BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ NGOẠI THẦN KINH CHUYÊN KHOA CẤP I 2005-2007 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TUỶ SỐNG ( Spine Injuries ) Người hướng dẫn : PGS.TS VÕ TẤN SƠN Người thực : BS ĐỖ CÔNG THƯƠNG Đơn vò công tác : BVĐK Trà Vinh TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ NGOẠI THẦN KINH CHUYÊN KHOA CẤP I 2005-2007 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TUỶ SỐNG ( Dòch từ Handbook of Neurosurgery 2006 ) Người hướng dẫn : PGS.TS VÕ TẤN SƠN Người thực : BS ĐỖ CÔNG THƯƠNG Đơn vò công tác : BVĐK Trà Vinh TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007 Từ khoá : ATLS : Advanced trauma life support Aspiration : hô hấp SCI (spinal cord injury) : Chấn thương tuỷ sống Rule out : Loại trừ Management : Xử trí NATA : Hiệp hội huấn luyện thể lực quốc tế CPR : Hồi sức hô hấp tuần hoàn MAST (military anti-shock trousers) : Bộ đồ chống sốc Practice parameter : Thông số thực hành ASIA : Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ ICU : Khoa săn sóc đặc biệt SBP : Huyết áp tâm thu MAP : Huyết áp trung bình ACM (Acute corticosteroid myopathy): Bệnh corticoid cấp tính Metaanalysis : phân tích hồi cứu ADI : Khoảng cách từ mỏm C2  bờ trước cung C1 Pillar wiew : ??? Oblique wiew : Chụp chếch Locked facet : trật diện khớp Modified recommendations of Schneider : Bổ sung khuyến cáo Schneider ???? Royal Medical Research Council of Great Britain Grading Scale : Thang điểm hội đồng nguyên cứu Hoàng Gia Anh Vascular watershed zone : tuần hoàn bàng hệ DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) ??? CONTENTS Page 25.3 Initial management of spinal cord injury …………………………… 701-710 25.4 Neurological assessment ………………………………………………………… 710-713 25.5 Spinal cord injury ……………………………………………………………….………… 713-744 25.7 Thoracolumbar spine fractures ……………………………………………… 744-748 Spinal instrumentation ………………………………………………………………………… 748 Osteoporotic spine fractures ……………………………………………………………… 748-750 Treatment of osteoporotic vertebral compression fracture …… 750 Percutaneous vertebroplasty (PVP) ……………………………………………… 750-752 MỤC LỤC Trang 25.3 Cấp cứu ban đầu chấn thương tuỷ sống ………………………… 01 Xử lí nơi tai nạn ……………………………………………………………………… 03 Xử lí bệnh viện ………………………………………………………………… 06 Độ vững đánh giá ban đầu …………………………………………… 07 Methylprednisolone ……………………………………………………… 09 Thuyên tắc mạch sâu CTTS …………………………… 11 Đánh giá hình ảnh học sơ cứu ……………………………………… 12 Kéo nắn chỉnh chấn thương cột sống ………………………… 21 Chỉ đònh phẩu thuật giải ép cấp cứu ………………………………… 24 25.4 Đánh giá thần kinh ……………………………………………………………………… 26 Giải phẩu ……………………………………………………………………………………… 26 Thang điểm vận động …………………………………………………………… 27 Mốc cảm giác …………………………………………………………………………… 28 Đánh giá chi tiết vận động …………………………………………………… 30 Đánh giá mức độ cảm giác , khám hậu môn ………………… 33 Khám bổ sung bảng phân loại Frankel (mới)…………… 25.5 Chấn thương tuỷ sống ………………………………………………………………… 34 35 Tổn thương tuỷ hoàn toàn …………………………………………………… 35 Tổn thương tuỷ không hoàn toàn ……………………………………… 35 H/C tuỷ trung tâm ………………………………………………………… 35 H/C tuỷ trước ………………………………………………………………… 