PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THẦN KINH VII BS Bùi Mai Anh Khoa Hàm mặt-Tạo hình-Thẩm mỹ Bệnh viện Việt Đức I Mục tiêu: Học viên cần nắm nguyên tắc chẩn đoán phẫu thuật điều trị tổn thương thần kinh VII II Nội dung : Đại cƣơng: Tổn thương thần kinh số VII gây liệt bám da mặt dẫn đến tình trạng vô hiệu hóa chức thẩm mỹ khuôn mặt, vậy, ảnh hưởng trực tiếp đến tâm lý người bệnh Chức bám da mặt có vai trò quan trọng giao tiếp, thể qua ngôn ngữ nói thể nét biểu cảm khuôn mặt, việc tổn thương dây thần kinh số VII làm nghiêm trọng tương tác với môi trường xã hội bên [11] Tổn thương dây số VII gây số ảnh hưởng chức chức bảo vệ mắt giảm tiết tuyến nước mắt, chức ăn nhai Bệnh nhân tổn thương thần kinh VII có biến dạng từ mắt, mũi, miệng, để có phương pháp điều trị tất biến dạng khó Có nhiều nghiên cứu đưa cách phẫu thuật khác nhau, nhiên cách phẫu thuật hiệu bệnh nhân nhánh thần kinh can thiệp phẫu thuật Giải phẫu thần kinh VII [1,13] Dây thần kinh mặt hay dây VII dây hỗn hợp, có đầy đủ chức dây thần kinh ngoại vi (vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng phản xạ) 2.1 Các nhân: Nhân dây VII có nhân: Nhân vận động Nhân cảm giác (nhân bó đơn độc) Nhân thực vật (nhân lệ tỵ nhân bọt trên) 2.2 Đường dây thần kinh VII: Gồm 03 đoạn: đoạn sọ, đoạn xương đá đoạn sọ - Đoạn sọ: từ rãnh hành cầu, dây thần kinh VII thoát khỏi não vào xương đá qua lỗ tai Ngay đoạn sọ, dây VII có đoạn não đoạn màng não - Đoạn xương đá: sau qua lỗ tai trong, dây VII vào ống tai (ductus acusticus internus); đoạn bên cạnh dây VIII, nằm dây VIII (cuốn cong võng) chui vào hố trước đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop (hay gọi ống dây VII, facial tunel) - Đoạn xương đá: Dây VII chui qua lỗ châm chũm (foramen stylomastoideum) sọ, sau qua thùy tuyến mang tai chia thành nhánh tận (nhánh thái dương - mặt nhánh cổ - mặt) Đây hai nhánh vận động phân bố cho bám da mặt bám da cổ - Các nhánh thái dương - mặt (rami buccales et temporales) gọi nhánh phân bố cho nằm bên mặt, có ba quan trọng trán, mày vòng mi mắt - Nhánh cổ - mặt gọi nhánh phân bố cho nằm bên mặt, quan trọng vòng miệng xa dây VII phân nhánh xuống tới tận bám da cổ 2.3 Các nhánh tận thần kinh VII: - Đoạn sau hố châm chũm dây VII chia nhánh chẩm nhánh tai - Nhánh cho nhị thân - Nhánh thái dương: qua cung tiếp gò má lên vùng thái dương vận động cho trán, vòng mắt, nối với nhánh gò má thái dương xương hàm trên, nhánh ổ mắt nhánh lệ ổ mắt - Nhánh gò má: qua xương gò má đến góc mắt chi phối vận động cho vòng mi tuyến lệ - Nhánh miệng: vận động cho vòng môi, nâng góc miệng phần mũi - Nhánh hàm dưới: vào lớp bám mặt cổ chi phối vận động cho môi cằm - Nhánh cổ: chi phối vận động cho bám da cổ Chẩn đoán tổn thƣơng thần kinh VII 3.1 Tổn thương thần kinh VII ngoại biên - Khi tĩnh: hai bên mặt không cân đối, mặt bị kéo bên lành, nửa mặt bên bệnh bất động nhẽo (giảm trương lực cơ), trán mắt nếp nhăn, lông mày sụp xuống, má xệ, rãnh mũi - má mờ, góc mép miệng bị xệ xuống, tai thấp xuống Tuy nhiên, giai