Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG A HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên : VĂN THÀNH LONG 2. Giới: Nam Tuổi: 29 (1988) 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Nông dân 5. Địa chỉ: Thành Nhân Thành Lợi Bình Tân – Vĩnh Long 6. Thời gian nhập viện: 10h30 ngày 19 tháng 04 năm 2017 B CHUYÊN MÔN I Lý do nhập viện: đau họng (T) ,nuốt khó. II Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày, BN cảm thấy đau họng bên trái, đau lan lên tai trái, sưng nề vùng cổ họng bên trái,đau liên tục ,kèm nuốt khó,nước bọt chảy nhiều,đến ngày thứ 2 thì tình trạng đau họng có giảm nhưng không hoàn toàn , cách nhập viện 1 ngày thì hình thành 1u ở trong thành họng T kèm theo sốt cao 39 độ, đau ngày càng tăng, đau liên tục , sau khi u tự vỡ khoảng 1 tiếng thì bệnh nhân được người nhà đưa đến Trung tâm y tế Bình Tân,tại đây bệnh nhân thấy lạnh run , ớn lạnh ,được xử trí : Nacl 0.9 % 500 ml XL giọt phút, zidimbiotic 1 g 1 lọ (TMC), Paracetamol 1g 1 lọ (TMC), Vinsolon 40 mg (TMC) sau đó được chuyển lên Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Tình trạng nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Than đau họng trái, giọng nói hơi khàn như ngậm hạt thị, cảm giác nuốt vướng. Chảy nước bọt nhiều, hơi thở hôi. Sốt 39 độ Nước tiểu vàng trong, phân vàng. Diễn biến bệnh phòng : qua 1 ngày nằm viện điều trị, ghi nhận : Giảm đau họng , giọng nói hơi khàn ,cảm giác nuốt vướng. Giảm tiết nước bọt , hơi thở còn hôi Sốt 38 độ Ăn cháo ,nước tiểu vàng trong, phân vàng.
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Điểm Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG A/ HÀNH CHÍNH Họ tên : VĂN THÀNH LONG Giới: Nam Tuổi: 29 (1988) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Thành Nhân- Thành Lợi- Bình Tân – Vĩnh Long Thời gian nhập viện: 10h30 ngày 19 tháng 04 năm 2017 B/ CHUYÊN MÔN I/ Lý nhập viện: đau họng (T) ,nuốt khó II/ Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, BN cảm thấy đau họng bên trái, đau lan lên tai trái, sưng nề vùng cổ họng bên trái,đau liên tục ,kèm nuốt khó,nước bọt chảy nhiều,đến ngày thứ tình trạng đau họng có giảm không hoàn toàn , cách nhập viện ngày hình thành 1u thành họng T kèm theo sốt cao 39 độ, đau ngày tăng, đau liên tục , sau u tự vỡ khoảng tiếng bệnh nhân người nhà đưa đến Trung tâm y tế Bình Tân,tại bệnh nhân thấy lạnh run , ớn lạnh ,được xử trí : Nacl 0.9 % 500 ml XL giọt / phút, zidimbiotic g/ lọ (TMC), Paracetamol 1g /1 lọ (TMC), Vinsolon 40 mg (TMC) sau chuyển lên Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau họng trái, giọng nói khàn ngậm hạt thị, cảm giác nuốt vướng Chảy nước bọt nhiều, thở hôi Sốt 39 độ Nước tiểu vàng trong, phân vàng - Diễn biến bệnh phòng : qua ngày nằm viện điều trị, ghi nhận : - Giảm đau họng , giọng nói khàn ,cảm giác nuốt vướng - Giảm tiết nước bọt , thở hôi - Sốt 38 độ - Ăn cháo ,nước tiểu vàng trong, phân vàng - Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau họng, nói khàn, nuốt vướng - Vùng cổ họng (T) bớt sưng III/ Tiền sử: Bản thân: - Viêm amidan cấp cách năm điều trị ổn , bệnh viện Hoàn Mỹ Có uống rượu,hút thuốc 10 gói.năm Không chấn thương tai mũi họng Gia đình: không phát bệnh lý bất thường IV/ Khám lâm sàng (11h00 ngày 20/04/2017) - Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình (BMI=19) Da niêm hồng, không phù, không dấu xuất huyết da Môi khô lưỡi dơ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu: Mạch: 80lần/phút Nhiệt độ: 38oC HA: 120/70mmHg Cân nặng : 53 kg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao : 1m67 BMI =19 Tai – mũi – họng - Tai: o o o - bên tai khô, Màng nhĩ căng không thủng Hòm nhĩ không ứ mủ Mũi: Thông thoáng, nhầy Các mũi sung huyết, lỗ xoang thông thoáng Gốc mũi, sóng mũi thẳng ,cánh mũi rãnh mũi má không sưng nề Điểm Ewing (-), Điểm Grunwald (-), điểm hố nanh (-) Lỗ vòi nhĩ thông thoáng - Mũi trái : Khe, sàn mũi đọng nhầy, mũi sưng to, sung huyết, vách ngăn thủng, nhận biết mùi - Mũi Phải : Khe,sàn mũi đọng nhầy, mũi sưng to, sung huyết, vách mũi không vẹo, không phì đại, nhận biết mùi Họng: o Amidan sưng to ,bên (T) lớn bên (P) nhiều,còn ứ đọng mủ mặt trước amidan bên T o Lưỡi gà căng mọng o Niêm mạc họng sung huyết o Thành sau họng tăng sinh nang lympho o Răng hàm không sâu, không viêm chân o Thân lưỡi đáy lưỡi dơ o o o o o - - Nội soi: Họng Thanh quản : - đáy lưỡi sung huyết , - Thành bên họng phù nề - thành sau họng sung huyết - Xoang lê bên - Sụn phểu phù nề - Dây phù nề,không u sùi loét,khép sát phát âm, không sung huyết, di động tốt - Quanh Amidan (T) phù nề,lan tỏa xuống sụn phễu, dây (T) Kết luận : Áp xe thành bên họng (T) 3 Tuần hoàn • Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn (T) • Không rung miu, ổ đập bất thường, Hazer (-) • T1 T2 rõ • Mạch ngoại vi bắt Hô hấp • Lồng ngực cân đối, khoang gian sườn giãn theo nhịp thở • Không tuần hoàn bàng hệ Tiêu hóa • Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần bàng hệ • Không điểm đau khu trú • Gan không to Thận – Tiết niệu – Sinh dục • Chạm thận (-), điểm sườn-lưng ấn không đau • Các điểm niệu quản ấn không đau • Nước tiểu vàng Thần kinh • Không dấu thần kinh khu trú • Không yếu liệt chi Các quan khác: Không phát bất thường V/ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện đau họng (T), nuốt vướng qua hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: - - Triệu chứng : + Đau họng (T) + Giọng ngậm hạt thị + Chảy nước bọt nhiều + Hơi thở hôi + Hội chứng tắc nghẽn họng: nuốt cảm giác vướng Triệu chứng thực thể + Hội chứng nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, sốt 38 độ + Không có hạch cổ bên đau + Họng Thanh quản : • • • • Amidan sưng to ,bên T lớn bên P nhiều,còn ứ đọng mủ mặt trước amidan bên T Lưỡi gà căng mọng Niêm mạc họng sung huyết Thành sau họng tăng sinh nang lympho - Tiền sử: + + Viêm Amidan cấp tính chẩn đoán điều trị bệnh viện Hoàn Mỹ cách năm Có uống rượu, hút thuốc # 10 gói.năm VI/ Chẩn đoán : • • Chẩn đoán sơ : Áp xe Amidan bên (T) Chẩn đoán phân biệt : viêm họng hạch hầu thể ác tính VII/ Biện luận lâm sàng Bệnh Áp xe Amidan bên (T) : Nghĩ : - Tiền sử viêm Amidan cấp điều trị ổn Bệnh nhân có triệu chứng điểm hình ổ áp xe Amidan (T), kèm hội chứng nhiễm trùng rõ rệt Quan sát có mủ mặt trước Amidan, dễ lấy bỏ Bệnh viêm họng bạch hầu thể ác tính : Nghĩ : - Bệnh khởi phát ạt, đột ngột, Hội chứng nhiễm trùng Đau họng , nuốt đau Ít nghĩ do: - Giả mạc có màu nâu ,dày có mùi hôi, gỡ rướm máu,dễ tái phát, tan nước , có nhiều vi khuẩn bạch hầu giả mạc Có phát ban da Đề nghị cận lâm sàng: - Công thức máu - Hóa sinh máu - Nội soi họng quản - chọ hút mủ áp xe để làm kháng sinh đồ VIII/ Cận lâm sàng - Tổng phân tích máu ngoại vi Tên xét nghiệm HC Hb Hematorit MCV MCH MCHC RDW Tiểu cầu BC Neutrophil Lympho Mono Eosinophil Basophil - Kết 4.45 139 42.9% 96.4 31.3 325 13.3 144 30.4 94.6 1.1 4.1 0.1 0.1 Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Glucose AST ALT GGT Ure Creatinin Na+ K+ Ca++ Trị số bình thường 4.38-5.77 x1012/L 136-172 g/L 39-50% 80.7-95.5 fL 27.2-33.5 pg 327-356 g/L 11-13.4% 156-373 x109/L 4-10 x1010/L 50-70% 20-44% 5.1-9% 0.9-4% 0.3-1.5% Trị số bình thường 3.9-6.4mmol/L