THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI TẠI ViỆT NAM VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BAN ĐẦU PGS.TS Trần Văn Ngọc Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 Đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide quinolone - H.influenzae M.catarrhalis sinh betalactamase - CAP-MRSA - Vi khuẩn khơng điển hình NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á S pneumoniae 29.2 K pneumoniae 15.4 H influenzae 15.1 P aeruginosa 6.7 S aureus 4.9 M catarrhalis NT phối hợp 15-20% 3.1 M tuberculosis VK KĐH 25% Unknown 36.5 10 20 Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 30 40 Tình hình S.pneumoniae kháng PNC Thấp (30%) Ý Irland Pháp Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha Anh Hungary Cộng hòa Slovac Thụy Sỹ Canada Bungari Benelux Ác-hen-ti-na Rumani Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ Bắc Phi Isreal Mỹ Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô New Zealand Kenia Bắc Phi Nigeria Thái Lan Philippines Nhật Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan Hồng Kông Việt Nam Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001 Mức độ kháng Penicillin V từ chủng pneumococci châu Á Quốc gia MIC50 MIC90 (mg/L) % Resistant* (mg/L) Vietnam 71.4 Korea 54.8 Hong Kong 43.0–69.9 Taiwan 38.6 Singapore 0.03 17.1–24.8 0.12 28.5 Japan * penicillin MIC ≥2 mg/L Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229 KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC Pen S R Cefotaxime Erythromycin TMP/SMX Tetracycline Levofloxacin 3.2% 6.6% 1.3% 0.1% Pen I 2.8% 35.1% 49.4% 19.1% 0.3% R > thuốc : 14% (Whitney, et al NEJM 343:1917, 2000) Pen 42.4% 61.3% 92.3% 25.5% 0.7% Tiêu chuẩn CLSI 2009 Đối với penicillin Nếu dùng PNC uống, MIC≥2 kháng MIC≤0.06 nhạy Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, khơng phải VMNM MIC≥8 kháng MIC≤2 nhạy Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM MIC≥12 kháng MIC≤ nhạy S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC (SOAR Viet Nam 2011) VPCĐ trẻ em / BVNĐ 1- 2011 S pneumonia : Nhạy với Ceftriaxone (100%); Vancomycine (100%),  Kháng với Penicilline (100%)  Hemophillus influenzae   Nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%); Gentamycine (100%); Cefotaxime (67%); Ceftriaxone (75%) Kháng với Ampicilline (100%) S aureus   nhạy với Vancomycin (100%); Gentamycin (100%) Kháng với Penicilline (100%), Phan Hữu Nguyệt Diễm cs 2011 2007 ATS/IDSA CAP Điều trị nội trú Khoa nội Không dùng KS trước Fluoroquinolone hô hấp hay Macrolide + ß-lactam Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007 Mới dùng KS Macrolide + ß-lactam hay fluoroquinolone hơ hấp 2007 ATS/IDSA CAP Điều trị nội trú ICU Không nguy Pseudomonas khơng ßlactam dị ứng ß-lactam + macrolide hay fluoroquinolone Dị ứng ßlactam fluoroquinolone + aztreonam Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007 Nguy nhiễm Pseudomonas Không dị ứng ß-lactam Dị ứng ßlactam Anti-pseudomonal, antipneumococcal b-lactam /penem + Cipro/Levo 750 hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal b-lactam /penem + aminoglycoside + Azithromycin Aztreonam + respiratory fluoroquinolone + aminoglycoside Khuyến cáo Điều trị kháng sinh Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú : - Amoxicillin KS nên ưu tiên sử dụng ( chứng loại I) - Fluoroquinolon hô hấp thuốc thay không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III) Nếu nghi ngờ DRSP dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III) - Những trường hợp cần nhập viện có nguy đe dọa tử vong có khả bị trì hỗn điều trị KS nên điều trị KS trước (bằng chứng loại III) Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt) Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình: - Hầu hết BN điều trị hiệu với KS uống (bằng chứng loại III) - Kết hợp amoxicillin với macrolide phác đồ ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III) Khi không dung nạp với PNC cần trị liệu tĩnh mạch, kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin FQ (bằng chứng loại III) Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt) Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng: - Kết hợp beta-lactam phổ rộng macrolides trị liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III) - Có thể sử dụng FQ thay macrolides (bằng chứng loại III) - BN cần chuyển thuốc uống có chứng bệnh thun giảm (thí dụ: nhiệt độ bình thường) uống thuốc (bằng chứng loại II) - Khi sử dụng cephalosporine TM chuyển thuốc uống coamoxiclave cephalosporine uống (bằng chứng loại III) KHÁNG SINH/AECOPD  KS tốt đợt cấp COPD  Có tác dụng đa số VK thường gây bệnh  H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae  Chlamydia, Mycoplasma  Trực khuẩn Gr (-) (Gram negative bacilli)  Vào mô PQ tốt  Kháng lại β-lactamase  Liều dễ dùng , dung nạp tốt  Hiệu - giá thành Điều trị kháng sinh / AECOPD Điều trị uống Group A BN có triệu chứng : khơng nên cho KS Nếu CĐ: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Group C BN nguy nhiễm pseudomonas Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) Điều trị uống thay Điều trị tiêm β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org 49 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416 Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34 Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92 HCAP , HAP Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013 Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm % mortality Adequate init antibiotic 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Inadequate init antibiotic 81 63 41.5 61.4 38 44 33.3 24.7 16.2 AlvarezLerma * 15 Rello* Luna * Kollef * Clec'h * p