đoạn muộn có nhiều trường hợp mặt bệnh nhân không cử động nhìn thấy mặt cân đối, cử động thấy cân đối - Khi cử động: mặt mắt cân đối rõ rệt + Bên bệnh không nhăn trán được, mắt không nhắm kín (dấu hiệu hở mi - lagophthalmus), không làm động tác nhe răng, phồng má, mím môi, huýt sáo, thổi lửa, chau mày + Dấu hiệu Charles - Bell dương tính: biểu bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên (khi giác mạc lẩn mi trên, củng mạc trắng lộ rõ hai khe mi) + Dấu hiệu Negro: bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bê tổn thương vị trí cao bên lành + Dấu hiệu Souques: nhắm hai mắt mắt bên bệnh nhắm không chặt, lông mi bên bệnh thò dài bên lành + Dấu hiệu Pierre Marie - Foix: phát liệt mặt trường hợp hôn mê, thầy thuốc ấn mạnh vào hai góc hàm giật tóc mai bệnh nhân, bệnh nhân nhăn mặt, nửa mặt bên lành co, bên liệt ứnggì phản - Các triệu chứng khác: liệt dây VII ngoại vi kèm theo liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng Foville cầu não 3.2 Liệt mặt trung ương (do tổn thương đường vỏ nhân) - Chỉ liệt 1/4 mặt, dấu hiệu Charles - Bell - Dây VII dễ bị tổn thương trung ương (đoạn nhân), có trình bệnh lý khu trú bán cầu đại não Nguyên nhân nhân vận động dây VII có phần: phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối bên bán cầu, phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối bán cầu bên đối diện Vì vậy, có bán cầu não bị tổn thương nửa nhân vận động dây VII bên đối diện phân bố thần kinh, biểu liệt 1/4 mặt bên đối diện - Có thể nói: liệt dây VII trung ương liệt tầng mặt, liệt dây VII ngoại vi liệt toàn bám da mặt (phải trái) - Không tiến triển thành liệt cứng Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật tổn thƣơng thần kinh VII: 4.1 Các nguyên nhân tổn thương thần kinh VII [25]: - Sau chấn thương: vỡ xương đá, tổn thương não, vết thương hàm mặt… - Sau bệnh lý: Khối u: hay gặp neurinome thần kinh sọ, u tuyến nước bọt mang tai Xạ trị Nhiễm trùng ( virus, nhiễm trùng vùng tai, viêm màng não…) - Dị tật bẩm sinh: hội chứng Mobius, hội chứng Melkerson… 4.2 Các phẫu thuật nhắm phục hồi cân đối mặt (hay phẫu thuật chữa đỡ): Những PT nhằm đạt yêu cầu phục hồi cân đối mặt lúc tĩnh, thường làm theo yêu cầu: - Nếu da bên liệt sa trễ nhiều: cần cắt bớt - Nhòa rãnh mũi má; tạo lại rãnh mũi má - Giãm trương lực bám da: thu ngắn - Liệt cơ, trễ nưả mặt: treo tĩnh - Trễ mi dưới, nhắm mắt không kín: thu góc mắt - Kéo bên lành: can thiệp vào bên lành 4.2.1 Treo tĩnh cân: 4.2.2 Thu ngắn kéo mép: 4.2.3 Phẫu thuật treo mi thu góc mắt: 4.2.4 Phương pháp Niklison.J: Để tạo lại cân đối khuôn mặt,người ta cắt bớt chéo gò má lớn bên lành,như mép không bị kéo lệch 4.3 Những phương pháp phẫu thuật nhằm phục hồi cân đối chức bên liệt[19,20,22]: 4.3.1 Điều trị tổn thương thần kinh VII cấp tính (thời gian liệt < tuần): Mục đích phẫu thuật thời điểm có tính chất giải áp cho thần kinh VII sửa chữa, nối ghép thần kinh trực tiếp làm phục hồi chức bám da mặt Giải áp thần kinh VII : - Giải áp thần kinh xương đá - Giải áp vùng hố sọ giữa: nguyên