1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính phổ biến hệ tiêu hóa Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ bệnh ung thư nói chung [72] Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc giới ước tính 564.000 người / năm (398.000 nam 166.000 nữ) [73] 80% ung thư biểu mô tế bào gan Theo thống kê Mỹ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ đảo Ấn Độ Dương Thái Bình Dương 10,8 người 100.000 dân [44] Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến nước [3], [10] Theo nghiên cứu Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dày lại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới [10] Ung thư biểu mô tế bào gan phát muộn tiên lượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong cao tử vong thời gian ngắn kể từ phát bệnh Các phương tiện thăm dò hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán sớm xác tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan Từ định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp theo dõi tình trạng sau điều trị Cho đến có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [41], [52] Trong nút mạch gan phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng có hiệu tốt [21], [25] Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan theo dõi sau điều trị nút mạch nhu cầu cần thiết cấp bách, có trợ giúp quan trọng phương tiện chẩn đoán hình ảnh Siêu âm chụp cắt lớp vi tính hai kỹ thuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát tăng sinh mạch khối u sau nút nhiều hạn chế [59] Trong năm gần vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán xác định đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định [55], [59], [90] Do thực đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan cộng hưởng từ Xác định vai trò cộng hưởng từ đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1 Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác tùy theo khu vực địa lý giới Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, đến châu Phi, châu Âu Bắc Mỹ [83] Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UTBMTBG vùng có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp 10-20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp (Bắc Mỹ, Bắc Âu) Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao gặp nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ cao 61,4 tuổi [10] Trong nghiên cứu khác Mỹ tuổi mắc bệnh trung bình 45-54 tuổi [43] Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư tế bào xơ lát thể UTBMTBG châu Á Ung thư gan tuổi thường u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [70] Phân bố theo giới: Ở tất thống kê, nam giới bị UTBMTBG nhiều nữ giới, thường từ đến 10 lần, Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ 2,14 nước châu Á Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ khoảng 3,64 [73] Nguyên nhân nam bị bệnh cao nữ chưa hiểu đầy đủ, cắt nghĩa phần nam, yếu tố nguy viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến [20] Ở Việt Nam số liệu Phạm Hoàng Anh cộng tình hình bệnh ung thư Hà Nội thời gian 1996-1999 cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới số liệu giải phẫu thi thể bệnh viện lớn cho thấy UTBMTBG phổ biến ung thư [2] Ở bệnh viện Trung ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ sau ung thư dày lại loại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới, số bệnh nhân nhập viện ung thư gan ngày tăng cao 10 năm qua [10] 2.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Virus viêm gan B Là yếu tố nguy hàng đầu ung thư biểu mô tế bào gan, liên quan nhân qua công trình nghiên cứu giới ngày chứng minh rõ rệt [22], [53], [61], [68], [91], [94] Nghiên cứu Beasley R.P cộng cho thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người HBsAg [73] 2.1.2.2 Virus viêm gan C Là yếu tố nguy thứ ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn [23], [73], [81], [87], [94] 2.1.2.3 Rượu Sự liên quan rượu ung thư gan nghiên cứu hàng ngàn trường hợp Rượu uống nhiều kéo dài nhiều năm gây xơ gan, chắn sở để gây ung thư biểu mô tế bào gan [70], [94] Ở Việt Nam virus viêm gan B yếu tố nguy ung thư biểu mô tế bào gan, sau virus viêm gan C; nghiện rượu yếu tố nguy quan trọng [20] 2.1.2.4 Aflatoxin Là mycotoxin tiết từ chủng nấm mốc Aspergillus flavus mọc lạc hạt ngũ cốc ẩm ướt Đó chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy ung thư biểu mô tế bào gan [5], [6], [63] 2.1.2.5 Xơ gan bệnh gan mạn tính mức độ nguyên nhân khác Đa số ung thư biểu mô tế bào gan phát triển gan bị xơ, xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thường giai đoạn phát triển nặng bệnh viêm gan mạn tính với nguyên nhân khác Người ta nghĩ tái tạo tế bào nốt xơ gan sở dễ dẫn đến biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan [20], [24], [81], [82] 2.1.2.6 Nguy khác Các nguy khác bao gồm [20]: - Dioxin (chất độc màu da cam) - Thuốc trừ sâu - Tiếp xúc với chất độc hại polyvinyl choloride, thuốc - Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy ung thư gan cao gấp 4,6 lần gia đình có người bị ung thư gan - Yếu tố dinh dưỡng: Ăn rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh - Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao nhiều so với nữ 2.2 GIẢI PHẪU BỆNH Phân thành loại sau: 2.2.1 Ung thư gan thể nốt Thể nốt nốt độc ≤5cm đường kính gồm 2, nốt với kích thước khác Khi nốt bao bọc vỏ xơ dày rõ gọi thể có vỏ bọc Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [8] 2.2.2 Ung thư thể khối U có kích thước >5cm, u lớn chiếm phần hay toàn thùy gan Đặc điểm u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di gan làm thay đổi hình dạng khối u Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp ứ mật có màu vàng chảy máu có màu loang lổ tạp sắc Trường hợp mô u nuôi dưỡng hoại tử nhũn bã đậu lỏng mủ làm ta lầm tưởng với áp xe gan [8] 2.2.3 Ung thư thể lan tỏa Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn gan phải, gan trái Các nốt nhỏ 1-2mm 1-2cm lớn Các nốt nhỏ khó phân biệt với xơ gan Các nốt ngăn cách giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với tạo thành giả khối, gan to Qua mặt cắt nhận thấy nốt bao quanh vành xơ Thể giả khối bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật ung thư thể khối [8] 2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, chẩn đoán sớm không dựa vào kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng rõ bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [7] 2.3.1 Triệu chứng Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [7], [12] Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% không đau Đau có lan lên vai phải [7] 2.3.2 Triệu chứng thực thể Có thể sờ thấy gan to vùng sườn phải hay vùng rốn, u rắn, lổn nhổn không đều, thường không đau trừ có xuất huyết hay hoại tử [3], [7], [12] 11% nghe tiếng thổi tâm thu u có nhiều mạch máu [3] Bụng báng (1050%) có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cửa hay di vào phúc mạc [7] 2.3.3 Triệu chứng toàn thân Vàng da nhẹ gặp giai đoạn muộn ung thư tế bào gan, chủ yếu suy gan Vàng da sớm trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào ống mật Thỉnh thoảng sốt nhẹ, sốt cao khối u hoại tử, áp xe hoá [7] 2.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 2.4.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán α fetoprotein chất điểm ung thư sử dụng Đó loại glycoprotein tế bào gan sản xuất thời kỳ phôi thai Ở người lớn có phát miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml Bất thường > 100 ng/ml Nồng độ từ 100-500 ng/ml gặp nhiều trường hợp có thai tháng cuối, viêm gan mạn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn vòi trứng Trong ung thư gan tăng khoảng 75% trường hợp thường > 500 ng/ml gợi ý, > 1000 ng/ml chắn, phương pháp định lượng điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên (+) chắn chẩn đoán ung thư gan Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng cao, lần sau cao lần trước thời gian 1-2 tuần gợi ý ung thư hóa [26] 2.4.2 Các xét nghiệm có giá trị định điều trị đánh giá tiên lượng Chức gan: Quan trọng chức tạo mật, chức đông máu chức khử độc [3] Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong trường hợp ung thư tiến triển, tế bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng men transaminase Chỉ định mổ đặt men nằm giới hạn bình thường [3] 2.4.