Phẫu thuật nội soi với hệ thống định vị máy vi tính cắt khối u khổng lồ vùng chân bướm hàm qua đường miệng có mở xuyên xoang hàm: nhân hai trường hợp Việt Nam Vũ Trung Trực, Bùi Mai Anh, Nguyễn Hồng Hà Khoa phẫu thuật Tạo hình-Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức Phẫu thuật cắt bỏ khối u vùng hố chân bướm hàm thách thức với phẫu thuật viên khối u thường lớn xâm lấn sọ, đường vào phẫu thuật thường hẹp nguy chảy máu cao Vài thập kỷ gần đây, nội soi ngày chấp nhận ứng dụng rộng rãi nhiều chuyên ngành phẫu thuật Tác giả thông báo hai ca lâm sàng Việt Nam, phẫu thuật nội soi với hệ thống định vị máy tính cắt khối u vùng chân bướm hàm qua đường miệng có mở xuyên xoang hàm Hai trường hợp phẫu thuật thành công năm 2015 đạt kết tốt điều trị, chức thẩm mỹ, không phát biến chứng Từ khoá: u chân bướm hàm, phẫu thuật nội soi đường miệng, mở xoang hàm SUMMARY Computer-Assited-Endoscopic intraoral approach via maxillary sinus osteotomy surgery for giant pterygopalatine fossa tumors resection Trung-Truc Vu, Mai-Anh Bui, Hong-Ha Nguyen Surgical removal of pterygopalatine fossa tumors is still a challenge to all surgeons These tumors can be very big at diagnosis time and the rich vasculonervous contents On the other hand, which are difficult to remove because of limited access to this region Endoscopic surgery has gained universal acceptance for the treatment of the dieases in many surgical sub-specialties The authors report the fisrt two cases in Vietnam, computer-assited-endoscopy intraoral approach with maxillary sinus osteotomy surgery of giant pterygopalatine fossa tumors These procedures were done in 2015, follow up for months with good result and no complication Key words: pterygopalatine fossa tumors, intraoral endoscopy surgery, maxillary sinus osteotomy, maxillectomy Phẫu thuật can thiệp vào vùng hố chân bướm hàm (HCBH) thường gặp nhiều khó khăn đặc điểm giải phẫu vùng này, HCBH nằm sâu bao quanh xương cấu trúc giải phẫu quan trọng mạch máu, thần kinh Các khối u nằm vùng xâm lấn vào xoang hàm hay khối u từ thuỳ sâu tuyến nước bọt mang tai xâm lấn vào vùng HCBH thường yêu cầu đường mở rộng rãi để cắt bỏ triệt để khối u Trải qua thời gian, nhiều đường mổ rộng rãi áp dụng đường mở nửa mặt, đường cắt xương hàm trên, đường thái dương [1,2] Gần đây, nội soi qua đường mũi trở thành lựa chọn hàng đầu [3,4,5] Tuy nhiên đường mổ bộc lộ hạn chế định tàn phá mức hay hạn chế tầm quan sát [4,5,6] Tác giả thông báo hai trường hợp Việt Nam ứng dụng nội soi với hệ thống định vị máy tính lấy khối u lớn vùng HCBH thành công qua đường mổ miệng có mở xoang hàm xuyên thành sau (Caldwell-Luc cải tiến) Đối tượng phương pháp nghiên cứu Mô tả hai trường hợp khối u vùng HCBH phẫu thuật khoa Phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt bệnh viện Việt Đức vào tháng tháng năm 2015, phối hợp hai chuyên khoa phẫu thuật thần kinh phẫu thuật tạo hình hàm mặt (giải phẫu bệnh – GPB sau mổ u dây thần kinh V) Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật mê toàn thân, nội khí quản đường miệng cố định góc miệng phía đối diện khối u Bệnh nhân (BN) đặt tư ngửa, đầu nghiêng 45 độ bên lành Niêm mạc tiền đình lợi hàm bên khối u gây tê hỗn hợp Lidocain Adrenaline Mở niêm mạc qua màng xương, phẫu tích màng xương bộc lộ toàn thành trước xoang hàm Cắt mở xoang hàm hình chữ U với đáy cách bờ hố lê khoảng mm cưa rung, phía tới lỗ thần kinh ổ mắt, phía nhú chân (giữ lại mảnh xương để đặt lại sau lấy u) Lấy toàn u với