RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG GV hướng dẫn: TS.BS Trần Ngọc Sinh Học viên: Nguyễn Hồ Vónh Phước ĐẠI CƯƠNG Rối loạn cương dương (erectile dysfunction) đònh nghóa tình trạng khả để đạt trì cương cứng dương vật đủ để giao hợp Rối loạn cương dương Hội Nam học giới dùng thay cho từ bất lực, liệt dương, thiểu sinh dục nam giới… từ năm 1997 Khoảng 18-30 triệu người Mỹ bò rối loạn cương dương Rối loạn cương dương thường xảy bệnh nhân bò xơ vữa mạch máu ngoại vi, tăng huyết áp, tăng cholesteron máu, người mắc bệnh tim người hút thuốc Rối loạn cương dương nguyên phát tình trạng rối loạn cương dương xảy từ trưởng thành Rối loạn cương dương thứ phát tình trạng khả cương bình thường trước Rối loạn cương dương tâm lý rối loạn cương dương chủ yếu căng thẳng tâm lý bệnh tâm thần, chiếm khoảng 10-50% trường hợp Rối loạn cương dương thực thể rối loạn cương dương chủ yếu bệnh thần kinh, bệnh mạch máu, nội tiết bệnh thực thể khác, chiếm khoảng 50-80% trường hợp Đa số nguyên nhân gây rối loạn cương dương vừa có yếu tố tâm lý, vừa có yếu tố thực thể Muốn điều trò hiệu phải chẩn đoán xác nguyên nhân chủ yếu có kế hoạch điều trò toàn diện Rối loạn cương dương bệnh mang tính xã hội, ảnh hưởng đến đời sống tinh thần bệnh nhân Từ đó, ảnh hưởng đến suất lao động, sinh hoạt xã hội dẫn đến bệnh lý khác Rối loạn cương dương quan tâm nghiên cứu chương trình bảo vệ sức khỏe sinh sản nam giới Tại Việt Nam, xuất phát từ tập tục văn hóa phương Đông, bệnh nhân thường có tâm lý mặc cảm, giấu người thân chí thầy thuốc tình trạng họ Tuy nhiên, thời gian gần đây, số bệnh nhân đến bệnh viện để tư vấn điều trò ngày tăng ĐÔI DÒNG LỊCH SỬ Rối loạn cương dương ghi nhận vào khoảng 2000 năm trước Công Nguyên người Ai Cập ghi giấy cói Sau đó, Hippocrates ghi nhận nhiều trường hợp rối loạn cương dương nam giới sống Scythia cho nguyên nhân cười ngựa (người nghèo không bò ảnh hưởng họ phải bộ) Aristotle tuyên bố có ba nhánh thần kinh mang linh hồn lưọng cho dương vật cương khí tràn vào (Brenot, 1994) Giả thuyết ông chấp nhận đến Leonardo da Vinci (1504) ghi nhận lượng lớn máu dương vật cương người bò treo cổ bác bỏ giả thuyết khí đổ đầy dương vật Năm 1585, 10 sách phẫu thuật sách Sinh sản, Ambroise Paré mô tả xác giải phẫu dương vật chế cương “Khi người đàn ông tràn ngập thèm khát dục vọng, máu chảy vào dương vật làm trở nên cương cứng” Dionis (1718) Hunter (1787) mô tả chế trì cương dương vật Nhiều giả thuyết bổ sung để giải thích huyết động học cương dương kỷ 19 20 như: Bochdalek (1854), Waldeyer (1899), Deysach (1939), Christensen (1954), Newman cộng (1964), Dorr Brody (1967), Shirai cộng (1978), Wagner (1981) Nhiều hiểu biết sinh lý cương dương thu nhận năm 1980 1990 Cơ chế mạch máu sáng tỏ việc trơn điều hòa dòng máu động mạch tónh mạch, cấu trúc ba chiều bao trắng chế chẹn mạch máu Một đột phá quan trọng việc tìm chất nitric oxide (NO) chất trung gian truyền tín hiệu thần kinh cương phosphodiesterases (PDEs) để trì cương Vai trò nội mạc điều hòa trơn chất trung gian tế bào sáng tỏ Hơn nữa, tầm quan trọng kênh ion (potassium calcium) đường Rho/Rho kinase việc co giãn trơn rõ Trong sinh bệnh học, khám phá trơn, đầu tận thần kinh, nội mạc mô sợi liên quan đến bệnh lí tìm GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH LÍ CƯƠNG DƯƠNG VẬT Dương vật gồm cấu trúc hình trụ: thể hang (thể cương) thể xốp bao quanh niệu đạo, phủ lớp da mô da lỏng lẻo Chiều dài dương vật lúc mềm phụ thuộc trơn giúp dương vật cương yếu tố khác xúc cảm nhiệt độ bên Bao trắng (tunica albuginea) bao quanh thể hang, gồm bó sợi dọc vòng Bên thể hang chứa xoang mạch máu đặc biệt có nội mạc lót, thông thương với rộng rãi Máu nuôi dương vật nhánh tận xuất phát từ động mạch thẹn trong: động mạch lưng dương vật, động mạch thể hang động mạch hành niệu đạo Bên thể hang, động mạch thể hang chia nhánh vào tiểu động mạch xoắn Các mạch máu mở vào xoang hang Dẫn lưu tónh mạch gồm dẫn lưu nội hang ngoại hang: a Dẫn lưu nội hang: nằm mô cương ngoại vi bao trắng, gồm nhóm tiểu tónh mạch hợp thành tiểu tónh mạch xuất, chui qua bao trắng đổ vào tónh mạch bao trắng Khi dương vật mềm, máu tónh mạch xoang đễ dàng qua tónh mạch xuất Khi dương vật cương, tiễu tónh mạch bò giãn ép lại không cho máu tónh mạch xoang b Dẫn lưu ngoại hang: có đường dẫn lưu bao trắng: + Tónh mạch lưng sâu: nhận máu chủ yếu từ đoạn xa thể hang đổ vào đám rối Santorini + Tónh mạch lưng nông: nhận máu từ da dương vật quy đầu thông với tónh mạch lưng sâu + Tónh mạch thể hang tónh mạch đùi: nhận máu đầøu gần thể hang đổ máu vào đám rối Santorini tónh mạch thẹn Quá trình cương dương vật thể qua giai đoạn: - Trong sinh hoạt hàng ngày, co thắt trơn động mạch dương vật, lưu lượng máu vào thể hang qua động mạch hang bò giảm tối thiểu, dương vật mềm - Khi trơn động mạch dương vật giãn, máu chứa đầy thể hang làm dương vật phồng to dần - Vật hang căng đầy máu làm căng trơn thể hang, tạo áp lực lớn thể hang p lực chèn ép vào tónh mạch dương vật cản trở máu thoát khỏi thể hang Kết làm dương vật cương cứng trì suố thời gian giao hợp - Sau xuất tinh tiểu hết, trơn động mạch dương vật co thắt trở lại, áp lực thể hang giảm xuống, tónh mạch dương vật không bò chèn ép, máu thoát dần khỏi vật hang làm dương vật mềm dần Có nhiều chế chi phối co thắt giãn nở mạch máu dương vật: Cơ chế thần kinh: Gồm hệ thần kinh trung ương hệ thần kinh ngoại biên a Hệ thần kinh trung ương: từ vỏ đại não, bò kích thích nhiều yếu tố như: + Những yếu tố phát sinh vỏ não như:những phút ngẫu hứng, nhớ lại cảm xúc mà thân trải qua + Những yếu tố bên như: nhìn hình ảnh khiêu dâm, đọc đoạn văn mô tả làm tình, ngửi hương thơn quyến rũ, nghe âm thỏ thẻ, hôn ôm ấp… Từ kích thích truyền xuống trục hạ đồi – tuyến yên xuống hệ thần kinh ngoại biên b Hệ thần kinh ngoại biên: gồm trung tâm + Hệ giao cảm: từ D11 đến L2, tiết adrenalin làm co mạch + Hệ phó giao cảm: từ S2 đến S4, tiết acetylcholin làm giãn mạch Khi nhận kích thích từ hệ thần kinh trung ương, giai đoạn phồng to dương vật, hệ phó giao cảm tiết acetylcholin gây giãn động mạch dương vật Sự hưng phấn tăng dần đến khoái cảm đạt đỉnh, hệ giao cảm kích thích tiết adrenalin làm co động mạch xoang, máu thoát nhanh vào tónh mạch trung ương làm dương vật mềm dần Như vậy, trung tâm điều khiển cương nằm vỏ não Dẫn truyền ly tâm qua dây thần kinh chậu thuộc hệ phó giao cảm nối với đám rối chậu, cho dây thần kinh thể hang dương vật Dẫn truyền hướng tâm theo thần kinh lưng dương vật (nhánh thần kinh thẹn) chuyển xung động cảm giác đến tủy sống Cơ chế sinh hóa: Hiện chế chủ yếu dùng để giải thích cương dương vật, chất NO (nitric oxid) sinh từ tế bào nội mạc mạch máu Sau kích thích tình dục, NO tổng hợp, NO khuếch tán qua tế bào trơn thể hang, kích thích men Guanylate cyclase tế bào để sản xuất Guanosine monnophosphate vòng (cGMP) cGMP giữ vai trò làm giãn trơn thể hang làm dương vật cương cGMP hoạt hóa protein kinase G, mở kênh kali đóng kênh canxi làm giảm lượng canxi tự nội bào Kết làm giãn trơn thể hang cGMP bò thủy phân enzym phosphodiesterase, chất có nhiều tổ chức khác đặc biệt thể hang chiếm ưu men phosphodiesterase type (PDE5) Khi cGMP bò thủy phân hoàn toàn, dương vật mềm trở lại DỊCH TỄ HỌC Kinsey cộng ghi nhận khuynh hướng gia tăng theo tuổi: 1/50 người 40 tuổi đến 1/4 người 65 tuổi Năm 1990, Diokno cộng ghi nhận có 35% đàn ông tuổi 60 có rối loạn cương Trong nghiên cứu MMAS (Massachusetts Male Aging Study), độ tuỏâi từ 40 đến 70, tỉ lệ rối loạn cương hoàn toàn tăng 5.1% lên 15%, rối loạn cương trung bình tăng từ 17% lên 34%, rối loạn cương nhẹ giữ khoảng 17% Những yếu tố nguy rối loạn cương gồm: tổng trạng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh niệu-dục, rối loạn tâm thần tâm lý, bệnh mạn tính, tình trạng kinh tế xã hội Các yếu tố nguy liên quan khác hùt thuốc, dược phẩm, hormone NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG Các nguyên nhân rối loạn cương gồm Phân loại nguyên nhân rối loạn cương (Campbell 2007) Organic I Vasculogenic Arteriogenic Cavernosal Mixed II Neurogenic III Anatomic IV Endocrinologic Psychogenic I Generalized A B Generalized unresponsiveness Primary lack of sexual arousability Aging-related decline in sexual arousability Generalized inhibition Chronic disorder of sexual intimacy II Situational A Partner-related B C Lack of arousability in specific relationship Lack of arousability owing to sexual object preference High central inhibition owing to partner conflict or threat Performance-related Associated with other sexual dysfunction/s (e.g., rapid ejaculation) Situational performance anxiety (e.g., fear of failure) Psychological distress- or adjustment-related Associated with negative mood state (e.g., depression) or major life stress (e.g., death of partner) • Rối loạn cương tâm thần Do stress: sống căng thẳng tinh thân nguyên nhân gây rối loạn cương dương Do bò chấn động tâm thần đột ngột sống gây thành phản xạ có điều kiện Từ mang mặc cảm nặng nề bất lực xóa Do số bệnh tâm thần Hysterie, tâm thần phân liệt • Rối loạn cương thần kinh Tại não: Một số bệnh vùng não làm thương tổn huyết mạch máu não, động kinh, liệt toàn thân giang mai, máu tụ màng não, nhũn não, bệnh Parkinson, bệnh Alzheninmer Có thể ảnh hưởng đường dẫn truyền ly tâm khó đáp ứng với kích thích tình dục vỏ não Tại tủy sống (chấn thương tủy sống, đa xơ hóa tủy, loạn sản tủy) Khoảng 30% bệnh nhân tổn thương tủy sống cổ, 70% bệnh nhân tổn thương tủy sống ngực 50% tổn thương vùng thắt lưng có khả trì cương phản xạ Tuy nhien với bệnh nhân tổn thương tủy sống cao, cương không kéo dài không xuất tinh Cương tâm lí xảy 25% bệnh nhân bò chấn thương tủy sống tổn thương T12 Cương tâm lí xảy bệnh nhân bò tổn thương hoàn toàn tủy T12 Trong bệnh đa xơ hóa, rối loạn cương dương dấu hiệu nhất, gặp khoảng 75% bệnh nhân đa xơ hóa tủy Tại thần kinh ngoại vi: nhiễm độc rượu, tiểu đường, sau phẫu thuật vùng tiểu khung, vùng bàng quang, vùng bẹn bìu, phẫu thuật cắt đốt nội soi bàng quang niệu đạo Các phẫu thuật ảnh hưởng đến hệ thần kinh sinh dục thần kinh thẹn trong, thần kinh cương dương vật Trong đó, đái tháo đường nguyên nhân thường gặp rối loạn cương dương bệnh thần kinh ngoại vi Ngoài ra, hút thuốc lá, sử dụng chất ma túy, sử dụng số thuốc nhiều ảnh hưởng đến hệ kinh trung ương ngoại vi • Rối loạn cương nội tiết Chiếm khoảng 5% nguyên nhân rối loạn cương dương Những nội tiết tô ảnh hưởng đến chức tính dục cuả nam giới -GH (Growth hormon) - ACTH (Adrenocortcotropic hormon) - TSH (Thyroid- stimulating hormon) -PRL (Prolactine) -LH (Lutenizing hormon) -FSH (Follicle stimulating hormon) -Testosterone (Nội tiết tố nam) -Estradiol (Nội tiết tố nữ) Ở nam giới, đến tuổi dậy nội tiết tố phát triển đầy đủ, nhòp nhàng, cân đối ổn đònh Dưới tác dụng vỏ não, nội tiết tố LHRH sản sinh vùng hạ đồi LHRH tác động đến thùy trước tuyến yên để từ sản sinh nhiều loại nội tiết tố co ùnội tiết tố LH FSH, LH tác động đến tế bào Leydig tinh hoàn để sản sinh Testosteron Lượng Testosteron máu có tác dụng -Nội tiết tố FSH với testosteron tác động lên tế bào Sertoli tinh hoàn để sản sinh tinh trùng -Lượng testosteron máu vưà đủ (trung bình nanogam/1ml 9,7-30,4 nanomol/lit) có tác dụng làm tăng ham muốn tình dục Sự ham muốn tình dục gây kích thích lên vỏ não tăng tiết NO để biểu cương cứng dương vật theo chế sinh lí bình thường Như vậy, nội tiết tố testosteron giữ vai trò chức hoạt động tình dục nam giới Trong nguyên nhân rối loạn cương dương nội tiết thiểu đơn độc testosteron gặp thường kèm theo giảm ham muốn tình dục Mặt khác, testosteron không tham gia trực tiếp vào tượng mạch máu thần kinh sinh lý cương dương a Thiểu sinh dục giảm gonadotropin (hội chứng Prader-wili Laurence-Moon-Biedl) Đây hội chứng hiếm, bệnh nhân thương dậy muộn b Thiểu sinh dục cường gonadotropin (hội chứng Klinefelter, viêm tinh hoàn quai bò, cắt bỏ tinh hoàn): cương ham muốn giảm c Cường prolactin (adenoma tuyến yên,u sọ hầu, thuốc) Prolactin nồng độ cao gây ức chế phóng thích LH testosteron, biến đổi testosteron thành dihydrotestosteron Điều trò androgen thay mà không phục hồi nồng độ prolactin bình thường không phục hồi cương dương • Rối loạn cương dương mạch máu Rối loạn cương dương động mạch: Xơ vữa động mạch nguyên nhân thường gặp gây rối loạn cương dương thực thể Biểu thời gian cần để cương kéo dài hơn, độ cứng giảm, không trì cương lâu Các nguy toàn thân mạch máu khác kèm theo tăng huyết áp, hút thuốc, đái tháo đường tăng cholesteron máu Một số bệnh toàn thân làm giảm áp lực tâm thu, tưới máu vào dương vật không đầy đủ (như bệnh huyết áp hạ thấp) gây rối loạn cương dương Chấn thương kín tầng sinh môn, chấân thương khung chậu, gãy dương vật gây bệnh động mạch tắc nghẽn khu trú động mạch dương vật chung động mạch thể hang Bệnh chít hẹp động mạch chủ chỗ phân nhánh động mạch chậu (Hội chứng Leriche) gây rối loạn cương dương Rối loạn cương dương tónh mạch: Stress hay lo lắng làm tăng trương lực trơn, làm yếu chức tónh mạch gây rối loạn cương dương Suy tim gây thiếu máu cục mạn tính, chuyển hóa collagen bất thường, làm gia tăng mô liên kết thể hang xơ hóa mô cương, làm giảm giãn nở mô cương giảm căng tiểu tónh mạch bao trắng, làm khó trì cương Do tượng thoát máu nhanh vùng vật hang làm cho vật hang không đủ máu để kòp phồng to cương cứng Thường gặp số bệnh: có đường rò tónh mạch từ vật hang, có nhiều tónh mạch tân tạo từ vật hang làm cho vật máu từ vật hang trở nhanh hệ tónh mạch trung ương ♦ Rối loạn cương dương chấn thương: Gãy xương chậu kèm tổn thương niệu đạo sau: chỉnh thẳng niệu đạo sớm chỉnh thẳnng niệu đạo sớm kèm khâu nối niệu đạo có liên quan đến rối loạn cương dương hay giảm độ cứng cương từ 13-56% Trong đó, chỉnh thẳng niệu đạo sớm kèm khâu nối niệu đạo có tần suất cao nhất, tổn thương thần kinh thể hang dẫn lưu máu tụ Tổn thương bó mạch thần kinh hay động mạch thẹn trong, hay động mạch chung dương vật thời điểm chấn thương nguyên nhân hay gặp gây rối loạn cương dương gãy xương chậu Chấn thương tầng sinh môn: gây tắc động mạch dương vật chung hay động mạch thể hang Chấn thương xe đạp chiếm tỉ lệ nhóm nguyên nhân Rối loạn cương dương điều trò: Phẫu thuật mạch máu ngoại vi hay động mạch: làm giảm lưu lượng máu từ động mạch hạ vò gây rối loạn cương dương Ghép thận: đặc biệt ghép lần hai, đối bên, với nối tận – tận động mạch hạ vò Tuy nhiên ghép thận, đa số giúp cải thiện chức cương nhờ giảm tình trạng thiếu máu ảnh hưởng thần kinh hội chứng urê huyết cao Xạ trò vùng chậu: nguyên nhân gây xơ vữa nhanh mạch máu vùng chậu, xơ hóa mô thể hang góp phần gây rối loạn cương dương Trong điều trò cấp cứu cương đau dương vật: thủ thuật tạo cầu nối (shunt) hang – xốp gây rối loạn cương dương rò vónh viễn Cắt bỏ trực tràng ngả chậu-bụng ung thư có tần suất rối loạn cương dương sau mổ cao Cắt bỏ tiền liệt tuyến hay cắt bỏ tiền liệt tuyến-bàng quang tận gốc: tần suất rối loạn cương dương gần 100%, giảm 40-60% thực kỹ thuật “bảo tồn thần kinh” Tổn thương động mạch thẹn mạch máu vùng chậu nguyên nhân gây rối loạn cương dương bệnh nhân Xẻ vòng vân nội soi (sphincterotomy) gây rối loạn cương dương số trường hợp Cần tránh xẻ vò trí phòng ngừa tổn thương động mạch thể hang nhiệt • • Rối loạn cương thuốc Có nhiều loại thuốc gây rối loạn cương dương sau: Thuốc tác động hệ thần kinh trung ương: ma túy, reserpine, clonidine, alphamethyldopa, chống trầm cảm vòng, phenolthiazine, rượu, thuốc mê… Anticholinergic: antimuscarinic, antihistamin, chống trầm cảm vòng, phenolthiazine… Kháng androgen: spironolactone, estrogen, cyproteron acetate, disopyranide, ketoconazole, cimetidine… Thuốc gây tăng prolactine: estrogen, phenolthiazine, haloperidone, metoclopramide, thuốc phiện, imiramine, reserpine, alpha-methyldopa… Sympatholytic: ức chế alpha-adrenergic, bretylium, reserpine, clonidine, guanethidine, chẹn β-adrenergic, α-methyldopa… Những thuốc gây rối loạn cương dương chế chưa rõ : ε-aminocaproic acid, naproxen, thiazide, digoxine… • Rối loạn cương nguyên phát Do dò tật dương vật dương vật teo nhỏ, dương vật ngắn, dương vật chẻ đôi gây rối loạn cương dương dương vật có cương cứng đưa vào âm đạo Tóm lại, nguyên nhân gây rối loạn cương dương viết tắt cho dễ nhớ chữ IMPOTENCE, đó: I (Imflammatory): bệnh viêm nhiễm M (Mechanical): nguyên nhân học P (Postsurgical): sau phẫu thuật O (Occlusive vascular): tắc nghẽn mạch máu E (Endurance factor): bệnh mạn tính N (Neurogenic): nguyên nhân thần kinh C (Chemical): hóa chất, thuốc E (Endocrine): nguyên nhân nội tiết CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG Việc chẩn đoán rối loạn cương phải tiến hành đầy đủ nghiêm túc Thầy thuốc phải hỏi bệnh khám tỉ mỉ bước Bệnh nhân phải trình bày bệnh trạng xác thoải mái Tốt nên có mặt vợ chồng Khám lâm sàng A Bệnh sử tình dục Chú ý đến khởi phát, thời gian tình rối loạn cương Có thể chia làm nhóm cương: bạn tình, đêm, tự gây cương (thủ dâm) Ba tính chất quan trọng độ cứng, trì, tính tự ý Cần hỏi câu hỏi đến đặc tính dạng cương Khả trì cương nên so sánh với trước Về tính tự ý, nên ý đến cố gắng, mức độ tập trung để dương vật cương, nên so với trước Cần hỏi thêm: có rối loạn xuất tinh, ham muốn, cực khoái kèm theo không Khi rối loạn cương khởi phát đột ngột, rối loạn cương lúc lúc khác cương bình thường gợi ý nguyên nhân tâm lí Khi rối loạn cương xảy từ từ mà ham muốn không giảm thường nguyên nhân thực thể B Bệnh sử y khoa Cần ý bệnh toàn thân bệnh nhân rối loạn cương  Bệnh sử nội khoa Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch Đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh gan, bệnh tiết niệu-sinh dục Bệnh thần kinh, tâm thần  Bệnh sử ngoại khoa Các chấn thương vùng chậu –sinh dục Các phẫu thuật, điều trò khác (như xạ trò) vùng chậu – sinh dục C Khảo sát tâm lí Bệnh nhân cần trao đổi với nhà tâm lí học tình dục học để phát bất thường nhân cách lo lắng Năng lực mối quan hệ công tác, mối quan hệ bệnh nhân bạn tình (kể bất đồng tiềm ẩn), kỹ thuật tình dục sử dụng… B Khám thực thể: ý hành dạng thể đặc tính giới tính phụ Chứng vú to: bệnh nhân suy androgen hay có nhiều estrogen Mạch đầu chi yếu không có: bẹnh mạch máu Khám bẹn – bìu: ý vết mổ vùng bẹn – bìu, bất thường tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ, giãn tónh mạch thừng tinh Khám dương vật: cần phải bộc lộ hoàn toàn dương vật Các biến đổi hình thể dương vật như: hypospadias, epispadias, dương vật ngắn nhỏ bẩm sinh, phận sinh dục chưa biệt hóa rõ…Bệnh Peyronie xơ hóa rải rác bao trắng gây rối loạn cương dương Cần sờ mạch lưng dương vật Khám tinh hoàn: ý có đủ tinh hoàn hay không, xác đònh kích thùc mật độ tinh hoàn Khám chức cảm giác thần kinh thẹn cách bấm dương vật da tầng sinh môn Phản xạ hành hang thể toàn vẹn phản xạ tủy Cận lâm sàng: A Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đường huyết, chức gan thận B Xét nghiệm nội tiết: bao gồm testosteron huyết thanh, LH nồng độ prolactine huyết Nồng độ testosteron biến thiên ngày, nên nồng độ testosteron huyết sáng sớm thường đại diện cho đỉnh giá trò testosteron ngày Nếu LH testosteron huyết giảm, bệnh nhân giảm gonadotropin, nên giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia nội tiết C Các xét nghiệm chuyên khoa:  Cương dương vật đêm (NPT – noctunal penile tumescence) Xét nghiệm nhằm đánh giá biến đổi chu vi dương vật lúc ngủ Dùng để phân biệt rối loạn cương dương tâm lí thực thể, giá trò tranh cãi Ở nam giới sau dậy thì, xảy -5 lần cương đêm có cử động măt nhanh lúc ngủ (rapid eye movement sleep) Mỗi lần cương kéo dài khoảng 30 phút chu kì diễn khoảng 90 phút Số lần thời gian cương giảm dần theo tuổi Sử dụng NPT chẩn đoán phân biệt nguyên nhân rối loạn cương dương dựa sở sau: a) Cơ chế cương đêm giống chế cương kích thích tình dục (chưa chứng minh) b) Bệnh nhân bò RLC tâm lí có cương đêm (gần đúng) Cần ý loại trừ dương tính giả (không cương vào đêm khảo sát giấc ngủ bất thường ) âm tính giả (chu vi dương vật thay đổi mềm rối loạn cương dương nguyên nhân thực thể) Nhìn chung, tính xác NPT phân biệt rối loạn cương dương nguyên nhân thực thể tâm lí khoảng 80% Thử nghiệm NPT chuẩn thường thực phòng xét nghiệm nên không thực tế đắt tiền Những kó thuật khác tương tự NPT là: ♦ Băng dán dương vật: băng dán vòng quanh dương vật đặt gốc đầu dương vật Dương vật cương làm căng miếng băng ghi lại Kó thuật đo thay đổi chu vi không đo độ cứng ♦ Băng tự đứt: băng có bán sẵn, dán xung quanh dương vật ; băng có ba dải tự đứt băng bò căng Mỗi dải nhựa có sức chòu đựng lực căng khác ( khoảng 80, 100, 120 mm Hg) Băng tự đứt cung cấp thông số đo lường sơ thay đổi chu vi độ cứng ♦ Rigiscan dụng cụ lưu động đặt quanh gốc đầu dương vật , từ chuyển thông tin đến máy vi tính để chu vi độ cứng xuyên tâm Độ cứng xuyên tâm không phản ánh lực trục thân dương vật, giá trò rigiscan không chắn  Thử nghiệm thần kinh Đo điện sinh dương vật (penile biothesiometry) (thử nghiệm rung )Được dùng để khảo sát ngưỡng cảm giác rung Đây xét nghiệm có gía trò hạn chế xét nghiệm sinh lí thần kinh Các xét nghiệm sau: cần thực bệnh nhân có bệnh thần kinh hay có bất thường thần kinh phát khám lâm sàng, không nên dùng chúng thường qui: a) Thời gian dẫn truyền thần kinhlưng- dùng cho bệnh thần kinhcảm giác ngoại vi b) Đáp ứng tủy- dùng cho tổn thương thần kinh thẹnvà tủy sống c) Thử nghiệm cảm giác thân thể thần kinh lưng- dùng cho tổn thương hệ thần kinh ngoại vi hệ thần kinh ngoại vi đường thẹn cảm giác (hướng tâm) Nghiệm pháp tiêm Papaverin Prostalandin E1 vào thể hang Papaverin Prostalandin E1 chất cholinergic gây giãn mạch Khi tiêm vào thể hang, theo chế giãn mạch, dương vật tưới máu to Cách tiến hành: Tiêm trực tiếp vào vật hang 40 mg papaverin 2,5-5,0 microgam prostaglandin E1 Theo dõi phản ứng dương vật: + Phản ứng dương tính: sau tiêm thuốc, dương vật bò thuốc tác dụng kích thích hỗ trợ nở to Điều chứng minh hệ thống thần kinh đáp ứng tượng cương dương vật hoạt động bò rối loạn Hiện tượng rối loạn cương dương vật nhóm bệnh nhân nguyên nhân thần kinh + Phản ứng âm tính: sau tiêm thuốc dương vật mềm xìu Như vậy, nguyên nhân chế thần kinh mà nguyên nhân vận mạch Nhóm bệnh cần tiếp tục làm thử nghiệm khác mạch máu Khuynh hướng nên dùng prostaglandin E1 thử nghiệm papaverin hay gây tai biến làm cương đau dương vật (Priapism) Thử nghiệm mạch máu a) Thử nghiệm số tay- dương vật: Một đầu dò Doppler bao quấn quanh dương vật 1,2 cm dùng để đo áp lực động mạch dương vật tâm thu Giá trò biểu diễn dạng hệ số, với áp lực máu hệ thống đo cánh tay, kết bất thường số < 0,60 Xét nghiệm thực phân biệt động mạch dương vật bò bệnh hay vò trí bò tổn thương b) Siêu âm Dupplex: Hình ảnh B mode giá trò Doppler thu nhờ đầu dò 7,5 MHz sau gây cương dương vật thuốc Thử nghiệm dùng để đánh giá đường kính cuả động mạch thể hang vận tốc dòng chảy, đó, thông tin giải phẫu chức ghi nhận đồng thời Vận tốc đỉnh, gia tốc, vận tốc tâm thu sức đề kháng thông số đo để cung cấp thông tin tình trạng máu chảy vào chảy dương vật cách xâm lấn c) Chụp thể hang hình ảnh thể hang động truyền Áp lực vàthể tích thể hang đo sau tiêm thuốc giãn mạch vào thể hang Đối với người khoẻ mạnh, áp lực thể hang cân ghi sau 10 phút đạt gần áp lực động mạch tâm thu hệ thống (90 mm Hg) Tiếp theo, truyền dung dòch sinh lí vào thể hang nhờ kim khác Lưu lượng dòng chảy để trì áp lực khác thể hang ghi nhận Thông thường, tốc độ truyền ml/phút cần thiết để trì đo lường loạt giá trò áp lực thể hang Một áp lưc đạt 150 mm Hg, ngưng truyền “giảm áp lực” (pressure decay) ghi nhận sau 30 giây Thông thường, áp lực không giảm 45 mm Hg sau 30 giây Những bệnh nhân nghi có dò tónh mạch, dưạ bất thường khả trì lưu lượng giảm áp lực, truyền chất cản quangvào thể hang để xác đònh chẩn  đoán X quang cho thấy chất cản quang nbằm thể hang sau tiêm papaverine, phối hợp cho việc khả trì áp lực thể hang, chứng tỏ RLC “dò rỉ máu thể hang” Sự toàn vẹn động mạch khảo sát ghi nhận áp lực đóng tâm thu động mạch thể hang so sánh với áp lực đóng tâm thu động mạch cánh tay d) Chụp động mạch thẹn chọn lọc Chụp động mạch thử nghiệm có xâm lấn đònh nghi ngờ có RLC động mạch bệnh nhân dự đònh thực phẫu thuật bắc cầu mạch máu điều trò RLC Chụp động mạch thường với thuốc giãn mạch tiêm mạch máu thể hang bệnh nhân tiền mê để quan sát rõ mạch máu thể hang BẢNG BIẾN CHỨNG CỦA TIÊM THỂ HANG Máu tụ chỗ 11% Đau chỗ tiêm 8% Cương đau dương vật 3% Xơ cứng dương vật 3% ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG A Điều trò không phẫu thuật Thay đổi lối sống Tránh tình trạng béo phì Thường xuyên tập thể dục Rối loạn cương dương có tỉ lệ cao người lười vận động tỉ lệ thấp người vận động Chú ý tập luyện nhóm vùng chậu Không hút thuốc Hút thuốc gia tăng đáng kể rối loạn cương dương, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, phải dùng thuốc điều trò (Derby cộng sự, 2000) Đi xe đạp đường trường yếu tố nguy khác cần bàn luận Thay đổi thuốc điều trò Khi bệnh nhân than phiền suy giảm tình dục sau điều trò, cần xác đònh vấn đề liên quan Thuốc hạ áp làm giảm huyết áp, ảnh hưởng nguyên phát đến cương dương Các thuốc ức chế α-adrenergic không chọn lọc nguyên nhân thường gặp gây ảnh hưởng cương dương Cần ý thuốc như: methyldopa, reserpine, lợi tiểu thiazide, spironolactone, ức chế kênh canxi, ức chế men chuyển angiotensin… Trên bệnh nhân điều trò trầm cảm, SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) thay thuốc chống trầm cảm vòng MAOs (monoamine oxidase inhibitors) hiệu điều trò tương đương tốt tác dụng phụ Chiết xuất thảo mộc Nhiều chiết xuất thảo mộc dùng nhiều thể kỉ nhiều nơi giới để trò rối loạn cương dương Bảng sau tóm tắt số chất thông dụng tác dụng tìm thấy nghiên cứu lâm sàng (Campbell 2007): Ở nước ta, dược thảo có trong: - Trong số thuốc gia truyền - Các thuốc y học cổ truyền thảo môc có: nhân sâm, ba dương, dâm dương hoắc - 1997 Hàn Quốc giới thiệu thuốc mà vò thuốc nhân sâm đỏ - Dùng bạch tật lê ( Tribulus ) loại cỏ mọc Bungaria, số nước Asian, miền Trung Việt Nam dùng loại cỏ làm thức ăn Dùng quan sinh vật - Hòa vào rượu: sừng tê giác, mật gấu, máu rắn, máu ba ba - Các ăn: mào gà trống, lưỡi chim, tinh hoàn dê, tinh hoàn bò rừng thời kì động dục - Năm 1997, Indonesia công bố thuốc dùng tinh hoàn dương vật cá sấu Việt Nam có kinh nghiệm dùng tầm chín, rắn độc, cá ngựa, tắc kè Sử dụng phương pháp hỗ trợ cho tưới máu vào dương vật - Châm cứu - Xoa kích thích dương vật - Dùng chất kích thích xoa vào dương vật Tâm lí-tình dục liệâu pháp Bệnh nhân nguyên nhân thực thể gây rối loạn cương dương không bò rối loạn cương dương nên tham gia khóa tâm lí tình dục trò liệu ngắn hạn (6-12 tuần) Trong rối loạn cương dương nguyên nhân thực thể, phương pháp phối hợp với phương pháp khác để nâng cao hiệu điều trò Stress, lo lắng ảnh hưởng đến đời sống tình dục nên không xem thường phương pháp điều trò nguyên nhân thực thể Dùng nội tiết tố Với nhóm suy tuyến yên qua kết qủa việc đònh lượng nội tiết tố máu Dùng thuốc nhóm LH- Gonadotrophin chorionic endo Biệt dược Pregryl 1500 IU/ống dùng 1.000- 3.000IU/ 1-3 lần/ tuần Với nhóm suy giảm lượng testosteron máu lượng testosteron máu hạ thấp mức bình thường Bệnh nhân lớn tuổi nên khảo sát kó tình trạng tiền liệt tuyến, nên đònh lượng PSA máu + Testosteron dạng chích: thường dùng Testosteron enanthate hay testosteron cypionate liều 200-400 mg tiêm bắp 2-4 tuần + Testosteron dạng uống: thường hiệu thuốc chích Cần ý tình trạng vàng da (hồi phục ngừng thuốc) carcinoma tế bào gan + Gel có chứa testosteron bôi da + Cao dán testosteron da vùng bìu Bảng sau liệt kê số dạng testosteron dùng điều trò Dùng thuốc Alprostadil qua ngả niệu đạo: thuốc đưa vào niệu đạo bơm nhỏ Thuốc ngấm qua thể xốp vào thể hang để khởi phát tượng huyết động học gây cương Tuy nhiên số bệnh nhân đạt độ cứng để giao hợp chiếm 1/3 (do thuốc phải ngấm qua nhiều tónh mạch trung gian để đến thể hang) Nếu dùng dây thắt dương vật tăng ngấm thuốc vào thể hang Thuận lợi phương pháp dễ sử dụng so với tiêm thể hang Đau dương vật, bỏng rát niệu đạo trình thuốc thấm bất lợi phương pháp Liều lượng dùng cho lần 250500-1000 microgam Sildenafil citrate uống: vừa đưa vào sử dụng Thuốc tác động qua chế ức chế cGMP tế bào giãn trơn thể hang Thuốc thường dung nạp tốt có hiệu Tác dụng phụ nhẹ nhức đầu, khó tiêu, rối loạn nhẹ màu sắc làm ngưng dùng 5-10% bệnh nhân Liều dùng dạng viên nén: 25mg-50mg-100mg/ngày x 2lần 1tuần x 5tuần Phentolamine uống: gây giãn trơn trực tiếp ức chế α1 α2 adrenergic Thuốc có hiệu an toàn điều trò rối loạn cương dương, nhiên giai đoạn thử nghiệm lâm sàng Apomorphin: chất đồng vận thụ thể dopamine, thử nghiệm lâm sàng Dường thuốc có tác dụng tốt bệnh nhân rối loạn cương dương tâm lý Tiêm trực tiếp vào vật hang Đa số bệnh nhân rối loạn cương dương điều trò tiêm thuốc vào thể hang 9.1 Tiêm vào vật hang 150ml dung dòch Ringer lactate: nhằm mục đích làm tăng thể tích vật hang, coi phương pháp gây cương cứng dương vật Phương pháp có tác dụng khối lương dòch thoát nhanh làm dương vật xìu mềm nhanh; bênh nhân bò đau tiêm căng tức vật hang nên không hào hứng giao hợp Đó chưa nói biên chứng cứng vật hang, nhiễm trùng vật hang xảy 9.2 Tiêm Aprostadil (Prostaglandine E1) vào vật hang Sự an toàn hiệu phương pháp chứng minh qua nhiều nghiên cứu Chú ý không dùng cho bệnh nhân sử dụng thuốc MAO, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc, bệnh nhân dễ bò cương đau dương vật (Bệnh hồng cầu hình liềm, leukemia, đa u tủy) Có thể đònh số bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch số bệnh thần kinh tuỷ sống Cơ chế tác dụng Aprostadil làm dãn mạch ngoại vi đồng thời làm dãn trơn ức chế tiết noradrenalin triệt tiêu tiết angiotensin Alprostadil đơn hay phối hợp với papaverin phentolamine tiêm vào thể hang Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc có hiệu dùng đơn Liều thấp dùng cho bệnh nhân chấn thương tủy sống, bệnh nhân tiểu đường cần liều cao Sau tiêm 10 phút dương vật bắt đầu cương lên, trì 30 phút đến Bệnh nhân cần xác đònh chẩn đoán làm thử phòng khám Không nên tiếm lần/tuần Tỉ lệ chấp nhận từ 65-85% đa số nghiên cứu có đến 50% ngưng điều trò sau năm Những lí chủ yếu làm bệnh nhân ngưng điều trò là: hứng thú tình dục, phục hồi cương tự nhiên, bệnh nội khoa kèm theo Biến chứng tiêm thể hang liệt kê gồm: máu tụ chỗ, đau chỗ tiêm, cương đau dương vật, xơ cứng dương vật Trong đó, cương đau dương vật biến chứng nguy hiểm gây xơ hóa thể hang vónh viễn Xơ cứng thể hang biến chứng xa thường gặp nhất, nhiều yếu tố 10 Dụng cụ hút gây cương Đây cách điều trò rối loạn cương dương Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) Đây phương pháp không xâm lấn Bộ dụng cụ gồm ống hình trụ phận hút mà bệnh nhân trùm lên dương vật tạo áp lực âm để gây cương Duy trì cương nhờ vòng dây đàn hồi Thuận lợi phương pháp dễ sử dụng, giá thành thấp, an toàn khởi đầu tức việc điều trò Tuy nhiên dụng cụ giữ yên lâu gây nguy hại Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường không nên dùng phương pháp B Điều trò phẫu thuật Các phẫu thuật mạch máu 1.1.Các phẫu thuật hệ thống động mạch Nguyên tắc đònh chung phẫu thuật hệ thống động mạch có tượng chít tắc giới động mạch nguyên ủy cuả động mạch dương vật làm cho tưới máu vào dương vật bò hạn chế, dương vật cương cứng Gồm phẫu thuật sau: * Hồi phục tuần hoàn động mạch chủ- bụng Trong trường hợp mảnh xơ vữa gây chít hẹp động mạch chủ bụng- chậu hạ vò (hội chứng Leriche) Cần làm cho máu lưu thông tốt đoạn chít hẹp đó, tiến hành phẫu thuật theo phương pháp -Mở động mạch lấy mảng xơ vữa làm cho lưu thông lòng ống động mạch, khâu phục hồi động mạch -Phương pháp bắc cầu: Dùng đoạn tónh mạch tương ứng khâu nối bắc cầu qua đoạn chít hẹp Phương pháp hợp lí có hiệu * Hồi phục tuần hoàn động mạch dương vật Trong trường hợp động mạch dương vật bò chít hẹp; lượng máu tưới vào dương vật không đủ để đáp ứng việc cương dương vật; phẫu thuật nhằm mục đích để máu vào dương vật đầy đủ Có phương pháp - Phương pháp Michal Năm 1973, Michal dùng phương pháp nối động mạch thượng vò (inferior epigastric artery) qua cân Albuginea vào trực tiếp vật hang (phương pháp Michal I) Phương pháp sau không sử dụng lượng máu tưới vào vật hang nhiều gây cương đau dương vật kéo dài Phương pháp Michal II có cải tiến cách nối động mạch thượng vò vào động mạch lưng dương vật đoạn chít hẹp -Phương pháp Virag Năm 1981, Viragdùng phương pháp nối gián tiếp qua đoạn ghép tónh mạch từ động mạch thượng vò tới tónh mạch mu sâu Phương pháp đạt kết từ 40-60% -Phương pháp Đài Loan Từ năm 1986 Johnny Shiner-Nan Lin Đài Loan áp dụng phương pháp phối hợp phương pháp Michal II Virag Từ 1986 -1987 mổ bệnh nhân có bệnh nhân có kết tốt (77,8%) 1.2 Các phẫu thuật hệ thống tónh mạch Trong trường hợp có nhiều chỗ rò rỉ vật hang hình thành nhiều tónh mạch tân tạo từ vật hang làm cho máu tưới vào vật hang chưa đủ gây cương cứng dương vật bò thoát nhanh tónh mạch trung ương làm cho dương vật không cương cứng tiến hành phẫu thuật sau  Làm tắc tónh mạch mu sâu (Embolisation)  Buộc- cắt tónh mạch mu sâu nhánh bên  Buộc- cắt tónh mạch ngoại vi chỗ có đường rò rỉ  Buộc phần gốc vật hang- thắt tónh mạch lưng dương vật  Động mạch hóa tónh mạch mu sâu cách nối động mạch thượng vò với tónh mạch mu sâu (phương pháp Virag) Phẫu thuật lắp ghép nha6n ta5o (Prosthetic Surgery) Là phẫu thuật đặt vào bên vật hang ống chất dẻo cứng silicone, có chiều dài phù hợp với người làm cho dương vật luôn cương cứng giao hợp lúc Có loại thể hang không bơm phồng loại thể hang bơm phồng + Thể hang giả không bơm phồng được: không thẩm mỹ loại bơm phồng rẻ hơn, tương đối dễ gắn nên dùng trường hợp chọn lọc Tỉ lệ nhiễm trùng từ 0.6-8.9%, thường xảy tháng đầu + Thể hang giả bơm phồng được: có thẩm mỹ chức tốt Do thỏa mãn yếu tố: tính kín đáo khả giao hợp tốt Bộ dụng cụ gồm: đôi trụ bơm phồng được, túi chứa, bơm, ống nối phận lại Các trụ ống gắn vào thể hang, bơm nằm bìu túi chứa nằm vùng trước bàng quang sau thẳng bụng Ép bơm làm dòch di chuyển chủ động từ túi chứa sang ống tru làm dương vật cương Ấn van xả làm dòch di chuyển thụ động từ trụ ống túi chứa làm dương vật mềm Cho đến nay, dụng cụ có nhiều cải tiến làm giảm hỏng hóc học, tăng tính an toàn hiệu Phẫu thuật tạo hình bệnh làm biến dạng hình thể giải phẫu dương vật Một số bệnh dò tật bẩm sinh mắc phải làm thay đổi hình thể giải phẫu dương vật đưa vào âm đạể giao hợp bệnh Peyronie, dương vật chẻ đôi, dương vật nhỏ, dương vật ngắn cần phẫu thuật tạo hình sưả chữa trả lại hình thể bình thường cuả dương vật cương cứng 3.1 Bệnh La Peyronie Triệu chứng: có triệu chứng Sờ thấy mảng xơ cứng vật hang Dương vật bò cong cương cứng Đau giao hợp Có rối loạn cương dương Chỉ đònh phẫu thuật Các phương pháp điều trò nội khoa kết Dương vật bò cong đến mức đưa vào âm đạo Bò rối loạn cương dương Yêu cầu tha thiết cuả bệnh nhân cần xử trí nhanh Nguyên tắc cuả phẫu thuật Cắt bỏ hết mảng xơ cứng vật hang gây co kéo dương vật Tạo hình lại vật hang tư thẳng 3.2 Làm dài dương vật Trong trường hợp dương vật ngắn không làm thỏa mãn người nữ giao hợp, cần phẫu thuật làm dài dương vật Nguyên tắc phẫu thuật: Bộc lộ lưng vật hang tới sát chỗ bám tận vào xương mu giải cân Giải phóng vật hang khỏi chỗ bám để kéo dài vật hang xuống Tạo hình lại chỗ bám tận vạt da ghép cân giữ trực tràng theo kó thuật V-Y,Z Z đôi 3.3 Làm to dương vật Nguyên tắc phẫu thuật: Dùng giải mỡ có cuống đặt lên đính vào sát lớp cân nông dương vật dùng vạt da di chuyển che kín bọc quanh dương vật  ... lọc Chụp động mạch thử nghiệm có xâm lấn đònh nghi ngờ có RLC động mạch bệnh nhân dự đònh thực phẫu thuật bắc cầu mạch máu điều trò RLC Chụp động mạch thường với thuốc giãn mạch tiêm mạch máu... cản quang nbằm thể hang sau tiêm papaverine, phối hợp cho việc khả trì áp lực thể hang, chứng tỏ RLC “dò rỉ máu thể hang” Sự toàn vẹn động mạch khảo sát ghi nhận áp lực đóng tâm thu động mạch thể... sau: a) Cơ chế cương đêm giống chế cương kích thích tình dục (chưa chứng minh) b) Bệnh nhân bò RLC tâm lí có cương đêm (gần đúng) Cần ý loại trừ dương tính giả (không cương vào đêm khảo sát giấc