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 2.4.3.1 Siêu âm: kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi có giá trị phát cao khối u gan Siêu âm không để chẩn đoán mà theo dõi u gan hướng dẫn cho phương pháp can thiệp điều trị u gan sinh thiết [37] Siêu âm 2D: cho phép đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước cấu trúc khối u Siêu âm phát huyết khối tĩnh mạch, di vào hạch hay vào phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy cao, độ đặc hiệu không cao [15] Các dấu hiệu siêu âm HCC: Thể ổ: hình ảnh u khối tròn đặc Kích thước khối u giai đoạn sớm 3cm, giai đoạn muộn lên 10cm Cấu trúc tăng âm, giảm âm hỗn hợp, xung quanh thường có viền giảm âm (rim sign) hình quầng (halo sign) [15], [46] Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn (3-5cm) nằm tập trung thùy rải rác khắp gan phải trái Khối tăng âm, giảm âm hỗn hợp [15], [46] Thể lan tỏa: Hình ảnh vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ [15], [46] Các dấu hiệu gián tiếp: HCC gây giãn đường mật kích thước to HCC thường xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), tĩnh mạch gan (15%) tĩnh mạch chủ [15] Dấu hiệu siêu âm Doppler HCC Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch u hay xung quanh u, ngoại vi hay trung tâm u HCC thường tăng sinh mạch [15], [46] Trong trường hợp mạch u nhỏ dòng chảy chậm cần dùng Doppler lượng để nhìn thấy rõ [57] 2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính Giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan CLVT tương đương với siêu âm độ nhạy Nhưng độ đặc hiệu độ xác cao siêu âm, đặc biệt với khối u kích thước nhỏ 3cm [79] Khảo sát cắt lớp vi tính HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [13], [56] Ở không thuốc: Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) đồng không đồng (do dịch hoại tử), đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát dựa vào biến dạng bờ gan đè đẩy mạch máu xung quanh khối u Nếu có chảy máu u vôi hóa thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [35], [46] Ở tiêm thuốc: - Ở động mạch: đa số u tăng tỉ trọng phần hay toàn ngấm thuốc sớm, tăng tỉ trọng sớm u nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ động mạch, đặc điểm có giá trị chẩn đoán phân biệt với u gan khác đặc biệt với u máu dạng hang gan [56], [65] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng 1% giảm tỉ trọng [36] - Ở tĩnh mạch cửa hay muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với nhu mô gan [38], [56] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC tĩnh mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng 85% giảm tỉ trọng Ở muộn đồng tỉ trọng 11% giảm tỉ trọng 89% [36] Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp phim không cản quang tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang Ở muộn, vách, vỏ bao u trở nên tăng tỉ trọng [13], [35] Tắc tĩnh mạch cửa chứng quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác tính trước khối u gan Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy sau đến thân tĩnh mạch [13], [35] Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: gặp Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng lòng tĩnh mạch gan giãn tĩnh mạch phía thượng lưu Hội chứng BuddChiari gặp thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan hay gặp hình ảnh thâm nhiễm phần tĩnh mạch gan [13], [35] Ngoài ra, CLVT cho phép phát huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch to tổn thương quan lân cận [35] 2.4.3.3 Cộng hưởng từ Phương pháp có độ chẩn đoán xác cao CHT phương pháp khảo sát hình ảnh tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt khối u gan CHT có độ nhạy cao để phát tổn thương nhỏ [9] Mặc dầu giá thành tương đối cao, CHT có giá trị so với phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt chụp CLVT chẩn đoán HCC [89] nên định CHT bệnh lý gan ngày rộng rãi Kỹ thuật khám cộng hưởng từ gan [14] Thiết bị Thiết bị CHT có từ lực khác từ 0.2 đến 1.5T (chưa kể có loại 3.0T, 5.0T, 7.0T kinh nghiệm lâm sàng với loại hạn chế) Đối quang tổn thương với mô gan lành thay đổi theo từ lực máy kỹ thuật khám xét CHT gan phụ thuộc phần vào từ lực thiết bị độ nhạy phát di gan máy 0.5T ảnh T1 cao ảnh T2 với máy 1.5T ngược lại, ảnh T2 có độ nhạy cao Các thông số kỹ thuật Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu khám xét CHT T1W T2W 10 (ảnh thiên T1 ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể chế tạo đối quang khác biệt mà thể tình trạng đối quang tổ chức ảnh phụ thuộc nhiều vào thời gian thư duỗi T1 T2 Chuỗi xung Spin Echo (SE): chuỗi xung hay dùng khám CHT Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 810mm, khoảng cách hai lớp cắt 0-3mm Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa pha 256 theo hướng mã hóa tần số Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 cách giảm thời gian TE TR cần ngắn thời gian T1 tổ chức cần làm rõ ảnh (T1 gan máy 1.5T khoảng 500ms, máy 0.5T 300ms) Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu tính trung bình tín hiệu lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu tối đa số lần kích thích Một phương pháp khác sử dụng mã hóa pha có điều khiển theo nhịp thở cách tạo thêm ảnh giả không tốt cho tạo ảnh T2 Tạo ảnh T2: TR dài 2000ms TE dài từ 80-120ms TE trung gian từ 25-50ms Chuỗi xung cho đối quang tổ chức cao có độ nhạy cao phát tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao Tuy lại thường bị nhiễu chuyển động có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp Để làm giảm nhiễu kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng kỹ thuật tiền bão hòa không gian Khi bù lưu lượng tiền bão hòa áp dụng khám xét, mạch máu có dòng chảy vuông góc với mặt phẳng quét có tín hiệu thấp chúng bị tiền bão hòa mạch chảy vùng khám xét tĩnh mạch cửa tăng tín hiệu bù lưu lượng Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung cho phép đạt 4, nhiều echo cho xung kích thích Nhiều khoảng K thu cho khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90 0) với Spin Echo đạt khoảng K cho TR Kỹ thuật làm giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở tăng số lần kích thích Xung làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa 24 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Xơ gan ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 67-74 25 Nguyễn Thị Lưu Phương (2002), "Đánh giá kết bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát nút mạch tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II 26 Hoàng Trọng Thảng (2006), "Ung thư gan", Bệnh tiêu hóa Gan - Mật, Nhà xuất Y học, tr 331-342 27 Phạm Minh Thông (2006), "Chụp động mạch gan chẩn đoán ung thư gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 217-230 28 Phạm Minh Thông (2006), "Tắc mạch hóa dầu chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất Y học, tr 373-379 29 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch (2002), "Kết ban đầu nút hóa chất động mạch gan điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát", Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 1999-2000, tập II, NXB Y học, tr 29-34 30 Nguyễn Khánh Trạch (2000), "Ung thư gan nguyên phát", Bài giảng tiêu hóa Khoa tiêu hóa Phòng đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, 12/2002, tr 16-229 Tiếng Anh 31 Ariff B, Khan S, Shariff M (2009), Imaging of liver cancer, 15(11), pp 12891300 32 Balci NC, Befeler AS, Bieneman BK, Fattahi R, Saglam S, Havlioglu N (2009), Fat containing HCC: findings on CT and MRI including serial contrast-enhanced imaging, Acad Radiol, 16(8), pp 963-968 33 Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B (1996), A comparision of chemoembolization with conventional chemotherapy and symptomatic treatment in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma, Hepato- Gastroenterology, 43(9), pp 681-7 34 Bhartia B, Ward J, Guthrie JA (2003), Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Liver: Double-Contrast Thin-Section MR Imaging with Pathologic Correlation of Explanted Tissue, AJR,180, pp 577-584 35 Brancatelli G, Federle MP, Grazioli L (2002), Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: CT, Clinical, and Pathologic Findings in 39 U.S Residents, Radiology, 222, pp 89-94 36 Catalano O, Cusati B, Sandomenico F (1999), Multiple-phase spiral computerized tomography of small hepatocellular carcinoma: technique optimization and diagnostic yield, Radiol Med, 98 (1-2), pp 53-64 37 Caturelli E, Solmi L, Anti M (2004), Ultrasound guided fine needle biopsy of early hepatocellular carcinoma complicating liver cirrhosis: a multicentre study, GUT, 53, pp 1356-1362 38 Choi BG, Park SH, Byun JB (2001), The finding of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT, Br J Radiol, 74(878), pp 142-146 39 Choi D, Kim SH, Cho JM, Lee WJ (2001), Detection of hepatocellular carcinoma: combined T2 - weighted and dynamic gadolinium - enhanced MRI versus combined CT during arterial portography and CT hepatic arteriography, J Comput Assist Tomogr, 25(5), pp 777-85 40 Chow LC, Bammer R, Moseley