Mổ lấy thai Cesarean section (C.section) Once C section, always C section ThS Nguyễn Quốc Tuấn GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ Đại cương - Julius Caesar - Trước 1598 “Cesarean operation”; sau 1598 “Cesarean section” - Trước năm 1800 tỷ lệ tử vong sau mổ gần 100% → Luật: mổ mẹ gần tử vong (tử vong) - 1500 Thụy Sĩ, Jacob Nufer mổ cho vợ Người mẹ sống sau sanh thêm lần (có lần song thai) Bé sanh mổ sống 77 tuổi nguyên nhân: (1) sức khỏe mẹ ; (2) nhiễm trùng ; (3) máu ; (4) đau Đại cương - 1882: Saenger đề nghị khâu tử cung sau mổ lấy thai - Mổ ngang đoạn tử cung: Kronig đề nghị năm 1912 DeLee phổ biến rộng rãi Hoa Kỳ năm 1922 - Năm 1879, người khách du lịch người Anh (R.W Felkin) chứng kiến ca mổ lấy thai Ugandans Người ta dùng rượu chuối để rửa tay sát trùng vùng bụng Mổ dọc rốn đốt để cầm máu, xoa bóp cho tử cung co lại không khâu tử cung Đóng bụng kim kim loại Bệnh nhân sống Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển kỹ thuật mổ lấy thai Giải phẫu học - 1543 Andreas Vesalius “De Corporis Humani Fabrica” - Cuối kỷ 18 đầu kỷ 19, hiểu rõ giải phẫu thể người - Cuối 1800 sinh viên y khoa học giải phẫu qua xác thật Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển kỹ thuật mổ lấy thai Nhiễm trùng - Bệnh nhân tử vong cao nhiễm trùng + PTV không mặc áo mổ + Không rửa tay thường xuyên - Khoảng 1860, nhà phẫu thuật người Anh Joseph Lister đề xuất phương pháp sát khuẩn carbolic acid - Cuối kỷ 17, sát khuẩn vô khuẩn trọng - Năm 1928, Alexander Fleming phát Penicillin, 1940 phổ biến Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển kỹ thuật mổ lấy thai Chảy máu - Tử vong máu: PTV không khâu tử cung sợ có nguy nhiễm trùng vỡ tử cung, họ hy vọng tử cung co lại cầm máu - 1876, giáo sư người Ý Eduardo Porro đề nghị cắt tử cung sau mổ lấy thai để giảm nguy chảy máu nhiễm trùng Đạt kết tốt - Năm 1882, Max Saumlnger, Leipzig đề nghị khâu tử cung (dùng bạc) - Năm 1880 đến 1925, mổ ngang đoạn tử cung Giảm nguy nhiễm trùng vỡ tử cung Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển kỹ thuật mổ lấy thai Vô cảm - Năm 1846 bệnh viện đa khoa Massachusetts, nha sĩ William T.G Morton dùng diethyl ether để giảm đau phẫu thuật khối u mặt Dùng phương pháp giảm đau có nhiều lợi ích: giảm tỷ lệ tử vong, phẫu thuật viên có thời gian quan sát, rút kinh nghiệm Nhiều bác sĩ chuyển sang mổ lấy thai thay chọc sọ Kỹ thuật mổ lấy thai Những điều nên thực thường qui mổ lấy thai - Cho kháng sinh dự phòng - Xé tử cung - Sổ cách kéo dây rốn + xoa đáy tử cung - Không đóng phúc mạc thành phúc mạc tạng - Khâu lớp mỡ đặt dẫn lưu lớp mỡ dày ≥ cm Khái niệm - Mổ lấy thai chủ động (elective CS) - Mổ lấy thai cấp cứu (emergency CS): thời gian định đến tiến hành phẫu thuật < 30 phút - Thời điểm chấm dứt thai kỳ: sau tuần thứ 39 10 So sánh đường mổ Pfannenstiel Joel - Cohen Nguồn: The Cochrane Library (2008) 30 Kết Đường mổ Joel – Cohen so với đường mổ Pfannenstiel - Lượng máu hơn: (WMD) - 64.45 ml; 95% CI -91.34 - -37.56 ml; nghiên cứu, 481 trường hợp - Thời gian phẫu thuật ngắn hơn: (WMD) -18.65; 95% CI 24.84 - -12.45 phút); (5 nghiên cứu, 581 trường hợp - Rút ngắn thời gian bắt đầu ăn sau mổ: (5 nghiên cứu, 481 trường hợp; WMD -3.92; 95% CI -7.13 to -0.71 hours); - Ít sốt (8 nghiên cứu, 1412 trường hợp; relative risk (RR) 0.47; 95% CI 0.28 to 0.81); 31 Kết - Thời gian đau sau mổ ngắn (1 nghiên cứu, 172 trường hợp; WMD -14.18 giờ; 95% CI -18.31 - -10.04 giờ); - Thời gian từ lúc rạch da đến lúc bắt bé ngắn (5 nghiên cứu, 575 trường hợp; WMD -3.84 phút; 95% CI 5.41 - -2.27 phút) Những trường hợp có biến chứng nặng nề phải truyền máu để phân tích 32 Kết luận tác giả Đường mổ Joel – Cohen có nhiều ưu điểm đường mổ Pfannenstiel 33 So sánh phương pháp sổ mổ lấy thai Nguồn: The Cochrane Library (2008) 34 Kết Có 15 nghiên cứu với 4694 phụ nữ So với sổ cách kéo dây rốn bóc tay - Tăng tỷ lệ viêm nội mạc tử cung: (RR 1.64, 95% CI 1.42 1.90; 13 nghiên cứu ,4.134 phụ nữ) - Tỷ lệ máu nhiều hơn: (WMD 94.42 ml, 95% CI 17.19 - 171.64; nghiên cứu, 2001 phụ nữ) - Tỷ lệ máu > 1000 ml nhiều hơn: (RR 1.81, 95% CI 1.44 - 2.28; nghiên cứu, 872 phụ nữ) - Có Hct giảm sau mổ nhiều hơn: (WMD 0.39, 95% CI 0.00 - 0.78; nghiên cứu, 1777 phụ nữ) - Có Hct sau mổ thấp hơn: (WMD -1.55, 95% CI -3.09 0.01; nghiên cứu, 384 phụ nữ) 35 Kết So với sổ cách kéo dây rốn bóc tay: - Thời gian nằm viện dài hơn: (WMD 0.39 ngày, 95% CI 0.17 - 0.61; nghiên cứu, 546 phụ nữ) - Thời gian phẫu thuật ngắn hơn: (không phải tất nghiên cứu thống nhất) - Truyền máu,sốt hậu sản: khác biệt nhóm (mẫu nghiên cứu nhỏ) 36 Kết luận tác giả Khi mổ lấy thai sổ cách kéo dây rốn (kết hợp xoa đáy tử cung) tốt bóc tay Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung hơn, máu hơn, Hct sau mổ giảm hơn, thời gian nằm viện ngắn Những yếu tố cần đánh giá nghiên cứu thời gian sổ thai sổ nhau, lượng máu trình sổ nhau, đau sau mổ hiệu việc trì hoãn kẹp dây rốn 37 So sánh kỹ thuật lấy tử cung khỏi thành bụng để tử cung ổ bụng khâu tử cung Nguồn: Obstet Gynecol 2008 38 Kết 325 trường hợp lấy tử cung khỏi ổ bụng 312 để tử cung ổ bụng khâu tử cung - Thời gian mổ < 45 phút: 44% - 35,3% (P= 0,02) - Tỷ lệ đau bụng mức độ trung bình nặng sau mổ: 32,6% - 23,1% (P= 0,026) - Tỷ lệ cần mũi khâu: 18,2% - 11,9% (P=0.03) 39 Đóng phúc mạc không đóng phúc mạc mổ lấy thai Nguồn: The Cochrane Library (2002) 40 Kết Không đóng phúc mạc so với đóng phúc mạc mổ lấy thai (9 nghiên cứu với 1811 trường hợp) - Thời gian mổ ngắn 7.33 phút, 95% (CI) - 8.43 - 6.24 - Tỷ lệ sốt sau mổ thời gian nằm viện ngắn 41 Kết luận tác giả Những trường hợp không đóng phúc mạc thời gian mổ ngắn Tuy chưa có nghiên cứu lâu dài để đánh giá hiệu phương pháp với nghiên cứu ta yên tâm áp dụng 42 Y học cao thượng chỗ trách nhiệm Không có trách nhiệm đời dẫy đầy tội lỗi mà không bị trừng phạt Can đảm nhận tội, người ta phạm tội người kết án bớt nghiêm khắc Đã trót sinh vào vai thầy thuốc ta tiếp tục đường hết đời, đến ngày phán xét ta có đủ can đảm nói rằng: cố mình… 43 Chân thành cám ơn 44 ...Đại cương - Julius Caesar - Trước 1598 Cesarean operation”; sau 1598 Cesarean section” - Trước năm 1800 tỷ lệ tử vong sau mổ gần 100% → Luật: mổ mẹ gần