40 H/C Brown –Squard ………………………………………………… 41 H/C tuỷ sau …………………………………………………………………… 42 25.7 Gãy cột sống thắt lưng ……………………………………………………………… 43 Thiết ba cột Denis …………………………………………………………………… 43 Phân loại tổn thương ……………………………………………………………… 44 Độ vững điều trò ………………………………………………………………… 48 Dụng cụ cột sống …………………………………………………………………… 51 Gãy cột sống loãng xương …………………………………………………………… 53 Yếu tố nguy ………………………………………………………………………… 53 Chẩn đoán …………………………………………………………………………………… 54 Điều trò ………………………………………………………………………………………… 55 Phòng ngừa loãng xương ………………………………………… 55 Thiết lập phác đồ điều trò loãng xương ……………… 55 Điều trò gãy lún thân sống loãng xương ………… 58 Tạo hình thân sống qua da ……………………………………… 59 LỜI TỰA  Chân thành cảm ơn q thầy cô đồng nghiệp tận tình giúp đỡ hoàn thành chuyên khoa cấp I Ngoại Thần Kinh  Được phân công lớp tham gia dòch chương chấn thương cột sống tuỷ sống Handbook of Neurosurgery 2006 Phần “Từ Khoá” có từ học viên khó khăn dòch thuật ghi Trong phần nội dung bài dòch gồm có 03 phần : Cấp cứu ban đầu chấn thương tủy sống ,Khám đánh giá thần kinh CTTS , phần cuối Chấn thương cột sống thắt lưng –cùng Tuy nhiên , trình độ dòch học viên có giới hạn nên tránh sai sót nên kính mong đóng góp sữa chữa q thầy cô đồng nghiệp  Mọi ý kiến đóng góp xin liên hệ đòa :  Bs Đỗ Công Thương – Khoa Ngoại BVĐK Trà Vinh Phường TXTV  Điện thoại : 074 865480 TPHCM , Ngày 01 tháng 06 năm 2007 Người dòch Đỗ Công Thương Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 25.3 CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG Nguyên nhân tử vong chấn thương tủy sống (SCI) hô hấp sốc Theo phác đồ ATLS : đánh giá đường thở cần ưu tiên trước , sau nhòp thở , tuần hoàn , cầm máu (“A’B’C’”) Kế tiếp khám nhanh thần kinh Chú ý : SCI che đậy dấu hiệu chấn thương khác ( chấn thương bụng ) nằm bên mức tổn thương tủy sống Tất bệnh nhân chấn thương sau nên điều trò SCI đến phát tổn thương khác : Những tổn thương nặng Chấn thương kèm giảm tri giác Chấn thương nhẹ kèm than phiền cột sống ( đau cổ , lưng nhạy cảm đau ) dấu hiệu tổn thương tủy ( tê đau buốt chi , yếu liệt ) Dấu nghi ngờ SCI bao gồm : A Thở bụng B Cương cứng dương vật ( chức thực vật ) Những tình sau bệnh nhân xử trí theo hướng khác : Bệnh nhân bệnh sử chấn thương đáng kể , tỉnh táo , sử dụng ma tuý rượu không than phiền cột sống : hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng không cần chụp X-Q cột sống Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Gập kéo căng : a X-quang giống kiểu gãy dây đai kèm bán trật hay lún cột trước 10-20% b Lâm sàng : Khiếm khuyết thần kinh (03 ca liệt không hoàn toàn , 01 ca liệt hoàn toàn ) TỔN THƯƠNG KẾT HP Tất loại tổn thương thường kết hợp với : Bong nơi bám đóa cuối , tổn thương dây chằng , hông gãy xương chậu ĐỘ VỮNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG Bảng 25-32 Điều trò tổn thương vững cột trước cột cột sống ngực - thắt lưng Có thể phân loại không vững sau:  Độ : không vững học  Độ : không vững thần kinh  Độ : không vững thần kinh học  Đầu tiên giảm đau nằm bất động giường 1-3 tuần  Bất động vững có bất động (như nẹp vải Boston hay áo chỉnh hình