ME, Sommer FG (2003), Single breathhold diffusion-weighted imaging of the abdomen, Journal of Magnetic Resonance Imaging, 18 (3), pp 377-382 41 Dancy J.E, Shepherd F.A (1999), Carcinoma of the liver, Current Therapy in Cancer, 2nd Edition, W B Saunders, pp 81-89 42 Ebied OM, Federle MP, Carr BI (2003), Evaluation of responses to chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma, Cancer, 97(4), pp 1042-50 43 El-Serag HB, Davila JA, Petersen NJ (2003), The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the united states: an update, Annals of internal medicine, 139(10), pp 817-823 44 El-Serag HB, Lau M, Eschbach K (2007), Epidemiology of hepatocellular carcinoma in hispanics in the United states, Arch Intern Med, 167(18), pp 1983 -1989 45 Eurvilaichit C, Kanjanapitak A (2000), Hepatocellular carcinoma: treated with hepatic arterial embolization, an analysis of prognostic features in 150 cases, J Med Assoc Thai, 83(9), pp 983-91 46 Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS (2008), Hepatocellular Carcinoma, Diagnostic Imaging Abdomen, pp II-1-102-127 47 Gattoni F, Cornalba G, Brambilla G (1998), Survival of 184 patients hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver treated with chemoembolization A multicenter study, Radiol Med, 95(4), pp 362-8 48 Herber S, Biesterfeld S, Franz U (2008), Correlation of multislice CT and histomorphology in HCC following TACE: predictors of outcome, CardioVascular and Interventional, Radiology, 31(4), pp 768-77 49 Herber S, Pitton M, Monch C (2007), Transarterial chemoembolization (TACE) of the hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with portal vein thrombosis - experiences, Zentralblatt für Chirurgie, 132(4), pp 306-15 50 Herber S, Schneider J, Brecher B (2005), TACE: therapy of the HCC before liver transplantation - experiences, Rofo, 177(5), pp 681-90 51 Katyal S, Oliver JH, Peterson MS (2000), Prognostic Significance of Arterial Phase CT for Prediction of Response to Transcatheter Arterial Chemoembolization in Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Retrospective Analysis, AJR, 175, pp 1665-1672 52 Kew M.C (1996), Tumor of the liver, Hepatology, A texbook of liver disease, Vol II, 4th Edn, Philadelphia, Saunders, pp 1513-1528 53 Kew MC (2002), Hepatitis B virus and Hepatocellular Carcinoma, In Hepatitis B virus (C.L.Lai and S.Locarnini eds), International Medical Press, London, pp 181-191 54 Kim JH, Yoon HK, Ko GY (2010), Nonresectable combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: analysis of the response and prognostic factors after transcatheter arterial chemoembolization, Radiology, 255(1), pp 270-7 55 Kubota K, Hisa N, Nishikawa T (2001), Evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of Lipiodol- CT, power Doppler sonography, and dynamic MRI, Abdom Imaging, 26(2), pp 184-90 56 Lee KH, O’Malley ME, Haider MA, Hanbidge A (2004), Triple-Phase MDCT of Hepatocellular Carcinoma, AJR, 182, pp 643-649 57 Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Bartolozzi C (1996), Assessment of Tumor Vascularity in Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Power Doppler US and Color Doppler US, Radiology, 201, pp 353-358 58 Levy I, Verstandig A, Sasson T (2000), Transarterial oil chemoembolization for hepatocellular carcinoma, in 100 cases, Harefuah,138(2), pp 89-93, 174 59 Lim HS, Jeong YY, Kang HK (2006), Imaging Features of Hepatocellular Carcinoma After Transcatheter Arterial Chemoembolization and Radiofrequency Ablation, AJR Am J Roentgenol ,187(4), pp 341-349 60 Lim JH, Choi D, Cho SK (2001), Conspicuity of Hepatocellular Nodular Lesions in Cirrhotic Liver at Ferumoxidesenhanced MR Imaging: Importance of Kupffer Cell Number, Radiology, 220, pp 669-676 61 Liu S, Zhang H, Gu C (2009), Associations between hepatitis B virus mutations and the risk of hepatocellular carcinoma: A meta-analysis, Journal of the National Cancer Institute, 101(15), pp 1066-1082 62 Merkle EM, Nelson RC (2006), Dual gradient-echo in-phase and opposedphase hepatic MR Imaging: a useful tool for evaluating more than fatty infiltration or fatty sparing, Radiographics, 26(5), pp 1409-18 63 Ming L, Thorngeisson SS, Gail MH et al (2002), Dominant role of HBV and cofactor role of aflatoxin in hepatocarcinogenesis in Qidong, China, Hepatology, 36, pp 1214-20 64 Murakami T, Baron RL, Peterson MS (1996), Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging with Mangafodipir Trisodium (Mn-DPDP), Radiology, 200, pp 69-77 65 Murakami T, Kim T, Takamura M (2001), Hypervascular Hepatocellular carcinoma: Detection with Double Arterial Phase Multi-Detector Row Helical CT, Radiology, 218, pp 763-767 66 Murata S, Tajima H, Ichikawa K (2008), Oily chemoembolization combined with degradable starch microspheres for HCC with cirrhosis, Hepatogastroenterology, 55(84), pp 1041-6 67 Nasu K, Kuroki Y, Nawano S (2006), Hepatic metastases: diffusionweighted sensitivity-encoding versus SPIO-enhanced MR imaging, Radiology, 239, pp 122-130 68 Nieters A, Yuan JM, Sun CL (2005), Effect of cytokine genotypes on the Hepatitis B virus-hepatocellular carcinoma association, Cancer, 103(4), pp 740-748 69 Oi H, Murakami T, Kim T (1996), Dynamic MR Imaging and Early- Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma, AJR Am J Roentgenol, 166(2), pp 369-374 70 Okuda K (1997), Epidemiology In: Livraghi T, Makuushi M & Buscarini L (Editors), Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma, GMM, London, UK, pp 3-15 71 Oliva MR, Saini S (2004), Liver cancer imaging: role of CT, MRI, US and PET, Cancer Imaging, 4, pp 42-46 72 Parkin DM, Whelan J, Ferlay et al (2002), Cancer incidence in five continents, IARC Scientific Publication, Vol VIII (155) 73 Poon R.T.P (2005), Epidemiology of hepatocellular Carcinoma: Comparison of East and West Data, Update in HCC, APASL Bali Conference, pp 13-15 74 Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, Heiken JP (2005), Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation, Radiographics, 25(2), pp 321-31 75 Rhim H, Geral D (1999), Radio frequency thermal ablation of liver tumor journal of clinical ultrasound, Journal of Clinical Ultrasound , 27(5), pp 221228 76 Robinson PJA, Ward J (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver A Practical Guide, Taylor and Francis Group, New York, pp 235-263 77 Schneider G, Grazioli L, Saini S (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver, pp 187-210, 379-385 78 Shin SW (2009), The Current Practice of Transarterial Chemoembolization for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma, Korean journal of radiology, 10(5), pp 425-434 79 Takayasu K, Moriyama N, Muramatsu Y (1990), The Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinomas: Efficacy of Various Imaging Procedures in 100 Patients, AJR, 155, pp 155, pp 49-54 80 Taouli B, Vilgrain V, Dumont E (2003), Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-planar MR imaging sequences: prospective study in 66 patients, Radiology, 226, pp 71-78 81 Tarao K, Takemiya K, Tamai S (1997), Relationship between the recurrence of hapatocellular carcinoma (HCC) and serum alanine aminotransferase levels in hepatectomized patients with hepatitis C virus-associated cirrhosis and HCC, Cancer, 79(4), pp 688-94 82 Teufel A, Weinmann A, Centner C (2009), Hepatocellular carcinoma in patients with autoimmune hapatitis, World J Gastroenterol, 15(5), pp 578-582 83 Tong MJ et al (2001), Surveillance for HCC in patients with chronic viral hepatitis in the USA Journal of Gastroenterology and Hepatology, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 16(5), pp 553-559 84 Ulmer S C (2000), Hepatocellular Carcinoma, Postgaduate Medicin, 107(5), pp 117-124 85 Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A (2004), Transcatheter hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal veins: therapeutic effects and prognostic factors, 51(1), pp 12-8 86 Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO (2007), Transarterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results, RöFo Fortschritte auf dem Gebiet der R, 179(11), pp 1113-26 87 WHO (2002), Global burden of diseases, World health report 2002 - Reducing Risk, Promoting Health life, Geneva 88 Winston CB, Schwartz LH, Fong Y (1999), Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging Findings in Cirrhotic Livers and Noncirrhotic Livers, Radiology, 210(1), pp 75-79 89 Winter TC 3rd, Takayasu K, Muramatsu Y, Furukawa H, Wakao F, Koga H, et al (1994), Early Advanced Hepatocellular Carcinoma: Evaluation CT and MR Appearance with Pathologic Correlation, Radiology, 