VIÊM CẦU THẬN MẠN PGS Ts Đỗ Thị Liệu Bệnh thận Nội khoa 2008 Đại cương Viêm cầu thận mạn bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo dài nhiều năm có biểu lâm sàng có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu, cao huyết áp có hồng cầu niệu, Protein niệu đơn độc Cuối dẫn đến suy thận mạn với triệu chứng: É Có bất thường nước tiểu kéo dài (hồng cầu niệu trụ niệu) É Suy giảm chức thận từ từ Do có nhiều nguyên nhân tổn thương giải phẫu bệnh học khác nên nhiều tác giả đề nghị gọi HC cầu thận mạn Đặc điểm dịch tễ Viêm cầu thận mạn bệnh gặp tương đối phổ biến cộng đồng Theo thống kê PGS Trần Văn Chất BS Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% lứa tuổi hay gặp 16-44 tuổi chiếm 88,32% Như bệnh gặp nhiều lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động cộng đồng Cũng theo tác giả bệnh liên quan đến giới vùng địa dư Điều trị chủ yếu bảo tồn, cần có kế hoạch phát sớm trường hợp viêm cầu thận mạn cộng đồng, cố gắng tránh yếu tố gây giai đoạn cấp đặc biệt nhiễm trùng để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Nguyên nhân Do viêm cầu thận cấp (10-20%) Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư Do bệnh toàn thể Lupus, bệnh hệ thống ban dạng thấp Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường Bệnh cầu thận di truyền Không rõ nguyên nhân Ngoại trừ bệnh cầu thận nguyên phát với tổn thương tối thiểu hầu hết bệnh cầu thận dẫn đến viêm cầu thận mạn Do việc phát sớm phòng ngừa nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp, cải thiện môi trường sức khỏe cộng đồng giải tốt bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa quan trọng việc phòng bệnh làm chậm tiến triển viêm cầu thận mạn, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Tổn thương mô bệnh học Ở giai đoạn chưa có suy thận suy thận nhẹ, sinh thiết thận cho biết tổn thương mô bệnh học: É Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa É Viêm cầu thận màng É Viêm cầu thận màng tăng sinh É Viêm cầu thận ổ, mảnh É Xơ hóa cầu thận ổ É Viêm cầu thận IgA (bệnh Berger) Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Phù: Phù trắng, mềm, ấn lõm, có nặng mí mắt, giai đoạn tiềm tàng phù không rõ rệt Nếu có hội chứng thận hư phù to toàn thân tràn dịch màng Đái lượng nước tiểu thay đổi tuỳ bệnh nhân giai đoạn bệnh Cao huyết áp: giai đoạn chưa có suy thận suy thận nhẹ tỷ lệ bệnh nhân cao huyết áp thấp Khi suy thận giai đoạn III, IV tỷ lệ 80% có cao huyết áp Thiếu máu: thường gặp có suy thận nặng thiếu máu nặng Hồng cầu, huyết sắc tố giảm có suy thận, thiếu máu đẳng sắc nhược sắc khó hồi phục Các triệu chứng biểu hội chứng ure máu cao: (khi có suy thận rõ): nôn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, có biểu tim mạch, thần kinh biểu lâm sàng toan máu: (thở sâu, rối loạn kiểu thở) nặng hôn mê ure máu tăng cao 5.2 Cận lâm sàng Protein niệu É Từ 2-3 g/24h giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng É Nếu tăng 3,5 g/24h biểu có hội chứng thận hư Hồng cầu niệu: thường có, có đái máu đại thể Khi có đái máu đại thể tái phát nhiều lần lâm sàng thường biểu bệnh cầu thận IgA Trụ niệu, trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt: có suy thận thường có trụ to X quang: bóng thận teo nhỏ hai bên giai đoạn có suy thận Khi chưa có suy thận chụp UIV thấy hình ảnh đài bể thận bình thường Siêu âm thận: kích thước thận bình thường chưa có suy thận Thận teo nhỏ hai bên có suy thận Mức độ teo nhỏ tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển suy thận tuỳ vào nguyên nhân khởi đầu Sinh thiết thận: giai đoạn chưa có suy thận suy thận nhẹ độ 1, tiến hành sinh thiết thận Qua sinh thiết thận cho biết loại tổn thương mô bệnh học Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào: É Phù É Protein niệu É Hồng cầu niệu É Trụ niệu É Cao huyết áp É Ure máu É Creatinin máu tăng É Hình ảnh X quang, chụp thận Tuy nhiên giai đoạn tiềm tàng để chẩn đoán xác định phải sinh thiết thận 6.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm thận bể thận mạn tính Trong viêm thận bể thận mạn bệnh nhân thường có tiền sử viêm nhiễm tiết niệu, sỏi thận - tiết niệu phù, Protein niệu thấp, l g/24h, bạch cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu Nếu có trụ trụ bạch cầu Hai thận to nhỏ không đều, bờ thận thường gồ ghề, đài thận bể thận giãn rộng (chụp UIV) Xơ mạch thận lành tính (tức bệnh cao huyết áp) viêm cầu thận mạn, Protein niệu thường xuất trước có cao huyết áp lúc Trong bệnh cao huyết áp protein niệu có xuất muộn số lượng Xơ mạch thận ác tính (cao huyết áp ác tính) viêm cầu thận mạn kéo dài, hai thận thường teo nhỏ có thiếu máu, cao huyết áp ác tính hai thận không teo nhỏ, bệnh thường tiến triển nhanh, suy thận nặng thiếu máu nặng Protein niệu lành tính trường hợp protein niệu thường có lúc, không thường xuyên, không dẫn đến suy thận viêm cầu thận mạn Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn họng da, sau xuất phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp Chẩn đoán xác định siêu âm chụp thận hai thận nhỏ bình thường viêm cầu thận mạn Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh: bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn họng da, sau xuất phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp, ure máu creatinin máu tăng Chẩn đoán xác định chụp thận siêu âm thận, thấy thận nhỏ bình thường viêm cầu thận mạn 6.3 Chẩn đoán thể bệnh Thể tiềm tàng: dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh cầu thận, xét nghiệm có hồng cầu niệu, trụ niệu kéo dài Chẩn đoán chắn dựa vào sinh thiết thận Đợt cấp viêm cầu thận mạn: BN có tiền sử viêm cầu thận mạn có yếu tố thuận lợi như: É Cao huyết áp ác tính É Có đợt nhiễm khuẩn É Có thai Viêm cầu thận mạn bệnh mạn tính bệnh cầu thận tiến triển, kéo dài hàng tháng, đến hàng năm Việc phát sớm dựa vào bệnh nhân bị bệnh cầu thận có hồng cầu niệu protein niệu kéo dài xuất thêm triệu chứng: phù, cao huyết áp, thiếu máu nên dễ phát sớm cộng đồng Điều trị 7.1 Điều trị triệu chứng biến chứng Nghỉ ngơi, ăn nhạt dùng lợi tiểu có phù cao huyết áp Khi huyết áp cao thì: ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào Khi có suy thận cần hạn chế protid phần thức ăn É Lợi tiểu: Lasix 40mg x viên/24h Có thể cho liều cao phù É Thuốc hạ áp nhóm thuốc dùng Khi có suy tim không dùng thuốc chẹn beta giao cảm · Nifedipin 20mg x l-2 viên/24h · Coversyl 40mg x 1-2 viên/24h É Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với nhóm ức chế men chuyển giúp bảo vệ nhu mô thận lâu dài Cho kháng sinh có đợt viêm nhiễm: cần cho dùng kháng sinh thích hợp, tránh kháng sinh độc cho thận, dùng kéo dài từ 7-14 ngày Đối với viêm họng tốt Penicillin Ampicillin 7.2 Điều trị bệnh Bệnh toàn thể, hệ thống, chuyển hóa: Lupus ban đỏ hệ thống đái tháo đường 7.3 Điều trị bệnh phối hợp Hội chứng thận hư (nếu có) Phòng bệnh Phòng bệnh viêm cầu thận cấp: phòng viêm họng chống ổ nhiễm trùng da Phát sớm bệnh cách xét nghiệm định kỳ nước tiểu bệnh nhân bị viêm cầu thận Phòng điều trị yếu tố gây viêm cầu thận mạn nặng thêm: É Điều trị cao huyết áp có É Điều trị ổ nhiễm khuẩn có É Hạn chế không nên có thai bệnh nhân viêm cầu thận mạn É Hạn chế đạm bệnh nhân có biểu suy thận É Không dùng thuốc độc với thận Viêm cầu thận mạn bệnh hay gặp, việc điều trị viêm cầu thận mạn mục đích điều trị bảo tồn, phòng yếu tố nguy dẫn đến tiến triển nhanh bệnh vấn đề quan trọng trình kéo dài sống người bệnh VIÊM CẦU THẬN LUPUS PGS Ts Đỗ Thị Liệu Bệnh thận Nội khoa 2008 Đại cương Viêm cầu thận Lupus chiếm khoảng 60-75% bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh chẩn đoán dựa vào 11 tiêu chuẩn Hội khớp học Mỹ đưa năm 1982 Khi có 4/11 tiêu chuẩn có tiêu chuẩn biểu thận (protein niệu, trụ niệu) chẩn đoán viêm cầu thận Lupus Bệnh có đợt kịch phát xen kẽ đợt lui bệnh dài hay ngắn Trong đợt kịch phát, biểu thận hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư, có không kèm suy thận Biểu thận có ý nghĩa đặc biệt tiên lượng bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Tình trạng suy thận cấp nặng đợt kịch phát dẫn đến tử vong Lâu dài, bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận, đặc biệt bệnh nhân viêm cầu thận Lupus typ IV (viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa) Vì việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể bệnh điều trị tích cực cho thể bệnh quan trọng tiên lượng bệnh Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân Lupus ban đỏ hệ thống viêm cầu thận Lupus bệnh tự miễn mà nguyên nhân chưa hoàn toàn sáng tỏ Nhiều yếu tố gen, nội tiết, môi trường, virus miễn dịch góp phần vào việc khởi phát kéo dài bệnh Các thống kê nhận thấy, bệnh gặp chủ yếu nữ với tỷ lệ nữ/nam = 9/1 Nhiều tác giả khẳng định bệnh có tính chất gia đình (ở khoảng 5% bệnh nhân) Những người có nhóm kháng nguyên HLA-DR2 HLA-DR3 tỷ lệ mắc bệnh cao Retrovirus số virus khác nghi ngờ đóng góp vào việc khởi phát bệnh Có số thuốc gây bệnh Lupus thứ phát 2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống viêm cầu thận Lupus Những chế miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống viêm cầu thận Lupus Các kháng thể tìm thấy bệnh Lupus ban đỏ hệ thống là: É Kháng thể kháng ADN tự nhiên É Kháng thể kháng AND phân giải É Kháng thể kháng nucleoprotein hòa tan không hòa tan É Kháng thể kháng Sm É Kháng thể kháng La É Kháng thể kháng Ro É Kháng thể kháng ribosom lisosom É Kháng thể kháng phospholipid É Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào, kháng hồng cầu, kháng bạch cầu, kháng tiểu cầu É Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào Trong viêm cầu thận Lupus, chủ yếu lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu hành tuần hoàn hình thành chỗ phức hợp miễn dịch mà phát động trình viêm cầu thận gồm: dày màng đáy, tăng sinh tế bào, xơ hóa cầu thận có tổn thương ống, kẽ thận phối hợp Tổn thương mô bệnh học Phân loại tổn thương mô học Tổ chức Y tế giới (WHO) – 1982 Viêm cầu thận Lupus chia làm typ tổn thương Typ I: Cầu thận bình thường kính hiển vi quang học Đôi phát lắng đọng miễn dịch kính hiển vi điện tử miễn dịch huỳnh quang Typ II: Tổn thương gian mạch đơn thuần: giãn rộng tăng sinh tế bào gian mạch Typ III: Viêm cầu thận ổ, cục bộ: có 50% số cầu thận bị tổn thương Ở cầu thận có vài chùm mao mạch bị sưng phồng, tăng sinh tế bào nội mô gian mạch, kèm theo tổn thương xơ hóa Typ IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa typ nặng viêm cầu thận Lupus Những thay đổi mô học bật tăng sinh tế bào nội mô, gian mạch tế bào biểu mô Bowman tạo thành liềm tế bào Hầu hết cầu thận bị tổn thương (ít có 50%) Có thể có xâm nhập bạch cầu đa nhân, lympho bào bạch cầu đơn nhân, kèm theo lắng đọng globulin miễn dịch, bổ thể tổn thương hoại tử cục Các tổn thương phối hợp xâm nhập viêm mô kẽ, tổn thương thành mạch máu thận thường gặp nặng Typ V: Viêm cầu thận màng Lupus Viêm cầu thận màng Lupus có thay đổi cầu thận dày lan tỏa thành mao mạch cầu thận Dày màng đáy cầu thận lắng đọng phức hợp miễn dịch Các tổn thương ống kẽ thận phối hợp thường nhẹ typ IV Phân loại WHO bệnh thận Lupus Triệu chứng Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm đa dạng lâm sàng Biểu nhiều quan, trước hết da, khớp, thận, huyết học, tim, não 4.1 Biểu ban đầu Sốt nhẹ, mệt mỏi Tốc độ máu lắng tăng Kèm theo nhiều biểu khác: ban đỏ, đau khớp, rụng tóc … 4.2 Biểu thời kỳ toàn phát Được đặc trưng đợt kịch phát nối tiếp nhau, đợt sau thường nặng đợt trước có thêm biểu quan khác Nhịp độ mức độ nặng nhẹ đợt kịch phát bệnh nhân khác Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 Các tiêu chuẩn chẩn đoán (11 tiêu chuẩn) Độ nhạy Độ đặc hiệu Ban đỏ hình cánh bướm mặt 57 % 96 % Ban đỏ hình đĩa mặt, thân 18 % 99 % Sạm da ánh nắng (nhạy cảm với ánh nắng) 43 % 96 % Loét miệng mũi họng 27 % 96 % Viêm nhiều khớp hình bào mòn XQ 86 % 37 % Viêm tràn dịch màng 56 % 86 % Tổn thương thận: Pr niệu (+) > 500mg/24h, TB niệu: HC, BC, trụ 51 % 94 % 20 % 98 % 59 % 89 % 85 % 93 % hạt, TB ống thận hỗn hợp Tổn thương thần kinh-tâm thần (đã loại trừ nguyên nhân khác) Rối loạn máu: É Thiếu máu, tan máu É Giảm bạch cầu < 4000/mm3 É Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 É Giảm lymphocyt < 1500/mm3 Rối loạn miễn dịch: É KT kháng DNA dương tính É Hoặc KT kháng RNA (Sm) dương tính É Hoặc tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên: · KT kháng Cardiolipin · Yếu tố chống đông lupus · Test BW (+) giả > tháng xác nhận tets cố định xoắn khuẩn, test hấp phụ kháng thể Kháng thể kháng nhân (+) Tỷ giá bất thường KTKN 99 % 49 % phương pháp MDHQ thử nghiệm tương đương, thuốc kết hợp gây lupus thuốc Chẩn đoán xác định: có tiêu chuẩn 11 tiêu chuẩn Tiêu chẩn ARC 1997 có độ nhạy 96% độ đặc hiệu 96% 4.3 Các biểu thận Hội chứng cầu thận cấp: É Phù É Tăng huyết áp É Protein niệu É Hồng cầu niệu rõ, trụ hạt, trụ hồng cầu Hội chứng thận hư: É Phù É Protein niệu cáo ≥ 3,5 g/24giờ É Protid máu giảm < 60 g/l É Albumin máu < 30 g/l É Lipid máu tăng > g/l É Cholesterol máu tăng > 6,5 mmol/l Có thể có protein niệu đơn độc, kèm theo hồng cầu niệu mức độ nhẹ triệu chứng lâm sàng khác như: phù, tăng huyết áp Các triệu chứng hội chứng kèm theo hội chứng suy thận không Khi có suy thận: É Urê, creatinin máu, acid uric tăng É Mức lọc cầu thận giảm É Có triệu chứng lâm sàng hội chứng urê máu cao suy thận nặng Siêu âm thận: kích thước thận bình thường thời gian dài, có nhiều đợt suy thận cấp đợt kịch phát Sau nhiều năm, thận xơ hóa teo nhỏ dần có suy thận mạn nặng (thời gian tùy thuộc vào typ tổn thương đáp ứng với điều trị) Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào 11 tiêu chuẩn chẩn đoán Hội khớp học Mỹ 1982 Khi có 4/11 tiêu chuẩn có tiêu chuẩn biểu thận chẩn đoán viêm cầu thận Lupus Với 4/11 tiêu chuẩn độ nhạy cảm 96% (sensibility) độ đặc hiệu (specificity) 98% Qua kinh nghiệm lâm sàng 100 trường hợp sinh thiết thận, khoa Thận bệnh viện Bạch Mai đưa kinh nghiệm chẩn đoán viêm cầu thận Lupus sau: É Có biểu viêm không đặc hiệu: · Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt lao · Tốc độ máu lắng tăng · Gamma globulin máu tăng É Có 4/11 tiêu chuẩn có tiêu chuẩn miễn dịch học kháng thể kháng nhân (+), kháng thể kháng ADN (+), tế bào LE (+) Càng có nhiều biểu rối loạn miễn dịch khẳng định É Biểu thận: phải có protein niệu (+) trở lên (0,2 g/24giờ trở lên), có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu É Chú ý biểu thường gặp đợt kịch phát như: · Nổi ban hình cánh bướm rõ · Viêm khớp cấp · Loét miệng họng không nhiễm khuẩn · Tràn dịch màng tim, màng phổi · Thiếu máu tan máu nặng · Suy thận tiến triển · Rối loạn tâm thần không thuốc urê máu cao · Tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn giảm bổ thể máu 5.