ngực-thắt lưng-cùng khoảng 12 tuần ) đònh giảm đau tốt tuỳ thuộc độ gù  Tạo hình thân sống (± chỉnh hình gù ) lựa chọn (xem trang 750)  Chụp X-quang theo dõi để loại trừ biến dạng thứ phát Tổn thương cột trước Tổn thương cột trước bên thường vững nguyên tắc điều trò bảng 25-32 Ngoại trừ , loại gãy sau không vững (độ 1) cần phải phẩu thuật : 47 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Gãy lún đơn : A Mất chiều cao thân sống >50% kèm với gập góc (thường phần KHÔNG VỮNG trước nhọn ) B Gù gập góc thân sống > 40 (hoặc >25% ) C Đường kính thân sống lại ≤ 50 % bình thường Gãy lún 03 mảnh hay nhiều Dấu thần kinh khu trú Mất liên tục với cột sau hay kèm theo tổn thương nhẹ cột Gù tiến triển : chiều cao thân sống >75% có nguy gù tiến triển Cột sống thắt lưng có nguy cao cột sống ngực Tổn thương cột Đa phần gãy không vững (cần phải phẩu thuật) với số loại gãy vững sau (nguyên tắc điều trò bảng 25-32) : Nếu gãy T8 xương ức – xương sườn nguyên vẹn (nhờ độ VỮNG vững phía trước ) Gãy L4 thành phần phía sau nguyên Gãy kiểu Chance (lún cột trước cột bò kéo căng) Mất liên tục với cột trước tổn thương nhẹ cột Mất liên tục cột sau Không phải loại gãy không vững cấp trừ có tổn thương cột (dây chằng dọc sau mô sợi vòng sau) Tuy nhiên , vững mãn lâu dài dẫn đến biến dạng gù (đặc biệt trẻ em) 48 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Tổn thương dây đai dấu hiệu thần kinh khu trú Không có nguy hiểm tổn thương thần kinh tức Hầu hết điều trò với bất động tư ngữa (như áo nẹp Jawett ngữa tối đa áo chỉnh hình ) Gãy trật Là loại gãy không vững Lựa chọn điều trò : Phẩu thuật giải ép làm vững : thường đònh cho trường hợp sau A Lún > 50% chiều cao thân sống kết hợp với gù B Hoặc gù > 400 (hoặc > 25% thân sống) C Hoặc có dấu thần kinh khu trú D Mong muốn rút ngắn thời gian nằm điều trò giường Nằm bất động tai giường thời gian dài : lựa chọn yếu tố Gãy lún nhiều mảnh Tất loại gãy lún nhiều mảnh không giống Một vài loại gãy gây khiếm khuyết thần kinh sau (đầu tiên khiếm khuyết thần kinh) Các mảnh gãy cột ông1 sống làm nguy hiểm đến yếu tố thần kinh Tiêu chuẩn đề nghò phân biệt gãy lún nhiều mảnh nhẹ nặng Khuyến cáo : điều trò phẩu thuật cho tất bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh phần có biến dạng gập góc >200 , đường kính ống sống lại < 50% bình thường ,hoặc chiều cao thân sống phía trước < 50% phía sau Gãy lún nhiều mảnh L5 : Loại gãy , thật khó khăn cho lắp đặt dụng cụ tầng Vì , dấu thần kinh khu trú hay có nhẹ nên thận trọng điều trò vùng Bệnh nhân độ ưỡn # 150 L4 49 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 xương lâu dài có khiếm khết thần kinh không ý điều trò Các báo trước cho bệnh nhân điều trò thận trọng nằm bất động giường sau mang áo nẹp khoảng 6-10 tuần Về sau phác đồ cho bệnh nhân nằm bất động giường 10-14 tuần Bệnh nhân nên mang áo nẹp chỉnh hình (TLSO) với băng bất động bên quanh đùi tư gấp 100 (một hai bên đùi , nhằm nắn lại thân sống gãy?) Nên từ từ mặc áo bất động để tránh đau o nẹp nên mặc 4-6 tháng , x-quang kiểm tra để loại trừ biến dạng tiến triển (di lệch thứ phát) Nếu có đònh phẩu thuật , đường mổ phía sau kết hợp cố đònh chân cung