192, pp 379-387 90 Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T (1996), Small Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic Liver Damage: Prospective Comparison of Detection with Dynamic MR Imaging and Helical CT of the Whole Liver, Radiology, 200, pp 79-84 91 Yeh CT, Kuo CJ, Lai MW (2009), CDI 33- positive heptocellular carcinoma in an area endemic for hepatitis B virus infection; 9, pp 324 92 Yoon JH, Kim HC, Chung JK (2010), CT Findings of Completely Regressed Hepatocellular Carcinoma with Main Portal Vein Tumor Thrombosis after Transcatheter Arterial Chemoembolization, Korean J Radiol, 11(1), pp 69-74 93 Yu JS, Kim KW, Kim EK (1999), Contrast Enhancement of Small Hepatocellular Carcinoma: Usefulness of Three Successive Early Image Acquisitions During Multiphase Dynamic MR Imaging, American Journal of Roentgenology, 173, pp 597-604 94 Yuan JM, Govindarajan S, Arakawa K, Yu MC (2004), Synergism of alcohol, diabetes, and viral hepatitis on the risk of hepatocellular carcinoma in blacks and whites in the U.S, Cancer, 101(5) pp 865-0136 95 Zhao J, Wang Z, Guo D (2001), CT appearance and its diagnosis value in liver cancer after transcatheter oily chemoembolization combining with high intensity focused ultrasound therapy, Zhonghua Ganzangbing Zazhi , 9, pp 61-3 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1 Dịch tễ học 2.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 2.2 GIẢI PHẪU BỆNH 2.2.1 Ung thư gan thể nốt .5 2.2.2 Ung thư thể khối 2.2.3 Ung thư thể lan tỏa 2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.3.1 Triệu chứng 2.3.2 Triệu chứng thực thể .6 2.3.3 Triệu chứng toàn thân 2.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .6 2.4.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán .6 2.4.2 Các xét nghiệm có giá trị định điều trị đánh giá tiên lượng 2.4.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 2.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 18 2.6 DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 19 2.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 19 2.8 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SAU NÚT MẠCH 25 2.8.1 Siêu âm 25 2.8.2 Chụp cắt lớp vi tính .25 2.8.3 Cộng hưởng từ .25 2.8.4 Chụp mạch 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28 3.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 3.1.3 Cách chọn mẫu 29 3.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu .30 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 3.2.2 Các tiêu nghiên cứu .30 3.2.2.1 Các tiêu lâm sàng .30 - Lý vào viện: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, vàng mắt, vàng da .30 3.2.2.2 Chỉ tiêu xét nghiệm .31 - Xét nghiệm AFP máu: 31 Bảng 3.1 Mức độ thay đổi AFP UTBMTBG [26] 31 3.2.2.3 Các tiêu chẩn đoán hình ảnh 31 - Siêu âm gan: trước sau điều trị phương pháp nút mạch hóa dầu .31 - Chụp cộng hưởng từ: trước sau điều trị 31 - Chụp cắt lớp vi tính: sau điều trị 31 - Chụp động mạch gan: trước sau điều trị 31 3.2.3 Phương tiện kỹ thuật nghiên cứu 31 3.2.4 Đánh giá kết 38 3.2.4.1 Kết siêu âm cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan .38 * Đặc điểm hình ảnh siêu âm [15], [46], [57]: .38 - Vị trí u: Gan phải, gan trái 38 - Số lượng u: Một u nhiều u 38 - Kích thước u: 38 + < 3cm 38 + 3- 5cm .38 + > 5cm 38 - Cấu trúc khối: Tăng âm, giảm âm, hỗn hợp 38 - Viền giảm âm xung quanh 38 - Hình quầng 38 - Huyết khối TM cửa 38 - Huyết khối TM gan .38 - Huyết khối TM chủ 38 - Xơ gan 38 - Dịch ổ phúc mạc 38 - Tăng sinh mạch u 38 - Di gần gan: Tổn thương vệ tinh 38 - Di xa 38 * Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ [14], [31], [46], [76], [77]: 38 - Vị trí u: Gan phải, gan trái 38 - Số lượng u: Một u nhiều u 38 - Kích thước u: 38 + < 3cm 38 + 3- 5cm .38 + > 5cm 38 - Một số đặc điểm khác hình ảnh cộng hưởng từ 40 + Vỏ bao quanh u: Ngấm thuốc đối quang từ biểu hình ảnh tăng tín hiệu chuỗi xung T1W sau tiêm muộn .40 + Vách xơ u: Ngấm thuốc đối quang từ biểu hình ảnh tăng tín hiệu chuỗi xung T1W sau tiêm muộn .40 + Hoại tử u: Không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm 40 + Huyết khối TM cửa 41 + Huyết khối TM gan 41 + Huyết khối TM chủ 41 + Xơ gan .41 + Dịch ổ phúc mạc .41 + Di gần gan: Tổn thương vệ tinh .41 + Di xa: Di hạch, tuyến thượng thận .41 * Đối chiếu kết siêu âm với kết giải phẫu bệnh