B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y PHM TH MINH HU NGHIÊN CứU HIệU QUả BảO Vệ CƠ TIM CủA SEVOFLURANE TRONG PHẫU THUậT THAY VAN ĐộNG MạCH CHủ LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN: TS TRN C TIP H NI - 2015 DANH MC CC CH VIT TT EF : Phõn s tng mỏu MAC : Nng ti thiu ph nang TMCT : Thiu mỏu c tim THNCT : Tun hon ngoi c th MC : ng mch ch CIV : Thng vỏch liờn tht PAP : p lc ng mch phi ACT : Thi gian ụng mỏu hot húa MC LC Chng .3 TNG QUAN TI LIU 1.1 gii phu gc v van ng mch ch Van ng mch bỡnh thng: gm ba lỏ van mng hỡnh bỏnnguyt Lỏ vnh phi; lỏ vnh trỏi; lỏ khụng vnh Chiu rng trungbỡnh: vnh phi: 25,9mm, khụng vnh: 25,5mm, vnh trỏi: 25,0 mm .3 Chiu cao trung bỡnh ca lỏ vnh phi, khụng vnh v vnh trỏi l: 14,1;14,1 v 14,2mm Bt thng v gii phu van ng mch ch bao gm van ng mch ch cú lỏ van; lỏ van hoc lỏ van 1.2 bnh lý van ng mch ch .4 Khuyn cỏo ca Hi Tim mch hc Vit Nam nm 2008 ch rừ cỏc ch nh phu thut thay van MC cú h van MC gm - H van ng mch ch nng, cp tớnh - Bnh MC: ng kớnh gc MC > 50 mm dự h van mc no - H van MC mn tớnh cú kốm theo: .5 + Triu chng suy tim huyt (NYHA 2) hoc cú au ngc + Phõn s tng mỏu tht trỏi (EF) < 50% + ng kớnh tht trỏi cui tõm thu > 55 mm + ng kớnh tht trỏi cui tõm trng > 75mm + Phõn s tng mỏu gim gng sc .5 1.2.3 Bnh lý hp van ng mch ch Cng theo khuyn cỏo ca Hi Tim mch hc Vit Nam nm 2008 ch rừ cỏc ch nh phu thut thay van MC cú hp van MC gm .6 - Bnh nhõn hp van MC khớt cú triu chng c nng - Bnh nhõn hp van MC va-khớt cn phu thut bc cu ni ch vnh, cn phu thut ng mch ch hoc cỏc van tim khỏc - Bnh nhõn hp van MC khớt cú ri lon chc nng tõm thu tht trỏi (phõn s tng mỏu tht trỏi di 50%) - Bnh nhõn hp van MC khớt, khụng cú triu chng c nng, ỏp ng bt thng vi gng sc (xut hin triu chng lõm sng hoc cú tt huyt ỏp) .6 - Bnh nhõn hp van MC rt khớt (din tớch l van < 0.6 cm2; chờnh ỏp trung bỡnh > 60 mmHg, tc dũng mỏu qua van MC > 5,0 m/sec) khụng cú triu chng c nng nu t l t vong chu phu < 1,0% .6 - Bnh nhõn hp van MC khớt khụng cú triu chng lõm sng, nu cú bng chng xu hng tin trin nhanh ca bnh (vụi húa, bnh mch vnh) hoc phu thut cú th b trỡ hoón vo thi im xut hin triu chng 1.2.4 Thay van ng mch ch cú tun hon ngoi c th kinh in Quy trỡnh phu thut thay van MC c trỡnh by chi tit ti sỏch hng dn phu thut tim ngi ln ca Robert M Boja nm 2010 - Bnh nhõn c m ngc ng dc gia xng c - Truyn heparin ton thõn vi liu 3mg/kg - Thit lp h thng tun hon ngoi c th (THNCT) - Cp MC - Lm lit tim bng dung dch Custadiol kốm h thõn nhit mc 320C .7 - M MC v trớ trờn van , ct b t chc van c kộm chc nng, o v khõu van mi vi kớch thc phự hp .7 - úng li MC - Tng thõn nhit tr li v th MC - Ngng mỏy THNCT iu kin - Trung hũa heparin bng protamine , rỳt cỏc canuyn .7 - t in cc, dn lu .7 - úng li xng c v da theo cỏc lp gii phu .7 1.3 vai trũ ca troponin ỏnh giỏ hy hoi c tim cp 1.3.3.1 Cỏc nghiờn cu ti Vit Nam Nghiờn cu s bin i nng Troponin T huyt bnh nhõn sau phu thut van tim ca tỏc gi Vừ i Quyn v cng s thc hin ti bnh vin trung ng Hu nm 2012 Nghiờn cu thc hin trờn 102 bnh nhõn thay van tim bao gm c van MC van hai lỏ, van ba lỏ ó rỳt kt lun nng TnT tng sau tt c cỏc trng hp thay van tim, nng TnT l yu t quan trng ỏnh giỏ tỡnh trng tn thng c tim quỏ trỡnh phu thut vỡ vy TnT c xem nh cht ch im cho tn