L4-S1 DỤNG CỤ CỘT SỐNG Với mảnh vỡ nằm ống sống , thường sử dụng để đẩy mảnh vỡ trở vò trí bình thường (hướng dây chằng) Điều đòi hỏi dây chằng dọc sau nguyên vẹn (cột không lún ), sau không vững ?? Siêu âm giúp khảo sát mảnh vỡ ống sống , cần thiết sử dụng Sypert đẩy mảnh xương phía trước ống sống Thật khó khăn sử dụng dụng cụ lối trước cột sống lưng thấp , thường L4 không khuyến cáo Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng hậu phẩu với dụng cụ cột sống thường Staphylococus aureus (tụ cầu vàng ) , có đáp ứng lâu dài với kháng sinh mà không thao bỏ dụng cụ Thỉnh thoảng , phải tháo bỏ dụng cụ , dẫn lưu ỗ nhiễm trung kết hợp với kháng sinh 50 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 GÃY CỘT SỐNG LOÃNG XƯƠNG Loãng xương đònh nghóa tình trạng xương bở nguyên nhân giảm khối lượng xương , hư hại cấu trúc nhỏ xương hai Xuất thường phụ nữ già da trắng , khí xuất trước mãn kinh Nguy gãy lún cột sống loãng xương đối nữ 16% , nam 05% suốt đời Hoa Kỳ có khoảng 700.000 ca gãy lún cột sống năm Những bệnh nhân thường thấy gãy lún thân sống đáng kể x-quang qui ước , biểu đau lưng sau té nhẹ CT cho thấy xương đẩy vào ống sống Yếu tố nguy Những yếu tố làm gia tăng nguy loãng xương bao gồm : Trọng lượng < 58kg Hút thuốc Bệnh nhân có chấn thương cột sống thấp có liên quan độ Thuốc A Nghiện rượu nặng B Các thuốc chống động kinh (đặc biệt Phenytoin) C Wafarin D Sử dụng corticoid : Có thể thấy thay đổi cấu trúc xương sau 06 tháng với Prednisolone 7.5mg / ngày Gãy thân sống khoảng 30-50% bệnh nhân sử dụng Glucorticoids lâu dài Phụ nữ sau mãn kinh 51 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Phải sử dụng liệu pháp Androgen nam giới (như ung thư tiền liệt tuyến) Cắt bỏ tinh hoàn sử dụng lần liều cho chất đồng vận hormon giải phóng hướng sinh dục làm tăng nguy gấp 1.5 lần tất gãy xương Không hoạt động sinh lý Cung cấp lượng calci cho thể thấp Các yếu tố chống lại bảo vệ loãng xương bao gồm : va chạm thể thao thừa mỡ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán trước gãy xương Đo độ dòn xương Đo tỉ trọng mật độ xương (BMD) có mối tương quang với độ cứng xương x-quang A Thang điểm T : đònh nghóa loãng xương > 2.5 độ lệch chuẩn (SD) mức trung bình người trưởng thành B Thang điểm Z : so sánh với giá trò trung bình người giới tuổi SD < -1 thấp 25% SD < -2 thấp 2.5% Những bệnh nhân có gãy xương chấn thương nhẹ gãy dòn phải ý đến loãng xương mật độ tỉ trọng xương cao giới hạn cho phép DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) : cách tốt để đo mật độ tỉ trọng xương 52 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Đầu gần xương đùi : vò trí tốt có mật độ tỉ trọng xương để tiên lượng cho gãy xương sau Cột sống thắt lưng – : vò trí để đánh giá cho đáp ứng điều trò (cần phải chụp phim tư thẳng –nghiêng , phim nghiêng cho đánh giá tốt mật độ tỉ trọng xương) Chú ý sau gãy xương Những nguyên nhân gãy bệnh lý khác nên loại trừ , đặc biệt khối u (như đa u tuỷ , k vú di căn) Loãng xương bệnh nhân trẻ cần phải đánh giá nguyên nhân gây loãng xương mà có khả chữa (cường giáp , lạm dụng corticoid , cường tuyến cận giáp , nhuyễn xương , hội chứng Cushing) ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA LOÃNG XƯƠNG Sử dụng liều cao calcium bé có lẻ làm tăng khối lượng xương Tập thể dục có lợi ích Ngoài ảnh hưởng : estrogen (xem bên dưới) , biphosphonate (alendronate risedronate), raloxifene THIẾT LẬP ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Thuốc làm tăng thành phần xương bao gồm : Dùng gián đoạn liều thấp hormon tuyến giáp : thực nghiệm Floura natri : 75mg/ngày làm tăng khối lượng xương không làm giảm đáng kể tỉ lệ gãy xương Liều trì (Slow Flouride® )25mg uống 2lần/ngày nhằm làm giảm tỉ lệ gãy xương làm xương khác dòn làm tăng nguy gãy xương vùng háng Floura làm tăng nhu 53 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 cầu Ca++ , sử dụng cần bổ sung thêm Ca++ 800 mg/ngày Vitamin D 400UI/ngày Khuyến cáo không sử dụng năm Thuốc làm giảm hấp thu cho xương giảm ảnh hưởng lên xương xốp (chủ yếu cột sống đầu xa xương dài) Các thuốc bao gồm : Estrogen : không sử dụng cho nam giới Có lẻ tác dụng tốt sau mãn kinh Tương lai nguyên cứu rộng lớn Các nguyên cứu cho thấy estrogen làm tăng khối lượng xương sống >5% làm giảm tỉ lệ gãy thân sống khoảng 50% Mặc dù làm giảm nguy bệnh lý mạch vành (CAD) làm tăng khả ung thư vú thuyên tắc mạch sâu Sử dụng Medroxypropresterone acetate 10mg/ngày cho 12-14ngày /tháng hay dùng liên tục 2.5 mg /ngày làm giảm nguy ung thư nội mạc tử cung bệnh nhân có tổn thương tử cung Calcium : khuyến cáo bổ sung 1000-1500mg/ngày đường ăn uống phụ nữ sau mãn kinh Vitamin D hay chất đồng vận : thường kết hợp sử dụng với calcium Vitamin D thường dùng 400-800UI/ngày đủ Nếu Ca++ thải qua đường niệu cần phải dùng liều cao vitamin D (50.000 UI / 7-10 ngày) Hiện Hoa Kỳ không sử dụng liều cao vitamin D , mà thay vào người ta sử dụng chất đồng vận Calcifedol (Calderol® )50mg /ngày hay Calcitriol (Rocaltrol® ) 0.25µg/ ngày ) với hàm lượng bổ sung Ca++ Việc sử dụng vitamin D chất đồng vận cần phải theo dõi nồng độ huyết Ca++ nước tiểu Calcitonin : lấy từ nguồn gốc cá hồi Không tốt cho lợi ích phòng gãy xương 54 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 A Calcitonin cá dạng tiêm (Calcimart®,Miacalcin®) đònh cho bệnh nhân có chống đònh với estrogen Giá đắc (# 1.500-3.000 $ / năm) phải tiêm tónh mạch tiêm da Khoảng 30-60% bệnh nhân có kháng thể với thuốc mà có tác đối kháng với Liều 0.5ml (100UI) calcitonin/tdd (cung cấp calcium để ngừa cường tuyến cận giáp) B Calcitonin dạng phun qua mũi (Miacalcin nasal spray) : có hiệu lực thấp 200-400UI / lỗ mũi (thay đổi lỗ mũi ngày ) tổng liều 500mg Ca++ vitamin D/ngày Biphosphonates : carbon-substituted chất đồng vận pyrophosphate có lực cao với xương ức chế tiêu xương cách phá huỷ tế bào huỷ xương Nó không trao đổi chất Liên kết lại với xương vài tuần A Etidronate (Didronel®), sử dụng lần Có lẻ làm giảm nguy gãy thân sống , không theo dõi , FDA không khuyến cáo dùng cho loãng xương Có lẻ có khả làm tăng nguy gãy xương chậu ức chế ngấm khoáng không xuất sử dụng 2-3 lần Liều 400mg uống ngày / 02 tuần , sau bổ sung calcium thêm 11-13 tuần B Alendronate (Fosamax®): gây loét thực quản Liều dự phòng : 5mg uống ngày , liều điều trò 10mg uống ngày , dùng với