Header Page of 123 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - NGUYỄN THỊ THANH TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP LÀM MẸ AN TOÀN Ở CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI TUỔI TẠI TỈNH VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2006-2012 Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học Tổ chức y tế Mã số: 62.72.01.64 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 Footer Page of 123 Header Page of 123 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến GS Đào Văn Dũng Phản biện 1: ………………………… Phản biện 2: ………………………… Phản biện 3: ………………………… Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi … giờ, ngày … tháng … năm … Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Footer Page of 123 Header Page of 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Làm mẹ an toàn (LMAT) chương trình theo dõi, phát biểu bất thường trình mang thai, sinh đẻ 42 ngày sau sinh Chăm sóc trước, sau sinh yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo cho sức khoẻ bà mẹ đứa trẻ sinh hoàn toàn bình thường Theo TCYTTG, ước tính năm có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong xuất nước phát triển, chủ yếu Châu Phi, Trung Á, Tây Á Đông Nam Á Có triệu phụ nữ sau sinh có vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng 50 triệu phụ nữ có hậu sức khoẻ sau sinh Ba tỉnh miền núi phía Bắc Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ hai tỉnh Tây Nguyên ven biển miền Trung Kon Tum Ninh Thuận tỉnh có tỷ suất chết trẻ em < tuổi tỷ số tử vong mẹ cao nước Chính vậy, tỉnh chọn để can thiệp chương trình CSSKSS Chính phủ Việt Nam Quỹ Dân số Liên hiệp quốc tài trợ giai đoạn 2006-2012 Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi kiến thức, thực hành sau can thiệp chương trình làm mẹ an toàn bà mẹ có tuổi tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Phú Thọ, Kon Tum Ninh Thuận giai đoạn 2006-1012 Xác định yếu tố cung cấp dịch vụ ảnh hưởng đến kết can thiệp làm mẹ an toàn bà mẹ có tuổi tỉnh giai đoạn 20062012 Chương TỔNG QUAN 1.1 Chăm sóc trước, sau sinh 1.1.1 Chăm sóc trước sinh (CSTS) Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 20032007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai cán y tế khám thai lần toàn giới 77%, thấp khu vực Nam Á 68%, cao khu vực Footer Page of 123 Header Page of 123 Mỹ La tinh khu vực Caribe 94%, nước phát triển 77% nước phát triển 64% Tỷ lệ khám thai thấp nhiều quốc gia có xung đột sắc tộc chiến tranh Afghanistan 16% Theo báo cáo tổng quan nghiên cứu chăm sóc SKSS Việt Nam giai đoạn 2000-2005 Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không khám thai mang thai, số phụ nữ khám thai lần thay đổi từ 1/5 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo nơi phụ nữ Tính bình quân, số lần khám thai trung bình phụ nữ mang thai 2,7 lần khu vực miền núi 3,7 lần khu vực đồng Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ lần thấp so với phụ nữ làm nghề khác, khác biệt ý nghĩa thống kê 1.1.2 Chăm sóc sinh Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm toàn giới có khoảng 136 triệu ca sinh; nước phát triển có hai phần ba số ca sinh cán y tế đỡ đẻ Năm 2007, UNICEF công bố số quốc gia châu Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai cán y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% giai đoạn 19952005 Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh sở y tế công chiếm 87%, lại bà mẹ sinh phòng khám tư nhân nhà riêng Việc sinh sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, phụ nữ có điều kiện kinh tế giả thường sinh bệnh viện phụ nữ nghèo thường sinh nhà, có khoảng cách lớn tình trạng sức khỏe phụ nữ giàu nghèo Nguy tử vong phụ nữ mang thai tai biến thời kỳ mang thai sinh Nigiêria 1/7 Ailen 1/48.000 Ngoài ra, tử vong mẹ cao vùng nông thôn, vùng nghèo cộng đồng có học vấn thấp Tại vùng sa mạc Sahara châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế văn hóa thấp châu Phi, tỷ số tử vong mẹ cao giới Ở Việt Nam có hai lựa chọn người phụ nữ sinh: sinh sở y tế (sinh nhà sinh nhà bà mụ vườn) sinh sở y tế (y tế tư nhân trạm y tế xã sở y tế tuyến cao hơn) Theo báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2009 phương hướng nhiệm vụ năm 2010 Vụ Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em – Bộ Y tế, toàn quốc 20% số bà mẹ tỉnh miền núi Tây Bắc đẻ chưa cán y tế đào tạo hỗ trợ, chăm sóc Footer Page of 123 Header Page of 123 1.1.3 Chăm sóc sau sinh Theo kết phân tích đa biến phụ nữ gặp khó khăn trở ngại sinh lần trước, phụ nữ bị sinh mổ có can thiệp thủ thuật sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao phụ nữ sinh thường; phụ nữ sinh y tế tư nhân khám lại sau sinh cao sinh y tế công Báo cáo tổng quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 Quỹ Dân số Liên hiệp quốc hầu hết phụ nữ tử vong giai đoạn sau sinh 4/5 (80-83%) chết ngày sau đẻ Số lại chủ yếu chết tuần lễ Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp nhiều so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động từ 1/4 (23,8%) 2/3 (70%) phụ thuộc tỉnh Chất lượng chăm sóc sau sinh không đáp ứng nhu cầu bà mẹ Chỉ 1/3 (31%) khuyến khích nhận thăm khám thường xuyên vòng 42 ngày sau đẻ Sau sinh sở y tế, bà mẹ trở nhà phải tuân theo nhiều phong tục truyền thống theo gia đình cộng đồng 1.