thng c timtrong quỏ trỡnh phu thut v l yu t tiờn lng sau phu thut 1.3.3.2 Cỏc nghiờn cu trờn th gii Cú rt nhiu nghiờn cu v bin i nng , cng nh vai trũ ca troponin T sau phu thut tim V vic xỏc nh nng TnT cao sau phu thut tim ó c xỏc nh rừ rng qua nhiu nghiờn cu Cú nhiu c ch c nờu gii thớch s tn thng c tim sau phu thut tim nh: tn thng c tim trc phu thut (TnT cao trc ú), tn thng c tim lỳc m, bo v c tim khụng tt, kh rung tim lỳc m hoc tn thng cp tớnh c tim sau phu thut cu ni lỳc huyt ng khụng n nh, thiu mỏu c tim thi k lm cu ni Trong mt nghiờn cu gn õy khng nh, tng c ch ú gúp phn lm cho nng TnT sau phu thut .9 Nghiờn cu vai trũ ca Troponin T d bỏo bin chng v t vong sau mt s phu thut tim chn lc ca Stephanie Lehrke v cng s nm 2004 1.4 sevoflurane v tỏc dng bo v c tim phu thut tim .10 1.5 vai trũ ca siờu õm tim ỏnh giỏ chc nng tim sau phu thut tim h 17 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 25 2.1 i tng nghiờn cu .25 Bnh nhõn cú cỏc bin chng cp tớnh sau m nh chy mỏu phi phu thut li cm mỏu, ngng tun hon, t vong vũng 72h .25 Bnh nhõn khụng cú s liu theo mu nghiờn cu 25 2.2 phng phỏp nghiờn cu 25 2.2.1 Thit k nghiờn cu 25 - Loi nghiờn cu: Nghiờn cu tin cu, mụ t 25 - a im v thi gian thc hin nghiờn cu: Nghiờn cu c thc hin ti Trung tõm Tim mch Bnh vin E t thỏng 12 nm 2014 n thỏng nm 2015 25 - S lng BN nghiờn cu: 30 BN bao gm 12 BN n v 18 BN nam 25 2.2.2 Ni dung nghiờn cu 25 2.2.2.1 c im chung ca i tng nghiờn cu 26 - c im tui, gii 26 - c im nhõn trc 26 - c im cỏc triu chng lõm sng .26 - c im tn thng c tim trc phu thut 26 2.2.2.2 Cỏc ch tiờu lõm sng 26 - Ch tiờu huyt ng 26 - Nhu cu s dng thuc cho BN .26 - Cỏc khong thi gian .26 2.2.2.3 Cỏc ch tiờu cn lõm sng 26 - Bin i nng TnT .26 - So sỏnh nng TnT trung bỡnh gia nhúm .26 - So sỏnh põn s tng mỏu gia nhúm cỏc thi im .26 - Cỏc thụng s siờu õm tim trc, sau m v chuyn khoa HSTC 26 2.2.3 nh ngha cỏc tiờu ỏnh giỏ nghiờn cu .26 + Nhp tim: cỏc BN cú bnh lý van MC thng c s dng thuc chn nhp t trc phu thut trỡ nhp tim 70-80 chu kỡ / phỳt, sau ngng mỏy THNCT thng cú hin tng nhp chm gõy tng th tớch cui tõm trng v gim cung lng tim vỡ vy c khuyn cỏo s dng mỏy to nhp tm thi theo kiu nh tht v trỡ nhp tim 90 chu kỡ / phỳt 26 + Huyt ỏp trung bỡnh (HAtb) c tớnh bng cụng thc: .26 HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr) 26 Trong ú: HAttr: huyt ỏp tõm trng; HAtt : huyt ỏp tõm thu 26 Cỏc bnh nhõn cú h van MC thng cú chờnh lch HAtt v HAttr rõt cao vỡ vy HAtb l tr s phn ỏnh thc t hiu lc bm mỏu vo lũng mch ca tim Giỏ tr bỡnh thng ca HAtb l 70-80 mmHg HAtb 60 mmHg, tc dũng mỏu qua van MC > 5,0 m/sec) khụng cú triu chng c nng nu t l t vong chu phu < 1,0% .6 - Bnh nhõn hp van MC khớt khụng cú triu chng lõm sng, nu cú bng chng xu hng tin trin nhanh ca bnh (vụi húa, bnh mch vnh) hoc phu thut cú th b trỡ hoón vo thi im xut hin triu chng 1.2.4 Thay van ng mch ch cú tun hon ngoi c th kinh in Quy trỡnh phu thut thay van MC c trỡnh by chi tit ti sỏch hng dn phu thut tim ngi ln ca Robert M Boja nm 2010 - Bnh nhõn c m ngc ng dc gia xng c - Truyn heparin ton thõn vi liu 3mg/kg - Thit lp h thng tun hon ngoi c th (THNCT) - Cp MC - Lm lit tim bng dung dch Custadiol kốm h thõn nhit mc 320C .7 - M MC v trớ trờn van , ct b t chc van c kộm chc nng, o v khõu