nước tinh khiết trước ăn 30 phút hay uống chung với thứ khác Liều dự phòng 35mg/tuần ,liều điều trò 70mg/tuần , đồng thời dùng thêm 10001500mg Ca++ với 400UI vitamin D /ngày C Risedronate (Actonel®): liều dự phòng 5mg/ngày – 35mg/tuần dùng lúc đói (giống với Alendronate) 55 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 D FDA không khuyến cáo sử dụng Tiluddronate (Skelid®), Pamidronate (Aredia®) cho loãng xương (thường sử dụng cho bệnh Paget xem trang 342) Chất đồng vận estrogen : A Taxoxifen(Nolvadex® ) : estrogen tác nhân đối kháng ung thư vú đồng vận xương ,và có ảnh hưởng nhỏ tăng tỉ lệ ung thư nội mạc tử cung B Raloxifene (Evista®) : giống taxoxifen không tác dụng lên tử cung Giảm ảnh hưởng Warfarin (Coumadin®) Rx : 60mgPO/ngày Trình bày dạng viên ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN THÂN SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh Thường gặp phụ nữ già có xương dễ gãy thường không cần can thiệp phẩu thuật lớn , loãng xương cần nghó ngơi cố đònh không tốt đối loãng xương Điều trò bao gồm giảm đau nghó ngơi giường sau bất động , thường dùng áo nẹp(thường sức chòu đựng không tốt ) Hiếm phải dùng đến phẩu thuật Trong trường hợp khó khăn chặn đứng đau trường hợp khiếm khuyết thần kinh chèn vào thần kinh loại bỏ xương chèn ép cần quan tâm Tạo hình thân sống qua da (xem bên dưới) lựa chọn Thời gian kinh điển đợt điều trò bảo tồn : Đầu tiên , bệnh nhân nặng đòi hỏi nằm viện bệnh nhân bán cấp cho nhập viện để thuận lợi cho điều trò đau A Điều trò nội khoa đủ liều B Nằm giường khoảng 7-10 ngày (dự phòng thuyên tắc mạch sâu) 56 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Vật lý trò liệu sau 7-10 ngày (nằm lâu giường làm tăng nguy “loãng xương bất động”) A Bất động bệnh nhân áo nẹp lưng làm tăng hiệu điều trò đau làm giảm di chuyển nguyên nhân làm ‘ gãy xương vi thể ‘ trở lại B Bệnh nhân xuất viện với mang áo nẹp Giảm đau trung bình sau 4-6 tuần (2-12 tuần) TẠO HÌNH THÂN SỐNG QUA DA (PVP) Tiêm PolymethacrylateA qua chân cung (PMMA) vào thân sống với mục tiêu sau: Làm vững xương : phòng gù tiến triển Rút ngắn thời gian giảm đau (thỉnh thoảng giảm đau vài phút đến vài giờ) Cơ chế giảm đau bất động xương , hay độ nóng toả nhiệt cement (A: Ngay thời điểm viết PMMA chưa FDA khuyến cáo cho điều trò gãy lún thân sống) Chỉ đònh Đau gãy lún thân sống loãng xương : A Thường đònh cho gãy xương mà giảm chiều cao thân sống 80% chiều cao thân sống (nhạy cảm kỹ thuật) B Gãy nát nhiều mảnh C Chèn ép đáng kể khối u mảnh xương D Phá huỷ phần hay hoàn toàn thành sau thân sống : không chống đònh tuyệt đối Biến chứng Tỉ lệ khoảng 1.9% Thấp điều trò gãy lún loãng xương , nhiều điều trò u mạch thân sống , cao điều trò gãy bệnh lý 58 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Dò Methacrylate : A Vào mô mềm : thường B Vào ống sống : Hiếm có dấu hiệu chèn ép thân sống C Vào lổ liên hợp D Vào tónh mạch : tónh mạch chủ , có trường hợp báo cáo thuyên tắc phổi Bệnh rể thần kinh : 5-9% Một số trường hợp độ nóng cement Điều trò bàn cải : Steroid , giảm đau , phong bế thần kinh … Gãy chân cung Gãy mỏm ngang Xuyên thấu thành phần phía trước : tónh mạch lớn , màng phổi … Tăng nguy gãy lún thân sống tầng kế cận Xử trí kết hợp : X-quang ngực A Kiểm tra x-quang xương sườn B CT có cản quang Bệnh nhân ho suốt trình tiêm : yếu tố thất bại thường xuyên Có lẻ phản ứng đau xương sườn hay mùi PMMA ,cũng có lẻ dung môi phổi Xử trí : Ngừng tiêm Đau lưng : X-quang để loại trừ gây hay PMMA vào mạch máu Dấu hiệu thần kinh : kiểm tra CT Đánh giá trước thủ thuật X-quang thẳng : đòi hỏi tối thiểu 59 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 CT : giúp loại trừ mảnh xương chèn vào ống sống nguyên nhân làm tăng nguy dò PMMA vào ống sống trình phẩu thuật MRI : Không bắt buộc có lẻ tốt số trường hợp A Hình ảnh STIR (short tau inversion recovery) mô tả xương phù đònh cho gãy xương cấp (không tốt cho chẩn đoán phân biệt với bệnh lý xương) Bệnh nhân với nhiều mảnh vỡ lún : cần quan tâm CT xương mô tả thân sống cần làm PVP gần chổ đau (làm rõ mối tương quan với CT xương cho kết PVP tốt ) Tiến hành Thuốc giảm đau A Nên nhớ , phải sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân bệnh nhân phụ nữ già có hút thuốc thường nguyên nhân thất bại Thận trọng sử dụng liều giảm đau an thần dẫn dẫn đến suy hô hấp B Thuốc an thần giảm đau C Tê tai chổ vùi vào chân cung D Thêm thuốc giảm đau tiêm thuốc vào thân sống Sử dụng huỳnh quang 02 mặt phẳng (chụp tư thẳng nghiêng) đưa kim vào chân cung đưa đầu nhọn vào khoảng 1/2-2/3 thân sống Tiêm thử với thuốc cản quang (như Iohexol (Omnipaque 300) xem trang 127) (dùng dụng cụ đo kỷ thuật số có khả năng) Tiêm PMMA (có cản quang với kim loại Barisulpate) theo dõi màng huỳnh quang đến : A Tiêm 3-5cc (số lượng tối thiểu cement cần cho gãy lún , tối đa 08cc) Không có mối tương quan số lượng cement tiêm kết giảm đau 60 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 B Khi PMMA đến thành sau thân sống hay vào khoảng đóa đệm , tónh mạch chủ , chân cung , ống sống Sau phẩu thuật Tương lai PVP giống phẩu thuật ngoại trú hầu hết cho nằm viện qua đêm Kiểm tra A Đau ngực lưng (chú ý gãy xương sườn ) B Sốt : có lẻ phản ứng với cement C Dấu hiệu thần kinh Phải làm A Sẽ bất động dần sau h B ± vật lý trò liệu C ± mang áo nẹp (hầu hết trung tâm không sử dụng ) Điều trò nội khoa loãng xương : nên nhớ bệnh nhân có xương dòn xem có loãng xương tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Dòch từ Handbooks of neurosurgery 2006 Dựa theo tự điển :     Tự điển Y học Anh Việt nhà xuất Y học Tự điển Y học Anh Việt nhà xuất Thanh Hố Tự điển Anh Việt Viện khoa học xã hội Việt Nam Tự điển Oxford 61 ... tổn thương xương ngăn ngừa tổn thương tủy chức hay đẩy lùi tổn thương tkkt @ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ Đến ca chấn thương bảng 2 5-5 mà có chấn thương cột sống cổ nặng Bảng 2 5-5 ... dấu hiệu chấn thương khác ( chấn thương bụng ) nằm bên mức tổn thương tủy sống Tất bệnh nhân chấn thương sau nên điều trò SCI đến phát tổn thương khác : Những tổn thương nặng Chấn thương kèm... đầu chấn thương Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 200 5-2 007 Handbook of Neurosurgery 2006 Những bệnh nhân triệu chứng (xem thông số phía x-quang cố đònh chấn thương tuỷ sống cổ ) xem chấn thương cột sống