BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA NGUYỄN SONG TÚ HIỆU QUẢ BỔ SUNG VITAMIN A LIỀU CAO CHO BÀ MẸ SAU SINH ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA MẸ VÀ TRẺ TẠI HUYỆN PHÚ BÌNH, THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: DINH DƯỠNG MÃ SỐ: 62.72.03.03 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN DINH DƯỠNG ============= Tập thể hướng dẫn khoa học : PGS.TS Lê Danh Tuyên TS Frank Wieringa Phản biện thứ nhất: Phản biện thứ hai: Phản biện thứ ba: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp Viện Dinh dưỡng, Hà Nội Vào hồi , ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Dinh dưỡng năm 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CED CN/T CC/T CI CN/CC CRP ĐTNC HAZ Hb HPLC IU INACG IVACG PNCT MRDR RDR SD SDD SR TB TB ± SD TTYTDP TCYTTG UNICEF VA VAD VAD-TLS VA-TLS WHO WAZ WHZ YNSKCĐ Thiếu lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency) Cân nặng theo tuổi Chiều cao theo tuổi Khoảng tin cậy (Confident Interval) Cân nặng theo chiều cao C-reactive protein Đối tượng nghiên cứu Chỉ số chiều cao theo tuổi (Height-for-age Z score) Hemoglobin High- performance liquid chromatography Đơn vị quốc tế (International unit) Nhóm tư vấn quốc tế thiếu máu Tổ chức chuyên gia quốc tế vitamin A Phụ nữ có thai Sự thay đổi liều phản ứng tương đối (Modified Relative Dose-response) Liều phản ứng tương đối (Relative dose response) Độ lệch chuẩn (Standard deviation) Suy dinh dưỡng Vitamin A huyết (Serum Retinol) Trung bình Trung bình ± độ lệch chuẩn Trung tâm Y tế dự phòng Tổ chức Y tế giới Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nations Children's Fund) Vitamin A Thiếu Vitamin A (Vitamin A deficiency) Thiếu Vitamin A tiền lâm sàng Vitamin A tiền lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Chỉ số cân nặng theo tuổi (Weight -for-age Z score) Chỉ số cân nặng theo chiều cao (Weight -for-hight Z score) Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu vitamin A (VAD) vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng giới Theo báo cáo UNICEF, hàng năm giới có 7,2 triệu bà mẹ mang thai bị VAD-TLS, có 13,5 triệu người có thai tình trạng vitamin giới hạn thấp Có nhiều chứng cho thấy tình trạng vitamin mẹ trẻ có mối liên quan chặt chẽ với TCYTTG từ năm 1997 triển khai giải pháp quan trọng bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ 200.000 IU vòng tuần đầu sau sinh, để cải thiện tình trạng vitamin A bà mẹ trẻ Tuy nhiên, vài nghiên cứu từ năm 1998 đến năm 2010, thấy can thiệp vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh, hiệu cải thiện tình trạng vitamin A mẹ trẻ tháng tuổi Sự khác biệt kết nghiên cứu khác biệt thời điểm bổ sung vitamin A, bổ sung tuần sau sinh không ảnh hưởng tới tình trạng vitamin A Trong nghiên cứu khác bổ sung thời điểm từ 1-6 tuần sau đẻ Vì giả thuyết không hiệu bổ sung vitamin A liều cao tuần sau đẻ đáp ứng pha cấp tính, phản ứng thể người chống lại viêm nhiễm trùng Thời điểm bổ sung vitamin A tuần đề xuất thể mẹ hồi phục nằm khoảng khuyến cáo TCYTTG Trong bối cảnh đó, tiến hành nghiên cứu “Hiệu bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng mẹ trẻ huyện Phú Bình, Thái Nguyên” Mục tiêu nghiên cứu Mô tả tình trạng dinh dưỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu phụ nữ có thai thời điểm 26-30 tuần So sánh hiệu bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ tuần đầu tuần sau sinh lên tình trạng Vitamin A, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng mẹ trẻ tháng tuổi