ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP BSCK1.VŨ QUỐC BẢO Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐỐI TƯỢNG: Y6 – YLT4 THỜI LƯỢNG: tiết MỤC TIÊU: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp Trình bày tiêu chuẩn tiên lượng phân độ viêm tụy cấp Trình bày nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp Trình bày cách bù dịch, giảm đau viêm tụy cấp Trình bày định lựa chọn kháng sinh viêm tụy cấp Trình bày cách điều trị tăng triglyceride viêm tụy cấp Trình bày định can thiệp ngoại khoa viêm tụy cấp NỘI DUNG: ĐỊNH NGHĨA: I Viêm tụy cấp trình viêm cấp tính tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác đến mô xung quanh hệ thống tạng xa II CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán viêm tụy cấp cần tiêu chuẩn: • Đau bụng điển hình viêm tụy cấp (khởi phát đau cấp nặng, kéo dài thượng vị, • • thường lan sau lưng) Tăng lipase amylase máu ≥ lần giới hạn bình thường Hình ảnh viêm tụy cấp CT-scan có cản quang MRI siêu âm bụng *Trong đó, đau bụng điển hình viêm tụy cấp mà amylase và/hoặc lipase máu < lần giới hạn bình thường cần chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán *Chỉ định chụp CT bụng có cản quang:   Chẩn đoán xác định lâm sàng men tụy không đủ chẩn đoán Xác định mức độ nặng, biến chứng tụy quanh tụy (khi đau bụng lâm sàng xấu sau 48 – 72 giờ)  Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch) III TIÊN LƯỢNG:  Tiêu chuẩn Ranson: nặng ≥ điểm:  Tiêu chuẩn Glasgow: nặng ≥ điểm vòng 48 giờ: Tuổi > 55 BC > 15000/mm3 LDH > 600 UI/l Glucose > 180 mg/dl Albumin < 3.2 g/l Canxi < mg/dl PaO2 < 60 mmHg Urea > 45 mg/dl  Hct > 44% lúc NV giảm sau 24h  CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h  SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn 1) 2) 3) 4) to > 38oC < 36oC Nhịp tim > 90 l/p Nhịp thở > 20 l/p PaCO2 < 32 mmHg BC > 12000 < 4000/mm3  Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng có ≥ tiêu chuẩn sau: 1) (B): BUN > 25g/dL 2) (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15 3) (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 4) (A): Tuổi > 60 5) (P): Tràn dịch màng phổi  Chỉ số nặng cắt lớp điện toán (CTSI) CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử Viêm tụy cấp nặng có ≥ điểm IV MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP: Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012: Mức độ Pha bệnh Sớm Nhẹ Trung bình Nặng Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục Suy tạng kéo dài vòng 48 giờ)(*) (>48 giờ): (7 ngày đầu) Muộn Không suy tạng, (sau ngày) Không biến chứng chỗ Suy Suy tạng thoáng qua (hồi phục • tạng vòng 48 giờ)(*), • Biến chứng chỗ, Suy đa tạng Biến chứng toàn thân không suy tạng ( ) * Khi có suy tạng, thái độ điều trị 48 đầu viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới) Biến chứng chỗ: • Tụ dịch quanh tụy cấp • Hoại tử cấp ± nhiễm trùng • Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng • Nang giả tụy Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …) Suy tạng: ≥ điểm quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh Điểm > 400 Cơ quan Hô hấp (PaO2/FiO2) Thận: Creatinin máu (µmol/l) < 134 Creatinin máu (mg/dl) < 1.4 Tim mạch (HATT, > 90 mmHg), không vận mạch 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101 134 – 169 1.4 – 1.8 < 90, đáp ứng dịch 170 – 310 1.9 – 3.6 < 90, không đáp ứng dịch 311 – 439 3.6 – 4.9 < 90, pH < 7.3 > 439 > 4.9 < 90, pH < 7.2 V ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc  Theo dõi:  Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 24 đầu,  Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ,  BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ,  CRP lúc 48 sau khởi phát Giảm đau Bù dịch – cân điện giải Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng Giảm tiết tụy VTC nặng Sử dụng kháng sinh hợp lý Giải biến chứng Điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể: a Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình:  Sonde mũi – dày: đặt có liệt dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng  Thở oxy: nên cung cấp oxy 24 – 48 đầu, trì SpO ≥ 95%,         dùng dẫn xuất morphine để giảm đau Bù dịch, điện giải: Bù dịch đường TM dung dịch tinh thể dung dịch keo theo nhu cầu Mục tiêu: giảm Hct (nếu có cô đặc máu lúc nhập viện, Hct > 44%), giảm BUN, trì nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ Loại dịch: Lactate Ringer ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý làm giảm SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ mEq/L) Lượng dịch truyền:  Nếu dấu hiệu tiên lượng nặng: Tối thiểu lít/ngày  Nếu có dấu hiệu tiên lượng nặng: Bù dịch tích cực 250 – 500 ml/giờ (tùy tình trạng tim mạch) 12 – 24 đầu, sau tối thiểu lít/ngày Bù Kali theo ion đồ  Dinh dưỡng: Không cho ăn uống đường miệng vòng – ngày Không cần thiết hỗ trợ dinh dưỡng viêm tụy cấp nhẹ Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng) giúp trì toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột ngăn di chuyển vi khuẩn, tốn kém, biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch Nếu có, cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch Có thể bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe âm ruột đánh giá chung cải thiện Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường Hạn chế béo Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 TB/TM b Viêm tụy cấp nặng:  Nhập ICU  Thở oxy trì SpO2 ≥ 95%  Truyền dịch: Khởi đầu: 20 ml/kg 60 – 90 phút đầu  Sau đó: 250 – 300 ml/giờ 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch  Dinh dưỡng: Trong 72 đầu: cần cung cấp NL tối thiểu VTC nhẹ Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng Nguyên tắc: chế độ giàu đạm    Giảm đau: Meperidine Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg ống x (tiêm da) ≥ ngày Xem xét CRRT để loại bớt độc chất c Chỉ định kháng sinh phòng ngừa: Imipenem 500 mg/8 – 10 ngày  Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl thứ 48 SIRS tồn sau 24 – 48 Hct > 44% lúc nhập viện không giảm sau 24  Có CT: Hoại tử ≥ 30% d Điều trị biến chứng nhiễm trùng:  Chỉ định chọc hút qua da hướng dẫn CT: BN sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc  sau ngày bệnh Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc CT Chọc hút qua da phát vi trùng  Chọn KS tĩnh mạch: Gram (-): Carbapenem Fluoroquinolone/Cephalosporin hệ + Metronidazole Gram (+): Vancomycin đến có kháng sinh đồ  Liều kháng sinh Gram (-) Imipenem: 0.5g/6 1g/8 Ciprofloxacin: 0.4g/12 Ceftazidim: 1-2g/8 Ceftriaxone: 2g/24 Cefotaxime: 1-2g/8 Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 Gram (+) Vancomycin: 0.5g/6 1g/12 Metronidazole: • Liều nạp 15mg/kg • Duy trì: 7.5mg/kg/6 • Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày  Thời gian dùng kháng sinh: tuần e Viêm tụy cấp sỏi: ERCP lấy sỏi vòng 72 thấy sỏi ống mật chủ ERCP sớm (trong 24 – 48 kèm viêm đường mật) Cắt túi mật vòng ngày sau hồi phục viêm tụy cấp sỏi túi mật sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy VTC tái phát f Viêm tụy cấp tăng triglyceride:  Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa CCĐ, đặc biệt VTC tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên có suy quan Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl Ngưng đạt mục tiêu  Insulin: Nếu phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp đường huyết > 500 mg/dl, Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl – ngày Pha Regular Insulin chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 Ngưng insulin TG < 500 mg/dl          Fibrate bệnh nhân uống lại được: Fenofibrate 160mg/ngày Gemfibrozil 600 mg x lần/ngày g Xét định can thiệp ngoại khoa khi: Nang giả tụy Nang giả tụy nhiễm trùng Vỡ nang giả tụy Xuất huyết nang giả tụy Nang giả tụy gây chèn ép quan lân cận gây đau Hoại tử tụy Hoại tử tụy nhiễm trùng Áp xe tụy TÀI LIỆU THAM KHẢO Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition The McGraw-Hill Companies Chapter 313 Bradley 3rd E.L 1993 A clinically based classification pancreatitis Arch Surg 128(5) pp.586-590 Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C et al Classification of acute pancreatitis—2012: system for acute revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut 2012;0:1–10 doi:10.1136/gutjnl-2012-302779 Bharwani N., Patel S., Prabhudesai S et al Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175 Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 pp:1761-1810 Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al 1990 “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis” Radiology 174, pp.331-336 Banks P.A., Freeman M.L 2006 “Practice guidelines in acute pancreatitis” Am J Gastroenterol 101, pp.2379-2400 Feldman M , Friedman L.S and Brandt L.J 2010 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition Elsevier Inc Chapter 58 UK guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9 doi: 10.1136/gut.2004.057026 Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu “Điều Trị Học Nội Khoa” 2012 Bộ môn Nội, Đại học Y 10 Dược TPHCM Điều Trị Viêm Tụy Cấp tr:225-238 Vege S “Treatment of acute pancreatitis” Up-to-date 2013 This topic last updated: thg 11 10, 2013 Gelrud A and Whitcomb D.C “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis” Up-to- 12 date 2013 This topic last updated: thg 23, 2013 Tenner S., Baillie J., DeWitt J et al 2013 “American College of Gastroenterology Guideline: Management doi:10.1038/ajg.2013.218 of Acute Pancreatitis” Am J Gastroenterol  ... suy tạng, thái độ điều trị 48 đầu viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới) Biến chứng chỗ: • Tụ dịch quanh tụy cấp • Hoại tử cấp ± nhiễm trùng • Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng • Nang giả tụy Biến chứng... cân điện giải Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng Giảm tiết tụy VTC nặng Sử dụng kháng sinh hợp lý Giải biến chứng Điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể: a Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình:... khoa khi: Nang giả tụy Nang giả tụy nhiễm trùng Vỡ nang giả tụy Xuất huyết nang giả tụy Nang giả tụy gây chèn ép quan lân cận gây đau Hoại tử tụy Hoại tử tụy nhiễm trùng Áp xe tụy TÀI LIỆU THAM