Bài SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CUNG RĂNG VĨNH VIỄN MỤC TIÊU Trình bày trình tự mọc vĩnh viễn lý tưởng Trình bày giai đoạn hình thành hỗn hợp Trình bày giai đoạn hình thành hỗn hợp Từ khoảng tuổi sữa thay vĩnh viễn Quá trình hình thành ăng vĩnh viễn chia thành hai giai đoạn : giai đoạn hỗn hợp giai đoạn vĩnh viễn Giai đoạn miệng vừa có sữa vừa có vĩnh viễn gọi giai đoạn hỗn hợp Giai đoạn kéo dài từ lúc 5,5 tuổi đến 11-12 tuổi Theo Demoge (1972) hình thành cung chia thành giai đoạn sau : Pha hoạt động không hoạt động Bộ Bộ sữa Bộ hỗn hợp Bộ vĩnh viễn 1.1 Pha thành lập sữa Pha cung sữa ổn định Pha thành lập hỗn hơp Pha hỗn hợp ổn định Pha thành lập thiếu niên Pha thiếu niên ổn định Pha thành lập người lớn trẻ Pha người lớn ổn định Pha thành lập người lớn ổn định Bộ người lớn hoàn chỉnh GIAI ĐOẠN BỘ RĂNG HỖN HỢP Trình tự mọc vĩnh viễn Sự mọc vĩnh viễn khớp cắn vĩnh viễn chia thành giai đoạn : Giai đoạn : Mọc cói lớn thứ cửa vĩnh viễn Giai đoạn : Mọc cửa bên vĩnh viễn Giai đoạn : Mọc nanh, hàm nhỏ hàm lớn thứ hai : 10 tuổi đến 12-13 tuổi Giai đoạn : mọc khôn Do mọc, cối lớn thứ hướng dẫn mặt xa cối sữa thứ hai nên tương quan cối lớn thứ hất phụ thuộc nhiều vào + tương quan cối sữa thứ hai Khi tương quan hàm sữa thứ hai mặt phẳng thường hàm lớn vĩnh viễn thứ mọc lên tư đầu chạm đầu sau chuyển thành tương quan hàm loại I sau sử dụng đến khe hở linh trưởng Tương quan đầu chạm đầu hàm lớn thứ chuyển đổi thành tương quan loại I có chuyển dịch phía gần hàm lớn thứ sử + dụng khoảng Leeway sau Khi tương quan hàm sữa thứ hai tương quan bậc xuống xa thường hàm lớn thứ mọc lên tương quan loại II Tương quan không tự sửa chữa gây sai khớp cắn loại II có bù trừ khoảng + Leeway tăng trưởng biệt hóa Khi tương quan hàm sữa thứ hai tương quan bậc xuống gần đưa đến tương quan hàm loại I hỗn hợp, hoặ với phát triển hàm tiến triển đến khớp cắn loại III nửa múi múi Những nguyên nhân thay đổi tương quan cối lớn : Khoảng Leeway : Hàm trung bình 1,8 mm bên, hàm trung bình 0,9 mm bên Khoảng Leeway Hình 4.1: Khoảng Leeway hàm hỗn hợp Sự tăng trưởng hàm : Hiện tượng tăng trưởng trước xuống hàm mạnh hàm giai đoạn thiếu niên, cung có xu hướng đưa trước nhiều Các nguyên nhân khác : Di truyền, dinh dưỡng, chức năng, số bệnh lý vùng − hàm mặt, tai mũi họng Trong giai đoạn mọc nanh cối nhỏ, cối vĩnh viễn thứ hai, cối vĩnh viễn thứ di gần vào khoảng Leeway Răng cối vĩnh viễn di gần làm chiều dài cung bị ngắn lại Các khôn thường mọc lúc 18 – 25 tuổi Vị trí bắt đầu mọc, cối lớn thứ ba thường nghiêng phía xa, cối lớn thứ ba thường nghiêng phía gần Hai mọc lên ăn khớp với phụ thuộc vào vị trí 1.2 tương quan khớp cắn hàm lớn thứ thứ hai Giai đoạn thành lập hỗn hợp : Từ -8 tuổi tính từ lúc xuất hàm lớn thứ hất cửa vĩnh viễn thay Trong giai đoạn mọc cửa vĩnh viễn, so với cửa sữa, vĩnh vienx có kích thước lớn nhiều để đủ chỗ cho vĩnh viễn mọc , xương hàm bù trừ cách : ∗ − Tăng trưởng cung : Cung xương ổ chủ yếu tăng trưởng theo chiều ngang, tăng trưởng trước khơng có ý nghĩa nhiều Khoảng liên nanh tăng trình thay cửa, theo Moorrees, trung bình khoảng 3mm, tăng trưởng − ngừng sau mọc hai cửa Các khe linh trưởng cửa có q trình hình thành cung − sữa Sự kéo dài răng vĩnh viễn thường mọc nghiêng phía mơi, làm giảm góc liên cửa từ 150° hàm sữa xuống 123° hàm vĩnh viễn Chiều dài tăng khoảng 2,2mm hàm 1,3mm hàm (theo Baume) Trong cối lớn thứ nhất, có tượng đóng khe linh trưởng di gần Hiện tượng với tượng tăn chiều dai cung tượng mọc phía mơi vĩnh viễn so với cửa sữa Điều làm cho chiều dài cung không thay đổi Tuy nhiên, hàm cửa mọc nghiêng phía mơi nhiều hơn, nên làm tăng chiều dài cung răng,kết chiều dài cung tăng Nhìn chung − 1.3 cối lớn hàm di gần nhiều cối lớn hàm Độ cắn sâu thay đổi : độ cắn phủ giảm, sữa gần đối đầu Giai đoạn cung hỗn hợp ổn định : kéo dài khoảng2 – năm , tính từ lúc cửa vĩnh viễn mọc đến lúc rụng trung gian ( nanh hàm sữa ) chí hàm lớn thứ hai mọc trường hợp cối lớn thứ hai mọc sớm Trong giai đoạn kích thước cung ổn định Giai đoạn có tác giả đặt tên giai đoạn “vịt xấu xí” (giai đoạn Broadbent) Giai đoạn vịt xấu xí giai đoạn từ lúc cửa bên mọc lúc nanh vĩnh viễn mọc Thuật ngữ nhằm biến đổi hình dạng khơng thẩm mỹ để cuối đạt hình dạng thẩm mỹ Trong giai đoạn này, cha mẹ thường lo lắng diện khe thưa hai cửa vĩnh viễn mọc, kích thước khe thưa tăng cửa bên mọc nanh húc vào thân cửa bên Nhiều bác sĩ cho tượng phanh môi bám bất thường điều không Khi nanh mọc khỏi xương ổ răng, điểm chạm nanh vào cửa bên làm cửa bên di gần, kết khe thưa cửa bị đóng lại Hình 4.2: A: Giai đoạn vịt xấu xí, B: Sau mọc hoàn thiện Tuy nhiên cần ý nhiều trường hợp khe thưa hai cửa phanh môi bám nhú dày, thừa Những trường hợp này, khe thưa đóng lại sau loại bỏ nguyên nhân Giai đoạn thành lập thiếu niên ( khoảng 10-12 tuổi ) Đây giai đoạn phức tạp trình tự mọc thay đổi 1.4 tượng bù khoảng thiếu xảy Trong giai nay, 12 trung gian thay nanh tiền hàm vĩnh viễn Giai đoạn khoảng Leeway bị khép lại Sự khép lại khoảng Leeway phụ thuộc vào tình trạng mọc Quy trình mọc có thê khác trai gai Răng hàm sữa thứ hai có vai trị quan trọng việc xếp cung Trình tự thay − bình thường bị thay đổi cản trở mọc vị trí Nếu thay theo trình tự 4-5-3 5-4-3 khoảng Leeway cịn lại − đủ nanh mọc Ngược lại, thay theo trình tự 3-4-5, trường hợp có đường kính gần – xa lớn đường kính gần- xa thay ( sữa : 14,3mm hàm trên, 12,7 mm hàm , thay : 14,8mm hàm trên, 13,8mm hàm ) Trong trường hợp hàm thiếu 0,5mm, hàm thiếu 1,1mm, xảy tượng hài hòa mặt tạm thời, nanh khấp khểnh Sự di gần cối lớn thứ vào khoảng Leeway làm thu ngắn chiều dài cung Chiều dài cung người 18 tuổi ngắn trẻ tuổi, hàm Chu vi cung tăng khoảng 1-2 mm, giảm 3-4mm 2.1 hàm BỘ RĂNG VĨNH VIỄN Giai đoạn thiếu niên ổn định : tính cuối giai đoạn mọc 2.2 cối lớn thứ hai Giai đoạn người lớn trẻ :tương ứng với giai đoạn phát triển cuả 2.3 cối lớn thứ hai Giai đoạn người lớn trưởng thành : giai đoạn dài, có khơng có khơng có khơn ( hàm lớn vĩnh viễn thứ ba ) SỰ THAY ĐỔI CỦA CUNG RĂNG THEO LỨA TUỔI Theo dõi thay đổi chiều dài, chiều rộng chu vi cung giúp nhà nghiên cứu đánh giá tăng trưởng phát triển cung trình phát triển hệ thống sọ - mặt - Chiều rộng cung : thường xác định khoảng cách hai điểm đối xứng cung bên phải bên trái Tùy theo lựa chọn tác giả, điểm mốc đỉnh múi, hố điểm lồi tối đa mặt hay mặt Mặc dù cách chọn điểm mốc đo khác nhau, nghiên cứu thay đổi tăng trưởng chiều rộn cung giai đoạn sữa giai đoạn đầu hỗn hợp cho kết giống Chiều rộng cung nam lớn Mức đọ tăng trưởng hang năm chiều rộng cung hàm nhiều hàm dưới, thời gian tăng trưởng hàm lại kéo dài Chiều rộng cung trẻ Kenya (6 – tuổi ) đo qua nanh 33,9mm với hàm 26,6mm với hàm , đo qua hàm lớn vĩnh viễn thứ 53,1mm với hàm 47,00mm với hàm Chiều dài cung : Tùy theo mốc chọn, có nhiều loại cung Sử dụng phổ biến chiều dài cung đo từ điểm hai đến đường nối mặt xa hai hàm sữa thứ hai, đỉnh hai nanh, hai múi gần – hàm lớn thứ Kết nghiên cứu cho thấy chều dài cung hàm lớn hàm lứa tuổi Mẫu thay đổi theo tuổi chiều dài cung cho thấy không khác nhiều hàm hàm dưới, nhiên mức đọ giảm hàm nhiều hàm Trên nhóm tre Việt Nam 5,5 tuổi , chiều dài cung qua sữa thứ hai 22,70mm – 28,40 mm với hàm 25,17mm – 25,75mm vớ hàm Chu vi cung : Theo Moorrees (1959), chu vi cung sữa chiều dài đường cong từ mặt xa hàm sữa thứ hai, qua đỉnh múi bờ cắn răng, đến mặt xa hàm sữa hai bên đối diện Chu vi cung thông số quan trọng, đặc biệt giai đoạn hỗn hợp để đánh giá vắn đề khoảng trống cho ăng vĩnh viễn mọc Moorees nhận thấy chu vi cung tăng hàm (1,32mm nam, 0.5mm nữ), giảm hàm (3,39mm nam , 4,48mm nữ ) nghiên cứu tên nhóm trẻ từ đến 18 tuổi Chu vi cung hàm lớn hàm lứa tuổi Chu vi cung trẻ Mỹ lúc – tuổi 74,0mm – 76,9mm với hàm 66,9mm – 69,1mm với hàm Sự thay đổi chiều dài : Theo Barrow (1952), nghiên cứu mẫu gồm 528 mẫu hàm 51 trẻ em trường tiểu học Michigan trường trung học Ann Ambor, chiều dài cung tính từ điểm hai cửa vng góc với dường nối hai đỉnh múi – gần số Ông kết luận từ đến 12 tuổi , chiều dài cung hàm tăng 1,0 mm, chiều dài trung bình 28,8mm, chiều dài cung giảm 1,12mm, chiều dài trung bình từ 26,1 đến 24,9mm Ơng cho có ngun nhân làm giảm chiều dài cung : (1) Việc đóng kín khe tiếp cận sau (2) Khuynh hướng nghiêng đặc biệt hàm (3) Sự mòn sinh lý theo tuổi mặt nhai tất Lundstrom (1987), nghiên cứu 41 cặp sinh đôi, bao gồm nam lẫn nữ từ đến 19 tuổi, theo dõi liên tục tuổi kết thúc 23 đến 32 tuổi Ơng đưa kết luận : Có giảm kích thước chiều dài cung khoảng 1,3mm , ung khoảng 1,6mm Moorees (1959) cộng , tiến hành nghiên cứu dọc trẻ em từ đế 18 tuổi Mỹ Nêu lên số ứng dụng lâm sàng, tiên lượng lập kế hoạch điều trị : Chiều dài cung (mốc đo từ điểm hai cửa đến vng góc với đường nối mốc đo đỉnh hai nanh, đỉnh múi hai hàm nhỏ thứ nhất, đỉnh múi gần hai hàm lớn thứ nhất): chiều dài cung hàm hàm giảm chủ yếu vào hai đợt : đợt từ đến tuổi, đợt hai từ 10 đến 14 tuổi Sự thay đổi chiều rộng : Barrow (1952) kết luận : chiều rộng cung vị trí đỉnh mũi hai nanh cung thay đổi từ đến tuổi , tăng nhanh từ đến tuổi (hay tuổi), (tăng khoảng 4mm hàm trên, 3mm hàm ), hầu hết trường hợp giảm dần từ 0,5 đến 1,5mm sau 14 tuổi Chiều rộng cung vị trí đỉnh múi ngồi gần hai hà lớn thứ có mức độ tăng nhanh từ đến 11 tuổi (tăng 1,8mm hàm ; 1,2mm hàm dưới), từ 11 đến 15 tuổi có giảm chiều rộng cung (0,4mm hàm ; 0,9mm hàm dưới) Theo ơng có giảm chiều rộng cung vùng hàm lớn thứ sau 11 tuổi la di gần hàm lớn thứ hướng hội tụ hàm nhiều Sillman (1935), thưc nghiên cứu dọc thay đổi kích thước cung từ lúc sinh đến 25 tuổi 1/3 trẻ em sinh bệnh viện Bellevue New York, 750 mẫu thạch cao sử dụng cho nghiên cứu Đến năm 1964, ông công bố kết nhận xét : Vì chiều rộng cung hàm vùng nanh tăng nhanh từ lúc sinh đến tuổi, khoảng 5mm/năm hàm trên, 3,5mm/năm hàm dưới, tiếp tục tăng đến 13 tuổi hàm trên, 12 tuổi hàm dưới.Sau khơng có tăng trưởng đáng kể từ 16 tuổi đến 25 tuổi Chiều rộng vùng hàm lớn thứ có giảm kích thước hai hàm từ 16 tuổi, đặc biệt chiều rộng chiều dài toàn giá ổn định mà không giảm phát triển sau sinh xảy phía sau cung hàm Như vậy, nhiều nghiên cứu dọc cắt ngang tác giả Carter, Silman, Moorees, Barrow, Lundstrom… nhận xét : Kích thước chiều rộng cung đo mốc nanh, hàm nhỏ thứ hai, hàm lớn thứ có tăng trưởng nhiều trước tuổi dậy thì, tăng trưởng chậm tuổi dậy ổn định 16 – 18 tuổi nữ, 18 – 20 tuổi nam Kích thước chiều dài cung theo chiều trước sau đo mốc cho thấy có giảm dần từ xuất vĩnh viễn cung hàm ổn định tuổi 17 đến 18 nữ 19 đến 20 nam Giảm chiều dài cung chủ yếu có xu hướng di gần, xoay răng, bị mòn… Hàm giảm khoảng 1,3mm hàm khoảng 1,6mm Tóm lại, phát triển người phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, không hướng với phận quan khác thể Thân từ hình thành mang kích thước người lớn tồn xương hàm trước xuất khoang miệng Để xác định phát triển bất thường răng, người bác sĩ chỉnh nha cần có đủ kiến thức để phân biệt bất thường bình thường trước bắt đầu liệu pháp diều trị TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời cho câu hỏi sau cách khoanh tròn vào chữ đầu câu Giai đoạn hỗn hợp a Kéo dài khoảng từ lúc 5,5 tuổi đến 11 – 12 tuổi b Khi mọc, hàm lớn vĩnh viễn thứ hướng dẫn mặt xa hàm sữa thứ hai nên tương quan cối lớn vĩnh viễn thứ phụ thuộc nhiều vào tương quan hàm sữa c thứ hai Khi mọc, hàm lớn vĩnh viễn thứ hướng dẫn mặt xa hàm sữa thứ hai, nhiên tương quan hàm lớn vĩnh viễn thứ phụ thuộc vào tương quan sữa thứ d hai Trong giai đoạn mọc nanh hàm nhỏ, hàm vĩnh e viễn thứ hai theo chiều dài cung bị ngắn lại Theo Baume, cửa vĩnh viễn mọc trước nhiều làm tăng trước chiều dài cung Giai đoạn thành lập hỗn hợp a Được tính từ lúc mọc hàm vĩnh viễn cửa vĩnh viễn b thay Khi hàm vĩnh viễn thứ mọc, khe linh trưởng không c bị thay đổi So với sữa, vĩnh viễn mọc nghiêng phía mơi d nhiều Nhìn chung hàm lớn hàm di gần nhiều hàm lớn hàm e Độ cắn sâu thay đổi, sữa gần đối đầu Giai đoạn phức tạp hỗn hợp là: a Giai đoạn thành lập hỗn hợp b Giai đoạn thành lập thiếu niên c Giai đoạn “vịt xấu xí” d Giai đoạn thành lập hỗn hợp thiếu niên Sự tăng trưởng phía trước xương ổ là: a Sự tăng trưởng phía trước xương ổ cung thưa b khít khác Trung bình tăng trưởng phía trước xương hàm lớn xương hàm 2mm 10 c Trung bình tăng trưởng phía trước xương hàm lớn xương hàm 1mm d Tất sai Nguyên nhân phát triển phía trước cung là: a Do lực nhai b Mầm vĩnh viễn nằm phía lưỡi sữa, nên mọc lên phải di chuyển xương hàm phía ngồi c mọc lên vị trí, xương hàm tăng truognwr phía trước Mầm vĩnh viễn lúc đâu nằm phía tiền đình, nên mọc lên d làm cho cung phía trước phát triển phía trước Vào lúc tuổi, hàm sữa thứ mọc lên, mầm nanh vĩnh viễn bắt đầu hình thành chân Sau nanh hỏi di phía trước phía ngồi mọc lên, xương hàm phát triển phía trước e Khơng có lý hợp lý Sự di gần sớm tận dụng: a Khoảng Leeway Nance b Khe linh trưởng c Khoảng Meyer d Khoảng Von Ebner Sự di gần muộn liên quan đến: a Khoảng Leeway Nance b Khe linh trưởng c Khoảng Meyer d Khoảng Von Ebner Theo nghiên cứu Nance, khoảng Leeway trung bình hàm bên : a 1,8mm b 0,9mm c 1,7mm d 3,4mm Yếu tố quan trọng để lựa chọn thời điểm giữ khoảng: a Thời gian tính từ b Tổng lượng xương bao phủ chưa mọc c Tuổi bệnh nhân d Tất câu 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tràn Thúy Nga, Phan Thị Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa Nha khoa trẻ em (2001) NXB Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh Javotte Nancy Odontologie Universite Victo Segalen Bordeaux Anne 2005 MS Duggal, Mej Curzon, SA Fayle (2002) Restoratrice techniques in peadiatric dentistry, 2th edition, Martin Dunitz Fededric Courson (2005) Odontologie pediatrique au quotidien Deuxieme edition, Edition CDP David R Avery, Jeffrey A Dean, Ralph E McDonald (2010) Dentistry for child and Adolescent, 9th edition, Mosby Revue franconphone d’odontologie pediatrique Richard R welbury, Monty S Duggal, Marie Therese Hosey Paediatric Dentistry (2005), 3th edition, Oxford 12