Những đóng góp luận án Nghiên cứu so sánh hiệu hai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ tuần tuần sau sinh nghiên cứu Việt Nam, giới triển khai so sánh thời điểm bổ sung vitamin A Kết nghiên cứu cung cấp số liệu hiệu bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU tuần sau sinh- thời điểm can thiệp phù hợp so với giai đoạn tuần sau sinh, can thiệp bổ sung vitamin A vòng tháng sau sinh Kết nghiên cứu đóng góp sở lý luận thực hành cho việc đề xuất phác đồ can thiệp nhằm cải thiện tình trạng vitamin A vùng có tỷ lệ thiếu vitamin A trẻ cao Bố cục luận án: Luận án gồm 128 trang, 43 bảng, biểu đồ 128 tài liệu tham khảo, có 99 tài liệu tham khảo tiếng Anh Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu trang, kết nghiên cứu 3 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang khuyến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nghiên cứu hiệu can thiệp bổ sung vitamin A 1.1.1 Cải thiện tình trạng thiếu vitamin A Nhiều nghiên cứu bổ sung VA cho phụ nữ có thai (PNCT) sau đẻ làm tăng nồng độ VA sữa, cải thiện tình trạng SR tỷ lệ VAD-TLS, dự trữ VA gan tăng cường VA đơn lẻ đa vi chất Tuy nhiên kết chưa quán, có nghiên cứu thấy khác biệt nồng độ SR mẹ trẻ, sữa mẹ khác biệt trước sau can thiệp, nhóm bổ sung VA so với nhóm chứng 1.1.2 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng Một phân tích gộp Lannotti (2013), chọn lọc từ 38 toàn văn, hiệu bổ sung vitamin A cho trẻ SDD nặng tiến hành từ năm 1950 đến 2012, có 20 đủ điều kiện đuợc phân tích Tuy nhiên có công trình có số liệu cân nặng, chiều cao, kết không rõ ràng, quán Có thể liều lượng bổ sung, tuổi, thời điểm, thời gian bổ sung, tình trạng vitamin A trẻ, tình trạng dinh dưỡng trẻ, phần ăn trẻ khác 1.1.3 Cải thiện tình trạng thiếu máu Mối quan hệ thiếu VA thiếu máu biết đến từ thập kỷ VA ngăn ngừa bệnh thiếu máu liên quan với nhiễm trùng qua hiệu ứng miễn dịch thay đổi Sự thiếu hụt VA làm thay đổi hấp thụ lưu trữ sắt Một số nghiên cứu quan sát chứng kiến liên quan đáng kể Hb số tình trạng VA khác 1.2 Bàn thời điểm liều lượng bổ sung Vitamin A cho bà mẹ 1.2.1 Thời điểm liều lượng vitamin A bổ sung cho bà mẹ sau sinh Năm 1997, TCYTTG khuyến nghị bà mẹ cho bú sử dụng liều thấp hàng ngày, hàng tuần 50.000 IU, liều cao 200.000 IU/lần vòng tuần sau sinh Tuy nhiên, nghiên cứu can thiệp bổ sung VA tiến hành không cố định thời điểm bố sung VA liều cao, mà có nhiều thời điểm khác nhau, tuân thủ theo khuyến cáo TCYTTG Những thời điểm sau : + Thời điểm sau sinh: Ayah 2007 + Thời điểm từ đến 10 ngày sau sinh: Tchum 2006 + Thời điểm từ đến tuần sau sinh: Stoltzfus 1992; Rice 1998 + Thời điểm 20 – 30 ngày sau sinh: Idindili 2007 + Thời điểm 18- 42 ngày: Bahl 2002 1.2.2.Vai trò phản ứng viêm hấp thu chuyển hóa vitamin A Một số nghiên cứu vi chất VA cho thấy hàm lượng vi chất có liên quan tới nhiễm trùng Bà mẹ sau đẻ, với phản ứng viêm nhiễm đáp ứng pha cấp tính, làm hấp thu sử dụng vitamin A bị ức chế Cơ thể phản ứng bảo vệ có điều chỉnh hấp thu tăng dự trữ VA, tăng nhu cầu dự trữ để gắn kết phản ứng miễn dịch dẫn đến hiệu bổ sung không đạt mong muốn Từ đó, thấy cần có nghiên cứu bổ sung VA, cân nhắc thời điểm bổ sung, sử dụng liều vitamin A liều cao 200.000 IU đánh giá tình trạng phản ứng viêm cấp tính CRP, AGP suốt trình nghiên cứu CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Giai đoạn nghiên cứu mô tả: Phụ nữ có thai từ 26-30 tuần Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng: bà mẹ chọn từ nghiên cứu mô tả thời điểm sau sinh tuần bà mẹ 2.2.