Đang tải... (xem toàn văn)
tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.
2/16/2017 Môn học Dược lâm sàng Lý thuyết: Thực hành: ĐVHT: 30 tiết buổi TH Tiểu luận DLS2 Giáo trình: BM Dược lâm sàng-Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Huế ĐVHT: 30 tiết 02 kiểm tra ĐVHT 01 kiểm tra kỳ 01 thi kết thúc HP Bắt buộc: Dược lâm sàng Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Huế Lưu hành nội 2016 Tham khảo: Dược lâm sàng điều trị NXB Y học 2012 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 Manual of pharmacology and therapeutics Goodman and Gilman Mc Graw-Hill 2008 Giảng viên: BM Dược lâm sàng Nội dung giảng Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh không hợp lý hậu Phân loại kháng sinh Đặc điểm số nhóm KS thông dụng Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trị liệu Triển vọng phát triển thuốc kháng sinh Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý hậu Bác sĩ định KS nào? 2/16/2017 Nghiên cứu thực trạng sử dụng KS kháng KS VN (2008) Nghiên cứu thực trạng sử dụng KS kháng KS VN (2008) 30-70% VK Gr(-) kháng với cephalosporin TH 3, 40-60% VK Gr(-) kháng với quinolon, aminosid 40% chủng Acinetobacter kháng imipenem 74% trường hợp sử dụng KS theo kinh nghiệm không phù hợp với kết kháng sinh đồ Trung bình sử dụng 274,7 DDD/100 ngày-giường vs 58,1 DDD/100 ngày-giường Hà Lan 49,6 DDD/100 ngày-giường trung bình châu Âu Dự án GARP (2010) 78% KS mua nhà thuốc đơn 67% KS tư vấn dược sĩ Cục khám chữa bệnh (2015) 24% tổng số đơn thuốc mua thành thị 29,5% nông thôn có KS 11% tự định KS cần mua 88% đơn thuốc thành thị 91% nông thôn mua KS đơn 27% nhân viên dược có kiến thức sử dụng KS kháng KS 31,6% đơn thuốc KS thành thị 21,7% nông thôn dùng để điều trị ho 82% trẻ em định KS lần điều trị bệnh đường hô hấp 49,7% người dân thành thị 28,2% nông thôn yêu cầu bán KS đơn Tình hình kháng kháng sinh tăng nhanh báo động Hậu việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Vi sinh vật kháng kháng sinh tăng Tỷ lệ thương tật tử vong tăng Chi phí điều trị bệnh tăng 2/16/2017 Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc gđ 2013-2020 Tăng nhận thức kháng KS Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (BYT, 2015) Kiến thức kháng sinh Quan hệ tương tác KS-vật chủ-VK Phân loại thuốc kháng sinh Định nghĩa: thuốc tiêu diệt làm chậm trình phát triển vi khuẩn Phân loại: theo cấu trúc hóa học Β-lactam Aminoglycosid Macrolid Quinolon Tetracyclin Phenicol Lincosamid Polypeptid Các kháng sinh khác FH.Kayser, Medical microbiology, 2005 2/16/2017 Phân loại thuốc kháng sinh Phân loại thuốc kháng sinh Phân loại theo chế tác dụng: KS tác động lên thành tế bào VK KS tác động lên màng tb gây tăng tính thấm thoát chất nội bào VK KS tác động lên tổng hợp protein VK KS tác động lên tổng hợp acid folic VK KS tác động lên DNA Phân loại thuốc kháng sinh Phân loại theo mức độ tác động lên vi khuẩn KS kìm khuẩn (Bacteriostatics) KS diệt khuẩn (Bactericides) Phân loại thuốc kháng sinh Phân loại thuốc kháng sinh Kháng sinh kìm khuẩn: tác động vào trình nhân lên VK, làm chậm nhân lên giảm số lượng VK Macrolids Tetracyclines Sulfonamids Trimethoprim Chloramphenicol Lincosamids Nhóm KS beta-lactam Β-lactam bao gồm: Kháng sinh diệt khuẩn: tác động vào toàn vẹn tế bào VK: thành tế bào, màng tế bào B-lactam Aminosid Quinolon Polypeptide Glycopeptide Các nhóm khác Penicillin: Pen G, V, ampicillin, amoxicillin… Cephalosporin Thế hệ Thế hệ Thế hệ Thế hệ Carbapenem Monobactam 2/16/2017 Nhóm KS beta-lactam PBP (Penicillin Binding Protein): Là nhóm protein có lực cao với penicillin Phần lớn PBP tham gia vào qúa trình hình thành vách tế bào VK Ức chế PBP gây bất thường vách tế bào VK như: kéo dài vách, tính thấm đặc biệt, tổn thương ly giải Một số PBP enzyme: Nhóm KS beta-lactam Cơ chế tác dụng: KS tác động lên hình thành vách tế bào vi khuẩn (peptidoglycan) Một tác động KS ức chế transpeptidase, enzyme xúc tác cho tạo thành cầu nối phân tử glycopeptide, thành phần vách tế bào VK D-alanin carboxypeptidase, peptidoglycan transpeptidase, peptidoglycan endopeptidase Cấu tạo thành tế bào VK Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 Cơ chế tác dụng KS beta-lactam (tiếp) Alan R Hauser, Antibiotic basics for clinicians, 2007 Cơ chế tác dụng KS beta-lactam Alan R Hauser, Antibiotic basics for clinicians, 2007 Cơ chế tác dụng KS beta-lactam (tiếp) Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 2/16/2017 Cơ chế tác dụng Penicillin Môi trường PCN Chỉ định KS beta-lactam khác Chỉ định PCN Nhóm thuốc PCN tự nhiên AminoPCN Tên thuốc PCN G PCN V Ampicillin Amoxicillin VK Gr (+) VK Gr (-) Streptococcus.pyogene s S.viridans S.pneumoniae Neisseria meningitidis H influenza S.pyogenes S.viridans S.pneumoniae Neisseria meningitidis H influenza Enterobacteria Thế hệ KS VK khác CG1 Treponema pallidum Leptospira spp CG2 Borrelia burgdorferi CG3 AminoPCN + kháng βlactamase PCN phổ rộng + kháng βlactamase Ampi/sulb Amox/clav Pipera/tazob Ticarc/clav Môi trường có PCN Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogene s S.viridans S.pneumoniae Neisseria spp H influenza Nhiều chủng Enterobacteria Bacteroides spp Borrelia burgdorferi Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogene s S.viridans S.pneumoniae Neisseria spp H influenza Nhiều chủng Enterobacteria P aeruginosa Bacteroides spp Tên thuốc Chỉ định ưu tiên CS lâm sàng CG1: hiệu cao điều trị NK da, mô mềm S.aureus, S.pyogenes CG2: điều trị nhiễm khuẩn S.pneumoniae, tốt CG1 amoxicillin Cefoxitin, cefotetan có td tốt điều trị NK kỵ khí CG3: điều trị S.pneumoniae tốt CG2, tác dụng nhiều loại VK Ceftriaxone có td chủng gonorrhea, ceftriaxone cefotaxime kết hợp với vancomycin amoxicillin có td tốt viêm màng não VK Gr (-) VK khác Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Cefuroxime Cefoxitin Cefaclor… Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza , Neisseria spp Cefoxitin cefotetan có td lên VK kỵ khí Cefotaxime Ceftriaxone Cefixime… Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza, Neisseria spp Một vài Enterobacteria Borrelia burgdorferi Cefepime Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza, Neisseria spp Nhiều Enterobacteria P.aeruginosa Imipenem Meropenem Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae H.influenza Neisseria spp Nhiều chủng Enterobacteria P.aeruginosa CG4 Carbapenem VK Gr (+) Cefazolin, cephalexin… Nhiều loại VK kỵ khí Độc tính KS beta-lactam PCN: ADR thường xảy với tỷ lệ 3-10% bệnh nhân ADR nghiêm trọng SPV Ngoài gặp ADR nhẹ buồn nôn, nôn, tiêu chảy… CS: ADR gặp với PCN SPV xảy Ngoài gặp tượng dị ứng chéo với PCN CBP: Có thể xảy co giật, đặc biệt sử dụng imipenem CG4: chủ yếu dùng điều trị NK bệnh viện 2/16/2017 VK kháng KS beta-lactam VK kháng KS beta-lactam (tiếp) Nhiều VK kháng KS beta-lactam Cơ chế kháng KS: chế (6 P) Xâm nhập (Penetration): KS xâm nhập vào khoang nội bào tế bào thể người, VK trú ẩn vị trí tránh tác động KS Thay đổi lỗ (Porin): VK Gr (-) thay đổi cấu trúc lỗ vách tế bào ngăn cản KS xâm nhập vào bên tb VK Bơm KS (Efflux pumps): Nhiều protein VK sử dụng bơm bơm KS bên tb VK trở lại môi trường bên tb Nhóm aminoglycosid (aminosid) Sản sinh enzyme phân hủy thuốc (Penicillinase): Nhiều loại VK sinh beta-lactamase phân giải KS trước KS tác dụng lên PBP Thay đổi cấu trúc PBP (PBP): Nhiều VK thay đổi cấu trúc PBP làm giảm lực KS với PBP Thay đổi màng peptidoglycan (Peptidoglycan): VK thay đổi màng PG không tổng hợp màng PG làm KS tác dụng Cơ chế tác dụng KS aminosid Cơ chế tác dụng: KS gắn không thuận nghịch với tiểu thể 30s ribosom gây rối loạn trình sinh tổng hợp protein VK Cơ chế diệt VK liên quan tới trình aminosid mang điện tích (+) gắn với lớp lipopolysaccharid mang điện tích (-) màng tế bào VK Gr (-) tạo thành lỗ dẫn đến thay đổi tính thấm vách TB, VK bị tiêu diệt trước aminosid tác động lên ribosome Qúa trình xâm nhập KS qua mang chất TB VK phụ thuộc vào chế vận chuyển tích cực đòi hỏi môi trường có oxy Vì Amonosid tác dụng kháng VK kỵ khí ví dụ điều trị ổ abcess Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 Chỉ định aminosid Chỉ định aminosid (tiếp) KS aminosid hấp thu qua đường tiêu hóa tính phân cực mạnh Aminosid có độc tính cao nên sử dụng điều trị nhiễm khuẩn Gr (+) có nhiều loại KS khác hiệu cao an toàn thay thế, chủ yếu định nhiễm khuẩn Gr (-): VK lao, VK dịch hạch, pseudomonas, enterobacter… Streptomycin: định cho bệnh lao, phối hợp với PCN điều trị viêm nội tâm mạc tụ cầu Gentamicin thay cho streptomycin hầu hết định Gentamicin: điều trị nhiễm khuẩn Gr (-): E.coli, P aeruginosa, N meningitis… Amikacin: phổ kháng khuẩn rộng nhóm, định nhiễm khuẩn bệnh viện Kanamycin: phổ kháng khuẩn hẹp độc tính cao nên sử dụng Nhiều chủng VK kháng hoàn toàn aminosid Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium VK kháng với gentamicin kháng chéo với amikacin, tobramycin, kanamycin, neltimicin Cơ chế kháng KS VK ngăn cản xâm nhập KS vào bên tb thay đổi cấu trúc protein ribosom VK Aminosid thường sử dụng kết hợp với penicillin vancomycin có tác dụng hiệp đồng 2/16/2017 Độc tính KS aminosid Độc tính KS aminosid (tiếp) Độc tính thận: Aminosid phân bố nhiều vỏ thận vùng tai Độc tính thính giác: Liên quan tới tất aminosid Do aminosid tích lũy vùng tai gây tổn thương tới dây thần kinh thính giác gây giảm thính lực điếc không hồi phục Neomycin, kanamycin amikacin thường xuyên gây tổn thương thính lực Dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu quai furosemid làm tăng độc tính Khoảng 8-26% bệnh nhân điều trị với aminosid thời gian vài ngày phát bị thiểu thận nhẹ có hồi phục Độc tính tích lũy aminosid ống lượn gần thận gây tổn thương ống thận, hoại tử ống thận Thuốc liên quan nhiều neomycin, gentamicin tobramycin Các thuốc khác dùng đồng thời tăng độc tính thận aminosid amphotericin B, vancomycin, ACEIs, cisplatin cyclosporin Điều chỉnh liều aminosid bệnh nhân suy thận Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 Nhóm macrolid Sử dụng chế độ liều đơn hàng ngày Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 Cơ chế tác dụng KS macrolid Cơ chế tác dụng: KS tác động vào tiểu thể 50S ribosom VK làm ngưng trệ sinh tổng hợp protein Tuy nhiên tác dụng có tính thuận nghịch Có tác dụng lên VK Gr (+), Gr (-), VK không điển hình (mycoplasma, rickettsia chlamydia) Tuy nhiên, tác dụng macrolid không thực mạnh nhóm VK Macrolid thường định nhiễm khuẩn hô hấp số trường hợp đặc biệt (H.pylori) Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics , 2008 2/16/2017 Một số VK nhạy cảm với KS macrolid Nhóm VK Tên VK Gr (+) Streptococcus pyogenes S viridans S pneumoniae Staphylococcus aureus Gr (-) Neisseria spp Haemophylus influenza Bordetella pertusis Không điển hình Chlamydia spp Mycoplasma spp Rickettsia spp Mycobacteria Mycobacterium avium complex M.leprae Spirochetes Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Chỉ định KS macrolid Erythromycin: điều trị nhiễm H.influenza đường hô hấp Tác dụng nên thay macrolid khác Clarythromycin: dẫn xuất bán tổng hợp erythromycin, tác dụng H.influenza mạnh erythromycin Azithromycin: tác dụng mạnh H.influenza, tác dụng kéo dài thuốc phân bố nhiều giải phóng từ từ theo thời gian Roxythromycin: phổ tác dụng erythromycin, tác dụng legionella pneumophila (gây bệnh Legionnaire, dạng viêm phổi) mạnh erythromycin Độc tính KS macrolid VK kháng KS macrolid Macrolid an toàn cho người bệnh 50% VK kháng PNC kháng macrolid Một số macrolid gây sóng QT kéo dài (gây tăng nhịp tim) Hiện tượng kháng chéo macrolid Một số tác dụng phụ nhẹ đường tiêu hóa buồn nôn, nôn tiêu chảy Cơ chế kháng thuốc VK Thay đổi cấu trúc màng tế bào VK khiến cho KS khó thấm vào bên tb Thay đổi vị trí tác động cuả KS: số VK methyl hóa tiểu thể 50S Đột biến vị trí tác động KS ribosom Erythromycin clarithromycin ức chế enzyme chuyển hóa (CYP3A4) gây tăng nồng độ máu thuốc kết hợp: glucocorticoid, carbamazepine, theophyllin, digoxin, valproic acid, statin…; azithromycin không gây ảnh hưởng Chỉ định KS quinolone Nhóm KS quinolone Cơ chế tác dụng: KS ức chế enzyme DNA gyrase topoisomerase IV, làm ngưng trệ trình nhân đôi DNA VK Mặc dù tế bào nhân thực DNA gyrase topoisomerase IV, song vấn đề quinolone có ảnh hưởng tới DNA tế bào vật chủ tranh luận Quinolone chia thành hệ: Q1: nalidixic acid… Q2: ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, perfloxacin… Q3: levofloxacin, sparfloxacin… Q4: gatifloxacin, moxifloxacin… Nhóm VK VK nhạy cảm Gr (+) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Gr (-) Neisseria spp Haemophilus influenza Enterobacteria Pseudomonas aeruginosa Kỵ khí Clostridia spp Bacteroides spp Không điển hình Chlamydia Mycoplasma pneumoniae Legionella spp Mycobacteria Mycobacterium tuberculosis M.avium M.leprae 2/16/2017 Chỉ định KS quinolone (tiếp) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: hiệu cao cotrimoxazol Viêm tuyến tiền liệt: ciprofloxacin, norfloxacin ofloxacin có tác dụng tốt viêm TTL không đáp ứng với cotrimoxazol Viêm đường hô hấp đặc biệt viêm phổi cộng đồng mắc phải: Q4 đạt hiệu điều trị tốt S.pneumoniae Nhiễm khuẩn xương, khớp, mô mềm: điều trị 4-6 tuần với quinolon có tác dụng tốt viêm xương tủy, kết hợp ks khác điều trị nhiễm khuẩn xương, mô mềm chân bệnh nhân ĐTĐ Độc tính KS quinolone ADR thường gặp liên quan tới GI: buồn nôn, nôn, bụng đầy Tiêu chảy viêm ruột kết ks gặp Tăng nhạy cảm với ánh sáng Hiếm xảy viêm gân đứt gân Achilles Chống định dùng quinolon cho trẻ em ADR viêm khớp Gatifloxacin chống định cho người bệnh ĐTĐ ADR rối loạn kiểm soát đường huyết VK kháng KS quinolon Vancomycin linezolid Cơ chế VK kháng thuốc đột biến DNA gyrase topoisomerase IV 1.Vancomycin: KS thuộc nhóm glycopeptid, tiêu diệt VK cách ức chế tổng hợp thành tế bào VK Quinolon dùng kết hợp với KS khác bị kháng chéo VK tự tạo kênh bơm KS khác khỏi tế bào bơm quinolon VK kháng mạnh quinolon nhóm Pseudomonas, Staphylococcus, Neisseria gonorrhea S.pneumoniae Cơ chế tác dụng vancomycin Vancomycin có tác dụng tốt VK Gr (+) kể chủng kháng methicillin VK Gr (-) mycobacteria kháng lại vancomycin S.aureus kháng vancomycin plasmid từ E.faecalis kháng vancomycin Vancomycin nên định cho trường hợp nhiễm trùng nặng, đặc biệt nhiễm tụ cầu kháng methicillin, trường hợp nhiễm khuẩn lọc máu thẩm phân màng bụng với liều dùng hàng tuần trộn lẫn vào dịch thẩm phân Vancomycin thay beta-lactam trường hợp bệnh nhân dị ứng với thuốc 10 2/16/2017 Cơ chế kháng khuẩn linezolid 2.Linezolid: kháng sinh hệ mới, FDA chấp thuận năm 2000, chế kháng khuẩn ks gắn với vị trí A tiểu thể 50S ribosom VK ức chế trình sinh tổng hợp protein VK Linezolid không bị kháng chéo với nhóm ks khác Hiện tượng kháng thuốc xuất nhóm entercoccus staphylococcus VK gây đột biến đoạn gene ribosom Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Linezolid có tác dụng tốt nhiều VK Gr (+), VK Gr (-) Linezolid định trường hợp VK kháng vancomycin đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện S.aureus kháng methicillin, viêm phổi cộng đồng mắc phải nhiễm S.pneumoniae kháng PCN, nhiễm khuẩn da tụ cầu… Linezolid nên định nhiễm khuẩn kháng đa thuốc Nguyên tắc sử dụng kháng sinh nguyên tắc sử dụng kháng sinh Xác định xác nguyên nhân gây bệnh Tháng 8/2010: Chủng vi khuẩn “siêu kháng thuốc” phát Ấn độ (NMD-1) kháng lại tất kháng sinh nhóm beta-lactam thử nghiệm gồm ampicillin, piperacillin, cephalothin, cefoxitin, cefotaxime, cefuroxime, ceftazidime, aztreonam, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem nhạy cảm với colistin Báo động tình trạng không kháng sinh hiệu lực Lựa chọn kháng sinh, thời điểm độ dài đợt điều trị Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chưa có kết xác định nguyên nhân gây bệnh Lưu ý đặc điểm dược động học kháng sinh Phối hợp kháng sinh Sử dụng kháng sinh dự phòng Giám sát sử dụng thuốc kháng sinh 11 2/16/2017 (1): Xác định xác nguyên nhân gây bệnh Các tác nhân gây bệnh cho người virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào, (protozoa) kí sinh vật (giun, sán) Các kháng sinh thông dụng đa số có tác dụng với vi khuẩn, số có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào Mỗi nhóm kháng sinh lại có tác dụng với số loại vi khuẩn định Do đó, trước đến định sử dụng loại kháng sinh cần phải thực hai bước sau đây: Thăm khám lâm sàng Xác định vi khuẩn gây bệnh Bước 2: Xác định vi khuẩn gây bệnh Biện pháp xác để tìm tác nhân gây bệnh Dùng xét nghiệm nuôi cấy phân lập vi khuẩn Hạn chế: kỹ thuật phức tạp, tốn thời gian tiền bạc, đòi hỏi cán kiến thức chuyên sâu Do thường với bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, bác sĩ cho làm xét nghiệm thường quy kê đơn thuốc, kháng sinh phổ rộng kháng sinh phối hợp thường định chưa biết chắn nhiễm loại vi khuẩn ví dụ: ampicillin + sulbactam; piperacillin + tazobactam; vancomycin Bước 1: Thăm khám lâm sàng Đo thân nhiệt Phỏng vấn bệnh nhân Khám bệnh Chỉ định xét nghiệm lâm sàng thường quy chuyên biệt: xét nghiệm công thức máu, số hóa sinh máu, nội soi, chụp X-quang… Lưu ý: Người cao tuổi nhiễm khuẩn sốt nhẹ; số bệnh virus gây sốt cao 39 độ: quai bị, sốt xuất huyết… Mặc dù việc lấy mẫu bệnh phẩm làm kháng sinh đồ xét nghiệm khác cho kết với độ xác cao, thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán bệnh lại dựa vào đặc điểm lâm sàng Ví dụ điều trị bệnh viêm mô tế bào (cellulitis), nguyên nhân thường trực khuẩn cầu khuẩn gây ra, việc định kháng sinh tiến hành kết nuôi cấy vi sinh âm tính (2) Lựa chọn kháng sinh, thời điểm độ dài đợt điều trị Khi có chứng rõ ràng nguyên nhân gây bệnh qua kết kháng sinh đồ xét nghiệm vi sinh vật khác cần định kháng sinh có hiệu cao với độc tính thấp nhất, phổ tác dụng hẹp nhằm tiêu diệt tác nhân gây bệnh hạn chế kháng thuốc Lựa chọn kháng sinh Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc yếu tố: Vi khuẩn gây bệnh Vị trí nhiễm khuẩn Cơ địa bệnh nhân 12 2/16/2017 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc dự đoán khả nhiễm loại vi khuẩn vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thuốc thích hợp Đánh giá độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ Kháng sinh đồ phương pháp xác định độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh từ chọn kháng sinh hiệu điều trị bệnh nhiễm khuẩn Vi khuẩn gây bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes ( group A) Viêm amygdal Staphyloccoccus, Streptococcus mủ trẻ em Nhiễm khuẩn miệng mắc phải cộng đồng Khả thấm tốt KS vào quan Cơ quan, tổ chức H influenza (+++), S.pneumonia (++), Kháng sinh Ampicillin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriaxon, nafcillin, erythromycin S.aureus, Enterobacteries Tuyên tiền liệt Streptococcus , Actinomyces Kỵ khí Nhiễm khuẩn hô hấp Kháng sinh phải thâm nhập vào ổ nhiễm khuẩn để phát huy tác dụng Người thầy thuốc phải nắm vững đặc tính động học thuốc lựa chọn kháng sinh thích hợp Mặt Kỵ khí Viêm tai cấp có chảy Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn Erythromycin, cloramphenicol, co – trimoxazol, fluoroquinolon, C3G… S.pneumonia ( 50%), H.influenzae, S.aureus, Klebsiella pnemonie, Mycoplasma, Xương - khớp Legionella pneumophyla, Clamydia Lincomycin, clindamycin, rifampicin, fluoroquinolon, pneumonie, Moxarella cataralis Nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải bệnh viên C1G, C2G, C3G… Vi khuẩn G (-) 60% - 80%, chủ yếu : Klebsiella, Serratia Tiết niệu Nếu có đặt nội khí quản : Pseudomonas, Thiamphenicol, spectinomycin, tobramycin, Acinetobacter, Staphylococcus Viêm bàng quang chưa có fluoroquinolon E coli ( 80%) , Proteus mirabilis, Klebsiella biến chứng Nhiễm khuẩn tiết niệu có Klebsiella, Enterobacter, Serratia, biến chứng mắc phải bệnh Pseudomonas, proteus indol (+) viện Trứng cá, chốc lở, mụn mủ… Citrobacter, Providencia Staphylococcus (++) Streptococcus pyogenes Dịch não tuỷ Dược thư quốc gia, Penicillin G, cloramphenicol, rifampicin, C3G, co – trimoxazol … 2012 Lựa chọn kháng sinh theo địa bệnh nhân: Những khác biệt sinh lý trẻ nhỏ, người cao tuổi phụ nữ có thai… có ảnh hưởng đến động học kháng sinh Những thay đổi bệnh lý suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm chuyển hoá xuất thuốc gây tăng nồng độ kháng sinh dẫn tới tăng tác dụng phụ ngộ độc Kháng sinh nhóm thuốc có nguy gây dị ứng cao Do đó, bệnh nhân có địa dị ứng người cần đặc biệt lưu ý Dược thư quốc gia, 2012 13 2/16/2017 Dược thư quốc gia, Dược thư quốc gia, 2012 Lựa chọn thời điểm điều trị Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phát nhiễm khuẩn song song với thử kháng sinh đồ trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng như: sốc nhiễm khuẩn, viêm màng não, sốt giảm bạch cầu hạt nhiễm khuẩn Điều trị kháng sinh theo kết kháng sinh đồ trường hợp nhiễm khuẩn không đe doạ tính mạng Điều trị “ chớp nhoáng” liều điều trị Để điều trị số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng viêm bàng quang, niệu đạo, lậu …có thể sử dụng kháng sinh thải trừ mạnh qua nước tiểu dạng hoạt tính pefloxacin, spectinomycin liều nồng độ cao đủ hiệu diệt vi khuẩn Điều trị liều nhất: bệnh lậu, giang mai: mũi tiêm benzanthin penicillin G Thực chất dùng liều cao, t1/2 dài thuốc lưu lại thể lâu đủ thời gian tiêu diệt vi khuẩn 2012 Sử dụng kháng sinh thời gian quy định Nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức kháng sinh khó thâm nhập ( màng tim, màng não, xương…) đợt điều trị kéo dài hơn: viêm phổi: nhiều đợt, điều trị viêm màng não: 3-6 tuần, điều trị lao: tháng, Một số trường hợp nhiễm khuẩn điều trị thời gian ngắn: viêm bàng quang cấp: quinolon ngày, bệnh lậu tiêm mũi ks Điều trị kéo dài không cần thiết gây: Tăng kháng thuốc Tăng chi phí điều trị Tăng tần suất ADR 14 2/16/2017 (3) Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Tác nhân gây viêm màng não Lựa chọn ks theo kinh nghiệm trường hợp: Bệnh nhiễm khuẩn nặng, không kịp thời điều trị gây tử vong Chưa có kết kháng sinh đồ Một số trường hợp: Sốc nhiễm khuẩn Viêm màng não Viêm phổi cấp Điều trị viêm màng não mủ theo kinh nghiệm Điều trị viêm màng não mủ biết tác nhân gây bệnh Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm (tiếp) 15 2/16/2017 Điều trị nhiễm khuẩn huyết theo kinh nghiệm (tiếp) (4) Lưu ý đặc điểm dược động học KS Một số khái niệm: MIC (Minimum Inhibitory Concentration): Nồng độ tối thiểu KS có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn mức quan sát MBC (Minimum Bactericidal Concentration): Nồng độ tối thiểu KS có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn Tỷ lệ MBC/MIC >4: KS kìm khuẩn Tỷ lệ MBC/MIC =1: KS diệt khuẩn khuẩn MIC MBC xác định điều kiện in vitro khác biệt điều kiện lâm sàng KS kìm khuẩn thường định nhiễm khuẩn nhẹ trung bình: Macrolid Phenicol Lincosamid KS diệt khuẩn định nhiễm khuẩn nặng: Beta-lactam Aminosid Quinolon Khác Môi trường nuôi cấy Cơ thể người Môi trường hiếu khí, nồng độ protein thấp, pH= 7,2 Môi trường kỵ khí, pH thấp, thuốc liên kết nhiều với protein Thời gian ủ ấm 18-24h, nồng độ KS không thay đổi suốt thời gian nuôi cấy Nồng độ thuốc biến đổi liên tục Mật độ VK nuôi cấy: 10^5 CFU/ml 10^8 - 10^10 CFU/ml mô mủ MIC MBC xác định điều kiện in vitro không phản ánh hoạt tính KS lâm sàng Kháng sinh kìm khuẩn hay kháng sinh diệt khuẩn có hiệu hơn? 16 2/16/2017 Phân loại KS theo đặc tính diệt khuẩn KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (Concentrationdependent bactericidal activity): Tốc độ mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ lớn nồng độ KS máu: Aminosid Quinolon Metronidazol Daptomycin Amphotericin B Tác dụng diệt khuẩn sau dùng KS (Post-antibiotic effect: PAE) kéo dài Phân loại KS theo đặc tính diệt khuẩn KS phụ thuộc thời gian vs KS phụ thuộc nồng độ KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Time-dependent bactericidal activity): Tốc độ mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào độ dài thời gian KS máu, phụ thuộc vào nồng độ KS Khả diệt khuẩn bão hoà nồng độ KS = MIC Beta-lactam Macrolid Glycopeptid Linezolid Tác dụng diệt khuẩn sau dùng KS (Post-antibiotic effect: PAE) ngắn trung bình KS phụ thuộc thời gian vs KS phụ thuộc nồng độ Tác dụng diệt khuẩn P aeruginosa 17 2/16/2017 (5) Phối hợp sử dụng kháng sinh Mục đích phối hợp kháng sinh điều trị Lựa chọn sử dụng KS: KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: Sử dụng liều cao, khoảng cách đưa liều dài Ví dụ: Ciprofloxacin cho dùng liều uống 500mg/24h hiệu liều 250mg/12h KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian: Sử dụng liều thấp, khoảng cách đưa liều ngắn Ví dụ: Tiêm Ampicillin TM liều 1g/4h hiệu liều 2g/8h Tác dụng hiệp đồng KS Tác dụng hiệp đồng KS Mở rộng phổ tác dụng KS trường hợp sử dụng KS theo kinh nghiệm Mở rộng phổ tác dụng KS nghi ngờ nhiễm khuẩn nhiều tác nhân gây Hạn chế kháng kháng sinh Phối hợp KS điều trị viêm phổi nhiễm phải cộng đồng BV Tác dụng hiệp đồng (Synergistic and Additive effect) Tác dụng KS phối hợp mạnh tác dụng KS riêng lẻ Penicillin + Gentamicin: điều trị viêm nội tâm mạc Cefuroxim + ofloxacin: điều trị viêm bàng quang Cefepim + gatifloxacin: điều trị viêm phổi Amoxicillin/Ticarcillin + a clavulanic Imipenem + cilastatin Ampicillin/Amoxicillin + probenecid Dartmouth univ., 2008 Mở rộng phổ tác dụng sử dụng KS theo kinh nghiệm Mở rộng phổ tác dụng trường hợp nhiễm nhiều loại VK Sử dụng KS theo kinh nghiệm nhiễm khuẩn nặng chưa có kết kháng sinh đồ Khi nghi ngờ có chứng bệnh nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác Phối hợp kháng sinh nhằm mở rộng phổ tác dụng lên tất tác nhân thường gây bệnh Phối hợp KS nhằm mở rộng phổ tác dụng lên tất tác nhân gây bệnh Ví dụ: sốc nhiễm khuẩn nhiều tác nhân có p aeruginosa, cần phối hợp ceftazidim hặc cefepim + quinolon aminoglycosid Ví dụ: nhiễm trùng ổ bụng VK Gr (+), Gr (-) kỵ khí, cần phối hợp nhiều kháng sinh: Cephalosporin TH 3, 4, Quinolon metronidazol 18 2/16/2017 Hạn chế kháng kháng sinh (6) Sử dụng KS dự phòng VK sau thời gian tiếp xúc với KS bắt đầu kháng lại KS Sử dụng KS dự phòng nhiễm khuẩn bệnh nhân bị suy giảm miễm dịch Tình trạng kháng KS báo động Sử dụng KS dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật nhằm ngăn chặn trình nhiễm khuẩn xảy cho người bệnh giai đoạn hậu phẫu Phối hợp KS với mục đích KS nhạy cảm với tác nhân gây bệnh nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật Nguyên tắc Thời điểm đưa thuốc phải Nhất thiết phải tiêm kháng sinh trước lúc tiến hành phẫu thuật không sớm so với thời điểm mổ Nguyên tắc Chọn kháng sinh phải đúng: Nguyên tắc Độ dài đợt điều trị phải Không kéo dài 24 sau mổ Trong đa số trường hợp, cần đến liều đủ Nên chọn loại phổ rộng, có tác dụng lên tác nhân gây bệnh hay gặp loại phẫu thuật Thời gian bán thải không ngắn để giảm số lần đưa thuốc Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật (7) Giám sát sử dụng KS Giám sát nồng độ thuốc Luôn đảm bảo nồng độ thuốc lớn nồng độ thấp có tác dụng (MIC) Luôn đảm bảo nồng độ thuốc an toàn, không cao gây độc tính cho thể Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân: trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai, bệnh nhân có bệnh kèm theo: suy gan, suy thận Lưu ý tác dụng có hại (ADR) độc tính thuốc Phản ứng dị ứng thuốc: ADR type type Khả dị ứng chéo Dùng KS dài ngày gây tích luỹ thuốc, gây độc cho thể Tương tác thuốc: cảm ứng hay ức chế enzyme chuyển hoá thuốc 19 2/16/2017 Lưu ý sử dụng KS đối tượng đặc biệt Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: Chức thể chưa hoàn thiện, đặc biệt quan chuyển hoá thuốc Người già: Chức thể giảm sút lão hoá bệnh tật Phụ nữ mang thai cho bú: Thuốc vượt qua hàng rào thai sữa mẹ gây nguy hiểm cho thai nhi trẻ nhỏ Bệnh nhân suy giảm chức gan, thận NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW 20 ... kháng sinh tiến hành kết nuôi cấy vi sinh âm tính (2) Lựa chọn kháng sinh, thời điểm độ dài đợt điều trị Khi có chứng rõ ràng nguyên nhân gây bệnh qua kết kháng sinh đồ xét nghiệm vi sinh vật... giá độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ Kháng sinh đồ phương pháp xác định độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh từ chọn kháng sinh hiệu điều trị bệnh nhiễm khuẩn... kháng sinh hiệu lực Lựa chọn kháng sinh, thời điểm độ dài đợt điều trị Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chưa có kết xác định nguyên nhân gây bệnh Lưu ý đặc điểm dược động học kháng sinh Phối