VIÊM PHỔI Mục tiêu Kể yếu tố dịch tễ học bệnh viêm phổi trẻ em Liệt kê tác nhân gây viêm phổi thường gặp Mô tả triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng viêm phổi trẻ em Mô tả thể viêm phổi thường gặp trẻ em ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi viêm nhu mô phổi Tổn thương lan tỏa phế quản, tiểu phế quản, phế nang Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết tế bào viêm, cản trở thông khí Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi Trong bệnh vừa kể, viêm phế quản phổi chiếm tỉ lệ 80% trường hợp viêm phổi, người ta thường dùng từ viêm phổi để bệnh viêm phế quản phổi Phân loại: có cách phân loại viêm phổi: + Dựa vào mức độ nặng nhẹ bệnh: cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), áp dụng tuyến y tế xã phường Phân loại bao gồm: Bệnh nặng, Viêm phổi nặng, Viêm phổi, Không viêm phổi + Dựa vào nguyên nhân gây bệnh: vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi Phế cầu, viêm phổi Tụ cầu, viêm phổi H Influenza, viêm phổi virus… + Dựa vào tổn thương thể bệnh lý: vào mức độ vị trí tổn thương, nguời ta chia viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ DỊCH TỄ HỌC Theo Tổ chức Y tế giới, năm có khoảng 15 triệu trẻ em < tuổi tử vong toàn giới, tử vong viêm phổi chiếm 35% Ở Việt nam, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong cao Theo GS Nguyễn Đình Hường: tử vong viêm phổi 2,8‰, chiếm 33% tổng số tử vong nguyên nhân nước ta Bệnh xảy khắp nơi giới, nước phát triển nguyên nhân chủ yếu virus, nước chậm phát triển chủ yếu vi trùng Không có khác biệt tỉ lệ trẻ trai trẻ gái Bệnh xảy chủ yếu trẻ < tuổi, nhiều < tuổi (chiếm 80%), trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65% Số lần mắc bệnh trẻ/năm thành thị nhiều nông thôn Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, vào mùa lạnh Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua giọt nước bọt, hắt Bệnh chiếm tỉ lệ cao tổng số trẻ đến khám bệnh nhập viện điều trị Có thể phát sớm, tránh biến chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong 2.1 Yếu tố thuận lợi:  Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp  Môi trường sống đông đúc, vệ sinh  Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi nhà  Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A  Thời tiết: lạnh  Không biết cách chăm sóc trẻ  Ở Việt nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều năm vào tháng giao mùa: tháng 4,5 tháng 9,10 yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam 2.2 Yếu tố nguy gây viêm phổi tái phát :  Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin máu) bạch cầu đa nhân  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải  Bệnh xơ nang  Dị tật bẩm sinh đường hô hấp  Dãn phế quản bẩm sinh  Bất động lông chuyển  Dò khí - thực quản  Trào ngược dày – thực quản  Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải  Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não,  Chấn thương, gây mê, hít yếu tố thúc đẩy viêm phổi NGUYÊN NHÂN: 3.1 Do vi sinh: Vi rus Đây nguyên nhân ưu gây VPQP trẻ em Lây truyền tiếp xúc trực tiếp qua giọt chất tiết lớn hạt khí dung Virus chiếm 80-85% nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em Mỹ, chủ yếu virus đường hô hấp: virus hô hấp hợp bào (RSV), cúm, cúm gây dịch; Adenovirus Picornavirus rải rác quanh năm Vi khuẩn: # Sơ sinh: Streptococci nhóm B Trực khuẩn đường ruột Gram âm # tháng – tháng: Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Virus Bordetella pertussis # tháng – 12 tháng: Virus Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis # – tuổi: Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis # Trên tuổi: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae # Trẻ nằm viện kéo dài suy giảm miễn dịch: Moraxella catarrhalis Hemophilus influenzae không phân týp Legionella Klebsiella pneumoniae Candida albicans Pneumocystic carinii (AIDS) 3.2 Không vi sinh: Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi Quá mẫn Thuốc, chất phóng xạ LÂM SÀNG: Biểu lâm sàng thay đổi theo tuổi, độ nặng bệnh tác nhân gây bệnh Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua giai đoạn: 4.1 Giai đoạn khởi phát: có biểu sau: Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, : Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu quấy khóc trẻ nhỏ Triệu chứng thay đổi tùy tác nhân gây bệnh Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường bật trẻ nhỏ Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu phổi Đôi nghe phổi thô 4.2 Giai đoạn toàn phát: biểu đầy đủ dấu hiệu triệu chứng viêm phổi Có thể gồm nhóm dấu hiệu triệu chứng sau: Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu + Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh + Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh + Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy đau bụng Nhóm dấu hiệu, triệu chứng phổi: có giá trị cho chẩn đoán viêm phổi nhiều không biểu rõ trẻ nhỏ + Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đàm, ho trẻ nhỏ + Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo bụng liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái + Khám: Gõ đục có đông đặc phổi tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm vùng liên bả vai, góc xương bả vai vùng nách Nghe có phế âm thô, tiếng vang khí quản, giảm phế âm, ran nổ, ẩm nhỏ hạt thường trẻ lớn nhủ nhi Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ lớp dịch mỏng nên phế âm luôn giảm nhủ nhi bị tràn dịch tràn mủ Những dấu hiệu phổi trẻ lớn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm ran nổ vùng bệnh Nhóm triệu chứng màng phổi: + Đau ngực thở + Hội chứng giảm Nhóm triệu chứng phổi: (gợi ý tác nhân gây bệnh) + Nhọt da, viêm kèm với viêm phổi liên cầu nhóm A tụ cầu + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não kèm với viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B + Viêm thiệt, viêm màng tim kèm với viêm phổi Haemophilus influenzae type B Diễn tiến VPQP trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau - 10 ngày điều trị Nhưng chẩn đoán muộn điều trị không kịp thời, không đúng, trẻ 12 tháng tỉ lệ tử vong cao CẬN LÂM SÀNG: 5.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân cho biết độ nặng viêm phổi Bóng mờ phổi chia làm loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ: + Viêm phổi thùy, phân thùy (thường phế cầu vi khuẩn khác): Mờ đồng thùy phân thùy Có hình ảnh khí nội phế quản bóng mờ + Viêm phổi mô kẽ ( thường virus Mycoplasma): Xung huyết mạch máu phế quản Dày thành phế quản Tăng sáng phế trường Mờ mảng xẹp phổi + Viêm phế quản phổi (thường tụ cầu hay vi khuẩn khác): Rốn phổi đậm, phì đại hạch rốn phổi Tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 phế trường Thâm nhiễm lan ngoại biên phế trường Cần lưu ý: X quang không tương xứng với biểu lâm sàng nhủ nhi trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng x quang dấu hiệu lâm sàng Viêm phổi đông đặc trẻ em có dạng tròn khối u thường lớn, đơn độc bờ không rõ nét Dấu hiệu x quang vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện Có thể làm thêm xét nghiệm hình ảnh khác siêu âm ngực (đánh giá dịch màng phổi cử động hoành), CT chụp cộng hưởng từ (xác định xác vị trí độ nặng bất thường phổi: áp xe, bóng khí, khối u, ) 5.2 Công thức máu: + Bạch cầu tăng > 15.000 với ưu đa nhân gợi ý viêm phổi vi khuẩn + Bạch cầu bình thường tăng