Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu y học báo cáo đề tài ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI NẶNG Cần có phác đồ riêng cho chiến lược điều trị nhiễm khuẩn tại khoa Hô hấp được xây dựng dựa trên dữ liệu vi sinh tại chỗ Cần nghiên cứu thêm về các tác nhân đồng nhiễm trong viêm phổi nặng như: virút, nấm…
HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN HỘI HÔ HẤP TP.HCM 2017 Trình bày: BS.ĐINH VŨ QUỐC DŨNG PGS.TS.TRẦN VĂN NGỌC NỘI DUNG Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết – Bàn luận Kết luận – Kiến nghị ĐẶT VẤN ĐỀ Tử vong VP nhập ICU: 15-50% Sử dụng KSKTH WHO: 26700 người, 5% tử vong (4th) KS hạn chế (FDA) BYT: 1.82/105dân NC VP nặng không nhiều [13],[33],[44-48],[51-55],[60],[63],[68],[73],76],[95] BVCR: 18-33.2% (2004-2010) [20],[61],[72],[99],[101],[104],[106] XUẤT ĐỘ TỬ SUẤT TÁC NHÂN THỰC TRẠNG Hoa Kỳ: 5.6 tr VPCĐ, 20% NV, Chủ yếu: VI KHUẨN, mô hình phân bố khác 10% ICU; VPBV 5-15/103 Việt Nam: TVNgọc (13.8%), Phế cầu R: penicillin, macrolide, cotrimoxazol, FQ PLực (10.3%) [13], [20], [61], [72], [99] H.influenza R: ampicillin (49%) K.pneumoniae Enterobacter spp tiết ESBL/ KPC/ AmpC P.aeruginosa A.baumannii R: nhạy colistin MRSA (30-64%) [4],[14],[19],[28],[30-32],[97],[102],[108],[109] NỘI DUNG Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết – Bàn luận Kết luận – Kiến nghị MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: 1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015 2.Khảo sát đặc điểm vi sinh tình hình đề kháng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015 3.Xác định yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015 NỘI DUNG Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết – Bàn luận Kết luận – Kiến nghị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1) Thiết kế nghiên cứu: Cỡ mẫu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang có phân tích Chọn toàn BN Thỏa tc nhận vào Không tc loại trừ Địa điểm thời gian lấy mẫu: Bv.Chợ Rẫy, khoa Hô hấp Từ tháng 02 đến 08/2015 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2) Đối tượng nghiên cứu: BN chẩn đoán VPCĐ hay VPBV, mức độ nặng, nhập viện khoa Hô hấp BVCR Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi ≥ 18 giới Được chẩn đoán VP mức độ nặng (IDSA/ATS) Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm HIV AFB (+), PCR lao (+) điều trị lao BN điều trị b.tâm thần Suy tim, OAP, dập phổi, P.E, ARDS không phổi, K phổi, HC urê huyết cao Xin xuất viện trước có kết điều trị (NKQ, sốc…) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3) Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng: 1/2 tiêu chuẩn (Suy hô hấp) cần thông khí học Sốc nhiễm khuẩn cần dùng vận mạch 3/9 tiêu chuẩn phụ Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút PaO2/FiO2 ≤ 250 Phổi có thâm nhiễm nhiều thùy Lú lẫn/ định hướng BUN > 20 mg/dL Giảm bạch cầu (BC < 4000/mm3) Giảm tiểu cầu (TC < 105/mm3) Hạ thân nhiệt (to < 36oC) Tụt/ hạ huyết áp cần bù dịch tích cực IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med, 171 (4), pp 388-416; Marti C et al (2012), Critical Care, 16 (4), pp 1; Niederman M.S (2005), "Severe Pneumonia", Taylor & Francis Group, USA, pp 450 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 267 bệnh nhân viêm phổi nặng Thu dung 121 bệnh nhân 146 bn có TC loại trừ thỏa tiêu chuẩn NC Khám lâm sàng (từ – lần) YTNC, LS, CLS (KMĐM, XQ), KS kết cục Chẩn đoán vi sinh Phân lập vi khuẩn (VKKĐH; cấy: máu, đàm, dmp,…) Mức độ đề kháng kháng sinh – MIC 10 ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS S.aureus 37 KHÁNG SINH: ban đầu theo kinh nghiệm •119/121 (98.35%) BN dùng phối hợp từ KS trở lên •# VHNgoan [17, DMNgọc [18], ĐĐTuấn [24]: chọn lựa carbapenem KS đầu tay theo kinh nghiệm 38 KHÁNG SINH: đổi KS sau có KSĐ • 52.4% BN “lên thang” KS • 6/121 “xuống thang” KS, chiếm 7.3% • 69.5% bệnh nhân đổi kháng sinh lần • Colistin lựa chọn ưu tiên phối hợp KS 39 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KS KHÔNG THÍCH HỢP: theo hướng dẫn IDSA/ATS 40 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KS KHÔNG THÍCH HỢP: theo kháng sinh đồ (1) 41 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KS KHÔNG THÍCH HỢP: theo kháng sinh đồ (2) Kháng sinh ban đầu Phù hợp Không phù hợp BN nghiên cứu (n = 80) Thời gian nằm viện 15.61 ± 6.01 22.11 ± 12.75 20.65 ± 11.86 0.040 Thời gian nằm box hồi sức 9.50 ± 8.34 18.65 ± 12.64 16.59 ± 12.38 0.005 Thời gian thở máy 5.61 ± 7.13 12.45 ± 12.32 12.45 ± 12.32 0.028 Thời gian dùng kháng sinh 15.50 ± 5.98 21.50 ± 12.51 20.15 ± 11.62 0.053 Số lượng KS dùng 3.39 ± 1.42 4.65 ± 1.77 4.36 ± 1.77 0.007 Đặc điểm p # y văn, Kollef [67]; Kumar A.[69]; Niederman M.S.[84] 42 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KẾT CỤC Tử vong thật cao (39.7%), 146 BN xin xuất viện với tình trạng nặng ≤ 48g > TVNgọc [20]; Carratala [47]; Micek S.T [76]; Shindo Y.[98]; Wu C.L.[109] < PLực [13]; ĐĐTuấn[24] 43 KẾT CỤC TỬ VONG: phân tích đơn biến Sống sót (n = 73) Tử vong (n = 48) BN nghiên cứu (n = 121) p Tuổi > 70 27 (37.0) 29 (60.4) 56 (46.3) 0.011 Đái tháo đường 12 (16.4) 17 (35.4) 29 (24.0) 0.017 Bệnh tim mạn 27 (37.0) 27 (56.2) 54 (44.6) 0.037 Bệnh ≥ 34 (46.6) 36 (75.0) 70 (57.9) 0.002 Đặt lại NKQ (8.2) (14.6) 13 (10.7) 0.269 YTNC ≥ 21 (28.8) 25 (52.1) 46 (38.0) 0.010 Thở máy 42 (57.5) 45 (93.8) 87 (71.9) ngày 27 (37.0) 30 (62.5) 57 (47.1) 0.006 Sốc nhiễm trùng 16 (21.9) 14 (29.2) 30 (24.8) 0.366 HA tâm thu < 90mmHg (2.7) (14.6) (7.4) 0.028* HA tâm trương < 60mmHg (2.7) (16.7) 10 (8.3) 0.014* Hôn mê 11 (15.1) 12 (25.0) 23 (19.0) 0.173 APACHE II ≥ 18 20 (27.4) 24 (50.0) 44 (36.4) 0.011 Suy dinh dưỡng (3.2) (19.0) (9.6) 0.145* Kháng sinh không thích hợp 13 (28.3) (14.7) 18 (22.5) 0.183* A.baumannii 30 (41.1) 27 (56.2) 57 (47.1) 0.102 Yếu tố nguy 44 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KẾT CỤC TỬ VONG: phân tích đa biến Yếu tố nguy B RR, 95% CI p Tuổi > 70 -0.9160 0.4001 (0.1857 – 0.8620) 0.0193 YTNC ≥ -0.9503 0.3866 (0.1775 – 0.8423) 0.0168 Thở máy 1.839 6.2920 (1.443 – 27.435) 0.0140 intercept 1.2453 3.4741 (1.8377 – 6.5676) 0.0001 45 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN CÁC KHÍA CẠNH HẠN CHẾ Một tỉ lệ không nhỏ (146/267) bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi nặng, không đồng ý điều trị xin xuất viện tình trạng tiên lượng tử vong gần Nghiên cứu thực đối tượng viêm phổi nặng, chưa so sánh với nhóm viêm phổi không nặng Tỉ lệ phân lập nhóm vi khuẩn gây viêm phổi nặng chưa phong phú, → cần đánh giá thêm tác nhân khác nhóm ESKAPE, vi-rút, nấm… 46 NỘI DUNG Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết – Bàn luận Kết luận – Kiến nghị 47 KẾT LUẬN 48 KẾT LUẬN 49 KIẾN NGHỊ 50 CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY/CÔ, CÁC ANH/CHỊ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP! ... 2.630 P.aeruginosa (10.9) (12.0) 14 ( 11.6 ) 1.0 00* K.pneumoniae (8.7) 10 (13.3) 14 ( 11.6 ) 0.564* E.coli (4.3) (5.3) (5.0) 1.0 00* S.aureus (4.3) (5.3) (5.0) 1.0 00* B.cepacia (4.3) (2.7) (3.3) 0.634*... Imipenem 80.9 61.0 92.0 93.3 98.0 98.2 Meropenem 83.0 * 92.0 95.0 98.0 98.2 Gentamicin 89.4 * 91.7 * 91.2 Amikacin 85.1 87.0 9.0 * * 93.0 Levofloxacin * 78.3 * 98.3 98.0 98.2 Ciprofloxacin 91.5 78.3... (3.3) 0.634* S.maltophilia (4.3) (2.7) (3.3) 0.634* E.meningoseptica (0.0) (1.3 ) (0.8) 1.0 00* Đa khuẩn (15.2) 16 ( 21.3 ) 23 (19.0) 0.405 Đa kháng (MDR) 24 (52.2) 55 (73.3) 79 (65.3) 0.018 OR =