VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Viêm màng não mủ (VMNM) tình trạng nhiễm khuẩn màng não tác nhân gây bệnh có khả sinh mủ (chủ yếu số loại vi khuẩn) xâm nhập vào màng não gây nên Đây bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp trẻ em, nhiều lứa tuổi tuổi, tỷ lệ tử vong di chứng cao Tần suất mắc bệnh phổ biến, tỷ lệ tử vong, biến chứng di chứng tâm thần kinh nặng nề bệnh cần chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời tích cực để hạn chế tử vong biến chứng di chứng TÁC NHÂN GÂY BỆNH Ba loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp là: - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) - H Influenzae (Haemophilus influenzae) - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) Riêng giai đoạn sơ sinh trẻ nhỏ tháng tuổi (cũng người già), nguyên gây bệnh thường gặp loại vi khuẩn đường ruột (như E coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococcus nhóm B ) Các loại vi khuẩn khác nấm gặp hơn, thường xảy bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết LÂM SÀNG - Tùy theo nguyên lứa tuổi khác nhau, triệu chứng lâm sàng VMNM mang đặc điểm riêng 3.1 - Hội chứng nhiễm trùng: thường sốt cao đột ngột, kèm viêm long đường hô hấp trên, quấy khóc li bì, mệt mỏi, ăn bú kém, da xanh tái 3.2 - Hội chứng màng não: Dấu hiệu năng: nôn tự nhiên buồn nôn, đau đầu (trẻ nhỏ thường quấy khóc khóc thét cơn), táo bón (trẻ nhỏ thường tiêu chảy), sợ ánh sáng, nằm tư cò súng Dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ gặp dấu hiệu cổ mềm), Kernig, Brudzinsky, vạch màng não dương tính Trẻ nhỏ thóp thường có dấu hiệu thóp trướcphồng căng, li bì, mắt nhìn vô cảm - Các biểu khác: + Co giật + Liệt khu trú + Bối loạn tri giác—hôn mê + Đặc biệt với não mô cầu gặp ban xuất huyết hoại tử hình kèm bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết (Hội chứng Friderichsen Waterhouse) Ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ rệt, không sốt, chí hạ thân nhiệt, hội chứng màng não không đầy đủ kín đáo Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở rên, thở ngừng thở, thóp phồng căng nhẹ bụng chướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, phản xạ sinh lý trẻ sơ sinh co giật 3.3 Các triệu chứng phụ thuộc vào nguyên gây bệnh: Điển hình mụn dạng Herpes, ban xuất huyết hoại tử hình VMN não mô cầu (hay gặp mùa đông xuân, thành dịch lẻ tẻ kèm đau sưng khớp), mụn mủ vùng đầu mặt VMN tụ cầu vàng; nguyên phế cầu thường thấy triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương.VMN H.I thường diễn biến đột ngột trẻ nhỏ CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm dịch não tủy : Là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính định cho chẩn đoán, chọc dịch não tuỷ sớm khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNM sở y tế huyện trở lên (khe liên đốt L4-L5 vùng thắt lưng với cỡ kim thích hợp với tuổi tuổi kim số 4, số ) * Chống định: + Có biểu tăng áp lực nội sọ nặng nề đe dọa chèn ép, tụt kẹp thùy hành nhân tiểu não (cần điều trị chống phù não tích cực Nếu ổn định chọc dò) + Có tình trạng viêm mủ vùng thắt lưng + Trường hợp suy hô hấp nặng, trụy mạch hay shock nhiễm khuẩn (cần điều trị hồi sức cho ổn định tiến hành chọc tủy sống) * Trường hợp điển hình, dịch não tủy thường có biến đổi sau: + Màu sắc đục nước dừa non, nước vo gạo mủ + Áp lực tăng (bình thường trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10 đến 20 giọt/ phút) + Soi cấy dịch não tuỷ xác định vi khuẩn gây bệnh 4.2 Các xét nghiệm định hướng tình trạng nhiễm trùng: - Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng Trẻ nhỏ thường Hb giảm - CRP tăng > 20mg/l, CRP máu đạt nồng độ đỉnh 36 - 50 sau viêm bắt đầu Còn dùng để theo dõi đáp với kháng sinh - Cấy máu tìm VK giai đoạn đầu hiếm; cấy dịch ổ xuất huyết hoại tử cấy dịch tỵ hầu xác định vi khuẩn gây bệnh - Điện giải đồ thay đổi rối loạn tiết ADH gây 4.3 Các xét nghiệm khác - Các xét nghiệm xác định biến chứng (như tụ máu màng cứng, não úng thủy, ápxe não ); siêu âm qua thóp CT, ĐIỀU TRỊ 5.1 Chăm sóc Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngửa cổ, hút đờm giải Chú ý trẻ có co giật, hôn mê chế độ săn sóc cần thích hợp, nuôi ăn qua sonde dày đường tĩnh mạch ý nước-điện giải, giữ vệ sinh thân thể tránh loét, tránh bội nhiễm 5-2 Điều trị theo nguyên nhân 5.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh điều trị VMNM trẻ em: - Sử dụng kháng sinh sớm có chẩn đoán xác định - Lựa chọn kháng sinh có khả thấm tốt vào màng não - ưu tiên kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với nguyên gây bệnh thường gặp - Nồng độ kháng sinh dịch não tủy phải đủ cao, tốt đạt nồng độ gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (CMB: Concentration Minimal Bactericide) - Lựa chọn kháng sinh độc với trẻ em - Dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều suốt thời gian điều trị Chú ý: Chọn cephalosporin hệ (cefotaxim, ceftriaxon) bệnh nhân có dấu hiệu nặng: - Hôn mê, co giật nhiều, vào viện sau ngày bị bệnh, điều trị nhiều kháng sinh có bệnh toàn thân - Khi có kết nhuộm soi: điều chỉnh kháng sinh cho phù họp với loại vi khuẩn * Khi chưa biết loại vi khuẩn - Đối với trẻ sơ sinh: Ampicillin + Gentamicin Ampicillin + Cephalosporin - Đối với trẻ diện sơ sinh : + Ceftriaxone + Cefotaxime * Khi biết rõ loại vi khuẩn Kết định danh vi khuẩn thường có sau ngày, nên tham khảo kháng sinh đồ, NNT chọc kiểm tra sau 48 đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị để định tiếp tục kháng sinh cho hay thay đổi kháng sinh thích hợp 5.2.2 Liều lượng kháng sinh: - Penicillin G: 300-400.000đv/kg/ngày TM chia 4-6 lần - Ampicillin: 200-400mg/kg/ngày TM chia lần - Cefotaxime: 200mg/kg/ngày TM chia 3-4 lần - Ceftriaxone: l00mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần - Gentamicin :5-7,5mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần - Oxacillin : 200mg/kg/ngày TM chia 4-6 lần - Nafcillin: 100-150mg/kg/ngày TM chia lần - Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia lần TTM 60 phút -Imipenem: 60-100mg/kg/ngày TM chia lần, vi trùng Gram âm kháng sinh đồ kháng tất kháng sinh 5.2.3 Thời gian điều trị Nếu đáp ứng điều trị thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, trẻ ... biến chứng (như tụ máu màng cứng, não úng thủy, ápxe não ); siêu âm qua thóp CT, ĐIỀU TRỊ 5.1 Chăm sóc Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngửa cổ, hút đờm giải Chú ý trẻ có co giật, hôn mê... VMN não mô cầu (hay gặp mùa đông xuân, thành dịch lẻ tẻ kèm đau sưng khớp), mụn mủ vùng đầu mặt VMN tụ cầu vàng; nguyên phế cầu thường thấy triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp viêm phổi, viêm. .. sau cần cho thêm vitamin K trẻ tháng PHÒNG BỆNH 6.1 Vaccine:đối với Haemophilus influenzae não mô cầu, phế cầu 6.2 Phòng thuốc: trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh não mô cầu Rifampicine : 10