BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ VIÊM PHỔI DO ADENOVIRUS ĐẶNG PHƯƠNG THÚY NỘI TRÚ NHI KHÓA 39 Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ VIÊM PHỔI DO ADENOVIRUS GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM VĂN THẮNG ĐẶNG PHƯƠNG THÚY - NỘI TRÚ NHI 39 Hà Nội - 2016 i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC .i ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học adenovirus 1.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi adenovirrus 1.3 Sinh bệnh học viêm phổi adenovirus .6 CHƯƠNG - ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 14 2.1 Lâm sàng 14 2.2 Cận lâm sàng .15 2.3 Biến chứng 17 CHƯƠNG - ĐIỀU TRỊ 19 3.1 Chống suy hô hấp 19 3.2 Điều trị triệu chứng hỗ trợ 19 3.3 Chống nhiễm khuẩn 19 3.4 Thuốc kháng virus .20 3.5 Liệu pháp miễn dịch 21 CHƯƠNG - PHÒNG BỆNH 22 4.1 Phòng lây nhiễm 22 4.2 Vacxin .23 KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Virus nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi Một phân tích gộp dựa 51 nghiên cứu với 56091 trẻ viêm phổi phải nhập viện cho thấy có 50,4% trường hợp xác định nguyên virus Trong đó, ghi nhận 5,8% viêm phổi adenovirus [1] Tuy tác nhân hay gặp trường hợp thường nặng, có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng, đặc biệt trẻ nhỏ người có địa suy giảm miễn dịch [2], [3] Hiện nay, viêm phổi adenovirus có xu hướng gia tăng, xảy thành dịch lớn môi trường tập thể, nhà trẻ, bệnh viện Trong thời gian học tập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương, em tiếp cận làm việc với nhiều trường hợp viêm phổi nặng adenovirus Do vậy, em làm chuyên đề nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tìm điểm khác biệt viêm phổi adenovirus so với nguyên khác Trình bầy nguyên tắc điều trị phòng bệnh viêm phổi adenovirus CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học adenovirus 1.1.1 Cấu trúc hạt virus Adenovirus virus vỏ bọc, chứa DNA mạch kép, đường kính từ 70 – 90nm Capsid có hình đa giác đối xứng tạo nên 252 capsome Có loại capsome chính: 240 capsome loại hexon nằm 20 mặt hình đa giác 12 capsome loại Penton nằm 12 đỉnh hình đa giác Mỗi penton mang sợi nhô bên tận khối hình cầu nhỏ Genome DNA kép, dạng thẳng, mã hóa cho lượng lớn protein cấu trúc không cấu trúc Protein cấu trúc gồm 10 phân tử phân tử polypetid tạo hexon, phân tử polypetid tạo penton phân tử glycoprotein tạo sợi đỉnh Cả phân tử nằm bề mặt hạt virut phân tử khác nằm bên hạt [4] Hình 1: Cấu trúc Adenovirus Nguồn: https://microbewiki.kenyon.edu/images/8/81/Adenojpg.gif 1.1.2 Cấu trúc kháng nguyên virus Adenovirus có cấu trúc kháng nguyên phức tạp Có loại kháng nguyên cấu trúc capsid : - Hexon mang tính đặc hiệu nhóm, thứ nhóm type - Penton mang tính đặc hiệu nhóm thứ nhóm - Sợi mang tính đặc hiệu thứ nhóm type Kháng thể huyết tương tác với kháng nguyên phản ứng trung hòa ức chế ngưng kết hồng cầu Khi adenovirus nhân lên tế bào nuôi cấy phát nhiều kháng nguyên khác mang tính cảm nhiễm [4] 1.1.3 Phân loại Họ adenoviridae gồm chi: mastadenovirus gây nhiễm động vật có vú kể người, Aviadenovirus gây nhiễm chim Ở người phát 56 type adenovirus chia thành loài với đặc tính sinh học đặc điểm gây bệnh đặc trưng cho loài [4], [5] Nguồn: Cherry JD (2014) Adenoviruses Textbook of pediatric infectious diseases, 7th ed, WB Saunders , Philadelphia 1.1.4 Sức đề kháng nhân lên virus Adenovirus virus vỏ bọc nên có khả đề kháng với nhiều chất sát khuẩn làm tan màng lipid cồn, ete, nhạy cảm với nhiệt, formaldehyde, số chất tẩy rửa Nó bền vững phạm vi pH rộng từ - 10 Adenovirus tồn mà không giảm hoạt tính xâm nhiễm 40C nhiều tuần -250C nhiều tháng Adenovirus nhân lên tốt tế bào người (tế bào ối, tuyến giáp, thận) dòng tế bào HeLa, KB, Hep – Virus nhân lên chín nhân tế bào túc chủ Các tế bào nhiễm virus tròn lại, nhân xuất hạt vùi Thời gian cho chu kỳ nhân lên trung bình 30 Bệnh phẩm nuôi cấy virus tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, dịch tỵ hầy, nước mắt, hay phân Nuôi cấy bệnh phẩm vào tế bào thích hợp HeLa, Hep-2 , phát hiệu ứng tế bào bệnh, hủy hoại tế bào nuôi cấy xảy sau - ngày [4] 1.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi adenovirrus 1.2.1 Dặc điểm dịch tễ học Viêm phổi adenovirus lưu hành rộng rãi toàn giới Ở vùng ôn đới, bệnh xảy năm, tần số mắc cao vào mùa xuân Ở Việt Nam, adenovirus lưu hành rộng rãi nhiều nơi nước Bệnh thường xảy tản phát năm, tập trung vào tháng xuân - hè nên dễ nhầm lẫn với bệnh viêm đường hô hấp cấp virus khác vào mùa xuân với bệnh sốt Dengue vào đầu mùa hè bệnh không viêm kết mạc cấp trội [6] 1.2.2 Nguồn truyền nhiễm: - Ổ chứa adenovirus người Bệnh nhân nguồn truyền nhiễm suốt thời kỳ mắc bệnh - Thời gian ủ bệnh: từ 5-12 ngày, trung bình ngày, kéo dài 12 ngày - Thời kỳ lây truyền: Bệnh bắt đầu lây truyền vào cuối thời kỳ ủ bệnh kéo dài đến 14 ngày sau phát bệnh lâu thể đào thải adenovirus [4] 1.2.3 Phương thức lây truyền: Bệnh lây truyền tiếp xúc trực tiếp người với người qua đường hô hấp; lây qua niêm mạc bơi lội nguồn nước rửa bị ô nhiễm dịch tiết từ mắt, mũi, phân bệnh nhân tiếp xúc gián tiếp qua đồ dùng bệnh nhân bị nhiễm adenovirus Sự lây truyền bệnh thường xảy phòng khám bệnh, đặc biệt phòng khám mắt Các nhân viên y tế dễ bị lây bệnh từ nguồn lây truyền sang thành viên khác gia đình người xung quanh Bệnh lây truyền qua giọt nước bọt hạt khí dung đường hô hấp lây truyền qua bể bơi bị nhiễm adenovirus [4] 1.2.4 Tính cảm nhiễm miễn dịch: Viêm phổi adenovirus xảy lứa tuổi Trên 90% trẻ sơ sinh có kháng thể với số type adenovirus phổ biến truyền từ mẹ qua rau thai, trẻ bảo vệ tháng đầu đời Sau tháng, 14% trẻ đáp ứng miễn dịch tự nhiên với adenovirus Tỉ lệ mắc bệnh cao lứa tuổi từ tháng đến tuổi, viêm phổi adenovirus xảy trẻ sơ sinh Sinh bệnh học nhiễm adenovirus thời kỳ sơ sinh chưa rõ Có thể lây truyền ngang từ bà mẹ thành viên khác gia đình trình chăm sóc trẻ, nhiễm trước sau sinh đặc biệt trẻ đẻ thường, tiếp xúc với dịch tiết đường âm đạo bà mẹ có nhiễm adenovirus Những trường hợp viêm phổi adenovirus thời kỳ sơ sinh thường nặng tử vong Sau bị bệnh miễn dịch đặc hiệu týp Có thể bị mắc bệnh lại bị nhiễm týp adenovirus khác Đến chưa biết rõ vai trò thời gian miễn dịch sau mắc adenovirus Có đến 70-80% trẻ tuổi có kháng thể trung hòa kháng nguyên adenovirus type 2, 50% với type 5, gần 100% người lớn có kháng thể đặc hiệu với nhiều týp adenovirus [4] 1.3 Sinh bệnh học viêm phổi adenovirus 1.3.1 Sự xâm nhập adenovirus Trong viêm phổi adenovirus, ban đầu virus xâm nhập vào đường hô hấp trên, công vào màng nhầy mũi, họng miệng, kết mạc Có thể phân lập adenovirus từ đờm dịch tiết đường hô hấp ngày trước có triệu chứng