KHUY NăCÁOăĐI UăTRỊăVIÊMăPHỔIăBỆNHăVIỆN CẬPăNHẬTăIDSAă2016 TS.BS.ăHUỲNHăV NăÂN PHÓ CHỦăTỊCHăHỘIăHỒIăSỨCăCẤPăCỨUăTPHCM IDSA/ATS 2016 VPBV (HAP)  VP xẩy  48 h sau nhập VPăliênăquanăch măsócăyăt ă(HCAP)  Ð̃ ǹm viện  ng̀y v̀ng 90 ng̀y  Ðược chăm śc y t́ ṭi nh̀ hay s̉ ĐD  Ðang tiêm KS, hó tṛ liệu, hay chăm śc v́t viện VPăthởămáyă(VAP)  thương NK v̀ng 30 ngày VP xẩy  48 – 72 h sau đặt NKQ  BN cḥy thận nhân ṭo… Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on July 19, 2016 Ýu tố nguy nhiễm vi khuẩn MDR  Ýu tố nguy cho MDR VAP   Sử dụng KS tiêm tĩnh ṃch trước đ́ vòng 90 ngày Sử dụng KS tiêm TM trước đ́ vòng 90 ngày   Sốc nhiễm trùng ṭi thời điểm VAP  Tṛ liệu thay th́ thận trước bắt đầu VAP Ýu tố nguy cho MRSA VAP / HAP Sử dụng KS tiêm TM trước đ́ vòng 90 ngày  ARDS trước xảy VAP  Nhập viện ≥ ng̀y trước xuất VAP Ýu tố nguy cho MDR HAP  Ýu tố nguy MDR Pseudomonas VAP / HAP Sử dụng KS tiêm TM trước đ́ vòng 90 ngày Những khuýn ćo chủ ýu  Lấy mẫu đ̀m không xâm lấn, cấy bán đ̣nh lượng để chẩn đón VAP (weak recommendation, low quality evidence)  Ńu cấy đ̣nh lượng nên ngưng KS ńu:  PSB: < 103 CFU/mL (weak recommendation, very low-quality evidence)  BAL: < 104 CFU/mL)  BN nghi ngờ HAP (không phải VAP) điều tṛ KS theo ḱt cấy (lấy mẫu đ̀m không xâm lấn), l̀ điều tṛ theo kinh nghiệm (weak recommendation, very low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu  Bắt đầu sử dụng KS ̉ BN nghi ngờ HAP/VAP nên dựa v̀o tiêu chuẩn lâm sàng, l̀:  Sử dụng PCT cộng với tiêu chuẩn lâm sàng (strong recommendation, moderate-quality evidence)  Hoặc CRP cộng với tiêu chuẩn lâm s̀ng (weak recommendation, low-quality evidence)  Hoặc tính điểm CPIS cộng với tiêu chuẩn lâm sàng (weak recommendation, low-quality evidence)  Không sử dụng KS ̉ BN viêm khí PQ ḱt hợp với th̉ ḿy  Nên điều tṛ KS theo KN phù hợp với phổ VK v̀ tính nḥy cảm KS bệnh viện Những khuýn ćo chủ ýu  Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ VAP:  Bao phủ S aureus, P aeruginosa, TK gram âm khác (strong recommendation, low-quality evidence)  MRSA: nên dùng vancomycin linezolid (strong recommendation, moderate-quality evidence)  MSSA: piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, or meropenem không cần Oxacillin, nafcillin, or cefazolin (weak recommendation, very low-quality evidence)  Dùng KS kháng P từ nhóm khác nhau, khi: có ýu tố nguy MDR or ̉ nơi có > 10% chủng VK Gr (-) kháng thuốc đ̣nh dùng đơn tṛ or BN ICU không bít tỷ lệ VK nḥy cảm KS (weak recommendation, lowquality evidence) or BN ć bệnh cấu trúc phổi (gĩn PQ, xơ nang…)  Tránh aminoglycosid colistin ńu thuốc khác đủ họt tính chống VK gram âm (weak recommendation, low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu  Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ HAP:  Nên dùng KS bao phủ S aureus (strong recommendation, very low-quality evidence) • Dùng KS chống MRSA cho BN ć nguy nhiễm MRSA (dùng KS TM vòng 90 ngày, tỷ lệ MRSA > 20% không bít) ć nguy tử vong cao (sốc NK, cần th̉ ḿy) (weak recommendation, very low-quality evidence) • KS MRSA nên dùng vancomycin or linezolid (strong recommendation, low-quality evidence) • KS MSSA: piperacillin-tazo-bactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, or meropenem l̀ đủ, không cần Oxacillin, nafcillin, or cefazolin (weak recommendation, very low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu  Sử dụng KS theo KN ̉ BN nghi ngờ HAP:  Nên dùng KS chống P aeruginosa TK Gr (-) khác (strong recommendation, very low-quality evidence)  BN ć nguy cao nhiễm P aeruginosa (VD: dùng KS tiêm TM vòng 90 ngày) ć nguy TV cao (th̉ ḿy, sốc NK)  dùng lọi chống P aeruginosa từ nh́m kh́c (weak recommendation, very low-quality evidence)  Không nên sử dụng aminoglycoside l̀ thuốc chống pseudomonas (strong recommendation, very low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu  HAP/VAP: nên dùng kháng sinh theo liệu PK / PD (ví dụ truyền kéo d̀i), l̀ thông tin quy đ̣nh nh̀ sản xuất (weak recommendation, very low quality evidence)  VAP TK Gr (-) c̀n nḥy aminoglycosid polymyxins (colistin, polymyxin B)  nên dùng KS đường tòn thân v̀ khí dung (weak recommendation, very low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu Chọn KS theo t́c nhân  HAP / VAP MRSA nên dùng vancomycin linezolid (strong recommendation, moderate quality evidence)  HAP / VAP P aeruginosa:  Chọn KS theo kh́ng sinh đồ (strong recommendation, low quality evidence) • Ńu không sốc NK or ć nguy TV cao  nên dùng KS c̀n nḥy (strong recommendation, low-quality evidence) • Ńu sốc NK or nguy TV cao  nên ḱt hợp lọi KS c̀n nḥy (weak recommendation, very low-quality evidence)  Không dùng aminoglycoside đơn tṛ (strong recommendation, very low-quality evidence)  Với BN ć sốc NK đ̃ giải quýt v̀ độ nḥy cảm KS đ̃ bít  không nên típ tục điều tṛ ḱt hợp KS Những khuýn ćo chủ ýu Chọn KS theo t́c nhân  HAP / VAP TK Gr (-) sản xuất ESBL  chọn KS nḥy cảm dựa v̀o KS đồ v̀ đ̣a BN (không chọn theo kinh nghiệm) (strong recommendation, very low-quality evidence)  HAP / VAP Acinetobacter:  Dùng carbapenem ampicillin/sulbactam ńu KS đồ nḥy (weak recommendation, low-quality evidence)  Chỉ c̀n nḥy polymyxins  dùng polymyxin (colistin polymyxin B) tĩnh ṃch (strong recommendation, low- quality evidence) ḱt hợp với khí dung colistin (weak recommendation, low-quality evidence)  Không ḱt hợp colistin v̀ rifampicin (weak recommendation, moderate-quality evidence)  Không dùng tigecycline (strong recommendation, low-quality evidence) Những khuýn ćo chủ ýu Chọn KS theo t́c nhân  HAP / VAP VK kháng carbapenem, c̀n nḥy polymyxins  nên dùng polymyxins tĩnh ṃch (colistin polymyxin B) (strong recommendation, moderate quality evidence) ḱt hợp với colistin khí dung (weak recommendation, low-quality evidence)  Colistin khí dung nên dùng sau trộn với nước vô trùng Những khuýn ćo chủ ýu Thời gian dùng kh́ng sinh  Thời gian dùng KS đề ngḥ ngày:  VAP: strong recommendation, moderate-quality evidence  HAP: strong recommendation, very low- quality evidence  Nên xuống thang KS dựa v̀o KQ KS đồ (weak recommendation, very low-quality evidence)  Quýt đ̣nh ngưng kh́ng sinh:  Dựa v̀o PCT + lâm sàng, không dựa v̀o lâm sàng (weak recommen- dation, low-quality evidence)  Không sử dụng số CPIS để hướng dẫn việc ngưng KS (weak recommendation, low-quality evidence) IDSA 2016: kh́ng sinh kinh nghiệm VAP Management of Adults With HAP/VAP – IDSA 2016 A Kháng sinh Gram dương ć phổ t́c dụng MRSA B Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas: β-Lactam–Based Agents C Kháng sinh Gram âm kháng Pseudomonas: Non-β-Lactam–Based Agents Glycopeptidesa Vancomycin 15 mg/kg IV q8 – 12h (consider a loading dose of 25 – 30 mg/kg × for severe illness) Antipseudomonal penicillins Piperacillin-tazobactamb 4,5 g IV q6h Fluoroquinolones Ciprofloxacin 400 mg IV q8h Levofloxacin 750 mg IV q24h OR Oxazolidinones Linezolid 600 mg IV q12h OR Cephalosporinsb Cefepime g IV q8h Ceftazidime g IV q8h OR Aminoglycosidesa,c Amikacin 15 – 20 mg/kg IV q24h Gentamicin – mg/kg IV q24h Tobramycin – mg/kg IV q24h OR Carbapenemsb Imipenem 500 mg IV q6hd Meropenem g IV q8h OR Polymyxinsa,e Colistin mg/kg IV × (loading dose) followed by 2,5 mg × (1,5 × CrCl + 30) IV q12h (maintenance dose) Polymyxin B 2,5 – 3,0 mg/kg/d divided in daily IV doses OR Monobactamsf Aztreonam g IV q8h IDSA 2016: kháng sinh KN HAP Management of Adults With HAP/VAP – IDSA 2016 Không nguy tử vong caoa & không nguy nhiễm MRSAb,c Không nguy tử vong caoa có nguy nhiễm MRSAb,c Nguy tử vong cao đ̃ điều tṛ kh́ng sinh truyền 90 ng̀y trước đ́a,c Một kháng sinh sau: Một kháng sinh sau: KS sau (tránh sử dụng β-lactams): Piperacillin-tazobactamd 4,5 g IV q6h Piperacillin-tazobactamd 4,5 g IV q6h Piperacillin-tazobactamd 4,5 g IV q6h OR Cefepimed g IV q8h OR Cefepimed or ceftazidimed g IV q8h OR Cefepimed or ceftazidimed g IV q8h OR Levofloxacin 750 mg IV daily OR Levofloxacin 750 mg IV daily Ciprofloxacin 400 mg IV q8h OR Levofloxacin 750 mg IV daily Ciprofloxacin 400 mg IV q8h OR Imipenemd 500 mg IV q6h Meropenemd g IV q8h OR Imipenemd 500 mg IV q6h Meropenemd g IV q8h OR Imipenemd 500 mg IV q6h Meropenemd g IV q8h OR Aztreonam g IV q8h OR Amikacin 15 – 20 mg/kg IV daily Gentamicin – mg/kg IV daily Tobramycin – mg/kg IV daily OR Aztreonamee g IV q8h Plus: Vancomycin 15 mg/kg IV q8 – 12h with goal to target 15 – 20 mg/mL trough level (consider a loading dose of 25 – 30 mg/kg × for severe illness) Plus: Vancomycin 15 mg/kg IV q8 – 12h with goal to target 15 – 20 mg/mL trough level (consider a loading dose of 25 – 30 mg/kg IV × for severe illness) OR Linezolid 600 mg IV q12h OR Linezolid 600 mg IV q12h Xin ćm ơn ý v̀ lắng nghe!