nhân thường chấn thương thần kinh vùng mê đạo, hay gặp vỡ xương đá xương thái dương phối hợp - Giải áp vùng ống tai mê đạo Sửa chữa thần kinh: - Sửa chữa đầu: lựa chọn tốt cho phục hồi chức thần kinh VII Điều quan trọng phải tìm đầu xa thần kinh bị đứt để nối vi phẫu, thần kinh không - Ghép đoạn thần kinh: dùng thần kinh bị căng đoạn nối trực tiếp 4.3.2 Phẫu thuật thời gian liệt bán cấp (từ tuần đến năm): Thời điểm này, phẫu thuật thường tập trung vào việc chuyển thần kinh ghép thần kinh xuyên mặt Ghép thần kinh xuyên mặt: Áp dụng thần kinh VII bên đối diện không bị tổn thương chức Terzis cộng cho kết đạt tốt phẫu thuật ghép xuyên mặt thực liệt tháng Phẫu thuật thường phải làm thì, thần kinh lấy để ghép thường thần kinh hiển Thì thứ phẫu thuật sau 9-12 tháng nối với nhánh lựa chọn bên liệt Nếu thời gian liệt sau năm thần kinh xuyên mặt dùng để chuyển vi tự Chuyển thần kinh: Thần kinh cho thường dùng là: thần kinh XI, XII, thần kinh cắn - Chuyển thần kinh XII-VII: thường nối tận-bên nối với thân thần kinh VII - Chuyển thần kinh cắn- nhánh miệng thần kinh VII bên liệt: thường nối tận-tận vi phẫu nhánh thần kinh cắn nhánh miệng thần kinh VII 4.3.3 Phẫu thuật thời gian liệt mạn tính ( > năm): Thời điểm bị liệt thường bị teo, thời điểm thường áp dụng phương pháp chuyển cơ: chuyển chỗ chuyển vi phẫu Chuyển chỗ: Chuyển tự do: - Trong trường hợp việc chuyển chỗ gặp khó khăn không đạt kết mong muốn, việc chuyển tự lựa chọn tốt Các tự thường sử dụng: thon, lưng to, ngực bé Tổn thƣơng thần kinh Liệt dây thần kinh VII bán cấp Liệt dây VII 02 VII cấp tính (≤ 03 tuần) (từ 03 tuần đến 02 năm) năm - Giải áp dây thần kinh - Ghép thần kinh xuyên mặt - Chuyển chỗ: mặt gồm: - Chuyển thần kinh: + Giải phóng thần kinh xương chũm + Cơ thái dương + Thần kinh hạ thiệt + Cơ cắn + Thần kinh cắn + Cơ nhị thân + Giải phóng thần kinh mê đạo xương + Thần kinh sống phụ - Chuyển tự do: + Cơ thon - Sửa chữa dây thần kinh: + Nối trực tiếp + Cơ lưng to + Ghép đoạn thần kinh + Cơ ngực bé III Câu hỏi lƣợng giá Chẩn đoán giai đoạn tổn thương thần kinh VII Chẩn đoán lâm sàng liệt mặt ngoại biên Chẩn đoán phân biệt với liệt mặt trung ương Đối với bệnh nhân có chấn đoán liệt mặt giai đoạn bán cấp, phương pháp phẫu thuật thường sử dụng là: A Chuyển tự B Chuyển thần kinh C Giải phóng thần kinh mê đạo xương D Cả 03 phương án XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO VIỆN/KHOA/PHÒNG ... cứng Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật tổn thƣơng thần kinh VII: 4.1 Các nguyên nhân tổn thương thần kinh VII [25]: - Sau chấn thương: vỡ xương đá, tổn thương não, vết thương hàm mặt… - Sau... XII, thần kinh cắn - Chuyển thần kinh XII -VII: thường nối tận-bên nối với thân thần kinh VII - Chuyển thần kinh cắn- nhánh miệng thần kinh VII bên liệt: thường nối tận-tận vi phẫu nhánh thần kinh. .. chữa thần kinh: - Sửa chữa đầu: lựa chọn tốt cho phục hồi chức thần kinh VII Điều quan trọng phải tìm đầu xa thần kinh bị đứt để nối vi phẫu, thần kinh không - Ghép đoạn thần kinh: dùng thần kinh