§ SỰ THÀNH LẬP VÀ ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN BỘ RĂNG VĨNH VIỄN MỤC TIÊU Nêu bốn giai đọan mọc vĩnh viễn phân tích chia thành ba giai đoạn mọc mô tả việc thành lập khớp cắn Phân tích diễn biến giai đọan giai đọan Trình bày thay đổi vĩnh viễn MỞ ĐẦU Từ khoảng tuổi, sữa bắt đầu thay vĩnh viễn Giai đoạn miệng vừa có sữa vừa có vĩnh viễn gọi giai đoạn hỗn hợp Các vĩnh viễn mọc thay cho sữa gọi thay (gồm cửa giữa, cửa bên, nanh, cối nhỏ 2) Các vĩnh viễn mọc phía sau sữa gọi kế tiếp, gồm cối lớn 1, Giai đoạn hỗn hợp kéo dài từ 5,5 đến 11-12 tuổi Nhìn chung, trình tự mọc vĩnh viễn có thăng giáng nhiều so với sữa không theo kiểu mọc “từ trước sau”, có khác biệt thứ tự mọc hàm hàm Thông thường, thứ tự mọc vĩnh viễn hàm cối lớn 1, cửa giữa, cửa bên, cối nhỏ 1, cối nhỏ 2, nanh cối lớn Ở hàm cối lớn 1, cửa giữa, cửa bên, nanh, cối nhỏ 1, cối nhỏ cối lớn (Xem thêm Mô phôi miệng, Nxb Y học, 2001; Giải phẫu răng, Nxb Y học, 2003) (Hình 3-7) Sự mọc vĩnh viễn theo khuynh hướng mọc trước tên Giai đoạn mọc cối nhỏ giai đoạn quan trọng phát triển khớp cắn vĩnh viễn cối nhỏ có kích thước gần – xa nhỏ so với cối sữa, có ảnh hưởng lớn đến trình hình thành phát triển khớp cắn vĩnh viễn sau SỰ HÌNH THÀNH BỘ RĂNG VĨNH VIỄN VÀ THÀNH LẬP KHỚP CẮN Sự mọc vĩnh viễn thành lập khớp cắn vĩnh viễn chia làm bốn giai đoạn, giai đoạn thời kỳ “nghỉ”: - Giai đoạn 1: mọc cối lớn cửa vĩnh viễn - Giai đọan 2: mọc cửa bên vĩnh viễn - Giai đoạn 3: mọc nanh, cối nhỏ cối lớn - Giai đoạn 4: mọc cối lớn (răng khôn) Để tiện trình bày thành lập khớp cắn, giai đọan gộp chung thành giai đọan “mọc cối lớn cửa vĩnh viễn” 1.1 Giai đoạn 1: Mọc cối lớn cửa vĩnh viễn Là giai đoạn mọc cối lớn thứ thay cửa sữa, thường diễn khoảng từ 5,5 đến tuổi Nghiên cứu Sadakatsu Sato (1990) cho thấy: khoảng tuổi tháng, cối lớn xuất hàm bên trái hàm bên phải trái, tháng sau cối lớn hàm bên phải mọc Tuy nhiên, chưa có ăn khớp này, sữa chịu trách nhiệm gần toàn cho nhai Sự ăn khớp cối lớn cần khoảng năm tháng đến năm tháng Cùng thời gian này, cửa vĩnh viễn hàm bắt đầu mọc Những mọc lên hoàn toàn từ tuổi tháng đến tuổi Sau cửa cửa bên vĩnh viễn hàm mọc, cửa cửa bên vĩnh viễn hàm bắt đầu mọc Mỗi cửa cần từ đến tháng để đạt ăn khớp hoangtuhung.com Hình 3-7 Trình tự mọc vĩnh viễn 1.1.1 Đặc điểm trình mọc cối lớn Tương quan cối lớn giai đoạn tiếp xúc đóng vai trò quan trọng tình trạng khớp cắn vĩnh viễn tương lai 1.1.1.1 Mặt tận cối sữa khớp cắn vĩnh viễn Do mọc, cối lớn hướng dẫn mặt xa cối sữa II nên tương quan cối lớn đạt tiếp xúc phụ thuộc nhiều vào tương quan mặt xa cối sữa II Có thể chia làm bốn loại (theo Carlsen Meredith) (Hình 3-8): • Tương quan loại I: múi gần-ngoài cối lớn