nội soi hỗ trợ (Karl Storz and Co., Tuttlingen, Germany, ống nội soi cứng mm với góc nghiêng 30 độ), kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống định vị qua máy vi tính (navigation) dao siêu âm (harmony) Cầm máu kỹ qua nội soi dao siêu âm, đốt điện lưỡng cực, đặt chất cầm máu Surgicel, Spongel Đặt lại mảnh xương, cố định nylon qua lỗ khoan Đóng niêm mạc hai lớp Ca lâm sàng 1: BN nữ 58 tuổi, lồi tê má phải, đau hàm phải, song thị, ngạt mũi MRI u lớn vùng HCBH phải 10,5 x cm xâm lấn xoang hàm, sọ Kết GPB u thần kinh V thể nang (trigeminal schwannoma cystic) Ca lâm sàng 2: BN nữ 31 tuổi, tê bì má đau hàm trái, nhìn mờ MRI u lớn vùng HCBH trái 9,5 x 7,5 cm xâm lấn xoang hàm, sọ Kết GPB u thần kinh V Hình Minh hoạ BN (A) trước mổ - má (trigeminal schwannoma) phải to trái, (B) MRI cho thấy khối u Truyền máu mổ trường hợp Bệnh nhân ngồi dậy lại vào ngày khổng lồ vùng HCBH, (C) khối u khổng lồ lấy qua đường miệng, (D) sau mổ khuôn mặt cân đối, sẹo thứ hai sau mổ, hết đau tê bì má Theo dõi sau mổ tháng biến chứng ghi nhận, kiểm tra với cộng hưởng từ (MRI) cho thấy khối u vùng HCBH lấy bỏ toàn Bàn luận Vùng HCBH phần nằm hay coi phần tận phần hố thái dương, phần nhỏ hẹp có hình dáng kim tự tháp hình thang lật ngược với kích thước trước sau khoảng cm chiều rộng đáy khoảng cm Hơn HCBH che phủ ba phía xương thành sau xoang hàm, móc bướm, cánh lớn xương bướm sọ Nằm HCBH nhánh thần kinh sinh ba (thần kinh V) động mạch hàm nhánh bên Chính việc tiếp cận vùng phẫu thuật gặp nhiều khó khăn [1,4,5] Trong khứ, hầu hết đường vào phẫu thuật vùng HCBH đường mổ mở rộng rãi đường mổ mở nửa mặt Barbosa (1961), đường thái dương có cắt cung gò má Attenborough (1980), đường cắt Le Forte I xương hàm trên, đường mở bên có cắt phần trước ngành lên mỏm vẹt xương hàm [2] Năm 2005, Jian đề xuất đường mổ chí rộng rãi đường mổ Barbosa kinh điển, tác giả kéo dài đường mổ niêm mạc miệng từ ngách tiền đình lợi hàm qua khe liên hàm xuống ngách tiền đình lợi hàm tới tận nanh [1] Tuy nhiên đường mổ gây tàn phá tổ chức với nhiều nguy tổn thương mạch máu – thần kinh, gây sưng nề đau đớn, thông mũi miệng, viêm xoang mạn tính, hạn chế há miệng [4,5] Trong ba thập kỷ gần đây, nội soi ngày ứng dụng nhiều chuyên khoa Năm 1994, Klossek báo cáo trường hợp lâm sàng lấy u vùng HCBH qua nội soi đường mũi với ưu điểm tàn phá tổ chức quan sát rõ cấu trúc quanh u [4] Alfieri (2003) Cavallo (2005) [3], nghiên cứu xác tươi cho thấy với nội soi có đường vào tiếp cận vùng HCBH: (1) đường qua vòm miệng thích hợp với khối u nhỏ; (2) qua ngách mũi cho khối u thành HCBH; (3) qua mũi có cắt mũi đường vào rộng rãi hy sinh mũi cấu trúc đóng vai trò quan trọng hô hấp nhìn trực tiếp vào nửa sau HCBH Kodama, năm 2012, đề xuất đường mổ nội soi cải tiến, tác giả phẫu tích niêm mạc mũi không cắt bỏ nhằm bảo tồn chức cấu trúc lại làm hẹp phẫu trường [6] Rose (2009) ứng dụng hệ thống định vị máy vi tính (CAS – computer assitsed surgery) hỗ trợ nội soi lấy u qua đường mũi CAS giúp rút ngắn thời gian tiếp cận khối u; tiên lượng vị trí có nguy gây tổn thương mạch máu, thần kinh; độ xác so với thực tế khác - mm, CAS giúp phẫu thuật viên có tầm nhìn tổng thể tránh gây tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng [5] Điểm lại y văn, khối u HCBH có kích thước lớn báo cáo Rose 4,5x5 cm Hai BN khối u có kích thước khổng lồ 10,5 x cm 9,5 x 7,5 cm xâm lấn sọ với gần toàn xoang hàm đẩy lồi má Yêu cầu đường mổ đủ rộng để kiểm soát chảy máu, lấy bỏ khối u Hình