ngày sau Thời gian lây nhiễm nhanh thể cho hít trực tiếp hạt chứa virus vào phổi Bình thường đường hô hấp bảo vệ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm phản xạ ho, vận chuyển tế bào lông chuyển, lớp dịch nhầy, đại thực bào có mặt phế nang tiểu phế quản, IgA tiết, globulin miễn dịch khác Nếu chế phòng vệ không đủ khả loại bỏ virus khỏi đường hô hấp, virus từ đường hô hấp nhanh chóng lan dọc xuống Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch mảnh vỡ tế bào Ở trẻ nhỏ đường thở nhỏ nên trình đặc biệt nghiêm trọng [7] Adenovirus vào tế bào vật chủ hai chế phối hợp Đầu tiên, virus bám vào tế bào vật chủ cách liên kết sợi fiber với thụ thể tế bào chủ Các protein fiber có nhánh: đuôi N-terminal tương tác với phân tử Penton base, miền trục trung tâm, miền hình cầu C-terminal Thụ thể bề mặt tế bào chủ bao gồm CD46 CAR 13 thể (có chứa IgG) tìm thấy trong số 16 trẻ tử vong Những trường hợp tăng nồng độ IL6, IL8, TNFα trẻ có giảm tưới máu tổ chức, sốt cao, co giật sốc nhiễm trùng Năm số 10 trẻ viêm phổi nặng tử vong có tự kháng thể kháng trơn máu [11] Nhiều nghiên cứu khác rằng, có mặt IL-6, IL-8, TNF-a có liên quan đáng kể với viêm phổi adenovirus nặng tử vong Hơn nữa, nồng độ cytokine tương quan chặt chẽ với biểu lâm sàng, khó phân biệt với nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến adenovirus thường thấp, nhiên trẻ suy dinh dưỡng với nhiễm trùng hô hấp nặng nguy tử vong cao gấp 2-3 lân so với trẻ khỏe mạnh Ngoài ra, bệnh nhân ghép tạng suy giảm miễn dịch, nhiễm adenovirus dẫn đến nhiễm trùng lan tỏa, với tỷ lệ tử vong> 53% [11], [12] 14 CHƯƠNG - ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng đường hô hấp Viêm phổi adenovirus thường gặp trẻ tháng tuổi, đặc biệt cao lứa tuổi từ 6-12 tháng, gặp thời kỳ sơ sinh Phần lớn trường hợp có biểu hội chứng viêm long đường hô hấp trước vài ngày Thời kỳ nung bệnh từ – ngày Bệnh đột ngột với sốt cao 39 0C, ho, chảy nước mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau họng, khàn tiếng, viêm kết mạc tiêu chảy Thông thường gia đình có người bị bệnh với biểu tương tự Trong nghiên cứu, có khoảng 45% trường hợp viêm phổi Adenovirus có tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh [2] Trong giai đoạn toàn phát, dấu hiệu hô hấp rõ ràng, biểu tùy thuộc mức độ nặng nhẹ bệnh Đặc biệt viêm phổi adenovirus thường sốt cao, kéo dài so với viêm phổi nguyên khác Bệnh cảnh giống với viêm phổi vi khuẩn đáp ứng với điều trị kháng sinh Trẻ thường thở nhanh, gắng sức Có thể suy hô hấp, đặc biệt trẻ nhỏ Mức độ khó thở thường trội biểu nhiễm trùng triệu chứng thực thể phổi Nghe phổi thấy ran rít, ran ngáy (tắc nghẽn đường thở) Khó xác định vị trí ran trẻ nhỏ, có tình trạng khí phế thũng Trong trường hợp khí phế thũng nhiều khám thấy lồng ngực căng, gõ vang, thông khí phổi giảm, gan lách sờ thấy bị đẩy xuống thấp [2], [4], [13] Bệnh thường nặng dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài (thời gian điều trị trung bình 20 ngày) [15], [16] Nhìn chung, viêm phổi Adenovirus triệu chứng đặc hiệu Nhưng bệnh thường nặng diễn biến cấp tính Có tới 29% phải hô hấp hỗ trợ Các biểu quan khác hô hấp đa dạng phức tạp (tiêu hóa, thần kinh, tim mạch, v.v.) 15 Điểm nối bật để hướng tới viêm phế quản phổi Adenovirus thường dựa vào tiến triển, vào yếu tố lâm sàng phù hợp thực thể [2], [4], [15] 2.1.2 Triệu chứng đường hô hấp Trong số virus đường hô hấp thường gặp, adenovirus virus lây lan đến quan khác gây viêm kết mạc, viêm dày ruột, viêm bàng quang xuất huyết, viêm não màng não Ngoài ra, có biểu gan, lách, tụy, thận, tim trẻ khỏe mạnh trẻ suy giảm miễn dịch Sinh bệnh học biểu phổi chưa biết rõ Tuy nhiên, có số giả thuyết chế tổn thương phản ứng miễn dịch gây độc tế bào Các kháng nguyên Penton, thành phần capsid virus có khả gây độc cho tế bào Trong môi trường nuôi cấy virus, nhận thấy protein tổng hợp với số lượng vượt nhu cầu cho việc lắp ráp virion hoàn chỉnh, giải phóng vào máu kéo dài gây tổn thương lan tỏa cho tế bào nội mô Một giải thuyết khác lưu hành phức hợp kháng thể kháng nguyên adenovirus gây độc đến tế bào môi trường nuôi cấy Đã có báo cáo số trường hợp viêm phổi nặng adenovirus có hội chứng Reye với biểu rối loạn chức gan, não [17] 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 X- quang ngực thẳng Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa, thường hai bên Hiếm khi, có tràn dịch màng phổi hạch trung thất Hình ảnh X-quang thường gặp ứ khí phổi, đám mờ rải rác, dày thành phế quản, có vùng xẹp phổi Rốn phổi đậm rốn phổi lớn hạch to thường không gặp Các triệu 16 chứng X quang tồn đến tuần thay đổi chậm [2], [14], [15] 2.2.2 Xét nghiệm máu Mặc dù thấy có thay đổi số lượng bạch cầu, giảm số lượng tế bào lympho trước lúc có dấu hiệu khởi phát lâm sàng Tăng bạch cầu trung tính thường xảy giai đoạn sớm bệnh, giảm giai đoạn sau Giảm bạch cầu xảy trường hợp nặng tác dụng trực tiếp gây độc virus bạch cầu, ức chế tủy, hai Máu lắng bình thường cao 55 mm/giờ đầu [4] Viêm phổi adenovirus có số lượng bạch cầu trung tính, CRP máu lắng, nồng độ IL-6 huyết trung bình cao đáng kể so với nhiễm cúm RSV [9], [10] 2.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán Để chẩn đoán nhiễm adenovirus sử dụng phương pháp nuôi cấy tế bào, phương pháp phát kháng nguyên trực tiếp, PCR Các xét nghiệm huyết tìm kháng thể giá trị chẩn đoán [4] Hầu hết type adenovirus phát triển tốt nuôi cấy tế bào Tuy nhiên phương pháp thường đòi hỏi 2-7 ngày không giúp ích cho chẩn đoán nguyên sớm Bệnh phẩm hô hấp hay từ mắt kiểm tra cách sử dụng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể để phát protein adenovirus Các xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme có sẵn sử dụng để nhanh chóng phát adenovirus mẫu bệnh phẩm thường phân Các xét nghiệm sinh học phân tử PCR cho kết nhanh chóng, độ nhạy cao chẩn đoán serotype đặc biệt có ích bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mà xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang 17 cho kết âm tính giả [6] So với nuôi cấy tế bào, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng dương tính âm tính PCR 100%, 97,5%, 58,3% 100%, tương ứng 57%, 100%, 100% 97,7% phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp Độ nhạy phương pháp nuôi cấy tế bào thấp (16,6% - sau ba ngày ủ, nhiên, tăng lên đến 58,3% sau năm ngày ủ) Bước quan trọng cho phân lập adenovirus đường hô hấp, mẫu bệnh phẩm phải lấy đủ số lượng chất lượng Tỷ lệ phát adenovirus PCR 100% số lượng huyết tương ≥ 10 copies / giếng [18] Mặc dù nuôi cấy tế bào tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm adenovirus, PCR phương pháp nhanh chóng với độ nhạy độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, cần phải cẩn trọng trình bảo quản, tách chiết DNA, lượng axit nucleic mẫu quan trọng kết tốt 2.3 Biến chứng Các di chứng đáng sợ thường xảy sau viêm phổi Adenovirus gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn viêm phổi kẽ bong vẩy biểu mô Đặc biệt, Adenovirus type 1, 3, 4, 7, 21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (dẫn đến hội chứng phổi tăng sáng bên hay hội chứng Swyer-James), tác nhân thường gây viêm phổi nặng tối cấp trẻ nhỏ Theo nghiên cứu Murtagh cộng năm 2009 415 trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp adenovirus cho thấy tỷ lệ tử vong 15%, tỷ lệ di chứng lên đến 36% Trong đó, di chứng hay gặp viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Theo Castro cộng theo dõi năm trẻ nhỏ viêm phổi adenovirus có đến 47,4% bị viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Yếu tố nguy bao gồm nằm hồi sức, thở máy, hỗ trợ oxy, sử dụng corticoid toàn thân, 18 thuốc cường beta giao cảm Do với trường hợp sau viêm phổi adenovirus cần theo dõi, tái khám nhằm phát quản lý biến chứng [20] 19 CHƯƠNG - ĐIỀU TRỊ 3.1 Chống suy hô hấp 3.1.1 Thông thoáng đường thở Tư bệnh nhân phù hợp, làm chất tiết vùng mũi họng; Kinesitherapy (lý liệu pháp hô hấp) hỗ trợ Chú ý vấn đề xử lý chất thải tiết sau làm liệu pháp để tránh lây lan virus 3.1.2 Liệu pháp oxy Tình trạng thiếu oxy bất tương xứng tưới máu-thông khí thường xảy ra, lâm sàng thường khó nhận định giai đoạn sớm Nếu trẻ thở rên, thở nhanh, rút lõm lồng ngực nặng SpO2 90-92% cần phải hỗ trợ hô hấp Theo khuyến cáo AAP nên sử dụng liệu pháp oxy cho trường hợp độ bão hòa oxy xuống 90%, sử dụng bão hòa oxy mức cao [3] 3.2 Điều trị triệu chứng hỗ trợ Dùng thuốc hạ sốt trẻ sốt cao Không dùng thuốc giảm ho, nên dùng thuốc làm loãng đờm Cung cấp đủ dịch nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ việc quan trọng Bù lượng dịch thiếu ăn uống kém, sốt, thở nhanh, nôn trớ Đủ dịch giúp làm loãng đờm, đủ lượng cho hệ thống lông chuyển hoạt động trẻ ho có hiệu Cần ý, viêm phổi hội chứng tăng tiết hormone chống niệu không thích hợp (SIADH) xảy 3.3 Chống nhiễm khuẩn Bệnh cảnh viêm phổi adenovirus giống với viêm phổi vi khuẩn Do nhiều trường hợp điều trị kháng sinh nhập viện Bên cạnh đó, khả gây viêm, hoại tử biểu mô đường thở mạnh 20 adenovirus, nguy bội nhiễm vi khuẩn cao nên cần phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn chăm sóc trẻ bệnh Chỉ định điều trị kháng sinh có chứng nhiễm khuẩn Trong thực tế, phần lớn trường hợp, kháng sinh thường dùng khả bội nhiễm vi khuẩn khó loại trừ, thường chọn kháng sinh có phổ bảo vệ rộng Thái độ hợp lý thực tế kháng sinh làm thay đổi tiến trình bệnh Sự không đáp ứng với điều trị kháng sinh hỗ trợ thêm cho chẩn đoán nguyên nhân virus 3.4 Thuốc kháng virus Không có khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus điều trị adenovirus [5] Hiện có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vấn đề Trong nghiên cứu invitro, Gancilovir có tác dụng chống lại adenovirus lại vai trò invivo Ribavirin, chất tương tự guanoside, có hoạt tính kháng virus chống lại virus loại AND ARN Quan trọng hơn, số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhỏ cho thấy ribavirin tác dụng [21], [22], [23], [24] Cidofovir, đồng phân nucleotide cytosine có tác dụng ức chế polymerase