liên hệ gần với rãnh cối lớn (chiếm khoảng 55% trường hợp) • Tương quan đối đỉnh: múi gần cối lớn I gần đối đầu (khoảng 25% trường hợp) • Tương quan loại II: múi gần cối lớn phía trước (phía gần) so với múi gần cối lớn (khoảng 19% trường hợp) • Tương quan loại III: múi gần cối lớn phía xa so với rãnh cối lớn Loại chiếm khoảng 1% 1.1.1.2 Cơ chế thay đổi tương quan vùng cối lớn (1) Khoảng leeway: hiệu số tổng kích thước gần-xa nanh sữa, cối sữa I II với tổng kích thước gần - xa thay (răng nanh cối nhỏ 2) Khoảng leeway hàm (trung bình 1,8 mm bên) lớn hàm (0, mm bên) Khoảng leeway lớn hơn, làm cối lớn di gần nhiều cối lớn Đây yếu tố lớn liên quan đến chuyển đổi từ tương quan mặt tận phẳng bậc xuống gần thành tương quan loại I cối lớn (2) Sự tăng trưởng hàm dưới: Nhìn chung, hàm hàm tăng trưởng xuống trước, trình đó, hàm tăng trưởng trước tương đối nhiều hàm Cung “đưa” phía trước nhiều cung trên, góp phần chuyển tương quan cối lớn từ đối đỉnh (end-to-end) giai đoạn tiếp xúc thành tương quan khớp cắn loại I giai đoạn trưởng thành Tuy vậy, phát triển hai hàm có tương quan yếu với quan hệ vùng cối theo chiều trước – sau (Bishara) BẬC XUỐNG XA hoangtuhung.com Luôn Luôn Hình 3-8 Sơ đồ minh họa thành lập khớp cắn cối lớn - - - Nghiên cứu Bishara (1988) thay đổi tương quan vùng cối từ giai đoạn sữa sang vĩnh viễn trẻ em từ – 13 tuổi cho thấy: Tất trường hợp khớp cắn sữa có mặt tận bậc xuống xa chuyển thành khớp cắn loại II vĩnh viễn Không có trường hợp tự điều chỉnh Do việc điều trị chỉnh hình nên bắt đầu sớm tốt Những trường hợp khớp cắn sữa có mặt tận phẳng, 56% phát triển thành tương quan cối lớn loại I, 44% thành khớp cắn loại II Như vậy, sữa có mặt tận phẳng, cần theo dõi để có định điều trị chỉnh hình cần Trường hợp khớp cắn sữa với mặt tận bậc xuống gần, bậc phía gần nhiều khả chuyển đổi thành khớp cắn loại III lớn, số phát triển thành loại I bình thường (3) Những yếu tố khác: Các yếu tố liên quan đến thay đổi quan hệ cối vĩnh viễn (và vĩnh viễn nói chung) phức tạp phụ thuộc vào hay hai yếu tố kể Những yếu tố kể di truyền, dinh dưỡng, chức năng; số bệnh lý vùng hàm mặt tai mũi họng… 1.1.2 Đặc điểm trình mọc cửa vĩnh viễn Các cửa vĩnh viễn mọc khoảng từ đến tuổi, lớn nhiều so với sữa mà thay Để đủ chỗ cho mọc, có tăng trưởng theo chiều ngang cung xương ổ (thể tăng khoảng cách nanh) nghiêng trục phía môi nhiều cửa vĩnh viễn, nữa, thường có khe hở cửa sữa (Cần lưu ý tăng trưởng trước có ý nghĩa cung hàm giai đoạn này) hoangtuhung.com Một đứa trẻ bình thường giai đoạn khoảng đến tuổi, tạm thời có tình trạng chen chúc vùng cửa Sự phát triển sau thường tự điều chỉnh tình trạng này, nanh vĩnh viễn mọc 1.2 Giai đoạn 2: mọc nanh, cối nhỏ cối lớn Giai đoạn 10 đến 12-13 tuổi, giai đoạn thay cối sữa nanh sữa cối nhỏ nanh vĩnh viễn có mọc thêm cối lớn Diễn biến quan trọng giai đoạn di gần cối lớn vào khoảng leeway, làm thay đổi tương quan vùng cối hình thành tương quan khớp cắn lâu dài cho vĩnh viễn Sự di gần cối lớn vĩnh viễn vào khoảng leeway làm thu ngắn chiều dài cung giai đoạn chuyển tiếp, góp phần cho chuyển đổi bình thường từ hỗn hợp có tương quan cối sữa theo mặt phẳng sang khớp cắn loại I vĩnh viễn; trình tùy thuộc vào trình tự mọc hàm hàm Cần ý thay đổi kích thước cung răng, đặc biệt hàm dưới, sau mọc cối nhỏ, có giảm thật chu vi cung Chu vi cung đo từ mặt gần hai cối lớn 1, giảm trung bình khoảng 4mm (Moorrees, 1959) Sự giảm diễn lúc với với tăng trưởng xương hàm xương phía sau nên gây nhầm lẫn phân tích khoảng Do giảm chu vi cung khuynh hướng di gần rõ rệt cối lớn hàm dưới, tương quan khớp cắn thay đổi liên tục suốt giai đoạn sau hỗn hợp Theo Lo Moyers, trình mọc vĩnh viễn theo thứ tự thích hợp có khả giúp tạo khớp cắn tốt Thí dụ: Đối với hàm dưới, nanh vĩnh viễn thường mọc trước cối nhỏ trước cối sữa II rụng đi, nanh vĩnh viễn có kích thước lớn nanh sữa, để có đủ chỗ cho kích thước lớn nanh vĩnh viễn, cung hàm phải phát triển phía trước nhiều Trong lúc hàm trên, nanh vĩnh viễn thường mọc sau cối nhỏ sau cối sữa II rụng, để có đủ chỗ mọc, nanh vĩnh viễn di phía xa cách đẩy cối nhỏ vào khoảng trống cối sữa II Nên phát triển phía trước xương ổ Nếu cối sữa II sớm sâu sữa mặt bên nhiều, chiều dài cung bị giảm nhiều đến mức khoảng leeway bình thường không bù trừ đưa đến tình trạng mọc chen chúc hàm (Hình 3-9) Nếu cối sữa II trước cối sữa II dưới, đưa đến sai khớp cắn loại II Sự tồn lâu sữa gây chen chúc cho vĩnh viễn hai hàm Hình 3-9 : Sự giảm chiều dài cung sớm cối sữa II hàm 1.3 Giai đoạn 3: mọc cối lớn (răng khôn) Các cối lớn thường mọc năm đầu người trưởng thành (18-25 tuổi) làm hoàn tất trình thành lập khớp cắn vĩnh viễn Ở vị trí bắt đầu mọc, cối lớn thường nghiêng nhẹ phía xa, cối lớn thường hoangtuhung.com nghiêng nhẹ phía gần Hai mọc lên ăn khớp phụ thuộc vào vị trí tương quan khớp cắn cối lớn (Hình 3-10) tuổi tuổi tuổi 11 tuổi 12 tuổi 15 tuổi Hình 3-10 Thành lập vĩnh viễn hoangtuhung.com ĐẶC ĐIỂM SỰ ĂN KHỚP LÝ TƯỞNG CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN 2.1 Đặc điểm mặt nhai sau, tư lồng múi Đặc điểm mặt nhai sau tư lồng múi khái niệm kiến thức bản, nghiên cứu môn giải phẫu Cần xem lại trước vào chi tiết liên hệ mặt nhai tư lồng múi (Xem Giải phẫu răng, Nxb Y học, 2003, trang 50 – 59) 2.2 Liên hệ mặt nhai tư lồng múi Phân loại liên hệ thành phần chịu thành phần hướng dẫn lồng múi tối đa, mô tả bốn dạng sau đây: (Hình 3-11) - Liên hệ múi chịu – gờ bên: Gờ múi múi chịu đặt vào khoang mặt bên hai gờ bên đối diện - Liên hệ múi chịu – trũng giữa: Múi chịu đặt vào trũng đối diện, tạo thành ba điểm: Ở múi: gờ tam giác múi, gờ múi gần xa Ở trũng: ba sườn nghiêng tạo nên trũng Đối với cối lớn trên: hai sườn nghiêng nội phần hai múi nội phần múi Đối với cối lớn dưới: hai sườn nghiêng nội phần hai múi nội phần múi xa ngòai - Liên hệ múi chịu - trũng tam giác: Múi chịu đặt trũng tam giác, tạo thành hai ba điểm - Liên hệ rìa cắn trước - mặt trước trên: Rìa cắn cửa (nhóm “múi chịu 2”) liên hệ với chi tiết mặt trước trên: Cingulum, gờ bên, gờ men từ vùng cổ (thuộc mặt hướng dẫn nhóm 2) (a) Hình 3-11 Sơ đồ minh họa liên hệ thành phần chịu thành phần hướng dẫn lồng múi tối đa a Liên hệ rìa cắn trước dưới-mặt trước b Liên hệ múi chịu-gờ bên c Liên hệ múi chịu-trũng d Liên hệ múi chịu-trũng tam giác (b) (c) (d) hoangtuhung.com 2.3 Đặc điểm tiếp xúc nhóm múi chịu (Hình 3-12) 2.3.1 Nhóm múi chịu (răng cối lớn cối nhỏ dưới) - Các múi xa cối lớn ăn khớp vào trũng tên hàm trên, tạo thành ba điểm tiếp xúc - Các múi gần cối lớn múi cối nhỏ ăn khớp với gờ bên gần tên phía gần tên hàm trên, tạo thành hai điểm tiếp xúc 2.3.2 Nhóm múi chịu (các trước dưới) - Răng nanh: gờ múi xa liên hệ với gờ bên gần nanh trên, gờ múi gần liên hệ với gờ bên xa cửa bên hàm (hai điểm tiếp xúc) - Răng cửa bên: liên hệ với gờ bên xa cửa với gờ bên gần cửa bên (hai điểm tiếp xúc) - Răng cửa giữa: liên hệ với gờ bên gần mặt cửa (hai điểm tiếp xúc) 2.3.3 Nhóm múi chịu (răng cối lớn cối nhỏ trên) - Các múi gần cối lớn ăn khớp với trũng tên hàm dưới, tạo thành ba điểm tiếp xúc - Các múi cối nhỏ ăn khớp với trũng tam giác xa tên hàm dưới, tạo thành hai đến ba điểm tiếp xúc - Các múi xa cối lớn (trừ cối lớn 3) ăn khớp với vùng gờ bên xa tên gờ bên gần phía xa tên hàm dưới, tạo thành hai điểm tiếp xúc * Nghiên cứu người Việt nam trưởng thành cho thấy: LMTĐ, người có trung bình 44,35 ± 8,6 tiếp xúc, phân bố toàn cung răng, 47 có số tiếp xúc nhiều với cường độ mạnh nhất( ) NHỮNG THAY ĐỔI KHỚP CẮN CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN Trong suốt trình tồn thực chức năng, khớp cắn vĩnh viễn diễn thay đổi, gắn liền với trình phát triển, với chức cơ, khớp thái dương hàm, thói quen chức năng, cận chức cá thể, chịu ảnh hưởng môi trường, bệnh lý răng, nha chu toàn thể Sự thay đổi diễn tập trung thời kỳ hỗn hợp, sau 12 tuổi, thay đổi khớp cắn diễn với mức độ chậm hơn, khó nhận thấy Những thay đổi phổ biến khớp cắn vĩnh viễn bao gồm: (1) Sự chen chúc cửa theo thời gian; (2) Sự mòn tượng trồi mặt nhai; (3) Sự di gần răng; (4) Sự nghiêng dần trục làm thay đổi mặt phẳng nhai (1) Hòang Tử Hùng, Nguyễn Thị Kim Anh, Nguyễn