chẩn đoán UTBMTBG 41 * Đối chiếu kết cộng hưởng từ với kết giải phẫu bệnh chẩn đoán UTBMTBG .41 Từ tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính – âm tính siêu âm cộng hưởng từ Qua nhận xét giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán UTBMTBG 41 3.2.4.2 Đặc điểm hình ảnh đánh giá kết điều trị nút mạch hóa dầu .41 * Đặc điểm hình ảnh siêu âm [15], [46], [57]: .41 - Vị trí u: Gan phải, gan trái 41 - Số lượng u: Một u nhiều u 41 - Kích thước u: 41 + < 3cm 41 + 3- 5cm .41 + > 5cm 41 - Viền tăng âm xung quanh 41 - Huyết khối TM cửa 41 - Huyết khối TM gan .41 - Huyết khối TM chủ 41 - Tăng sinh mạch u 41 - Di gần gan: Tổn thương vệ tinh 41 - Di xa 41 * Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính [13], [36], [46], [56]: 42 - Vị trí u: Gan phải, gan trái 42 - Số lượng u: Một u nhiều u 42 - Kích thước u: 42 + < 3cm 42 + 3- 5cm .42 + > 5cm 42 - Hình ảnh chụp CLVT sau nút mạch 42 + Hình ảnh tăng sinh mạch khối u sau nút biểu hình ảnh ngấm thuốc cản quang động mạch, thải thuốc TM cửa muộn 42 + Vỏ bao quanh u: Ngấm thuốc cản quang muộn 42 + Huyết khối TM cửa 42 + Huyết khối TM gan 42 + Huyết khối TM chủ 42 + Tổn thương di gần gan 42 + Tổn thương di xa 42 * Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ [14], [31], [46], [76], [77] 42 - Vị trí u: Gan phải, gan trái 42 - Số lượng u: Một u nhiều u 42 - Kích thước u: 42 + < 3cm 42 + 3- 5cm .42 + > 5cm 42 (ngấm thuốc cản quang muộn) 43 + Huyết khối TM cửa 43 + Huyết khối TM gan 44 + Huyết khối TM chủ 44 + Tổn thương di gần gan: Tổn thương vệ tinh 44 + Tổn thương di xa: Di hạch, tuyến thượng thận 44 * Vai trò cộng hưởng từ đánh giá kết điều trị UTBMTBG nút mạch hóa dầu: .44 + Di xa: Di hạch, tuyến thượng thận .44 3.2.5 Xử lý số liệu 44 3.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .45 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45 4.1.1 Phân bố theo tuổi giới .45 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .46 4.2.1 Lý vào viện .46 4.2.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện 46 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 46 4.3 CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN GIÚP ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG 47 4.3.1 Xét nghiệm máu 47 4.3.2 Siêu âm gan 47 4.4 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ GAN TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG 48 4.4.1 Hình ảnh cộng hưởng từ gan .49 4.4.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính - âm tính cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 52 4.5 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH HÓA DẦU 52 4.5.1 Đặc điểm hình ảnh sau điều trị 52 4.5.2 Vai trò cộng hưởng từ đánh giá kết điều trị UTBMTBG nút mạch hóa dầu 57 LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO 57 NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU MONG MUỐN 58 6.1 Dự kiến bước tiến hành triển khai nghiên cứu, thời gian nghiên cứu 58 6.2 Dự kiến kinh phí 58 6.3 Dự kiến khó khăn gặp phải 58 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC 58 7.1 Kinh nghiệm nghiên cứu, thực tế, hoạt động xã hội ngoại khóa59 7.2 Kiến thức, hiểu biết chuẩn bị học viên vấn đề dự định nghiên cứu 59 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO .60 CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Fetoprotein CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính GPB Giải phẫu bệnh HCC Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HSP Hạ sườn phải MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân) UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan TACE Transcatheter Arterial Chemoembolization (Nút hóa chất động mạch gan) TOCE Transarterial Oily Chemoembolization (Nút hóa dầu động mạch gan) TM Tĩnh mạch ... biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu nhằm ba mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan cộng. .. hưởng từ chẩn đoán xác định đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định [55], [59], [90] Do thực đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán đánh giá kết điều trị ung thư. .. ung thư biểu mô tế bào gan + Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có tăng sinh mạch khối u + Chỉ định phương pháp điều trị nút mạch hóa dầu + Đánh giá kết điều trị siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng