A SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY BS CK2 ĐỒN VĂN HIỂN KHOA HSTC BV PHỔI TƯ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN • • • • • • Viêm phổi bệnh viện ( hospital -acquired pneumonia –HAP ) Viêm phổi kết hợp thở máy ( ventilator associated pneumonia – VAP ) Viêm phổi kết hợp với đơn vị chăm sóc sức khỏe ( Health care associated pneumonia – HCAP ) A10123S Định nghĩa dịch tễ học • Viêm nhu mơ phổi nằm viện mà phổi trước bình thường ( 48 sau nhập viện ) • Ngun nhân thứ nhiễm trùng bệnh viện • 19% nhiễm trùng BV Mỹ ( 150.000 – 200.000 năm ) gây tử vong 7087 BN góp phần vào tử vong 22.983 BN năm Mỹ • Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy BV Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10 ca /1000 BN nhập viện • VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung bình 7-9 ngày BN tăng chi phí 40.000 USD BN Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần [13,28] TRÂN VAN NGOC A10123S Định nghĩa dịch tễ học • Tai ICU , 90% viêm phổi xảy thở máy Tỉ lệ gia tăng với thời gian thở máy 50% VPTM xảy ngày đầu thở máy [17] • Tỉ lệ tử vong VPBV # 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt P.aeruginosa hay Acinetobacter species • Tại VN , nghiên cứu cắt dọc BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% tử vong ICU 39- 51,9% [ 2,3,4,5] TRAN VAN NGOC A10123S VI SINH • Tại Mỹ : đa tác nhân , phần lớn vi khuẩn : P aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày gia tăng Mỹ • Trong nghiên cứu : 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng , El-Solh phát 29% S aureus , trực trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9% Pseudomonas species 4% tác nhân thường viêm phổi viện điều dưỡng [15] • VN : tổng kết Bộ Y Tế tình hình NTBV đáng lo ngại VK ngày kháng nhiều thuốc đặc biệt BV lớn.[1] TRAN VAN NGOC A10123S Tổng kết Bộ Y Tế 2004 Stt Tên vi khuẩn BM (%) CR (% ) NHI (% ) Q N (% ) ,5 1 ,3 ,9 S ta p hy lo c oc c i ,7 ,7 S p ne um o niae ,6 ,0 ,3 ,3 S p y o g e ne s ,2 ,1 ,3 ,4 Ente ro c o c c i ,4 ,5 ,3 ,0 S tre p to c o c c i nhã m D ,2 ,5 ,5 ,5 ,8 ,8 ,4 ,7 VK S a ure us Gram – dương 10 12 13 14 VKgram âm 11 Tr c trùng g ram âm E c o li Kle b s ie lla Ente ro b a c te r P ro te us S ty p hi S fle x ne ri P ae rug ino s a 15 Ac ine to b a c te r 16 Alc a lig e ue s 17 18 H.influe nz a e M c a ta rrha lis M me ning itid is (% ) Đ T(% ) Tí nh chung (% ,1 ,8 1 ,0 ,5 ,9 ,3 ,5 ,6 3,0 ,7 ,7 ,1 ,7 ,4 ,1 ,0 ,1 ,8 ,3 ,4 ,8 ,0 ,5 ,0 ,4 ,9 ,2 ,2 ,5 0 ,0 ,3 0 ,3 ,2 ,6 ,0 ,1 ,8 ,7 ,2 ,1 ,6 ,6 ,6 1 ,3 ,0 ,9 ,5 ,1 ,1 ,7 ,1 ,6 ,3 ,2 ,4 0 ,8 ,1 ,9 ,0 ,8 ,2 0 ,0 g (n) Tổ ng ,4 BĐ ) ,7 ,8 số chủ n A10123 39 14 57 23 635 594 15 26 S VI SINH Tác nhân gây VPBV – ICU BVCR Acinetobacter sp P.Aeruginosa Klebsiella sp S.Aureus E.Coli Enterobacter spp H.Linh* 15,8% 32,9% 11,8% 9,2% 7,9% 9,2% N.Thảo** 36,8% 26,3% 22,8% 8,8% 3,5% Ngọc Bé** 41,2% 38,2% 26,5% 5,9% 17,6% * Luận văn tốt nghiệp nội trú 2000, ** Luận văn cao hoc 2004 A10123S Vi khuẩn kháng thuốc ICU-(2000 -2004) Vi khuẩn K.SINH Cefta Ceftri Cefe Pip/tz Imip Cipro Amik P.aer (%) Acinetobacter E.coli Kleb 87.5*-73.8** 87.5-88.6 68.8-65 43.7-34.1 40-25 81.3-69.8 87.5-63.6 100-76.2 100-78.9 91-66.7 55-54.5 8-6.7 76-68.2 76-66.7 50-33.3 50-50 100-0 0-0 0-0 50-55.6 50-28.6 85.7-86.7 71.4-46.2 14-13.3 50-17.6 0-0 82-47.1 84.6-35.5 * N.Thảo 2003; ** H.Lónh 2000 A10123S Vi khuẩn kháng thuốc Đề kháng kháng sinh P aeruginosa Đề kháng kháng sinh Acinetobacter 100 70 94 90 60 80 80 70 70 50 71 64 60 46 45 40 55 33 30 50 40 34 20 30 10 20 10 64 62 Ampicillin Ceftriaxon Ceftazidim Amikacin Gentamicin Cipro TMP/SUL Bộ Y Tế 2004 Ceftazidim Ceftriaxon Amikacin Gentamicin Ciproflo Bộ Y Tế 2004 Mối liên quan tử vong* điều trị kháng sinh khơng cách từ đầu BN ICU nặng (có viêm phổi mắc từ bệnh viện nhiễm trùng huyết) Alvarez-Lerma, 1996** 16.2% 24.7% 38% Luna, 1997 Rello, 1997 91% 15.6% 37% Điều trị khơng cách từ đầu 33.3% Kollef, 1998 60.8% Ibrahim, 2000*** 28.4% Harbarth, 2003*** 24% Valles, 2003*** 31% 0% Điều trị cách từ đầu 61.9% 39% 63% 20% Mortality 40% 60% 80% 100% *Tử vong hiểu tử vong chung tử vong liên quan với nhiễm trùng **Bao gồm bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện ***Các bệnh nhân có loại nhiễm trùng máu khơng giống viêm phổi nghiên cứu khác Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394 Luna CM et al Chest 1997;111:676-685 Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200 Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420 Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155 Harbarth S et al Am J Med 2003;115:529-535 V a l l e s J e t a l Chest 2003;123:1615-1624 17 A10123S Điều trị muộn điều trị khơng cách: Các kết thu từ nghiên cứu viêm phổi liên quan máy thở • Điều trị cách sớm, trước có kết xét nghiệm vi trùng học, mang lại hiệu tốt p