Phúc Diên Thảo, Nguyễn Thị Bích Chiêu, Nghiên cứu thăm dò tiếp xúc cắn khớp vị trí lồng múi tối đa vận động trượt hàm dưới, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt 2003, trang 103-110 hoangtuhung.com Hình 3-12 Sơ đồ minh họa đặc điểm tiếp xúc nhóm múi chịu: a Nhóm múi chịu 1, b Nhóm múi chịu 2, c Nhóm múi chịu (a) (b) (c) 3.1 Sự chen chúc cửa Trên cộng đồng dân cư đại, sau vĩnh viễn mọc đầy đủ khớp cắn thiết lập, cửa bắt đầu có khuynh hướng trở nên chen chúc vào khoảng 17 – 25 tuổi (và có xu hướng tiếp tục tăng dần), trước xếp đặn cung hàm có tình trạng chen chúc nhẹ Có ba giả thuyết để lý giải cho chen chúc này: 1/ Không “sự mòn tự nhiên” chế độ ăn đại Giả thuyết xuất phát từ nhận xét cộng đồng cư dân cổ có tỷ lệ sai khớp cắn nhiều so với cộng đồng cư dân đại, lý người cổ sử dụng thức ăn cứng, làm cho bị mòn mặt bên đủ để bù trừ cho di gần sau, không gây chen chúc vùng cửa Begg cho chế độ ăn thức ăn mềm, bị chen chúc mòn không diễn Tuy nhiên, người Úc địa chuyển sang chế độ ăn đại (trong suốt kỷ XX), tượng mòn mặt nhai mặt bên không nhiều trước chen chúc cửa gặp 2/ Áp lực từ cối lớn Tình trạng chen chúc vùng cửa thường bắt đầu vào khoảng thời gian mọc cối lớn Trong đa số trường hợp, cối lớn thường bị thiếu chỗ chiều dài cung hàm không đủ Khi mọc lên tạo áp lực đẩy khác phía trước, đưa đến chen chúc Tuy nhiên, khó phát lực đẩy với máy móc trang thiết bị đại Thực tế, chen chúc giai đoạn xảy người cối lớn 3/ Sự tăng trưởng kéo dài hàm dưới: hoangtuhung.com Vào khoảng cuối giai đoạn tuổi vị thành niên, tăng trưởng phía trước hàm diễn kéo dài so với tăng trưởng hàm trên, cửa có khuynh hướng bị dời chỗ phía ngược lại, tức phía lưỡi (Hình 3-13) Hình 3-13 Sự xoay hàm tái định vị cửa phía lưỡi so với hàm trình tăng trưởng 11 tuổi 10 tháng 14 tuổi 11 tháng 17 tuổi 10 tháng Ở người có ăn khớp vùng trước, tương quan tiếp xúc phải thay đổi hàm tăng trưởng phía trước; trường hợp có khả xảy : - Hàm tái định vị phía sau, kèm theo dời chỗ đĩa khớp, trường hợp gặp - Răng cửa bị đẩy, xòe trước tạo khe hở - Răng cửa di xa, chen chúc vùng cửa giảm khoảng cách nanh, trường hợp thường xảy Sự chen chúc diễn người cắn hở vùng trước Quan niệm chen chúc vùng cửa người trưởng thành diễn phổ biến, cửa có lẽ toàn cung dịch chuyển phía sau giai đoạn tăng trưởng kéo dài hàm Sự tăng trưởng hàm kéo dài sau tăng trưởng khác phức hợp sọ – mặt ngưng nguy cửa bị chen chúc lớn Quan niệm phần làm rõ vai trò cối lớn việc xác định chen chúc xảy hay không mức độ nào: - Nếu khoảng trống tận phía xa cung hàm đủ chỗ, dịch chuyển nhẹ phía xa, không bị chen chúc - Nếu cối lớn bị kẹt phía xa, sau không di xa được, đưa đến tình trạng chen chúc - Tuy nhiên, chen chúc vùng cửa giai đoạn tuổi trưởng thành xảy người cối lớn 3, diện hay không yếu tố định 3.2 Sự mòn tượng trồi mặt nhai Các tham gia vào hoạt động chức mòn dần theo thời gian (Hình 3-14) Tốc độ mòn mặt nhai (và mặt bên) phụ thuộc chủ yếu vào tính chất thức ăn (ít hay nhiều chất xơ, độ cứng thức ăn…), vậy, phụ thuộc vào tập quán cộng hoangtuhung.com đồng thói quen cá nhân Các họat động cận chức (nghiến răng, cắn/siết chặt răng) nguyên nhân đáng ý mòn người đại (Hình 3-15) Ngày nay, liên quan tuổi mòn ngày rõ ràng chế độ ăn mềm, thực phẩm công nghiệp, đặc biệt lọai nước giải khát trở thành nguyên nhân hàng đầu ăn mòn ngày (vấn đề không thuộc phạm vi Cắn khớp, đề cập Sinh học miệng) Để bù trừ cho men mòn mặt nhai, tượng trồi mặt nhai diễn liên tục Nếu di chuyển mặt nhai diễn tương đối nhanh điều tiết vị trí đặc trưng kết hợp bồi đắp xương đáy ổ xương dày lên xê măng chóp chân (Xem Mô phôi miệng, Nxb Y học, 2001, trang 319-320) Nhờ trồi mặt nhai, kích thước dọc cắn khớp chiều cao tầng mặt trì không đổi suốt đời sống, tượng giảm kích thước dọc xảy Hình 3-14 Mòn hoạt động chức (mòn sinh lý): a Mặt hướng dẫn trước cối nhỏ hàm mòn nhẹ, b Mặt mòn tương ứng với Hình 3-15 Mòn mức nghiến 3.3 Sự di gần sinh lý thay đổi độ nghiêng trục “Di gần” thuật ngữ Stein Weinmann sử dụng lần đầu năm 1925, có nghĩa cung toàn vẹn di phía cung răng, làm cho vị trí ngày phía gần với tích tuổi Sự di gần diễn để trì tính liên tục cung răng, bù trừ cho mòn men vùng tiếp xúc mặt bên răng, nhờ tất tiếp xúc hoangtuhung.com 10 Những yếu tố sau xem dự phần di gần răng: (1) Độ nghiêng gần răng, lực sinh lý trình nhai (2) Tác động số cơ, đặc biệt mút, có xu hướng đẩy phía trước Về mặt mô học, có bồi đắp xương mặt xa ổ tiêu xương mặt gần Về lực di gần, chủ yếu hệ thống sợi xương ổ, sợi ngang vách Do tác động lực chức không hoàn toàn trùng với trục răng, trục sau có thay đổi, theo hướng chung nghiêng gần hai hàm; nghiêng cối dưới, nghiêng cối (Hình 316) Điều làm thay đổi tính chất ban đầu đường cong cắn khớp: đường cong Spee bớt cong Hình 3-16 Hướng lực tác động sau ăn khớp hoangtuhung.com 11 ... triển sau thường tự điều chỉnh tình trạng này, nanh vĩnh viễn mọc 1 .2 Giai đoạn 2: mọc nanh, cối nhỏ cối lớn Giai đoạn 10 đến 12- 13 tuổi, giai đoạn thay cối sữa nanh sữa cối nhỏ nanh vĩnh viễn... lại trước vào chi tiết liên hệ mặt nhai tư lồng múi (Xem Giải phẫu răng, Nxb Y học, 20 03, trang 50 – 59) 2. 2 Liên hệ mặt nhai tư lồng múi Phân loại liên hệ thành phần chịu thành phần hướng dẫn... chịu-trũng d Liên hệ múi chịu-trũng tam giác (b) (c) (d) hoangtuhung.com 2. 3 Đặc điểm tiếp xúc nhóm múi chịu (Hình 3- 12) 2. 3.1 Nhóm múi chịu (răng cối lớn cối nhỏ dưới) - Các múi xa cối lớn ăn