nhẹ với ưu lympho gợi ý viêm phổi virus + Tiểu cầu tăng > 90% viêm phổi vi khuẩn 5.3 VS, CRP: dấu điểm không đặc hiệu tình trạng viêm, hữu ích điều trị + VS tăng viêm phổi mãn, kéo dài có biến chứng + CRP tăng ( 20 mg/L viêm phổi cấp, gợi ý vi khuẩn 5.4 Xét nghiệm đàm: + Cách lấy đàm: Ho khạc: thực trẻ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường hô hấp Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration): trẻ nhỏ, chất lượng tốt chứa > 25 bạch cầu đa nhân < 10 tế bào lát quang trường Hút dịch dày ngày liên tiếp vào buổi sáng trẻ ho khạc để xác định vi trùng lao nghi ngờ + Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: Nhuộm Gram soi kính hiển vi Cấy làm kháng sinh đồ 5.5 Cấy máu: phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh (+) - 11% bệnh nhi cấp cứu viêm phổi (+) 25 - 95% viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát đến 89% trẻ bệnh toàn thân (+) - 5% viêm phổi mắc phải bệnh viện 5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn: + Phương pháp: Điện di miễn dịch đối lưu Ngưng kết hạt Latex + Dùng để phát kháng nguyên phế cầu Haemophilus huyết nước tiểu bệnh nhi độ nhạy cảm độ đặc hiệu thấp Đối với Hemophilus, tỉ lệ (+) cao phế cầu + Phản ứng ngưng kết hạt Latex nước tiểu bệnh nhân cho kết (+) cao huyết 5.7 Các xét nghiệm khác: + Dịch màng phổi: bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút dẫn lưu cách hữu ích để chẩn đoán làm giảm triệu chứng + Nhuộm Gram cấy (môi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm lao) Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65-80% + Sinh hoá: Nếu glucose < 40mg%, LDH >1000 UI/L, LDH/DMP : LDH/HT = 0,6; pH < 7,2 biến chứng cao, cần đặt ODL + Nội soi: phương pháp an toàn hiệu chẩn đoán bệnh nhu mô phổi Chẩn đoán (+) 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co thắt quản, giảm oxy máu + Sinh thiết phổi mù chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh làm nhiều biến chứng CHẨN ĐOÁN 6.1 Phát sớm tuyến y tế sở Đối với trẻ < tháng tuổi: phân lọai viêm phổi nặng có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 l/phút) co lõm ngực nặng Đối với trẻ từ tháng đến tuổi: phân lọai viêm phổi nặng có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại viêm phổi có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 50 l/phút trẻ từ tháng đến 12 tháng, ≥ 40 l/phút trẻ từ 12 tháng đến tuổi) 6.2 Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran, hội chứng đông đặc, hội chứng giảm…) xét nghiệm: công thức máu, X quang 6.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương Chẩn đóan viêm phổi dựa vào khám lâm sàng xét nghiệm thông thường: công thức máu, x quang phổi Chẩn đóan nguyên nhân viêm phổi dựa vào xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng phổi, nội soi phế quản … 6.4 Chẩn đoán phân biệt Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh sử, thời gian độ nặng triệu chứng, tuổi, mùa năm giúp chẩn đoán phân biệt viêm phổi vi khuẩn không vi khuẩn + Ở sơ sinh, viêm phổi hậu nhiễm trùng bẩm sinh chu sinh Toxoplasma, Ban đào, Cytomegalovirus, Herpes, Thủy đậu - Zona, Giang mai Clamydia trachomatic Những tình vô trùng kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi bệnh lý bẩm sinh chủ mô phổi + Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi virus hô hấp Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae nguyên nhân quan trọng viêm phổi tuổi học đường thiếu niên Nét đặc hiệu viêm phổi vi khuẩn, virus Mycoplasma Đặc điểm Vi khuẩn Virus Mycoplasma Tuổi Mọi tuổi Mọi tuổi 5-15 tuổi Mùa Đông Đông Cả năm Bắt đầu Đột ngột Thay đổi Mơ hồ Sốt Cao Thay đổi Nhẹ Thở nhanh Thường gặp Thường gặp Không thường gặp Ho Đàm Không