TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO Bs Hoàng Bùi Hải lược dịch (Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults) Rome Jutabha, MD Dennis M Jensen, MD This topic last updated: Dec 7, 2011 Cơ chế bệnh sinh Đi phân đen: 90% chảy máu góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non Hỏi bệnh: 60% có tiền sử XHTH cao Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%: tụt HA nằm Hemoglobin tụt ban đầu máu, sau 24h pha loãng (theo dõi 2-8h/lần tùy tình trạng) Tăng ure máu: chế (tái hấp thu máu ruột non giảm tưới máu thận), tỷ lệ tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; cao khả XHTH lớn Rửa dày Xem có phải XHTH cao không? Có chảy máu không? Rửa chuẩn bị soi, không làm khác tỷ lệ sống chết Mỹ: cần chuẩn bị cho soi (rửa bớt máu cục, thức ăn) Điều trị Sốc truyền máu: Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml 30 phút , tăng lên cần Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ chảy máu nhiều (không được) INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau khối máu); truyền tiểu cầu Không nên truyền nhiều máu XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb giảm tỷ lệ tử vong Kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng chảy máu giãn vỡ TMTQ: 20-50% BN xơ gan XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng BV; khuyến cáo dùng trước soi dày Hội chẩn ngoại khoa Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm Tiêu chuẩn Forrest Bảng phân loại Forrest Nguy cao Nguy thấp Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu không chảy IIb Có cục máu đông IIc Có cặn đen III Đáy Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group) Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph) Hemoglobin < 10 g/L Đang chảy máu soi Ổ loét lớn (> - cm) Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng phần BCN dày ) 10 Thang điểm tiên lượng tái phát (có thang điểm) Rockall Dựa vào: tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, dấu hiệu chảy máu nội soi Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát có bệnh nhân tử vong Thang điểm Rockall Chỉ số Điểm Tuổi Thang Điểm điểm số lâm đầy đủ sàng 100 lần/phút Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Bệnh kèm Thiếu máu tim, suy tim, bệnh nặng khác Suy thận, suy gan, di ung thư Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương, rách tâm vị Loét dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản Ung thư đường tiêu hoá Dấu hiệu chảy máu nội soi Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng ổ loét Máu đường tiêu hoá trên, chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy đủ ≤ thang điểm lâm sàng tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỉ lệ tử vong thấp Blatchford Không có liệu soi dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu) Dựa vào: Ure, Hb, HA tối đa, mạch, phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy 0-23 nguy phải soi lại cao điểm cao Blood Urea Nitrogen É < 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm) É >= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < mmol/L) (2 ) É >= 22.4 and < 28 mg/dL (>= and < 10 mmol/L) (3 ) É >= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 ) É >= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6) Hemoglobin É Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0) É Nam >= 12 < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 ) É Nam >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 ) É Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm ) É Nữ >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 < 120 gm/L) (1) É Nam nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 ) HA tối đa É >= 110 mmHg (0 điểm) É 100-109 mmHg (1) É 90-99 mmHg (2) É < 90 mmHg (3) Dấu hiệu khác É Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm) É Phân đen khám (1) É Ngất (2) É Khám có bệnh gan (2) É Khám có suy tim (2 ) 11 Yếu tố tiên lượng tử vong Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV Mỹ) (32 504 lượt vào viện) É Albumin < 3.0 g/dL É INR > 1.5 É Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê) É HA tối đa 65 tuổi Tỷ lệ tử vong: É Có yếu tố: 0.3 % É Có yếu tố: É Có yếu tố: % É Có yếu tố: % É Có yếu tố: 15 % É Có yếu tố: 25 % 12 Tiêu chuẩn viện (tại cấp cứu) Không bệnh lý kèm theo Hút sonde dày máu Các dấu hiệu sinh tồn ổn định Hemogbin bình thường Soi xác định vị trí chảy máu Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, chảy máu, chảy máu niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn) TÁO BÓN Ts Bs Nguyễn Thị Vân Hồng Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Định nghĩa: táo bón hội chứng bệnh Táo bón định nghĩa rối loạn cảm giác đại tiện: không cảm giác muốn đại tiện, phân trở nên rắn, lần đại tiện cần có trợ giúp Nguyên nhân chế bệnh sinh Có nhiều nguyên nhân gây táo bón Một số bệnh nhân không xác định nguyên nhân rõ ràng, thường chẩn đoán IBS hay táo bón mạn tính không rõ nguyên nhân Các nhóm nguyên nhân gây táo bón: É Yếu tố tâm lý: du lịch, trầm cảm, lạm dụng tình dục É Dinh dưỡng: lượng chất xơ không đủ, cung cấp nước thiếu kéo dài É Thuốc: thuốc chống trầm cảm, huỷ thần kinh, kháng cholinergic, thuốc phiện… É Đại tràng ì, chậm nhu động É Hội chứng ruột kích thích É Hội chứng Ogilvy É Nguyên nhân thần kinh: tổn thương rễ, bệnh Parkinson, xơ cứng nhiều nơi, tai biến mạch não… É Rối loạn vận động sàn chậu: tắc nghẽn sàn chậu: sa trực tràng, phình giãn ruột non, phình giãn trực tràng, lồng trực tràng É Rối loạn chuyển hoá: suy giáp, tăng canxi máu, giảm kali máu, đái đường… Các yếu tố nguyên nhân hậu táo bón Những nguyên nhân hay gặp là: táo bón chậm nhu động, hội chứng ruột kích thích, tắc đường Nguyên nhân dấu hiệu táo bón khác đối tượng, đặc biệt người già trẻ em Người già: táo bón dấu hiệu chứng tỏ lão hóa Yếu tố làm xuất táo bón là: không vận động, tổn thương thần kinh, tâm thần, lạm dụng thuốc, dinh dưỡng Những dấu hiệu báo động: đặc biệt với bệnh nhân > 50 tuổi É Táo bón xuất É Sút cân É Thiếu máu É Chảy máu qua hậu môn É Test hồng cầu ẩn phân dương tính É Đột ngột thay đổi khuôn phân Trẻ em: hầu hết táo bón có tính chất chức tổn thương thực thể Khi điều trị thất bại, táo bón lâu dài thành dấu hiệu nguy cao Hirschusprung bệnh thường gặp trẻ em Táo bón trẻ em kết hợp với nguyên nhân đặc biệt tập vệ sinh cưỡng bức, bố mẹ can thiệp nhiều chứng sợ toilet Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Lâm sàng: phân rắn số lần đại tiện giảm, thời gian đại tiện kéo dài Để chẩn đoán nguyên nhân táo bón cần dựa tập hợp nhóm thông tin: bệnh sử, khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Bệnh sử: É Kiểm tra rối loạn thần kinh: tổn thương rễ, Parkinson, Xơ cứng rải rác É Kiểm tra tâm thần: sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực Thay đổi hành vi xung quanh việc đại tiện Trầm cảm Rối loạn ăn uống É Thời gian bị bệnh: mắc nguyên nhân tắc nghẽn Nếu cảm giác đại tiện tắc nghẽn đường Nếu cảm giác đại tiện nguyên nhân đại tràng nhu động Tiền sử gia đình Khám lâm sàng: É Bụng chướng É Khối phân rắn hố chậu trái É Thăm trực tràng: phân rắn, có máu, trương lực thắt thay đổi, khối u, trĩ, rách hậu môn, rò, sa trực tràng 3.2 Cận lâm sàng XQ nội soi: loại trừ tắc nghẽn: megacolon, đại tràng sigma dài Test đánh giá chức đại tràng: Đo vận động trực tràng Điện Sinh thiết niêm mạc trực tràng: niêm mạc trực tràng xám đen Thời gian nhu động đại tràng: chất đánh