Câu 40: Chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán xử trí I • • • Đại cương Chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén bao gồm tất trường hợp thai phụ có thai có triệu chứng máu âm đạo tháng cuối thời kỳ có thai Chảy máu âm đạo thời gian nhiều nguyên nhân dẫn đến Các nguyên nhân thường gặp: ─ Rau tiền đạo ─ Rau bong non ─ VTC ─ … II Rau tiền đạo • Rau tiền đạo tình trạng rau bám ko hoàn toàn vào thân tử cung, mà có phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung II.1 Nguyên nhân • Do đẻ nhiều lần • Tiền sử nạo hút thai nhiều lần tiền sử mổ lấy thai • Viêm nhiễm niêm mạc tử cung II.2 Triệu chứng • Lâm sàng: ─ Chảy máu âm đạo: + Vào tháng cuối thai kỳ, thường xảy vào ban đêm + Tính chất: o Đột ngột, tự nhiên, ko đau bụng, o Máu đỏ tươi, loãng, lẫn máu cục o Số lượng nhiều ít, tự cầm sau ngày ko cần điều trị o Tái phát nhiều đợt: - Số lượng lần sau nhiều lần trước - Khoảng cách lần ngắn - Thời gian chảy máu dài ─ Toàn thân: thiếu máu nhiều tùy mức độ máu: + Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi + Sock máu nhiều: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh ─ Thực thể: + Tử cung hình trứng + Thường gặp bất thường: ngang, ngược, đầu: thường đầu cao + Tim thai: thường bình thường tim thai thay đổi tùy lượng máu ─ Cận lâm sàng: + Siêu âm: xác định nhanh, xác: o Vị trí rau bám, loại rau tiền đạo o Theo dõi di chuyển bánh rau tháng cuối thai kỳ Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai + CTM: thiếu máu tùy mức độ o II.3 Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định: LS, CLS • Chẩn đoán phân biệt: ─ Vỡ tử cung ─ Rau bong non ─ Dọa đẻ non ─ Tổn thương cổ tử cung: polyp, đứt mạch máu,… II.4 Xử trí • Chăm sóc: ─ Nghỉ ngơi giường, hạn chế lại, tránh nằm ghép ─ Chế độ ăn uống: + Dinh dưỡng tốt đảm bảo trọng lượng thai + Chống táo bón: ăn nhiều rau, chất xơ ─ Theo dõi: + Toàn trạng mẹ: số lần, số lượng máu chảy, siêu âm: dịch chuyển bánh rau Tình trạng thai ─ Tránh thăm âm đạo nhiều Thuốc: + Giảm co tử cung: − Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 – 0,4g/ngày, ngày tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, ngày sau: uống − Salbutamon: co tử cung truyền 20μg/phút Sau uống rải rác ngày − Progesteron (thai từ tháng thứ 6): 25 – 50 mg/ngày – ngày, tiêm bắp sâu − Aspirin: đối kháng PG (thai < 32 tuần), dùng – ngày + Kháng sinh: nhóm β – lactam + Các thuốc khác: − Corticoid: trưởng thành phổi cho trẻ đẻ non: dexamethasone 4mg x ngày/đợt, tiêm bắp TM − Nhuận tràng chống táo bón: MgSO4 uống − Viên sắt hay Vit B12, hay truyền máu tươi loại: BN thiếu máu + • • Sản khoa Nếu điều trị chảy máu có kết quả: giữ thai đến đủ tháng − RTĐ trung tâm bán trung tâm: thai đủ tháng  chủ động mổ lấy thai − Các loại khác:  Đợi chuyển đẻ tự nhiên  Bấm ối để hạ thấp thai cầm máu  Sau bấm ối mà cầm máu tiếp tục TD CD, CM ko cầm-> MLT Nếu máu nhiều: chủ động ĐCTN cách mổ lấy thai  cầm máu cứu mẹ − Trong mổ: diện rau bám mà CM=> cầm máu khâu mũi catgut chữ X,U, ko cầm máu thắt ĐM TC ĐM hạ vị, chí cắt TC bán phần − Đẻ đường dưới: thời kì sổ rau, CM phải bóc rau nhân tạo+ thuốc co hồi TC Nếu ko cầm đc máu mổ cát TC bán phần thấp, chí cắt TC hoàn toàn − Mẹ đc td truyền máu, thiếu máu III Rau bong non • Rau bong non rau bám vị trí bình thường (ở thân đáy tử cung), bị bong trước thai sổ hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ to dần làm tách bánh rau, màng rau khỏi tử cung, cắt đứt tuần hoàn mẹ -  nguy tử vong cho • Hiếm gặp, tiên lượng tồi • Hay gặp người rạ, nhiều tuổi III.1 Nguyên nhân • Thường gặp BN bị TSG • Chấn thương • Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh • Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng dùng thuốc: − Hút 10 điếu thuốc lá/ ngày − Thiếu acid folic, vitamin A, canxi hay thiếu máu − Lạm dụng Cocain, ma túy • Hoặc ko rõ nguyên nhân III.2 Triệu chứng a Lâm sàng • Thể ẩn ko có triệu chứng, phát sau đỡ rau • Các thể khác thường có dấu hiệu TSG: nhức đầu, hoa mắt, nhìn mờ − Cao HA − Phù chi dưới/ toàn thân − Protein niệu • Đau bụng: vùng tử cung  lan khắp bụng • Ra máu âm đạo: loãng, không đông • Có thể choáng: hốt hoảng, vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh, HA tụt • Cơn co tử cung cường tính (mau, mạnh)  tử cung co cứng liên tục  tử cung cứng • • • gỗ Chiều cao tử cung tăng dần,tử cung to lên so với tuổi thai Tim thai: thai suy tim thai (thể nặng) Đầu ối phồng, căng Khi bấm ối: nước ối đỏ hồng lẫn máu b Cận lâm sàng • • • • • • Siêu âm: khối máu tụ sau rau, tim thai còn/mất Sinh sợi huyết: thường giảm, chí (thể nặng) Nước tiểu: protein nước tiểu Monitoring sản khoa: trương lực tử cung tăng HC, HGB, Hct giảm tùy mức độ máu Men gan, ure, creatinin tăng tổn thương gan, thận III.3 Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định: LS, CLS • Chẩn đoán phân biệt: − Rau tiền đạo − Vỡ tử cung − Dọa đẻ non III.4 Xử trí: • Nguyên tắc: lấy thai sớm tốt tránh tổn thương nặng cho TC • Rau bong non thể ẩn thể nhẹ: theo dõi đẻ đường • Thể trung bình nặng: + Sản khoa: mổ lấy thai sớm tốt, kể thai chết: − Lấy thai, bóc rau, vét buồng tử cung − Tiêm thuốc co hồi tử cung − Nếu ko cầm máu được: cắt tử cung − Nếu cầm máu đc: bảo tồn tử cung + Nội khoa: − Hồi sức, chống choáng − Chống rối loạn đông máu − Lợi tiểu − Kháng histamine tổng hợp − An thần, trợ tim IV Vỡ tử cung • Vỡ tử cung hoàn toàn tử cung bị vỡ, bị xé rách từ niêm mạc qua lớp phúc • • • mạc, làm buồng tử cung thông với ổ bụng Vỡ tử cung tai biến sản khoa, đe dọa tính mạng mẹ Thường tử cung vỡ: thai nhi chết ko xử trí kịp thời thai phụ tử vong Vỡ tử cung tháng cuối thường xảy đột ngột người có sẹo mổ cũ tử cung, ko có dấu hiệu dọa vỡ tử cung: gặp so với vỡ tử cung chuyển IV.1 • Mẹ: − − − − • Thai: − Nguyên nhân Bất tương xứng thai – khung chậu Sẹo mổ cũ tử cung, đb sẹo mổ thân tử cung lấy thai, sẹo mổ bóc nhân xơ Đẻ nhiều lần, suy dinh dưỡng Các khối u tiền đạo: UXTC, UNBT Thai to toàn phần, thai dị dạng,… • • − − Ngôi, thế, kiểu bất thường: ngang, trán,… Đa thai, thai dính nhau,… Thuốc: − Lạm dụng thuốc tăng co tử cung: oxytocin,… Làm thủ thuật ko CĐ, ko kỹ thuật IV.2 Triệu chứng a Lâm sàng • Trên BN có tiền sử mổ tử cung, đb biệt sẹo mổ cũ thân tử cung hay bóc tách nhân xơ to, xuất hiện: Đau bụng: − Tự nhiên − Nhiều vùng tử cung, ngày tăng, đau trội lên lan khắp bụng • Toàn thân: shock máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA tụt,… • Khám: − Tử cung thường ko hình dạng bình thường − Có thể sờ thấy thai nhi bụng − PUTB rõ − Gõ đục vùng thấp − Nghe tim thai: thường mất,nếu còn: suy thai − Thăm âm đạo: o Máu đỏ tươi theo tay o Không thấy thai b CLS: − Siêu âm: o Thai nhi nằm ổ bụng, tim thai o Dịch ổ bụng o Ko liên tục lớp tử cung − CTM: HGB, HC, Hct giảm đột ngột tình trạng máu cấp • IV.3 Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định: dựa vào dh LS, CLS • Chẩn đoán phân biệt: − Rau tiền đạo − Rau bong non IV.4 Xử trí • Mổ cấp cứu, vừa hồi sức tích cực vừa mổ • Hồi sức chống shock: − Truyền máu, dịch − Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: theo dõi khối lượng tuần hoàn để bù − Trợ tim − Giảm đau • Mổ cấp cứu: − Xử trí tùy mức độ thương tổn, nhu cầu sinh đẻ, điều kiện, kinh nghiệm PTV − Bảo tồn tử cung: Khi tử cung vỡ, vết rách nhỏ gọn, ổ bụng sạch, BN có nhu cầu sinh o Cắt lọc, xén mép vết thương  khâu lại − Cắt tử cung: o Vỡ tử cung lâu, có dấu hiệu NK, bờ tổn thương nham nhở, vỡ phức tạp tạng khác, BN ko nhu cầu sinh đẻ o Kiểm tra thương tổn ruột, bàng quang o Lau ổ bụng, dẫn lưu bẩn, nghi NK Sau mổ tiếp tục hồi sức, kháng sinh, theo dõi chặt o • ... B12, hay truyền máu tươi loại: BN thiếu máu + • • Sản khoa Nếu điều trị chảy máu có kết quả: giữ thai đến đủ tháng − RTĐ trung tâm bán trung tâm: thai đủ tháng  chủ động mổ lấy thai − Các loại... để hạ thấp thai cầm máu  Sau bấm ối mà cầm máu tiếp tục TD CD, CM ko cầm-> MLT Nếu máu nhiều: chủ động ĐCTN cách mổ lấy thai  cầm máu cứu mẹ − Trong mổ: diện rau bám mà CM=> cầm máu khâu mũi... lên so với tuổi thai Tim thai: thai suy tim thai (thể nặng) Đầu ối phồng, căng Khi bấm ối: nước ối đỏ hồng lẫn máu b Cận lâm sàng • • • • • • Siêu âm: khối máu tụ sau rau, tim thai còn/mất Sinh