đàm Không đàm T.chứng kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm Viêm màng nhĩ D.hiệu L sàng Đông đặc, ran nổ Thay đổi Ran nổ, khò khè Bạch cầu Thường gặp Thay đổi Không thường gặp X quang Đông đặc Thâm nhiễm bên TD màng phổi Thường gặp Hiếm Thay đổi Ít 10-20% CÁC THỂ LÂM SÀNG 7.1 Viêm phổi phế cầu: (Streptococcus pneumoniae) nguyên nhân thường gặp viêm phổi cộng đồng (26 - 78%) Thường gặp vào tháng mùa đông xuân, đỉnh cao vào 13-18 tháng tuổi Lâm sàng: + Nhũ nhi: Bắt đầu nhiễm siêu vi hô hấp nhiều ngày trước với tắc mũi, cáu kỉnh, biếng bú Sau sốt cao đột ngột, kích thích suy hô hấp: thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn, hạ sườn, thở nhanh, tím tái Khám: thường không triệu chứng Gõ đục vùng đông đặc, nghe có ran tiếng thở phế quản Chướng bụng hít nhiều khí vào dày liệt ruột năng, gan lớn hoành bị đẩy xuống suy tim, có cứng gáy bị viêm thùy phổi phải + Trẻ lớn thiếu niên tương tự người lớn: Bắt đầu nhiễm siêu vi hô hấp nhẹ, ngắn ngày Lạnh run đột ngột sau sốt cao, ho, đau ngực, tái quanh môi, lo lắng, mê sảng Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh, co đầu gối lên ngực để giảm đau Khám: gõ đục, rung giảm, phế âm giảm, tiếng thở phế quản ran Khi hồi phục nghe nhiều ran ẩm, hết ho khạc lượng lớn đàm màu rỉ sắt Chẩn đoán: Bạch cầu tăng 15-40.000/mm3, ưu đa nhân Hemoglobin bình thường giảm Khí máu: giảm oxy máu, tăng C02 Cấy máu, dịch màng phổi (+) Có 10-15% dân số mang phế cầu dịch tiết mũi họng, 10-30% bệnh nhân viêm phổi phế cầu cấy máu (+) Xét nghiệm ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên phế cầu nước tiểu bệnh nhân X quang phổi: đông đặc phổi thường có trước phát lâm sàng, thường có phản ứng màng phổi, gặp trẻ lớn Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp nhủ nhi Điều trị: Thuốc chọn Penicillin 100000 UI/kg/ngày Cefotaxim 150 mg/kg/24h Ceftriaxone 75 mg/kg/24h phế cầu kháng PNC (MIC > (g/ml) nhạy Cephalosporin Vancomycin 40 mg/kg/24h phế cầu kháng Cephalosporin Tiếp tục đường tĩnh mạch 48-72h sau hết sốt chuyển sang đường uống cho đủ 7-10 ngày Phòng ngừa: Vaccin phế cầu (23 type) dùng trẻ > tuổi nguy cao (hồng cầu hình liềm, vô lách) Gần khảo sát vaccin đa giá kết hợp gồm polysaccharide vỏ protein mang, sinh miễn dịch cao nhủ nhi 7.4 Viêm phổi Haemophilus influenzae type B: (HiB) HiB trực khuẩn GR (-) nhỏ, bất động, có dạng: dạng không vỏ bọc thường trú vùng mũi hầu; dạng có vỏ bọc có type: a - f Hơn 95% bệnh xâm nhập trẻ em gây HiB Lâm sàng: > 80% viêm phổi HiB xảy trẻ < tuổi Thường vào mùa đông xuân 10 Đặc điểm sốt, thở nhanh, tăng bạch cầu với công thức chuyển trái, đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi Khó phân biệt với viêm phổi phế cầu tụ cầu Đặc điểm lâm sàng x quang viêm phổi HiB Lâm sàng Tỉ lệ% X quang Tỉ lệ% Sốt 89-95 Đông đặc bên 57-83 Ho 75 Đông đặc bên 22-31 Viêm tai 14-43 Tràn dịch màng phổi 26-76 Viêm màng não 15-23 Viêm phế quản phổi Viêm màng tim 0-3 Viêm thiệt 0-18 Cấy máu (+) 75-95 Chẩn đoán: Cấy HiB (+)/máu, dịch màng phổi, dịch hút khí quản Tìm kháng nguyên HiB nước tiểu ngưng kết hạt Latex Điều trị: Khởi đầu Ceftriaxone 75 mg/kg/24h Cefotaxim 150 mg/kg/24h xác định HiB có sản xuất PNCnase hay không Nếu nhạy: Ampicillin 100 mg/kg/24h Dùng TM 5-7 ngày sau tiếp tục đường uống cho đủ 10-14 ngày Nếu có viêm màng não, kháng sinh tĩnh mạch liều cao 10 ngày Chọc hút dịch có tràn dịch màng phổi viêm khớp mủ Dẫn lưu màng phổi kín có tràn mủ Phòng ngừa: Vaccin kết hợp Polysaccharide vỏ HiB gắn protein mang, sinh miễn dịch cao tác dụng phụ trẻ tháng tuổi Dự phòng Rifampicin cho người tiếp xúc (bất chấp tuổi): < 48 tháng tuổi chủng ngừa không đầy đủ không chủng ngừa Trẻ suy giảm miễn dịch dù chủng ngừa đủ Trẻ nhà trẻ < tuổi chủng ngừa không đủ 11 Tại nhà trẻ có ( trường hợp bệnh xâm nhập xảy vòng tháng trẻ chủng ngừa không đủ 7.3 Viêm phổi Tụ cầu: Tụ cầu thường thấy da, niêm mạc mũi (20-30% người khỏe mạnh) màng nhầy khác Bệnh thường diễn tiến nhanh nặng: biểu nhiễm trùng nhiễm độc Ít xảy viêm phổi virus viêm phổi phế cầu Xảy tuổi, 30% trẻ < tháng 70% trẻ < tuổi Nam nhiều nữ Lâm sàng: Viêm phổi nguyên phát nhiễm tụ cầu phổi Viêm phổi thứ phát xảy trình bệnh tụ cầu hay nhiều vị trí phổi Khởi đầu sốt, sau có triệu chứng hô hấp nặng: rên, thở nhanh, tím tái, tiến triển xấu nhanh lâm sàng x quang Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng Triệu chứng phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp: vài ran hội chứng đông đặc Triệu chứng màng phổi thường gặp: hội chứng giảm Triệu chứng phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương Cận lâm sàng: + X quang: Không có nét x quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu Đông đặc thùy bên phổi viêm phổi nguyên phát Phổi phải tổn thương 65%, phổi < 20% Thâm nhiễm lan tỏa bên thường gặp viêm phổi thứ phát Tràn dịch màng phổi lúc đầu 15%, xuất thêm tiến trình bệnh 75% trường hợp Bóng khí gặp 45-65%, tồn nhiều tháng Các biến chứng khác: tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, dãn phế quản 12 + Xét nghiệm: Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu đa nhân Thiếu máu nhẹ đến trung bình Cấy đàm, dịch màng phổi tìm tụ cầu Cấy máu (+) 20-30% viêm phổi nguyên phát > 90% viêm phổi thứ phát Chẩn đoán: Khó phát sớm viêm phổi tụ cầu nhủ nhi Nghĩ đến viêm phổi tụ cầu bệnh bắt đầu đột ngột diễn tiến nhanh Bệnh sử nhiễm trùng da, xuất viện, áp xe vú mẹ yếu tố gợi ý Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi vi khuẩn khác gây tràn mủ màng phổi, bóng khí: phế cầu, liên cầu nhóm A, Klebsiella, Haemophilus influenzae type B không phân type, Lao phổi nguyên phát có hang Điều trị: Điều trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn Dẫn lưu màng phổi sớm cần Kháng sinh kháng tụ cầu: Methicillin, Oxacillin Nafcillin 200 mg/kg/24h TM Nếu dị ứng PNC, thay Cefazoline, Clindamycin Vancomycin Nếu kháng Methicillin: Vancomycin 40 mg/kg/24h truyền TM 6h Thời gian điều trị 3-4 tuần Sốt kéo dài 10-14 ngày sau bắt đầu điều trị 7.4 Viêm phổi Mycoplasma pneumoniae: M peumoniae vi khuẩn dạng sợi mảnh, thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng nhóm lactamines), có đầu gắn vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng Là nguyên nhân gây viêm phổi tuổi học đường (33% trẻ - tuổi 70% trẻ - 15 tuổi), gặp < 3-4 tuổi (5%) Lây qua giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1-3 tuần Bệnh nặng cá thể bị khiếm khuyết miễn dịch: giảm globulin máu, bệnh hồng cầu liềm 13 Lâm sàng: Bắt đầu từ từ với mệt mỏi, nhức đầu, sốt, chảy mũi, đau họng lúc với khàn giọng ho Ho nặng dần tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau có đàm trắng Sốt cao vào ngày 4-5 bệnh Vào tuần 2, trẻ bớt sốt ho kéo dài, dai dẳng Thường triệu chứng có sớm trội dấu hiệu thăm khám: ran nổ, ẩm nhỏ hạt, rít, hội chứng đông đặc hội chứng giảm, thường tổn thương đáy phổi phải Triệu chứng phổi: viêm tai cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp Cận lâm sàng: X quang phổi: (không điển hình) Viêm phổi kẽ viêm phế quản phổi, nhiều thùy với thâm nhiễm mờ trung tâm bên phổi 75% Hạch rốn phổi lớn 33% Tràn dịch màng phổi, thường lượng Xét nghiệm máu: Công thức máu: bạch cầu bình thường VS tăng Chẩn đoán: Không có dấu hiệu đặc hiệu viêm phổi M.pneumoniae Yếu tố gợi ý: tuổi học đường, ho triệu chứng bật Cấy đàm môi trường đặc biệt phát M.pneumoniae > tuần Ngưng kết hồng cầu lạnh, không đặc hiệu: 1/64 + Dương tính 70% viêm phổi M.peumoniae + Dương tính giả sởi, Adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (loại bỏ cách làm ấm ống nghiệm tan khối ngưng kết) + Kháng thể xuất vào tuần 1-2 bệnh, tăng lần vào tuần 3, biến vào tuần Đo lượng kháng thể đặc hiệu M pneumoniae để xác định chẩn đoán 14 PCR, DNA probe để xác định nhanh kháng nguyên M pneumoniae tiến hành chưa phổ biến thị trường Lưu ý: M pneumoniae gây ức chế lympho T giúp đỡ nên phản ứng IDR không đáng tin cậy vòng 2-3 tháng sau nhiễm M pneumoniae Điều trị: Nhạy Macrolide kháng PNC & Cephalosporin Erythromycin 50-80 mg/kg/24h chia 3-4 lần uống tuần Clarithromycin 15 mg/kg/24h chia lần uống 10 ngày Azithromycin 10 mg/kg/ngày mg/kg/24h ngày – ngày Các Macrolide dung nạp tốt hiệu tiệt trừ M pneumoniae ĐIỀU TRỊ: Tại tuyến y tế sở: VP nặng: chích KS liều đầu chuyển viện Điều trị hạ sốt, khò khè có Viêm phổi: kháng sinh đường uống j, điều trị hạ sốt, khò khè có Kháng sinh theo IMCI: Amoxicillin 50 mg/kg/ngày Cotrim 48 mg/kg/ngày Erythromycin 50 mg/kg/ngày - Các kháng sinh khác thay thế: cefuroxim, cefaclor, Amoxicillin + acid clavulanic Tại bệnh viện huyện, tỉnh: Thở oxy có tím tái không uống Kháng sinh theo IMCI Benzyl penicilin (Ampicillin), oxacillin Gentamycin thay cefotaxim Bù dịch cẩn thận Xử trí khò khè thớ rít 8.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương - Nguyên tắc: Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (có riêng) Chống nhiễm trùng tùy thuộc: Độ nặng viêm phổi và t ác nhân gây viêm phổi 15 Kháng sinh: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, Vancomycine, Peflacine, Tienam Đôi phải phối hợp khánh sinh việc tầm soát tác nhân gây viêm phổi khó khăn - Điều trị rối loạn kèm: o Hạ sốt o Dãn phế quản có khò khè o Giảm ho o Dịch điện giải - Điều trị biến chứng:  Màng phổi: chọc dò, dẫn lưu màng phổi  Rối loạn thăng kiềm toan: điều chỉnh rối loạn  Suy tim: dãn mạch trợ tim Tài liệu tham khảo Trần Anh Tuấn, Viêm phổi, Phát đồ điều tị nhi khoa 2009, trang 476 - 480 Viêm phổi, Bài giảng Nhi khoa sau đại học , Đại Học Y Huế, trang Phạm Minh Hồng, Viêm phổi, giảng sau đại học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nelson’s textbook of pediatrics (2007), 18th , WB Saunder, Philadelphia 16 [...]... cầu với công thức chuyển trái, đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi Khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu Đặc điểm lâm sàng và x quang của viêm phổi HiB Lâm sàng Tỉ lệ% X quang Tỉ lệ% Sốt 89-95 Đông đặc 1 bên 57-83 Ho 75 Đông đặc 2 bên 22-31 Viêm tai giữa 14-43 Tràn dịch màng phổi 26-76 Viêm màng não 15-23 Viêm phế quản phổi 7 Viêm màng ngoài tim 0-3 Viêm thanh thiệt 0-18 Cấy máu (+) 75-95... và trẻ chủng ngừa không đủ 7.3 Viêm phổi do Tụ cầu: Tụ cầu thường thấy trên da, niêm mạc mũi (20-30% người khỏe mạnh) và màng nhầy khác Bệnh thường diễn tiến nhanh và nặng: biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc Ít xảy ra hơn viêm phổi virus và viêm phổi phế cầu Xảy ra mọi tuổi, 30% ở trẻ < 3 tháng và 70% ở trẻ < 1 tuổi Nam nhiều hơn nữ Lâm sàng: Viêm phổi nguyên phát khi không có nhiễm tụ cầu ngoài phổi Viêm. .. màng phổi thường gặp: hội chứng 3 giảm Triệu chứng ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương Cận lâm sàng: + X quang: Không có nét x quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu Đông đặc thùy 1 bên phổi trong viêm phổi nguyên phát Phổi phải tổn thương 65%, cả 2 phổi < 20% Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên thường gặp trong viêm phổi thứ phát Tràn dịch màng phổi lúc đầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75%... tháng Các biến chứng