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm cầu thận Lupus có biểu lâm sàng đa dạng nên việc chẩn đoán phân biệt cần đặt với nhiều triệu chứng khác nhau: đau khớp, tràn dịch màng tim, màng phổi, thiếu máu … nguyên nhân khác Có bệnh lý cần đặc biệt quan tâm để chẩn đoán phân biệt với viêm cầu thận Lupus Phân biệt với lao toàn thể: Trên thực tế lâm sàng vào đầu kỷ XIX, bệnh ban đỏ mặt bị chẩn đoán nhầm Lupus lao Sau này, chẩn đoán có nhiều ca nhầm với lao toàn thể Vì đứng trước bệnh nhân sốt kéo dài, có biểu nhiều quan phủ tạng cần đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt với bệnh lý điều trị hoàn toàn khác Các biểu nhiễm lao: É Sốt chiều É Bạch cầu tăng chủ yếu lympho bào É Phản ứng Mantoux (+) É Phản ứng PCR (+) É Kháng thể kháng nhân (-) É Kháng thể kháng ADN (-) É Biểu lao phổi dễ phát nhất, đồng thời tìm biểu lao quan khác (lao màng não …) Phân biệt với bệnh lý cầu thận nguyên nhân khác Đặc biệt với viêm cầu thận mạn có suy thận Rất dễ nhầm lẫn có biểu bệnh cầu thận, có suy thận biểu thiếu máu Chẩn đoán dựa vào: É Tiền sử có bệnh cầu thận É Thiếu máu đôi với mức độ suy thận É Thận teo nhỏ, xơ hóa É Kháng thể kháng nhân (-) É Kháng thể kháng ADN (-) 6 Điều trị 6.1 Điều trị viêm cầu thận Lupus Về điều trị viêm cầu thận Lupus, nhiều tác giả sâu nghiên cứu thống ý kiến: sinh thiết thận để đánh giá tổn thương mô bệnh học yếu tố quan trọng giúp định hướng điều trị Việc kết hợp biểu thận lâm sàng xét nghiệm nước tiểu với thay đổi huyết bệnh nhân (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng AND, kháng Sm …) tổn thương mô bệnh học thận giúp nhà lâm sàng có định điều trị thích hợp Những bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp hay viêm cầu thận tiến triển nhanh mà mô bệnh học typ III IV với dấu hiệu hoạt động bệnh nên định từ đầu liều cao Methyl prednisolon, liều uống kéo dài Đồng thời nên kết hợp với thuốc gây độc tế bào Nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư chức thận bình thường, sinh thiết thận thể viêm cầu thận màng đơn thuần, dấu hiệu hoạt động mạn tính điều trị bảo tồn liệu pháp Corticoid liều trung bình thuốc chống sốt rét, trừ bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng tổn thương mô bệnh học thận typ V (có kèm theo tăng sinh tế bào) Những bệnh nhân có bất thường nước tiểu thường xuyên (protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu) chức thận bình thường, sinh thiết thận có tổn thương mô bệnh học typ I typ II, với dấu hiệu bệnh hoạt động điều trị liệu pháp Corticoid liều thấp, chủ yếu để khống chế biểu thận Những bệnh nhân có bất thường thường xuyên nước tiểu, chưa có suy thận sinh thiết cho thấy tổn thương mô bệnh học typ III cần xem xét cẩn thận nên điều trị xen kẽ liều mạnh Corticoid dấu hiệu huyết chứng tỏ bệnh đợt tiến triển Những bệnh nhân có dấu hiệu suy thận mạn tiến triển từ từ, điều trị bảo tồn với liều thấp Corticoid, chế độ ăn giảm đạm thuốc chống sốt rét Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ ghép thận Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tái phát thận ghép gặp Những bệnh nhân viêm cầu thận Lupus tiến triển nặng, liệu trình truyền liều cao “Pulse therapy” Methyl prednisolon phối hợp với liều uống trì Prednisolon Cyclophosphamid không kết quả, phối hợp với biểu thần kinh, tâm thần nặng nên tiến hành lọc huyết tương Phác đồ điều trị viêm cầu thận Lupus tổng hợp sau: Prednisolon uống 1-1,5 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng, kéo dài đến tháng cần thiết, giảm liều xuống liều củng cố trì 0,5-0,3 mg/kg/24giờ Cyclophosphamid uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng giảm xuống liều củng cố ½ liều công tháng Sau trì liều 50 mg/24giờ cách nhật Azathioprin (Imurel) uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng giảm xuống liều củng cố ½ liều công tháng Sau trì liều 50 mg/24giờ 100mg cách nhật Kết hợp Prednisolon thuốc giảm miễn dịch với liều trung bình Truyền Methyl prednisolon 1g ngày liên tục với liều trung bình, dùng Prednisolon 0,5-0,3 mg/kg/24giờ để củng cố trì thời gian Methyl prednisolon pha dung dịch Glucose 5% truyền thời gian Truyền Cyclophosphamid (ít sử dụng hơn) liều 0,7 g/m2da/24giờ, tháng lần tháng, phối hợp với Corticoid uống 0,5 mg/kg/24giờ hàng ngày Sau truyền tháng lần năm tùy trường hợp, phụ thuộc vào đáp ứng điều trị Những bệnh nhân hồi phục tốt trì Prednisolon Azathioprin uống Cyclosporin A 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng phối hợp với Corticoid uống liều thấp (20 mg/24giờ) điều trị Corticoid thuốc giảm miễn dịch khác không đáp ứng Lọc huyết tương (plasmapheresis) có đợt tiến triển cấp tính nặng có chứng tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn Việc lựa chọn phối hợp thuốc cần xem xét kỹ lưỡng dựa vào lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận rối loạn huyết học (các tự kháng thể) số gợi ý trình bày Cần theo dõi tốt tác dụng phụ loại thuốc để có thái độ xử trí thỏa đáng 6.2 Điều trị biểu thận bệnh Lupus ban đỏ hệ thống: Các biểu thận Lupus ban đỏ hệ thống thường đáp ứng tốt với liều thấp Corticosteroid thuốc kháng viêm Non-steroid Viêm đau khớp thường đáp ứng tốt với liệu pháp kháng viêm Non-steroid Aspirin liều thấp (2,5-5 mg/kg/24giờ) sử dụng để điều trị dự phòng chống đông bệnh nhân có kháng thể kháng Cardiolipin Thuốc chống sốt rét Hydroxycloroquin Cloroquin thường sử dụng với liều 400 mg/24giờ, chia lần 24 Những biểu thận nặng bao gồm: viêm khớp không đáp ứng với thuốc kháng viêm giảm đau Non-steroid, viêm tràn dịch đa màng, viêm phổi Lupus, biểu thần kinh tâm thần cần sử dụng liệu pháp Corticoid Một số trường hợp cần truyền Methyl prednisolon liều cao (1000 mg/24giờ ngày liên tục) sau trì liều uống 0,5 mg/kg/24giờ Thuốc kích thích miễn dịch tiêm g globulin nghiên cứu sử dụng chưa cho kết chắn [...]... lý cầu thận do các nguyên nhân khác Đặc biệt là với viêm cầu thận mạn có suy thận Rất dễ nhầm lẫn vì có biểu hiện bệnh cầu thận, có suy thận và biểu hiện của thiếu máu Chẩn đoán dựa vào: É Tiền sử có bệnh cầu thận É Thiếu máu đi đôi với mức độ suy thận É Thận teo nhỏ, xơ hóa É Kháng thể kháng nhân (-) É Kháng thể kháng ADN (-) 6 Điều trị 6.1 Điều trị viêm cầu thận Lupus Về điều trị viêm cầu thận Lupus, ... chứng và hội chứng trên có thể kèm theo hội chứng suy thận hoặc không Khi có suy thận: É Urê, creatinin máu, acid uric tăng É Mức lọc cầu thận giảm É Có những triệu chứng lâm sàng của hội chứng urê máu cao khi suy thận nặng Siêu âm thận: kích thước thận bình thường trong một thời gian dài, có nhiều đợt suy thận cấp trong những đợt kịch phát Sau nhiều năm, thận xơ hóa teo nhỏ dần khi có suy thận mạn. .. bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp hay viêm cầu thận tiến triển nhanh mà mô bệnh học ở typ III hoặc IV cùng với những dấu hiệu hoạt động của bệnh nên được chỉ định ngay từ đầu liều cao Methyl prednisolon, tiếp theo là liều uống kéo dài Đồng thời nên kết hợp với thuốc gây độc tế bào Nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư nhưng chức năng thận bình thường, sinh thiết thận ở thể viêm cầu thận màng đơn thuần,... với liều thấp Corticoid, chế độ ăn giảm đạm và thuốc chống sốt rét Suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tái phát trên thận ghép là ít gặp Những bệnh nhân viêm cầu thận Lupus tiến triển nặng, nếu liệu trình truyền liều cao “Pulse therapy” Methyl prednisolon phối hợp với liều uống duy trì bằng Prednisolon và Cyclophosphamid không kết quả, hoặc nếu phối... hoàn và giảm bổ thể máu 5.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm cầu thận Lupus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng nên việc chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra với rất nhiều triệu chứng khác nhau: đau khớp, tràn dịch màng tim, màng phổi, thiếu máu … do những nguyên nhân khác Có 2 bệnh lý cần đặc biệt quan tâm để chẩn đoán phân biệt với viêm cầu thận Lupus Phân biệt với lao toàn thể: Trên thực tế lâm sàng vào đầu... thuộc vào từng typ tổn thương và sự đáp ứng với điều trị) 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định được dựa vào 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội khớp học Mỹ 1982 Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có tiêu chuẩn biểu hiện thận thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus Với 4/11 tiêu chuẩn này thì độ nhạy cảm là 96% (sensibility) và độ đặc hiệu (specificity) là 98% Qua kinh nghiệm lâm sàng và hơn... dấu hiệu hoạt động và mạn tính có thể điều trị bảo tồn bởi liệu pháp Corticoid liều trung bình và thuốc chống sốt rét, trừ những bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng và tổn thương mô bệnh học thận ở typ V (có kèm theo tăng sinh tế bào) Những bệnh nhân có những bất thường về nước tiểu thường xuyên (protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu) nhưng chức năng thận bình thường, sinh thiết thận có tổn thương... là 96% 4.3 Các biểu hiện thận Hội chứng cầu thận cấp: É Phù É Tăng huyết áp É Protein niệu É Hồng cầu niệu rõ, trụ hạt, trụ hồng cầu Hội chứng thận hư: É Phù É Protein niệu cáo ≥ 3,5 g/24giờ É Protid máu giảm < 60 g/l É Albumin máu < 30 g/l É Lipid máu tăng > 9 g/l É Cholesterol máu tăng > 6,5 mmol/l Có thể chỉ có protein niệu đơn độc, hoặc kèm theo hồng cầu niệu mức độ nhẹ và các triệu chứng lâm sàng... dịch tuần hoàn Việc lựa chọn và phối hợp thuốc cần được xem xét kỹ lưỡng dựa vào lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận và các rối loạn huyết thanh học (các tự kháng thể) như một số gợi ý đã trình bày Cần theo dõi tốt tác dụng phụ của từng loại thuốc để có thái độ xử trí thỏa đáng 6.2 Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống: Các biểu hiện ngoài thận của Lupus ban đỏ hệ thống thường... chuẩn này thì độ nhạy cảm là 96% (sensibility) và độ đặc hiệu (specificity) là 98% Qua kinh nghiệm lâm sàng và hơn 100 trường hợp được sinh thiết thận, khoa Thận bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra những kinh nghiệm chẩn đoán viêm cầu thận Lupus như sau: É Có biểu hiện viêm không đặc hiệu: · Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao · Tốc độ máu lắng tăng · Gamma globulin máu tăng É Có 4/11