dấu Chụp thời gian tống phân (defecography), ghi hình thời gian tống phân Một số xét nghiệm máu: Canxi, điện giải đồ, FT4 TSH Chụp CT tiểu khung Chụp MRI tiểu khung loại trừ nguyên nhân táo bón u Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME III: É Đi lần đại tiện/ tuần É Phân rắn > 25% số lần đại tiện É Cảm giác đại tiện không hết > 25% số lần đại tiện É Cần phải rặn > 25% số lần đại tiện É Cần có động tác trợ giúp để tháo phân 4.2 Chẩn đoán phân biệt Táo bón thứ phát U tiểu khung gây tắc nghẽn Đau hậu môn không dám đại tiện: trĩ, rách hậu môn, rò hậu môn Sa trực tràng, sa sinh dục 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh sử: Tiêu chuẩn ROME II Kiểm tra rối Tổn thương rễ loạn Thần kinh Parkinson Xơ cứng rải rác Kiểm tra tâm Sang chấn tâm lý, tình dục, bạo lực, thần Thay đổi hành vi xung quanh việc đại tiện Trầm cảm Rối loạn ăn uống Thời gian bị bệnh Mới mắc nguyên nhân tắc nghẽn Có: tắc nghẽn đường Kiểm tra xem có hay không cảm giác đại Không: đại tràng nhu động tiện Tiền sử gia đình Khám lâm sàng Gõ kiểm tra chướng Sờ Phân đọng hố chậu trái Thăm trực tràng Phân rắn, nêm Các bất thường khác: khối u, trĩ, rách hậu môn, rò, sa trực tràng, khối u Có máu Trương lực thắt Xét nghiệm phân Cân ngày trung bình < 100g táo bón X quang nội soi Loại trừ tắc nghẽn: Megacolon Đại tràng sigma dài Test đánh giá chức Đo vận động trực tràng đại tràng Điện Sinh thiết niêm mạc trực tràng: niêm mạc trực tràng xám đen Thời gian nhu động đại tràng: chất dánh dấu Điều trị Điều trị táo bón điều trị triệu chứng Trường hợp tìm nguyên nhân phải giải nguyên nhân táo bón (khối u, sa trực tràng, suy giáp, tăng canxi máu ) Hạn chế dùng thuốc nhuận tràng kéo dài mà nên dùng ngắt quãng Đôi cần phải điều trị kéo dài mục tiêu điều trị thay đổi cách sống lâu dài giúp thay đổi cấu trúc phân số lần đại tiện Chế độ ăn nhiều chất xơ, nhiều hoa quả, uống nhiều nước Thay đổi thói quen sinh hoạt: cầu vào Tập thể dục, vận động 5.1 Các nhóm thuốc điều trị táo bón Nhuận tràng tăng tạo khối lượng phân: Psyllium, Polycarbophil, Methylcellulose Chỉ dùng không tăng phần chất xơ bữa ăn Tác dụng giữ nước lại làm tăng khối lượng phân Thuốc gây đầy chướng bụng an toàn dùng lâu dài Chú ý cần cung cấp nước đầy đủ Nhóm bôi trơn: dầu Nhuận tràng kích thích: tác dụng cánh kích thích trực tiếp vào hệ thống thần kinh đại tràng Tác dụng thường xảy vòng – 12 giờ, viên đặt tác dụng nhanh 20 – 60 phút Dùng kéo dài nhóm không nên có nguy ung thư É Tác động bề mặt: Ducusate, Acid mật É Dẫn xuất Diphenylmethan: Phenolphtalein, Bisacodyl, Picosulfat muối É Ricinoleic acid: É Anthraquinones: Sena, cascara sagrada, aloe, rhubard Nhuận tràng thẩm thấu: Muối mage phosphat – 10 g/ngày tác dụng nhanh có nguy tiêu chảy, Đường lactulose 20 – 40 g/ ngày, Sorbitol 10- 20 g/ngày, Polyethylene glycol Tác dụng giữ nước lại theo chế thẩm thấu Glycerin đặt hậu môn: Ion magne, đồng, canxi giúp tăng cường vận động ống tiêu hóa: Panangin viên / ngày 5.2 Khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng Dùng ngắt quãng không nên dùng kéo dài Nhóm thuốc nhuận tràng kích thích nên hạn chế nguy gây bệnh đại tràng đen Nên dùng luân phiên thuốc nhuận tràng KẾT LUẬN Kết điều trị táo bón hạn chế Các giải pháp áp dụng nên dùng luân phiên tránh biến chứng Giải pháp điều trị hứa hẹn nhiều thành công nhóm thuốc ức chế chọn lọc recepteur 5HT4 Kết điều trị thành công liệu pháp tâm lý giúp bệnh nhân thay đổi thói quen sinh hoạt, chế độ ăn thay đối số lượng nhiều lên tăng lượng chất xơ phần ăn TÀI LIỆU THAM KHẢO Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis / management Sauders Elsevier, 8th edition C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme edition Maloine