khác: tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, dãn phế quản 12 + Xét nghiệm: Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế đa nhân Thiếu máu nhẹ đến trung bình Cấy đàm, dịch màng phổi tìm tụ cầu Cấy máu (+) 20-30% trong viêm phổi nguyên phát và > 90% trong viêm phổi thứ phát Chẩn đoán: Khó phát hiện sớm viêm phổi tụ cầu ở nhủ nhi Nghĩ đến viêm phổi tụ cầu khi bệnh bắt đầu đột ngột và... bệnh Vào tuần 2, trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài, dai dẳng Thường triệu chứng có sớm hơn và trội hơn các dấu hiệu khi thăm khám: ran nổ, ẩm nhỏ hạt, rít, hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, thường tổn thương ở đáy phổi phải Triệu chứng ngoài phổi: viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp Cận lâm sàng: X quang phổi: (không điển hình) Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất... màng phổi hoặc viêm khớp mủ Dẫn lưu màng phổi kín khi có tràn mủ Phòng ngừa: Vaccin kết hợp Polysaccharide vỏ HiB gắn protein mang, sinh miễn dịch cao và ít tác dụng phụ ở trẻ 2 tháng tuổi Dự phòng Rifampicin cho người tiếp xúc (bất chấp tuổi): < 48 tháng tuổi chủng ngừa không đầy đủ hoặc không chủng ngừa Trẻ suy giảm miễn dịch dù chủng ngừa đủ Trẻ đi nhà trẻ < 2 tuổi chủng ngừa không đủ 11 Tại nhà trẻ. .. tùy thuộc: Độ nặng của viêm phổi và t ác nhân gây viêm phổi 15 Kháng sinh: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, Vancomycine, Peflacine, Tienam Đôi khi phải phối hợp khánh sinh vì việc tầm soát tác nhân gây viêm phổi khó khăn - Điều trị các rối loạn đi kèm: o Hạ sốt o Dãn phế quản khi có khò khè o Giảm ho o Dịch và điện giải - Điều trị biến chứng:  Màng phổi: chọc dò, dẫn lưu màng phổi  Rối loạn thăng... trùng da, mới xuất viện, áp xe vú của mẹ là những yếu tố gợi ý Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn khác gây tràn mủ màng phổi, bóng khí: phế cầu, liên cầu nhóm A, Klebsiella, Haemophilus influenzae type B và không phân type, Lao phổi nguyên phát có hang Điều trị: Điều trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn Dẫn lưu màng phổi sớm nếu cần Kháng sinh kháng tụ cầu: Methicillin, Oxacillin hoặc Nafcillin 200... tuần Sốt có thể kéo dài 10-14 ngày sau khi bắt đầu điều trị 7.4 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae: M peumoniae là vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh, không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng bởi nhóm lactamines), có một đầu gắn vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng Là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở tuổi học đường (33% ở trẻ 5 - 9 tuổi và 70% ở trẻ 9 - 15 tuổi), ít gặp < 3-4 tuổi (5%) Lây qua các giọt chất... lưu màng phổi  Rối loạn thăng bằng kiềm toan: điều chỉnh rối loạn  Suy tim: dãn mạch trợ tim Tài liệu tham khảo Trần Anh Tuấn, Viêm phổi, Phát đồ điều tị nhi khoa 2009, trang 476 - 480 Viêm phổi, Bài giảng Nhi khoa sau đại học , Đại Học Y Huế, trang Phạm Minh Hồng, Viêm phổi, bài giảng sau đại học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nelson’s textbook of pediatrics (2007), 18th , WB Saunder, Philadelphia ... da, viêm kèm với viêm phổi liên cầu nhóm A tụ cầu + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não kèm với viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B + Viêm thiệt, viêm màng tim kèm với viêm phổi. .. 11% bệnh nhi cấp cứu viêm phổi (+) 25 - 95% viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát đến 89% trẻ bệnh toàn thân (+) - 5% viêm phổi mắc phải bệnh... tình vô trùng kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi bệnh lý bẩm sinh chủ mô phổi + Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi virus hô hấp Mycoplasma