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế làm mẹ an toàn Tiếp cận địa lý không bao gồm khoảng cách từ nhà đến sở y tế mà chất lượng đường xá, sẵn có loại phương tiện giao thông Sự khan phương tiện lại, đặc biệt vùng sâu vùng xa điều kiện đường xá không đảm bảo ảnh hưởng đến việc tiếp cận sở y tế phụ nữ Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ thường đến sở y tế việc thường gặp Nhìn chung, khoảng cách đến sở y tế thường đo lường thời gian đến sở y tế phương tiện thông thường Đo lường khả chi trả loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi cá nhân) để chăm sóc y tế (gồm loại chi phí thức không thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc ) Những người có thu nhập cao đến sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa Những người phụ nữ nghèo thường nhà tự điều trị thuốc y học cổ truyền đến y tá tư gần nhà Nghiên cứu định tính tiến hành Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới định sử dụng dịch vụ y tế người dân tộc thiểu số Footer Page of 123 Header Page of 123 Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động hủ tục truyền thống văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có chăm sóc sức khỏe trước sau sinh Sự tiếp cận văn hóa đo lường phù hợp văn hoá, phong tục tập quán khả giao tiếp với nhóm thiểu số không nói ngôn ngữ phổ thông Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội đặc tính cá nhân quan trọng 1.2 Một số can thiệp làm mẹ an toàn Mục tiêu can thiệp LMAT hướng tới làm giảm yếu tố cản trở bà mẹ tiếp cận nhận dịch vụ chăm sóc sản khoa chăm sóc sơ sinh (CSSS) Nhìn chung giải pháp can thiệp LMAT giới Việt nam tập trung vào số giải pháp: Hỗ trợ sở LMAT nâng cấp sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế thuốc cần thiết; Đào tạo cán y tế cung cấp dịch vụ LMAT CSSKSS; Xây dựng thực nghiêm túc sách hướng dẫn chuẩn quốc gia SKSS LMAT; Truyền thông nâng cao nhận thức người dân LMAT SKSS loại hình dịch vụ y tế cung cấp sở y tế địa phương; Xây dựng, vận hành trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho vùng xa xôi, có nhiều khó khăn vận chuyển bệnh nhân Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Các bà mẹ có tuổi thời gian triển khai chương trình làm mẹ an toàn tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum Ninh Thuận giai đoạn 2006 – 2012 tự nguyện tham gia nghiên cứu - Cán y tế lĩnh vực CSSKSS 2.2 Thời gian địa điểm can thiệp thu thập số liệu Thời gian nghiên cứu từ năm 2006 đến năm 2012 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum Footer Page of 123 Header Page of 123 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Là thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng sử dụng mô hình đánh giá hiệu “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study) Nghiên cứu sử dụng hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn bà mẹ đối tượng nghiên cứu) kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán y tế) 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu chọn mẫu 2.3.2.1 Chọn mẫu cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: n1  n2  [ Z (1 / 2) p(1  p)  Z1  [ p1 (1  p1 )  p2 (1  p ) ]2 ( p1  p2 ) Trong đó: n1 = Số bà mẹ có tuổi vấn trước can thiệp n2 = Số bà mẹ có tuổi vấn sau can thiệp Z (1 / ) = Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96 Z (1  ) = Lực mẫu (80%) p1 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính 30% [60] p2 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh sau can thiệp ước 50% [60] P = p1 + p2 /2 tỷ lệ trung bình bà mẹ cán y tế đỡ đẻ trước sau can thiệp Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh Tổng số bà mẹ có tuổi nghiên cứu tỉnh 210 x tỉnh = 1050 Chọn mẫu nghiên cứu Nghiên cứu thực tỉnh, mẫu nghiên cứu chọn mẫu 30 chùm ngẫu nhiên Mỗi tỉnh chọn 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm xã), xã có bà mẹ có < tuổi lựa chọn theo phương pháp “cổng liền cổng” 2.3.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu cho nghiên cứu định tính Chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho tỉnh Tại xã vấn sâu tổng số 10 nữ hộ sinh y sỹ sản nhi Tại tỉnh nghiên cứu vấn sâu tổng số 10 cán y tế Footer Page of 123 Header Page of 123 2.3.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu - Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ có