HỘI NGHỊ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TP HCM MỞ RỘNG 2017 XQCLVT BỤNG CẤP KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG BS ĐỖ THỊ NGỌC HIẾU BS VÕ TẤN ĐỨC BV ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM GIỚI THIỆU • Bụng cấp: dấu hiệu trầm trọng vài giờ, không chấn thƣơng • Cần ∆ nhanh, xác, điều trị kịp thời • CT phƣơng tiện phổ biến, nhanh, hiệu • Cần có kỹ thuật chụp CT phù hợp KỸ THUẬT • Cắt, tái tạo mỏng ≤ 3mm: mạch máu, sỏi, ruột thừa • Không tiêm tƣơng phản: • Sỏi, vôi, xuất huyết • Đánh giá mỡ u • Suy thận, dị ứng nặng • Tiêm tƣơng phản TM: hầu hết trƣờng hợp • Liều 1.5-2 ml/kg theo nồng độ iod • Tốc độ tiêm: • ≤3 mL/s, kim 20G: quan tâm TM • 4-5 mL/s, kim 18G : có ĐM, bệnh lý mạch máu KỸ THUẬT • Thì ĐM • Sớm:15-20s, chất tƣơng phản ĐM, chƣa vào mô CĐ: bệnh lý ĐM, XH, thiếu máu ruột, u tụy nội tiét • Trễ: 35-40s, cấu trúc ĐM cấp máu tăng quang, tăng quang nhẹ TM cửa CĐ: xác định chất u gan, tụy… • TM cửa: 60-70s, nhu mô gan, tăng quang nhẹ TM gan CĐ đa số trƣờng hợp • Thận đồ: 80-100s, tăng quang vỏ tủy thận Đánh giá tổn thƣơng thận • Muộn: • 3ph: cân đánh giá u gan • 10ph: k/s hemangioma không điển hình car đƣờng mật • 15ph: k/s tiết hệ niệu, số “washout” u thƣợng thận TIẾP CẬN ĐỌC CT BỤNG CẤP • Các dấu hiệu tổng quát: • • • • • Thâm nhiễm mỡ Dày thành ruột Giãn ruột Dịch Khí • Xác định, loại trừ bệnh lý thƣờng gặp Các dấu hiệu tổng quát • Khí tự • Thƣờng thủng ruột • Thâm nhiễm mỡ: • Chỉ vị trí chất tổn thƣơng • Ng nhân trung tâm hay gần vùng thâm nhiễm mỡ • Dịch ổ bụng • Không đặc hiệu • Đánh giá đậm độ dịch, ± phối hợp siêu âm Các dấu hiệu tổng quát • Giãn ruột • Do tắc hay liệt ruột • Tìm quai ruột xẹp: tắc ruột hay VPM • Dày thành ruột • Thâm nhiễm mỡ nhiều- gợi ý viêm • Khu trú, không đều- gợi ý ác tính • Đều, đồng tâm, đồng nhất: thƣờng lành tính trừ car biệt hóa tốt, lymphoma • Lan tỏa >5cm: thƣờng thiếu máu, viêm, nhiễm Lưu đồ đề nghị tiếp cận dày thành ruột Bowel wall thickening at CT: simplifying the diagnosis, Insights Imaging 2014 CÁC BỆNH LÝ THƢỜNG GẶP • • • • • • • • • • • • • Viêm ruột thừa Viêm túi thừa, bờm mỡ, nhồi máu mạc nối Viêm hạch mạc treo, viêm hồi manh tràng Car RT, manh, đại tràng thủng Bệnh Crohn Tắc ruột Thiếu máu mạc treo Xuất huyết tiêu hóa Thủng ruột Viêm túi mật Viêm tụy cấp Vỡ phình ĐMC Bệnh mạch máu gan lách VIÊM RUỘT THỪA • • • • • Các phƣơng tiện hình ảnh ∆ RT? CT có vai trò ntn? CT ∆ VRT phải sử dụng chất tƣơng phản? Tiêu chuẩn ∆ VRT CT? giống SA, MRI? CT trả lời có hay VRT ? Các ∆ ≠ VRT CT? VIÊM TÚI MẬT Biến chứng • Hoại tử, thủng: không tăng quang • Túi mật khí: khí thành, lòng • Áp xe gan: PT IV V, thủng TM Sỏi TM OMC Không tiêm tương phản MPR VIÊM TỤY CẤP • ∆= LS, XN • Vai trò CT: • Xác định VTC, loại trừ bệnh lý bụng cấp khác • Độ nặng: tốt 48-72g sau có triệu chứng • Phát sớm tắc mật • Phát biến chứng • ± BT đến 28% (nhẹ) • Kỹ thuật • Không thuốc: sỏi, xuất huyết • TM, ± ĐM VIÊM TỤY CẤP • CT mô tả : • Hình dạng, kích thƣớc tụy • Thâm nhiễm mỡ • Hoại tử tụy • Tụ dịch cấp • Dịch ổ bụng: phản ứng, ∆≠ tụ dịch • Ng nhân: • • • • Quan trọng sỏi OMC NS lấy sỏi Do rƣợu: gan nhiễm mỡ… Chấn thƣơng, sau điều trị U VIÊM TỤY CẤP Biến chứng: • Huyết khối TM • Giả phình ĐM • Hoại tử, nhồi máu, XH gan, túi mật, lách, ruột… • Thủng đại tràng • Hoại tử nhiễm trùng: có khí, CT không nhạy • Đứt ống tụy:  NS, MRI ∆ • Hoại tử >2cm • Vùng tụy có tƣới máu phía dòng • Nang giả tụy chèn ép, vỡ, viêm, XH VTC nhẹ: Phù nề, đƣờng bờ; thâm nhiễm mỡ VTC hoại tử • Biến chứng VTC VỠ PHÌNH ĐMC • Tam chứng: đau, khối đập theo mạch, giảm HA • Đa số vỡ vào sau phúc mạc (T) phúc mạc • Kỹ thuật CT: • Nhiều thì: • BN huyết động ổn định • Bơm vận tốc nhanh, lát cắt mỏng, MPR • BN nặng, CT không cản quang đủ ∆ VỠ PHÌNH ĐMC Không cản quang: • Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC • Máu quanh ĐMC • Dấu “hình liềm”: XH huyết khối, thành • Mất liên tục đóng vôi nội mạc Có cản quang • Vùng hoại tử thành không tăng quang, đậm độ thấp • Thoát mạch chất cản quang BỆNH MẠCH MÁU GAN- LÁCH • Tắc ĐM, TM gan, lách, cửa ± gây đau bụng cấp • Nhồi máu ĐM: • Vùng giảm đậm độ, không tăng quang hình chêm • Nhồi máu gan nguồn cấp máu • Nhồi máu lách toàn • Huyết khối TM cửa • Huyết khối TM gan (tăng quang dạng khảm) PROTOCOL CT BỤNG CẤP Không tiêm Sỏi niệu quản Viêm túi mật, sỏi OMC ĐM TM + + qua gan, tụy + VRT, túi thừa… + Tắc ruột, thủng ruột * + Thiếu máu ruột + + + Xuất huyết tiêu hóa + + + + qua tụy +/- + + + + Viêm tụy cấp Vỡ phình ĐMC bụng * muộn Thƣờng qui (không khu trú) *Trong cc chụp không thuốc + +/- Bất lợi CT! • Chất cản quang: • Độc thận: lƣu ý chức thận • Dị ứng: lƣu ý tiền sử dị ứng • Tia xạ: • Gây ung thƣ, biến đổi gen (chịu trách nhiệm 2% K?) • BN trẻ, tác hại cao • Một lần quét bụng chậu # 10mSv # 100 Xq ngực # liều xạ năm dân chúng >> ALARA Nỗ lực giảm tia xạ từ CT ... động mạn tính, xơ • Không phân biệt đƣợc với VRT cấp • Thành dày nhẹ • Tăng quang thành • Không thâm nhiễm mỡ nhẹ Mucocele RT • • • • Khối dịch giới hạn rõ vùng manh tràng Điển hình không vi m quanh... nhiễm mỡ nhiều- gợi ý vi m • Khu trú, không đều- gợi ý ác tính • Đều, đồng tâm, đồng nhất: thƣờng lành tính trừ car biệt hóa tốt, lymphoma • Lan tỏa >5cm: thƣờng thiếu máu, vi m, nhiễm Lưu đồ đề... 30% BN CT không xác định bị VRT Kết không xác định Tiêu chuẩn (2014): d - d đè xẹp (khí) >6.6mm (se 84.0%, sp 88.7%, ac 87.4%) VRT mạn tính • Định nghĩa • Đau ≥ tuần, sau cắt RT • GPB: vi m hoạt