van mi vi kớch thc phự hp .7 - úng li MC - Tng thõn nhit tr li v th MC - Ngng mỏy THNCT iu kin - Trung hũa heparin bng protamine , rỳt cỏc canuyn .7 - t in cc, dn lu .7 - úng li xng c v da theo cỏc lp gii phu .7 1.3 vai trũ ca troponin ỏnh giỏ hy hoi c tim cp 69 1.3.3.1 Cỏc nghiờn cu ti Vit Nam Nghiờn cu s bin i nng Troponin T huyt bnh nhõn sau phu thut van tim ca tỏc gi Vừ i Quyn v cng s thc hin ti bnh vin trung ng Hu nm 2012 Nghiờn cu thc hin trờn 102 bnh nhõn thay van tim bao gm c van MC van hai lỏ, van ba lỏ ó rỳt kt lun nng TnT tng sau tt c cỏc trng hp thay van tim, nng TnT l yu t quan trng ỏnh giỏ tỡnh trng tn thng c tim quỏ trỡnh phu thut vỡ vy TnT c xem nh cht ch im cho tn thng c timtrong quỏ trỡnh phu thut v l yu t tiờn lng sau phu thut 1.3.3.2 Cỏc nghiờn cu trờn th gii Cú rt nhiu nghiờn cu v bin i nng , cng nh vai trũ ca troponin T sau phu thut tim V vic xỏc nh nng TnT cao sau phu thut tim ó c xỏc nh rừ rng qua nhiu nghiờn cu Cú nhiu c ch c nờu gii thớch s tn thng c tim sau phu thut tim nh: tn thng c tim trc phu thut (TnT cao trc ú), tn thng c tim lỳc m, bo v c tim khụng tt, kh rung tim lỳc m hoc tn thng cp tớnh c tim sau phu thut cu ni lỳc huyt ng khụng n nh, thiu mỏu c tim thi k lm cu ni Trong mt nghiờn cu gn õy khng nh, tng c ch ú gúp phn lm cho nng TnT sau phu thut .9 Nghiờn cu vai trũ ca Troponin T d bỏo bin chng v t vong sau mt s phu thut tim chn lc ca Stephanie Lehrke v cng s nm 2004 1.4 sevoflurane v tỏc dng bo v c tim phu thut tim .10 1.5 vai trũ ca siờu õm tim ỏnh giỏ chc nng tim sau phu thut tim h 17 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 25 2.1 i tng nghiờn cu .25 Bnh nhõn cú cỏc bin chng cp tớnh sau m nh chy mỏu phi phu thut li cm mỏu, ngng tun hon, t vong vũng 72h .25 Bnh nhõn khụng cú s liu theo mu nghiờn cu 25 2.2 phng phỏp nghiờn cu 25 2.2.1 Thit k nghiờn cu 25 70 - Loi nghiờn cu: Nghiờn cu tin cu, mụ t 25 - a im v thi gian thc hin nghiờn cu: Nghiờn cu c thc hin ti Trung tõm Tim mch Bnh vin E t thỏng 12 nm 2014 n thỏng nm 2015 25 - S lng BN nghiờn cu: 30 BN bao gm 12 BN n v 18 BN nam 25 2.2.2 Ni dung nghiờn cu 25 2.2.2.1 c im chung ca i tng nghiờn cu 26 - c im tui, gii 26 - c im nhõn trc 26 - c im cỏc triu chng lõm sng .26 - c im tn thng c tim trc phu thut 26 2.2.2.2 Cỏc ch tiờu lõm sng 26 - Ch tiờu huyt ng 26 - Nhu cu s dng thuc cho BN .26 - Cỏc khong thi gian .26 2.2.2.3 Cỏc ch tiờu cn lõm sng 26 - Bin i nng TnT .26 - So sỏnh nng TnT trung bỡnh gia nhúm .26 - So sỏnh põn s tng mỏu gia nhúm cỏc thi im .26 - Cỏc thụng s siờu õm tim trc, sau m v chuyn khoa HSTC 26 2.2.3 nh ngha cỏc tiờu ỏnh giỏ nghiờn cu .26 + Nhp tim: cỏc BN cú bnh lý van MC thng c s dng thuc chn nhp t trc phu thut trỡ nhp tim 70-80 chu kỡ / phỳt, sau ngng mỏy THNCT thng cú hin tng nhp chm gõy tng th tớch cui tõm trng v gim cung lng tim vỡ vy c khuyn cỏo s dng mỏy to nhp tm thi theo kiu nh tht v trỡ nhp tim 90 chu kỡ / phỳt 26 + Huyt ỏp trung bỡnh (HAtb) c tớnh bng cụng thc: .26 71 HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr) 26 Trong ú: HAttr: huyt ỏp tõm trng; HAtt : huyt ỏp tõm thu 26 Cỏc bnh nhõn cú h van MC thng cú chờnh lch HAtt v HAttr rõt cao vỡ vy HAtb l tr s phn ỏnh thc t hiu lc bm mỏu vo lũng mch ca tim Giỏ tr bỡnh thng ca HAtb l 70-80 mmHg HAtb