Minh hoạ BN (A) khối u lớn HCBH xâm phần sọ phần hàm mặt, tàn phá lấn toàn xoang hàm sọ trái, (B) ống nội soi tổ chức đặt tất qua mũi nhìn thấy nửa sau qua thành trước xoang (mũi tên) nhìn thấy toàn HCBH, (C) đường mổ y văn định vị máy vi tính thấy khối u sau xương không đáp ứng tiêu chí đường vào qua xoang thẳng đến phần u Nghiên cứu MRI, hai sọ, (D) khối u bộc lộ sau cắt khối u có kích thước lớn đầy thành trước xoang hàm (mảnh xương đặt cằm) lồi thành sau xoang hàm, cần xuyên qua phần xương thành trước xoang hàm dễ dàng tiếp cận, với hướng nhìn từ lên từ vào thuận lợi cho việc lấy khối u đáy HCBH sọ Đường mở xoang hàm qua ngách tiền đình lợi hàm George Caldwell Henri Luc mô tả năm 1897 để điều trị viêm polyp xoang hàm, sau số tác giả ứng dụng nội soi để lấy phần xâm lấn xoang khối polyp từ xoang lân cận hốc mũi [5] Cải tiến đường mổ Caldwell-Luc, mở toàn thành trước xoang hàm theo hình chữ U xuyên qua thành sau, với hỗ trợ hệ thống định vị máy vi tính, hệ thống nội soi, dao siêu âm lấy toàn khối u HCBH vùng hàm mặt sọ thành công Đường vào rộng rãi, dễ dàng lấy u kiểm soát cầm máu, biến chứng ghi nhận với thời gian phục hồi sau mổ ngắn Kết luận Mở xuyên xoang hàm qua đường miệng chọn lựa tốt để tiếp cận khối u vùng HCBH, đặc biệt khối u có kích thước lớn Cùng với hỗ trợ phương tiện đại hệ thống nội soi, hệ thống định vị máy vi tính, dao siêu âm phẫu thuật tương đối an toàn, tầm nhìn rộng, hạn chế tổn thương tổ chức lành cấu trúc quan trọng Đặc biệt dễ dàng tiếp cận lấy toàn u HCBH phần hàm mặt phần sọ qua đường mổ mà giảm thiểu nguy rủi ro Thông tin tác giả: Ths Bs Vũ Trung Trực, khoa phẫu thuật Tạo hình-Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức, 40 Tràng Thi, Hà Nội Điện thoại 0983383009, email: drvutrungtruc@gmail.com Tài liệu tham khảo Jian XC, Wang CX, Jiang CH Surgical management of primary and secondary tumors in the pterygopalatine fossa Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Jan;132(1):90-4 Attenborough N Maxillectomy via a temporal approach J Laryngol Otol 1980;94:149-62 Cavallo LM, Messina A, Gardner P, Esposito F, Kassam AB, Cappabianca P, de Divitiis E, Tschabitscher M Extended endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations Neurosurg Focus 2005:19 Klossek JM, Ferrie JC, Goujon JM, Fontanel JP Endoscopic approach of the pterygopalatine fossa: report of one case Rhinology 1994;32:208-210 Rose G, Isabelle D, Olivier DW, Georges C, Sergio H Computerassisted-endoscopic Surgery of a Large Trigeminal Schwannoma in the Pterygopalatine Fossa Intl Arch Otorhinolaryngol 2009;13:459-462 Kodama S, Mabuchi H, Suzuki M Endoscopic Endonasal Transturbinate Approachto the Pterygopalatine Fossa in the Management of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibromas Hindawi Publishing Corporation.Case Reports in Otolaryngology,Volume 2012, Article ID 786262, pages  ... c u đường mở rộng rãi để cắt bỏ triệt để khối u Trải qua thời gian, nhi u đường mổ rộng rãi áp dụng đường mở nửa mặt, đường cắt xương hàm trên, đường thái dương [1,2] Gần đây, nội soi qua đường. .. khối u lớn vùng HCBH thành công qua đường mổ miệng có mở xoang hàm xuyên thành sau (Caldwell-Luc cải tiến) Đối tượng phương pháp nghiên c u Mô tả hai trường hợp khối u vùng HCBH ph u thuật khoa Ph u. .. vùng ph u thuật gặp nhi u khó khăn [1,4,5] Trong khứ, h u hết đường vào ph u thuật vùng HCBH đường mổ mở rộng rãi đường mổ mở nửa mặt Barbosa (1961), đường thái dương có cắt cung gò má Attenborough