ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC SO SÁNH HIỆU QUẢ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRUYỀN LIÊN TỤC SAU PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN PHỔI Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh TS Nguyễn Hữu Lân Báo cáo viên: Đoàn Kim Huyên Tháng 03/2017 Nội dung trình bày • Đặt vấn đề • Mục tiêu nghiên cứu • Đối tượng phương pháp nghiên cứu • Kết bàn luận • Kết luận Đặt vấn đề Biến chứng quan quan trọng • Đau sau phẫu thuật vấn đề thách thức BS GMHS • Phẫu thuật lồng ngực • Nhiều phương pháp giảm đau sử dụng lâm sàng gây nhiều đau đớn – Tê màng cứng • Tiêu vàngtoàn giảm đau ĐAU CẤPchuẩn Đƣờng thân Kéo thờimáu giancao nằm viện/nằm hồi sức • thách thức BN nguy cơdài chảy Điều–trịTêđau cạnh cột sống  Tăng chi phí điều trị • Tránh xa trục thần kinh -> an toàn BN nguy chảy máu Phong bế thần kinh • phương pháp thay số trường hợp đautrong mạn tính + Tê màng cứng + Tê cạnh cột sống Các nghiên cứu gần • Trên giới – Nhiều nghiên cứu RCT – Biến số nghiên cứu • Thang điểm đau • Nhu cầu morphine 24 Sự khác biệt ý nghĩa thống kê phƣơng pháp giảm đau • Tại Việt Nam – Số lượng đề tài hạn chế phẫu thuật lồng ngực – Nghiên cứu chưa có phân nhóm ngẫu nhiên – Cỡ mẫu nhỏ Câu hỏi giả thiết nghiên cứu Tê cạnh cột sống thay tê màng cứng nhằm giảm đau sau phẫu thuật cắt phần phổi không? Hiệu giảm đau phƣơng pháp tê cạnh cột sống tƣơng đƣơng phƣơng pháp tê màng cứng bệnh nhân phẫu thuật cắt phần phổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh hiệu giảm đau độ an toàn kỹ thuật tê màng cứng tê cạnh cột sống truyền liên tục sau phẫu thuật cắt phần phổi Mục tiêu chuyên biệt So sánh nhu cầu morphine 24 48 sau phẫu thuật So sánh mức độ đau thời điểm sau phẫu thuật Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng tê màng cứng tê cạnh cột sống Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu • Thiết kế nghiên cứu THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN, MÙ ĐƠN Phân ngẫu nhiên nhóm Tê màng cứng Tê cạnh cột sống Phần mềm Microsoft Excel 2007 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Phẫu thuật chƣơng trình cắt phần phổi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 01/2016 – 09/2016 Tiêu chuẩn nhận vào • Từ 18 đến 80 tuổi • ASA I, II • Không rối loạn đông máu, bệnh lý tim, gan thận kèm theo • Tiêu chuẩn loại • Dị ứng chống định thuốc sử dụng • Tai biến – biến chứng không liên quan đến vô cảm Không có chống định kỹ thuật • Tri giác tỉnh táo • Đồng ý tham gia • Cỡ mẫu: so sánh trung bình nhóm 2 2  Z1  Z1      n   12 2   • Sai lầm loại I 0,05 ; độ mạnh 0,8  Z1  Z1  =7,85 1  7,33 mg  2  11,33 mg 2 2  Z1  Z1      n   67 ,3 12  Cỡ mẫu : n = 70 bệnh nhân/nhóm • Quy trình tiến hành nghiên cứu – Gây tê (TNMC – TCCS) – Gây mê toàn diện qua NPQ – Rút NPQ phòng mổ – Giảm đau đa mô thức 10 Biến số độc lập • Phƣơng pháp giảm đau (TNMC TCCS) Biến số • Nhu cầu morphine 24 48 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU • Mức độ đau Biến số phụ • Tai biến – biến chứng • Tác dụng phụ Biến số • Đặc điểm chung, đặc điểm phẫu thuật • Tính dễ thực 11 • Nhập phân tích số liệu – Xử lý STATA 12.0 (bản quyền Đại học Y dược TP.HCM) – Thống kê mô tả • Số trung bình  độ lệch chuẩn trung vị (khoảng tứ vị) • Số trường hợp (%) – Thống kê phân tích • Nhu cầu morphine nhóm: Wilcoxon-Mann-Whitney • Mức độ đau theo VAS nhóm: Fisher’s exact 2 • Có ý nghĩa thống kê p < 0,05 12 Kết bàn luận Tê màng cứng Tê cạnh cột sống Giá trị (n =45) (n =45) p 51,3 ± 11,6 51,6 ± 13,5 0,89§ 19/26 17/28 0,67¥ Cân nặng (kg)* 54,9 ± 8,2 56,9 ± 11,2 0,36§ Chiều cao (cm)* 162,6 ± 7,5 160,0 ± 10,5 0,18§ Chỉ số khối (kg/m2)* 20,9 ± 3,5 22,3 ± 4,2 0,10§ Đặc điểm Tuổi (năm)* Giới tính (nữ/nam) † Phân độ gây mê ASA‡ 0,47¥ I 10 (22,2) 13 (28,9) II 35 (77,8) 32 (71,1) Tăng huyết áp (11,1) (11,1) 1,00¥ Đái tháo đường (8,9) (6,7) 1,00¶ Bệnh lý kèm theo‡ * ; †: số trường hợp Nữ/Nam ; ‡ số trường hợp (%) §: Phép kiểm t test ; ¥ : Phép kiểm Chi square ; ¶Phép kiểm Fisher’s exac test13 Tê màng cứng Tê cạnh cột sống Đặc điểm (n =45) (n =45) Bên phổi phẫu thuật* 0,52‡ Phải 25 (55,6) 28 (62,2) Trái 20 (44,4) 17 (37,8) Loại phẫu thuật phổi* Cắt thuỳ Cắt thuỳ phổi Thời gian phẫu thuật Giá trị p 1,00§ (6,7) (4,4) 42 (93,3) 43 (95,6) 138,7 ± 23,4 132,0 ± 21,6 0,16¥ (giờ)† * Số trường hợp (%) ; † ; ‡ Phép kiểm Chi square ; §: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥: Phép kiểm t test Các yếu tố trƣớc phẫu thuật đặc điểm phẫu thuật không khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu 14 Hiệu giảm đau: nhu cầu morphine Tê cứng Nhu cầu morphine trongmàng 24 vàTê 48cạnh giờcột 2sống nhóm Giá trị TNMC TCCS ý nghĩa thống kêp Thời điểm nghiên cứu khác biệt (n =45) (n =45) (p > 0,05) Trong 24 đầu (mg) 0,28* Trung vị (khoảng tứ vị) (0 - 8) 7,5 (0 - 9) Tương (trừ Richardson 1999) TBđồng  ĐLCvới nhiều tác 4,43giả ± 4,69 5,73 ± 4,54 Trong 48 (mg) Nhu cầu morphine khác tác giả Trung vị (khoảng tứ vị) (0 - 12) (0 - 12) 0,48* (1) Đặc điểm (trọng lượng số khối thể) TB  ĐLC 6,04 ± 6,38 7,61 ± 6,20 (2) Phương thức giảm đau (có/không có paracetamol * Phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney Chênh lệch nhu cầu morphine nhóm nền) Thời điểm nghiên cứu Trung bình Khoảng tin cậy 95% Trong 24 (mg) -1,30 (-3,23 – 0,63) Trong 48 (mg) -1,57 (-4,20 – 1,07) (3) Dung dịch thuốc tê (có/không có pha thuốc phiện) (4) Loại thuốc phiện cách sử dụng thuốc phiện 15 Nhu cầu thuốc phiện 24 (mg) Tác giả (năm) Chúng (2016) Okajima (2015) Sagiroglu (2013) Hotta (2011) Mohta (2009) Kaiser (1998) Thuốc phiện sử Trung bình (độ lệch dụng chuẩn) giảm đau sau phẫu Tê Tê cạnh thuật màng cứng cột sống Nhu cầu thuốc phiện 48 (mg) Trung bình Tê Tê cạnh màng cột cứng sống Morphine 4,43 (4,69) 5,73 (4,54) 6,04 7,61 Fentanyl 0,60 (0,16) 0,60 (0,14) - - Morphine 7,33 (8,28) 11,33 (7,62) - - Morphine 8,00 (5,80) 9,40 (8,20) 10,20 12,90 Morphine 9,20 (5,10) 11,20 (9,50) - - 47,70 27,30 Morphine 21,00 (34,90) 15,30 (24,00) 16 • Sự khác biệt Richardson tác giả khác – Morphine 24 giờ: 105,8  72,9 (TNMC) so với 85,5  103,8 (TCCS) Tê cạnh cột sống Tê màng cứng 17 Hiệu giảm đau: mức độ đau VAS 100% 80% Mức độ đau lúc nghỉ ngơi 60% Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ bệnh nhân mức độ đau khác thời điểm nghiên cứu nhóm (p > 0,05) 20% 40% Giờ Giờ Giờ Đau nhẹ Giờ Giờ 16 Đau trung bình Giờ 24 Giờ 36 TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC 0% Giờ 48 Đau nặng 18 Hiệu giảm đau: mức độ đau VAS 100% 80% Mức độ đau lúc vận động (ho) 60% Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ bệnh nhân mức độ đau khác thời điểm nghiên cứu nhóm (p > 0,05) 40% 20% Giờ Giờ Đau nhẹ Giờ Giờ Giờ 16 Đau trungTập bình vật Đau nặng lý trị liệu Giờ 24 Giờ 36 Đau nặng hô hấp TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC TCCS TNMC 0% Giờ 48 19 • Tương đồng với kết luận nhiều tác giả khác, ngoại trừ Kanazi (2012) Bimpston (1999) – Cỡ mẫu nhỏ • Kanazi (n = 16 bệnh nhân/nhóm) • Bimpston (n = 21 bệnh nhân/nhóm) – Thiết kế nghiên cứu không mù • Bệnh nhân TCCS TNMC chăm sóc đơn vị giảm đau khác – Đau cảm giác chủ quan bệnh nhân 20 Tính an toàn kỹ thuật Tê màng cứng Tê cạnh cột sống Giá Tai biến biến (n = 45) (n = 45) trị p chứng Số trƣờng hợp (%) Số trƣờng hợp (%) Chạm mạch (8,9) (6,7) 1,0* Thủng màng phổi (0,0) (2,2) 1,0* * Phép kiểm Fisher’s exact Tê cạnh cột sống Tê màng cứng (n = 45) (n = 45) Số trƣờng hợp (%) Số trƣờng hợp (%) Hạ huyết áp (13,3) (6,7) Giá trị p 0,48* Buồn nôn nôn (13,3) (15,6) 0,56† Tác dụng phụ * Phép kiểm Fisher’s exact ; †: Phép kiểm Chi square 21 Tác giả (Năm nghiên cứu) Chúng (2016) Nguyễn Hồng Thuỷ (2016) Dango (2013) Kobayashi (2013) Gulbahar (2010) Nhóm nghiên cứu (cỡ mẫu) Tụt huyết áp Số trƣờng hợp (%) Buồn nôn – nôn Bí tiểu Số trƣờng hợp Số trƣờng hợp (%) (%) Tê màng cứng (n = 45) (13,3) (13,3) - Tê cạnh cột sống (n = 45) Tê cạnh cột sống (n = 45) (6,7) (15,6) - (4,4) (17,7) 1/9 (11,1) Tê màng cứng (n = 43) Tê cạnh cột sống (n = 37) 36 (83,7) (4,7) - 28 (75,7) (5,4) - Tê màng cứng (n = 35) Tê cạnh cột sống (n = 35) (14,3) (22,9) - (5,7) (8,6) - Tê màng cứng (n = 19) Tê cạnh cột sống (n = 25) (10,5) (42,1) (21,1) (0) (0) (0) 22 Kết luận • Chưa ghi nhận khác biệt nhu cầu morphine • Chưa ghi nhận khác biệt mức độ đau • Chưa ghi nhận khác biệt tỷ lệ tai biến biến chứng giai đoạn chu phẫu – Tỷ lệ chạm mạnh tê màng cứng tê cạnh cột sống 8,9% 6,7% – Tỷ lệ hạ huyết áp tê màng cứng tê cạnh cột sống 13,3% 6,7% 23 Chân thành cảm ơn lắng nghe Thầy cô đồng nghiệp 24 ... trƣờng hợp (%) (%) Tê màng cứng (n = 45) (13 ,3) (13 ,3) - Tê cạnh cột sống (n = 45) Tê cạnh cột sống (n = 45) (6,7) (15 ,6) - (4,4) (17 ,7) 1/ 9 (11 ,1) Tê màng cứng (n = 43) Tê cạnh cột sống (n = 37)... màng cứng tê cạnh cột sống truyền liên tục sau phẫu thuật cắt phần phổi Mục tiêu chuyên biệt So sánh nhu cầu morphine 24 48 sau phẫu thuật So sánh mức độ đau thời điểm sau phẫu thuật Xác định tỉ... pháp tê cạnh cột sống tƣơng đƣơng phƣơng pháp tê màng cứng bệnh nhân phẫu thuật cắt phần phổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh hiệu giảm đau độ an toàn kỹ thuật tê màng cứng tê cạnh