DNA, chất có tác dụng invitro mạnh chống lại adenovirus liệu pháp kháng virus nhắc tới nhiều Dạng thuốc sử dụng dạng tiêm truyền tĩnh mạch Liều chuẩn mg / kg tuần mg / kg hai lần tuần Thời gian điều trị thay đổi (vài tuần đến vài tháng) tùy theo đáp ứng lâm sàng Mặc dù Cidofovir thường dung nạp tốt, tác dụng phụ thường gặp bao gồm độc cho thận, suy tủy Quá trình hydrat hóa probenacid giảm độc tính thận thuốc Trong trình điều trị cần theo dõi chức thận (ure, creatinin huyết thanh, protein niệu) Nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên bệnh nhân ghép tủy ghép tạng đặc cho thấy đáp ứng tốt với Cidofovir Trong nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm người ghép tủy đồng loại, 21 cidofovir có tác dụng diệt tốt 20/29 bệnh nhân (69%) nhiễm adenovirus với biểu lâm sàng khác [5], [25], [26],[27] 3.5 Liệu pháp miễn dịch Có số nghiên cứu cho thấy tính hiệu an toàn IVIG việc điều trị viêm phổi nặng trẻ em Trong bật nghiên cứu quan sát lâm sàng tác giả Kaibin cộng 210 trẻ viêm phổi nặng adenovirus Một liệu pháp miễn dịch với IVIG 250-400mg / kg/ ngày dùng 3-5 ngày chứng minh làm giảm thời gian nằm viện trung bình, thời gian sốt, thời gian thở máy Ngoài thấy tỷ lệ gặp biến chứng tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm tim bệnh não nhiễm độc nhóm IVIG thấp so với nhóm đối chứng Không ghi nhận phản ứng có hại thuốc Tuy nhiên chưa có khuyến cáo việc sử dụng IVIG rộng rãi điều trị viêm phổi adenovirus [28], [29] Năm 2006, Takahasi báo cáo ca bệnh viêm phổi nặng adenovirus điều trị thành công corticoid liều cao đường tĩnh mạch (methylprednisolone 25mg/kg/ngày ngày) Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tiến hành chứng minh hiệu việc sử dụng corticoid viêm phổi nặng adenovirus [30] 22 CHƯƠNG - PHÒNG BỆNH 4.1 Phòng lây nhiễm Nhiễm trùng bệnh viện vấn đề nhức nhối Tuy nhiên nói vấn đề này, người chủ yếu nhắc đến tác nhân vi khuẩn nấm mà chưa thực quan tâm đến virus Trong đó, lây nhễm virus bệnh viện đặc biệt nguy hiểm Do Adenovirus có sức đề kháng tuơng đối cao lây lan nhiều đường, việc phòng bệnh khó khăn Adenovirus thuộc nhóm virus chứa DNA vỏ bọc, điều làm chúng đề kháng cực tốt môi trường tế bào, vật dụng nhựa kim loại (tay nắm cửa, dụng cụ khám bệnh, bàn ghế…) Hơn nữa, chúng không bị tổn hại trước cồn ether Do việc sát khuẩn tay nhanh cồn dung dịch sát khuẩn thường dùng không giúp cho việc phòng ngừa Khuyến cáo đưa cho nhân viên y tế người chăm sóc trẻ cần phải rửa tay thường quy, đúng, đủ bước dung dịch có chứa chlorine tự Thời gian rửa tay 30 giây Các chất thải tiết bệnh nhân cần xử lý theo quy định rác thải y tế nguy hiểm Do vậy, bệnh nhân cần tránh tiếp xúc, ngày sau bệnh khởi phát Tuy nhiên khả lây nhiễm sang người khác kéo dài đến tuần thứ Nếu người gia đình không đụng chạm trực tiếp lên da người bệnh, rửa tay thường xuyên, không dùng chung khăn mặt Khi khám bệnh nên dùng găng tay hộp dụng cụ riêng, rửa tay xà phòng vòi nước sau lần khám bệnh, sát trùng tất vật dùng phòng khám có bề mặt gồ ghề Ngay tất công việc phòng bệnh vừa nêu thực nghiêm chỉnh việc lây lan virus điều hoàn toàn xảy [4], [5] 23 4.2 Vacxin Các vaccin sống giảm độc lực sản xuất để chống Adenovirus typ 3, 7, chưa dùng rộng rãi Hiện nay, vaccin sản xuất từ đơn vị tinh khiết Adenovirus nghiên cứu [5] Năm 2014, FDA Mỹ cho phép sử dụng vaccine cho adenovirus type type nhiên sử dụng quân đội cho người từ 17 đến 50 tuổi Vaccin không sử dụng cho trẻ em 24 KẾT LUẬN Adenovirus tác nhân gây viêm phổi thường gặp trẻ nhỏ, đặc biệt dễ lây nhiễm tái nhiễm Viêm phổi adenovirus triệu chứng đặc hiệu Bệnh thường nặng, dai dẳng, đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài Diễn biến bệnh cấp tính, tỉ lệ tử vong cao, khỏi để lại nhiều di chứng Các biểu quan khác hô hấp đa dạng phức tạp (tiêu hóa, tim mạch, thần kinh.v.v.) Tuy nhiên đặc điểm nối bật để hướng tới viêm phế quản phổi Adenovirus thường dựa vào tiến triển cấp tính, vào yếu tố lâm sàng phù hợp thực thể PCR tìm adenovirus dịch rửa phế quản xét nghiệm có giá trị cao để chẩn đoán Hiện nay, điều trị viêm phổi adenovirus chủ yếu điều trị hỗ trợ Điều trị đặc hiệu thuốc kháng virus chưa có chứng lâm sàng rõ rệt 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Ivana L, Patrick K, Fiona S et al (2013) Viral etiology of hospitalized acute lower respiratory infections in children under years of age – a systematic review and meta-analysis Croat Med J, 54, 122-34 Jung-Y H, Hoan J L, Pedro A P (2001) Lower Respiratory Tract Infections due to Adenovirus in Hospitalized Korean Children: Epidemiology, Clinical Features, and Prognosis Clinical Infectious Diseases, 32, 1423–9 John C.H (1992) Adenoviruses in the Immunocompromised Host Clinical microbiology review, 262-274 Cherry JD (2014) Adenoviruses Textbook of pediatric infectious diseases, 7th ed, WB Saunders , Philadelphia, 1888-1911 Joseph P L, Michael F, Marcela E (2011) Adenovirus Seminars in respiratory and critical care medicine, 32(4), 494-511 Jason B W, John V W (2015) Adenoviruses Nelson Textbook of Pediatric, 20th ed, Elsiver, Philadephia, 262, 1611-1613 Becroft D M (1967) Histopathology of fatal adenovirus infection of the respiratory tract in young children J clin Path, 20, 561-568 Mary M Y and Chor W S (2010) Anti-Viral Drugs for Human Adenoviruses Pharmaceuticals, 3, 3343-3354 Ginsberg HS, Horswood RL, Chanock RM, et al (1990) Role of early genes in pathogenesis of adenovirus pneumonia Proc Natl Acad Sci, 87, 6191–5 Kawasaki Y, Hosoya M, Katayose M, et al (2002) Correlation between serum interleukin and Creactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection Pediatr Infect Dis J, 21, 370–4 Mistchenko AS, Diez RA, Mariani AL, et al (1994) Cytokines in adenoviral disease in children: association of interleukin6, interleukin8, and tumor necrosis factor alpha levels with clinical outcome J Pediatr, 124, 714–20 Matsubara T, Inoue T, Tashiro N, et al (2000) Activation of peripheral blood CD8+ T cells in adenovirus infection Pediatr Infect Dis J, 19, 766–8 26 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Calvo C, García-García ML, SanchezDehesa R, Román C et al (2015) Eight Year Prospective Study of Adenoviruses Infections in Hospitalized Children Comparison with Other Respiratory Viruses PLoS ONE 10(7) Shih P C, Yhu C H, Cheng H C, Kin S (2013) W et al Clinical features of radiologically confirmed pneumonia due to adenovirus in children Journal of Clinical Virology, 56, 7–12 Đào Minh Tuấn, Nguyễn Thị Ngọc Trân cộng (2010) Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng số bệnh nhi viêm phế quản phổi adenovirus bệnh viện nhi Trung Ương từ tháng 1/2010 – 6/2010 Y học thực hành, 739(10), 72-74 Yu Y C, Cheng H C, Kin S W et al (2002) Severe Adenovirus infection in children Chang Gung Children’s Hospital, 27, 37-40 Stephan L, Frederick H L, John C H et al (1979) Extrapulmonary manifestations of adenovirus type pneumonia simulating Reye syndrome and the possible role of an adenovirus toxin The Journal of Pediatric, 95(3), 348-355 Sağlık I1, Mutlu D, Ongüt G et al (2013) Investigation of adenoviruses in children with lower respiratory tract infections Mikrobiyol Bul, 47(2), 282-94 Rocholl C, et al (2004) Adenoviral infections in children: the impact of rapid diagnosis Pediatrics; 113(1 Pt 1): e51-6 Jose A C, Cecilia D, Marianela G et al (2006).Adenovirus Pneumonia in Infants and Factors for Developing Bronchiolitis Obliterans: A 5Year Follow-Up Pediatr Pulmonol, 41(10), 947-53 Lankester AC, Heemskerk B, Claas EC, et al (2004) Effect of ribavirin on the plasma viral DNA load in patients with disseminating adenovirus infection Clin Infect Dis, 38(11), 1521–1525 Naesens L, Lenaerts L, Andrei G, et al (2005) Antiadenovirus activities of several classes of nucleoside and nucleotide analogues Antimicrob Agents Chemother, 49(3), 1010–1016 Gavin PJ, Katz BZ (2001) Intravenous ribavirin treatment for severe adenovirus disease in immunocompromised children Pediatrics, 110(1 Pt 1):e9 Avinash K S, Hayley A G, Samuel S et al (2000) Intravenous Ribavirin Therapy for Adenovirus Pneumonia Pediatric Pulmonology, 29, 69–73 Hoffman JA, Shah AJ, Ross LA, Kapoor N (2001) Adenoviral 27 26 27 28 29 30 infections and a prospective trial of cidofovir in pediatric hematopoietic stem cell transplantation Biol Blood Marrow Transplant, 7(7), 388– 394 Nagafuji K, Aoki K, Henzan H, et al (2004) Cidofovir for treating adenoviral hemorrhagic cystitis in hematopoietic stem cell transplant recipients Bone Marrow Transplant, 34(10), 909–914 Legrand F, Berrebi D, Houhou N, et al (2001) Early diagnosis of adenovirus infection and treatment with cidofovir after bone marrow transplantation in children Bone Marrow Transplant, 27(6), 621–626 Kaibin PU, Huang Y, Shu C et al (2014) Intravenous immunoglobulin in the treatment of severe adenovirus pneumonia in children a clinical observation of 210 cases J Clin Pediatr, 32(5), 449-452 Markus G S, Ulrike K, Milen M et al (2003) IVIG treatment of adenovirus infection - asscociated with macrophage activation syndrome in a two year old boy : case report and review of the literature Pediatric Hematology and Oncology, 20, 445–451 Takahashi et al (2006) Pulse methylprednisolone therapy in type adenovirus pneumonia with hypercytokinemia Tohoku J Exp Med, 209(1), 69-73 ... học viêm phổi adenovirus 1.3.1 Sự xâm nhập adenovirus Trong viêm phổi adenovirus, ban đầu virus xâm nhập vào đường hô hấp trên, công vào màng nhầy mũi, họng miệng, kết mạc Có thể phân lập adenovirus... sau viêm phổi Adenovirus gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn viêm phổi kẽ bong vẩy biểu mô Đặc biệt, Adenovirus type 1, 3, 4, 7, 21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (dẫn đến hội chứng phổi. .. bầy nguyên tắc điều trị phòng bệnh viêm phổi adenovirus 2 CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học adenovirus 1.1.1 Cấu trúc hạt virus Adenovirus virus vỏ bọc, chứa DNA mạch kép, đường