc chuyển sang định dạng natural log cách làm nhƣ trình bày biến mSMUP thần kinh xác định giới hạn dƣới (bảng 3.10) 3.1.4 Tổng kết MUNE nhóm người khỏe mạnh: Từ kết phân tích riêng cho kỹ thuật, nghiên cứu đạt đƣợc hoàn thành mục tiêu thứ Bảng 3.11 Tổng kết giá trị trung bình giới hạn MUNE Cơ/Thần kinh Cơ ô mô cái/thần kinh Cơ EDB/thầ n kinh mác sâu IST MPS 290,7 ± 63,0 Trung bình Bên phải Giới hạn dƣới 286,9 ± 56,7 190 183 Trung bình 269,5 ± 60,9 274,6 ± 65,5 170 178 146,5 ± 39,5 146,1 ± 37,8 96 97 145,0 ± 38,5 144,0 ± Bên trái Giới hạn dƣới Trung bình Bên phải Giới hạn dƣới Bên Trung bình trái 36,5 Giới hạn dƣới - 94 91 Giới hạn dƣới có khác biệt bên phải bên trái theo kỹ thuật Giá trị MUNE EDB/thần kinh mác sâu thấp so với MUNE ô mô cái/thần kinh Giới hạn dƣới thấp MUNE ô mô 170, EDB 91 Các giá trị có giá trị tham chiếu so sánh với nhóm bệnh nhân bệnh thần kinh 3.2 MUNE ngƣời có bệnh thần kinh 3.2.1 Đặc điểm dân số nhóm người bệnh thần kinh cơ: Nghiên cứu tiến hành khảo sát giá trị MUNE thông số liên quan hai kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần kỹ thuật MUNE kích thích nhiều điểm tay chân bên phải 113 ngƣời có bệnh thần kinh Có loại bệnh đƣợc khảo sát, đó, - - 33 ngƣời (29,2%) có bệnh neuron vận động (bao gồm 17 ngƣời có bệnh ALS (15%), 16 ngƣời có bệnh SMA (14,2%)), 73 ngƣời (64,6%) có bệnh thần kinh ngoại biên (bao gồm 22 ngƣời có bệnh rễ thắt lƣng (19,5%), 19 ngƣời có bệnh đa dây thần kinh (16,8%), 32 ngƣời có bệnh hội chứng ống cổ tay (28,3%)) ngƣời (6,2%) có bệnh 3.2.2 Giá trị trung bình MUNE: Bảng 3.13 trình bày lại giá trị trung bình, giới hạn giới hạn dƣới MUNE ngƣời bình thƣờng để so sánh với ngƣời bệnh Bảng 3.13: Giá trị MUNE trung bình IST MPS Đối tƣợng nghiên cứu Ô mô Ô mô EDB EDB cái 286,9 146,5 290,7 146,1 Ngƣời khoẻ (n=137) 375 250 396 226 - Giới hạn - Giới hạn dƣới 190 96 183 97 Bệnh ALS (n=17) Bệnh SMA (n=16) Bệnh rễ lƣng (n=22) Bệnh đa TK (n=19) Bệnh CTS (n=32) Bệnh (n=7) - - - - 122,9 168,5 - 33,3 46,4 53,0 123,6 157,8 - 33,2 41,4 52,7 178,9 57,8 177,5 55,8 289,9 362,3 136,6 291,4 353,6 142,2 Tất loại bệnh đƣợc khảo sát có giá trị MUNE trung bình thấp giới hạn Giá trị MUNE trung bình nhóm bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh thấp giới hạn Khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số Mann Whitney cho p < 0,001) Giá trị MUNE trung bình ô mô nhóm bệnh hội chứng ống cổ tay giá trị trung bình nhóm ngƣời tình nguyện khỏe mạnh Giá trị MUNE trung bình duỗi ngón chân ngắn nhóm bệnh giá trị trung bình nhóm ngƣời tình nguyện khỏe mạnh Giá trị MUNE trung bình thấp bệnh ALS, thứ tự bệnh SMA, bệnh rễ lƣng bệnh đa dây thần kinh Sự giảm MUNE bàn tay (ô mô cái/thần kinh giữa) giống bàn chân (cơ duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu) Sự giảm MUNE theo IST giống MPS bốn nhóm bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh 3.2.3 Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE chẩn đoán bệnh thần kinh Bảng 3.15: Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE ô mô cái/thần kinh IST Loại bệnh Điểm cắt Độ nhạy Bệnh ALS Bệnh SMA Bệnh rễ 202,1 202,1 - 88% 75% - MPS Độ đặc hiệu 96% 96% - Điểm cắt Độ nhạy 204,3 189,3 - 94% 75% - Độ đặc hiệu 91% 96% - thắt lƣng Bệnh đa 186,7 68% 99% 229,9 84% 81% Bảng 3.16: Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE EDB/thần kinh mác sâu IST Điể m cắt Bệnh ALS Bệnh SMA Loại bệnh MPS Độ nhạy Độ đặc hiệu Điểm cắt Độ nhạy 96 100% 98% 89,5 90,3 100 % 87,7 94% 90,3 94% 100 % 100 % Độ đặc hiệu 100 % 100 % Bệnh rễ 87,7 95% 97,3 95% 98% thắt lƣng Bệnh đa 103, 86% 95% 97,3 86% 98% Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE chẩn đoán bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh theo vị trí kỹ thuật đƣợc trình bày bảng 3.15 3.16 Điểm cắt bệnh theo kỹ thuật giới hạn dƣới Nhìn chung, MUNE EDB/thần kinh mác sâu, kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao MUNE ô mô cái/thần kinh việc phát bệnh thần kinh cơ, đặc biệt bệnh neuron vận động, ALS Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 MUNE ngƣời khỏe mạnh 4.1.1 MUNE ô mô cái/thần kinh Giá trị MUNE theo IST khác nghiên cứu Có lẽ kỹ thuật đầu tiên, kinh điển số khó khăn việc xác định SMUP Giá trị 278,2 ± 58,8; tƣơng tự số báo cáo giới nhƣ tác giả Brown (1972), Wang Delwaide (1995), Shefner (2001) Giá trị MUNE trung bình theo MPS nghiên cứu 282,7 ± 64,3 tƣơng tự với công bố tác giả Doherty Brown (1995), McComas (1995), Shefner (2001) Giá trị tƣơng đồng với khuyến cáo đƣợc đƣa Gooch (2014) – thành viên hội bệnh thần kinh chẩn đoán điện Hoa Kỳ 276 ± 35 Sự tƣơng đồng dẫn đến tƣơng đồng giới hạn dƣới MUNE nghiên cứu Gooch 4.1.2 MUNE EDB/thần kinh mác sâu Giá trị MUNE theo IST 145,7 ± 39; tƣơng tự công bố tác giả Sica McComas (2003) nghiên cứu với cỡ mẫu 86 ngƣời Kết thấp so với công bố tác giả McComas (1971), Campbell (1973), McComas (1995) khuyến cáo Gooch (2014) Tuy nhiên, tác giả McComas ngƣời sáng lập phƣơng pháp MUNE kích thích tăng dần có công bố giá trị MUNE thần kinh mác sâu khác nghiên cứu khác Giá trị MUNE trung bình theo MPS nghiên cứu 145,0 ± 37,2, thấp so với với công bố tác giả Ballantyne Hanse khuyến cáo đƣợc đƣa Gooch (2014) Chúng tìm đƣợc tài liệu khảo sát MUNE duỗi ngón chân ngắn ngƣời bình thƣờng nên số liệu để so sánh Mặc dù giá trị trung bình thấp công bố Gooch (2014) nhƣng độ lệch chuẩn nghiên cứu 37, thấp so với công bố Gooch 171 Do đó, chọn cách tính ngƣỡng dƣới (ngƣỡng bệnh lí) theo cách lấy giá trị trung bình trừ hai lần độ lệch chuẩn giá trị ngƣỡng dƣới 108, không khác biệt nhiều so với tác giả Gooch 119 4.1.3 Giới hạn MUNE Chỉ có giới hạn dƣới cho IST đƣợc công bố Tác giả McComas (1993) đƣa giới hạn dƣới 106 ô mô cái/thần kinh Giới hạn dƣới kết nghiên cứu lần lƣợt 190 170 bên phải bên trái, cao so với tác giả McComas Giới hạn dƣới EDB/thần kinh mác sâu đƣợc McComas đƣa 76, thấp lần lƣợt 96 94 bên phải bên trái Tuy nhiên, tác giả Adrian lại công bố giới hạn dƣới cao hơn, lần lƣợt 220 120 ô mô cái/thần kinh duỗi ngón ngắn/thần kinh mác sâu Tôi chƣa tìm thấy tài liệu giới hạn dƣới hai dây thần kinh này, bên, cho kỹ thật MPS nên không bàn luận đƣợc Bảng 4.4 Giới hạn MUNE Tác giả Năm Ô mô EDB Kỹ thuật McComa 106 1993 76 (n=58) IST s (n=64) Adrian 2003 220 120 IST 190 96 (n=82) IST bên phải (n=89) 170 94 (n=82) IST bên trái Nguyễn (n=89) Lê Trung 2017 183 Hiếu 97 (n=82) MPS bên phải (n=89) 178 91 (n=82) MPS bên trái (n=89) 4.2 MUNE ngƣời có bệnh thần kinh 4.2.1 Các bệnh thần kinh chọn nghiên cứu Lí việc chọn bệnh thần kinh đƣợc chọn nghiên cứu là: - - Bệnh xơ cột bên teo cơ: Đây bệnh có bệnh sinh đơn vị vận động rõ ràng, đƣợc tác giả giới đồng thuận vai trò MUNE chẩn đoán theo dõi Bệnh teo tủy sống: Đây bệnh có bệnh sinh đơn vị vận động, MUNE đƣợc ứng dụng nghiên cứu - - - Bệnh rễ thắt lƣng cùng: Bệnh sinh bệnh có sợi trục vận động, có khả có thay đổi MUNE nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu Bệnh đa dây thần kinh: Đã có số nghiên cứu ứng dụng MUNE để khảo sát sợi trục vận động Hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình: Đây bệnh thƣờng gặp Hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình có ảnh hƣởng vận động, có khả sợi trục vận động thay đổi MUNE Bệnh cơ: Cũng có số nghiên cứu ứng dụng MUNE để khảo sát vai trò MUNE 4.2.2 MUNE người bệnh neuron vận động 4.2.2.1 Bệnh ALS: Giá trị MUNE trung bình theo hai kỹ thuật IST MPS thấp giới hạn dƣới bệnh ngƣời bình thƣờng nghiên cứu (p< 0,001), theo Adrian 2003 McComas Nhƣ vậy, giá trị biên độ CMAP thần kinh thần kinh mác sâu ngƣỡng bình thƣờng, giảm MUNE có ý nghĩa đƣợc ghi nhận ngƣời có bệnh ALS Sự khác biệt giới hạn dƣới điểm cắt nghiên cứu không nhiều, phản ánh ngƣỡng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh bệnh ALS Độ nhạy dao động từ 88 – 94% độ đặc hiệu 91 – 99% tùy theo kỹ thuật MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu có độ nhạy độ đặc hiệu 100% cao so với MUNE ô mô cái/thần kinh 4.2.2.2 Bệnh teo tủy sống Tƣơng tự, giá trị MUNE trung bình thấp giới hạn dƣới bệnh tính toán đƣợc nhóm ngƣời khỏe mạnh (p < 0,001), giới hạn dƣới tác giả Adrian McComas Các tác giả Swopoda (2003), Lehky (2009), Suzuki (2010), Gawel (2015), ghi nhận giảm MUNE có ý nghĩa thông kê bệnh nhân SMA Giá trị điểm cắt gần với giới hạn dƣới, gợi ý ngƣỡng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh bệnh SMA nói riêng bệnh neuron vận động nói chung Độ nhạy độ đặc