Địa điểm thời gian nghiên cứu Tiến hành xã (Tân Khánh, Tân Kim, Dương Thành, Hương Sơn, Nga Mi, Kha Sơn, Tân Hòa, Xuân Phương) huyện Phú Bình, tỉnh Thái Nguyên thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2015 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: giai đoạn song song, phụ thuộc vào tuần thai PNCT thời điểm sinh bà mẹ Giai đoạn 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang để tuyển chọn đối tượng Giai đoạn 2: Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mù kép) 2.3.2 Cỡ mẫu Nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tình trạng thiếu vitamin A, Z2(1-α/2) p(1- p) thiếu máu số yếu tố liên quan Cỡ mẫu n= d2 Thực tế chọn toàn PNCT 26-30 tuần 424 đối tượng điều tra thiếu máu tình trạng DD chọn ngẫu nhiên hệ thống 340 đối tượng tổng số 424 đối tượng để đánh giá VAD-TLS Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng: xác định khác biệt mong muốn hàm lượng vitamin A sữa mẹ, vitamin A huyết (SR) số MRDR mẹ trẻ hai nhóm sau can thiệp Cỡ mẫu: n= 2δ2 (Z1-α + Z1-β )2 (µ0 - µa )2 Trong đó: n: cỡ mẫu cần thiết nhóm; α: mức sai lầm loại 1, xác định 5% kiểm định phía (Z1-α/2 =1,96); β: Sai lầm loại 2, xác định 10%, lực kiểm định 90% (Z1-β = 1,28); µ0 - µa: khác biệt mong muốn (bảng 2.1); δ: Độ lệch chuẩn Thay số tham khảo, cỡ mẫu cần thực tế bảng 2.1 Bảng Tổng hợp cỡ mẫu yêu cầu thực tế theo hàm lượng Cỡ mẫu yêu cầu Cỡ mẫu thực tế Rice AL 232 324 0,63 Ayah RA 294 313 0.016 0.069 Rice AL 36 272 Hàm lượng SR trẻ 0,03 0,29 Rajiv Bahl 174 306 Tỷ số MRDR trẻ 0,026 0,105 Rice AL 32 272 Chỉ số µ0 - µa δ SR mẹ 0,05 0,56 Retinol sữa mẹ 0,05 Tỷ số MRDR mẹ Nguồn số liệu - Cỡ mẫu: xác định khác biệt mong muốn tỷ lệ dự trữ vitamin A gan thấp trẻ hai nhóm sau can thiệp Tính toán 238 đối tượng yêu cầu, thực tế mẫu nghiên cứu 272 2.3.3 Chọn đối tượng can thiệp phân nhóm nghiên cứu Sau tuyển chọn giai đoạn 1, đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn chia nhóm Nhóm VA tuần 1: nhận viên vitamin A 200.000 IU tuần đầu sau sinh (và viên giả dược vào tuần sau sinh), Nhóm VA tuần 6: Uống viên vitamin A 200.000 IU vào tuần sau sinh (và viên giả dược tuần đầu sau sinh) 2.3.4 Mô tả bước tiến hành nghiên cứu - Tổ chức triển khai: Trước tiến hành xin phép Sở Y tế Thái Nguyên, sau phối hợp với TTYTDP Thái Nguyên, TTYT huyện Phú Bình, trạm y tế xã để tập huấn tổ chức triển khai - Điều tra ban đầu (26-30 tuần) điều tra kết thúc tháng (+ tuần) Trạm y tế xã - Giai đoạn can thiệp tiến hành phụ thuộc vào thời điểm sinh bà mẹ: Triển khai phân phát uống viên vitamin A viên giả dược: + tuần đầu sau sinh (+ ngày), mẹ nhận viên nang (giả dược vitamin A phụ thuộc vào nhóm phân chia) Khoảng tuần sau sinh (+ tuần), bà mẹ nhận viên nang (vitamin A giả dược) - Các thông tin thu thập điều tra ban đầu kết thúc: + Phỏng vấn đối tượng: câu hỏi thiết kế sẵn thử nghiệm + Chỉ số nhân trắc: Cân nặng thu thập cân điện tử SECA có độ xác tới 0,1 kg Sử dụng thước gỗ mảnh để đo chiều cao đứng cho phụ nữ chiều nằm cho trẻ + Xét nghiệm máu: lấy ml máu tĩnh mạch, cho 0,5 ml vào ống chống đông EDTA để xét nghiệm Hb; 2,5 ml cho vào ống nghiệm khác Máu bảo quản lạnh, tránh ánh sáng, ly tâm, tách huyết bảo quản nhiệt độ -80ºC Làm xét nghiệm Hb retinol, CRP, AGP 10% số mẫu làm đúp để xác định độ xác + Mẫu sữa mẹ thu thập tuần (+ ngày), tháng (+ tuần) sau sinh Lấy 20 ml sữa từ bên vú mẹ mà trẻ chưa bú + Thông tin nuôi dưỡng trẻ: Các bà mẹ vấn nuôi sữa mẹ thực hành ăn bổ sung - Tóm tắt số thu thập đợt lấy mẫu +Đối với bà mẹ: + Lấy máu (3 lần): lần (26-30 tuần); lần (sau sinh tuần ±3 ngày); lần (sau sinh tháng ± tuần); lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm số Hb, Retinol huyết lần lần lấy máu 3; tỷ số MRDR lần xét nghiệm số CRP, AGP, ACT tất lần lấy máu.