hiệu MUNE cao bệnh SMA hai kỹ thuật Từ kết phân tích nhóm ngƣời bệnh ALS SMA, rõ ràng MUNE phƣơng pháp cận lâm sàng có khả phát bệnh neuron vận động Đây nhóm bệnh có nguồn tài liệu tham khảo nhiều MUNE tác giả đồng thuận MUNE có vai trò quan trọng việc chẩn đoán theo dõi nhóm bệnh 4.2.3 MUNE người bệnh thần kinh ngoại biên 4.2.3.1 Bệnh rễ thắt lưng Giá trị MUNE trung bình hai kỹ thuật IST MPS thấp có ý nghĩa so với giới hạn dƣới nghiên cứu này, Adrian 2003 McComas Điểm cắt gần với giới hạn dƣới đô nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật MUNE cao Tilki cộng nhận thấy MUNE có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán bệnh rễ thắt lƣng (lần lƣợt 100% 84,1%) Tác giả Tilki cộng cho dùng MUNE để khảo sát tình trạng đơn vị vận động bệnh rễ thắt lƣng 4.2.3.2 Bệnh đa dây thần kinh Tƣơng tự nhóm ngƣời có bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng tất giá trị MUNE trung bình thấp giới hạn dƣới bệnh chúng tôi, Adrian, McComas Giá trị điểm cắt tƣơng đồng với giới hạn dƣới Độ nhạy độ đặc hiệu cho chẩn đoán cao Như vậy, MUNE có vai trò việc chẩn đoán sớm bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh Ghi nhận tƣơng tự tác giả khác giới Độ nhạy độ đặc hiệu MUNE cao nhóm ngƣời có bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh Không có khác biệt đáng kể giá trị trung bình MUNE, độ chênh, điểm cắt, độ nhạy nhƣ độ đặc hiệu hai kỹ thuật Điều tƣơng tự kết khảo sát nhóm ngƣời khỏe mạnh, giá trị trung bình MUNE không khác hai kỹ thuật Từ đó, thực hành lâm sàng, cần chọn hai kỹ thuật để khảo sát 4.2.3.3 Bệnh hội chứng ống cổ tay MUNE không giảm hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình Chúng không chọn trƣờng hợp hội chứng ống cổ tay nặng việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nặng dễ dàng EMG thƣờng qui mà không cần đến MUNE Nghiên cứu Koç, Yerdelen cộng (2006) so sánh 50 ngƣời bị hội chứng ống cổ tay với 30 ngƣời khỏe mạnh ghi nhận khác biệt MUNE hai nhóm có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Sohn công bố 2011 ứng dụng MUNE thần kinh giữa, khảo sát 78 cổ tay 45 bệnh nhân CTS nặng 42 cổ tay 21 ngƣời tình nguyện khỏe mạnh cho thấy MUNE ngƣời có bệnh CTS nặng giảm so với nhóm chứng Dù vậy, lý thuyết, MUNE ứng dụng để khảo sát hội chứng ống cổ tay qua giai đoạn để theo dõi tình trạng sợi trục thần kinh theo thời gian góp phần tiên lƣợng hội chứng 4.2.4 MUNE người bệnh Giá trị MUNE giới hạn bình thƣờng Tác giả Bromberg ghi nhận MUNE bình thƣờng ngƣời bệnh KẾT LUẬN Qua khảo sát ƣớc lƣợng số lƣợng đơn vị vận động 137 ngƣời bình thƣờng 113 bệnh nhân bệnh thần kinh cơ, nghiên cứu đạt đƣợc kết nhƣ sau: Trên nhóm ngƣời tình nguyện khỏe mạnh: nghiên cứu xác định đƣợc giá trị trung bình giá trị giới hạn dƣới phƣơng pháp MUNE ô mô duỗi ngón chân ngắn hai bên hai kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần MUNE kích thích nhiều điểm Giá trị trung bình giới hạn dƣới lần lƣợt nhƣ sau: - IST ô mô bên phải 286,9 ± 56,7 190, bên trái 269,5 ± 60,9 170 MPS ô mô bên phải 290,7 ± 63,0 183, bên trái 274,6 ± 65,0 178 - IST duỗi ngón chân ngắn bên phải 146,5 ± 39,5 196, bên trái 145,0 ± 38,5 94 - MPS duỗi ngón chân ngắn bên phải 146,1 ± 37,8 97, bên trái 144,0 ± 36,5 91 Trên nhóm ngƣời có bệnh thần kinh cơ: nghiên cứu xác định đƣợc giá trị trung bình MUNE ô mô duỗi ngón chân ngắn hai kỹ thuật tƣơng tự ngƣời có bệnh thần kinh giai đoạn sớm ghi nhận: - Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa thống kê nhóm ngƣời có bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh giai đoạn chƣa có tƣợng giảm biên độ CMAP - Độ chênh MUNE nhóm ngƣời có bệnh thần kinh so với nhóm ngƣời bình thƣờng cao bệnh ALS, SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh - Độ nhạy độ đặc hiệu MUNE cao bệnh ALS theo thứ tự SMA, bệnh rễ thắt lƣng bệnh đa dây thần kinh - MUNE không giảm bệnh hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình bệnh KIẾN NGHỊ Ứng dụng kỹ thuật MUNE kích thích tăng dần kỹ thuật MUNE kích thích nhiều điểm để khảo sát bệnh thần kinh cơ, đặc biệt bệnh xơ cứng cột bên teo Khảo sát giá trị MUNE bình thƣờng dây thần kinh khác, kỹ thuật khác để có thêm giá trị tham chiếu ngƣời Việt Nam - DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Lê Trung Hiếu (2015), “Ứng dụng phƣơng pháp ƣớc lƣợng số lƣợng đơn vị vận động bệnh thần kinh cơ”, Tạp chí thần kinh học Việt nam, số 13, quí III, tr:39-49 Nguyễn Lê Trung Hiếu, Nguyễn Hữu Công (2016), “Nghiên cứu giá trị MUNE ô mô ngƣời Việt Nam trƣởng thành khỏe mạnh”, Tạp chí Y học thực hành (1005), số 4/2016, tr:122-127 Nguyễn Lê Trung Hiếu, Nguyễn Hữu Công (2017), “Nghiên cứu giá trị MUNE duỗi ngắn ngón chân ngƣời Việt Nam trƣởng thành khỏe mạnh”, Tạp chí Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập:21, số:2, Chuyên đề: Nội khoa, tr.139145 Nguyễn Lê Trung Hiếu, Nguyễn Hữu Công (2017), “Nghiên cứu MUNE ngƣời có bệnh thần kinh cơ”, Tạp chí Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập:21, số:2, Chuyên đề: Nội khoa, tr.146153 ... gần số lƣợng đơn vị vận động, nhƣng kỹ thuật chƣa đƣợc ứng dụng Việt Nam Chính thế, thực nghiên cứu Nghiên cứu ước lượng số lượng đơn vị vận động người bình thường bệnh nhân bệnh thần kinh cơ ... TÀI LIỆU 1.1 Đơn vị vận động Đơn vị vận động (motor unit – MU) cấu trúc hệ thống thần kinh cơ, bao gồm neuron vận động, sợi trục vận động đơn vị mà neuron vận động chi phối Đơn vị tập hợp tất... MUNE ngƣời có bệnh thần kinh 4.2.1 Các bệnh thần kinh chọn nghiên cứu Lí việc chọn bệnh thần kinh đƣợc chọn nghiên cứu là: - - Bệnh xơ cột bên teo cơ: Đây bệnh có bệnh sinh đơn vị vận động rõ ràng,