+ Lấy mẫu sữa (2 lần): lần (1 tuần±3 ngày); lần (6 tháng ± tuần) để xét nghiệm số retinol sữa mẹ + Đối với trẻ nhỏ: + Lấy máu (1 lần): trẻ tháng ± tuần; máu tĩnh mạch xét nghiệm số Hb, SR, AGP, CRP tỷ số MRDR Các xét nghiệm thực labo Khoa Nghiên cứu vi chất dinh dưỡng – Viện Dinh dưỡng 2.4 TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH, ĐÁNH GIÁ 2.4.1 Xác định tình trạng Vitamin A + Tình trạng SR: ngưỡng 0,05) Chỉ số hiệu thô cao với tỷ lệ thiếu máu 14,2% nhóm VA tuần 9,1% nhóm VA tuần Chỉ số hiệu thực, nhóm VA tuần chiếm ưu nhóm VA tuần giảm tỷ lệ thiếu máu (5,1%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Hiệu tình trạng dinh dưỡng bà mẹ sau sinh tháng Không khác có ý nghĩa v ề cân nặng nhóm Tuy nhiên so sánh ban đầu sau sinh tháng nhóm nghiên cứu có khác biệt có ý nghĩa nhóm (p 10 lần Chung Tỷ số MRDR Mẹ cho bú ≤ 10 lần Mẹ cho bú > 10 lần Chung Nhóm VA tuần (TB±SD) n µmol/l 64 0,72±0,24 91 0,85±0,39 159 0,81±0,34 Nhóm VA tuần Sự khác p* (TB±SD) biệt n µmol/l 76 0,83±0,49 -0,11 >0,05 71 0,75±0,11 0,10 >0,05 147 0,79±0,38 0,017 >0,05 61 0,122±0,082 71 0,084±0,061 0,038 78 0,101±0,083 59 0,084±0,053 0,017 142 0,109 ± 0,083 130 0,084 ± 0,057 0,025 0,05 0,05) Tỷ lệ thiếu VA-TLS trẻ nhóm khác biệt ý nghĩa Tỷ số MRDR trẻ nhóm VA tuần nhóm VA tuần khác biệt nhóm có ý nghĩa (T-test, p0,05 Tại thời điểm sau sinh tháng, khác biệt ý nghĩa hàm lượng Hb nhóm, tương tự phân theo số lần mẹ cho trẻ bú (T-test, p >0,05) Hiệu tình trạng dinh dưỡng trẻ sau sinh tháng Về số trung bình cân nặng chiều cao (đo nằm) trẻ tháng nhóm khác biệt có ý nghĩa (T-test, p > 0,05) Chỉ số Z score cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi cân nặng theo chiều cao khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm Tỷ lệ SDD thể cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi cân nặng theo chiều cao khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm (χ2 test, p>0,05) 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 MÔ TẢ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THIẾU VITAMIN A, THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.1.1 Về tuần thai tình trạng dinh dưỡng phụ nữ có thai Tuần thai thời điểm lựa chọn đối tượng 26-30 tuần thai Tuổi thai thời điểm sàng lọc 28,1±2,9 tuần Tình trạng dinh dưỡng vi chất phụ nữ mang thai có mối liên quan mật thiết với tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sơ sinh, chiều cao trẻ, đặc biệt giai đoạn quí thai kỳ Những bà mẹ thời gian mang thai có tình trạng dinh dưỡng làm kiềm chế phát triển thai nhi Những bà mẹ thiếu máu quí II thai kỳ làm ảnh hưởng tới phát triển trẻ sau sinh Về số nhân trắc: Cân nặng TB trước thai ĐTNC 45,5 kg, mức TB thấp so với vùng nông thôn năm 2010 (47,3 kg) Tỷ lệ PNCT có cân nặng thấp (0,7 and 0,05), tương tự phân tích theo số lần bú trẻ Kết tương đương với nghiên cứu Agne –Djigo 1991; Rice AL, 1998 Bangladesh; Bahl R, Ấn Độ, Ghana, Peru 2002; Ayah RA 2007, thấy khác biệt đánh giá hàm lượng vitamin A trẻ tháng sau sinh Tỷ lệ thiếu VA-TLS trẻ nhỏ 34,0% nhóm chứng nhóm can thiệp 36,7%, thuộc ngưỡng nặng có YNSK, khác biệt nhóm ý nghĩa (p>0,05), tương tự phân theo số lần mẹ cho trẻ bú Kết tương đương với nghiên cứu Bahl 2002 Idindili 2007 Tazania Sự khác biệt tỷ số MRDR (0,025) có ý nghĩa nhóm (p