XH TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ALTMC Ts Bs Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) xuất huyết vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dày hành tá tràng mà phần lớn vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thực quản dày chủ yếu xơ gan 50% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản dày tùy theo mức độ nặng bệnh Tỉ lệ XHTH từ 5-15% năm Mặc dù có nhiều tiến điều trị tỉ lệ tử vong khoảng 20% xảy tuần đầu XHTH không điều trị dự phòng tỉ lệ XHTH tái phát 60% năm Giải phẫu Tĩnh mạch cửa (Portal Vein) gọi tĩnh mạch gánh, chia nhánh đầu Tĩnh mạch cửa tạo nên bởi: tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng TMC chạy chếch lên trên, sang phải, trước tận thành nhánh phải trái cửa gan Thân tĩnh mạch cửa dài - l0cm, đường kính 10 - 12mm Khi tới gan tĩnh mạch cửa phân chia nhỏ dần: đầu tiêu hai nhánh gan trái, gan phải, nhánh tiểu thuỳ tận xoang gan, từ xoang gan máu lại đổ vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, tĩnh mạch tụ lại thành nhánh tĩnh mạch gan, cuối đổ vào tĩnh mạch chủ tim Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ có vòng nối với nhau: É Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản (hệ chủ) Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa vòng nối dễ vỡ É Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ) É Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng (hệ chủ) É Vòng nối thành bụng sau: nhánh tĩnh mạch cửa chạy mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau vùng có tạng dính với thành bụng mạc Told mạc Treitz Bình thường vòng nối giá trị chức Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa tĩnh mạch vòng nối giãn to, vỡ gây chảy máu Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch van, thành dầy có nhiều thớ chun giãn dễ dàng Vì có cản trở gây tăng áp lực phần chỗ tắc tĩnh mạch giãn to ra, thân tĩnh mạch cửa giãn - cm, máu dồn vào nên nhánh rộng Tĩnh mạch cửa mang máu gan (máu chứa nhiều NH3), lưu lượng: 1,25 lít/phút (bằng 1/4 lưu lượng tim) Lưu lượng không thay đổi huyết áp động mạch từ mức 80mmHg Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Tiền sử xơ gan, xuất huyết tiêu hóa Nôn máu: thường xuất đột ngột, nôn máu đỏ tươi số lượng nhiều Đại tiện phân đen ỉa máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều XHTH xuất lần đầu tái tái lại nhiều lần Mạch nhanh, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu Có thể có nhiều triệu chứng xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân Tuy nhiên số trường hợp triệu chứng xơ gan lâm sàng 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Nội soi thực quản dày Giãn tĩnh mạch thực quản Có số cách phân chia mức độ (TMTQ) nội soi, ngày cách phân chia hội Tiêu hóa Nhật Bản áp dụng rộng rãi để giúp tiên lượng nguy chảy máu áp dụng phương pháp điều trị Nguy đễ vỡ TMTQ: kích thước lớn, màu xanh tím, dấu hiệu đỏ, có loét búi giãn, É Vị trí búi giãn: 1/3 trên, giữa, É Hình thái kích thước búi giãn (form-F): · F1: giãn nhỏ thẳng · F2: giãn vừa · F3 giãn lớn ngoằn ngèo, thành chùm É Màu sắc: · Màu xanh tím · Màu trắng hồng giống niêm mạc thực quản É Dấu hiệu đỏ: có không É Có loét búi giãn É Có búi giãn dày Giãn tĩnh mạch dày Phân loại dựa vào kích thước vị trí giãn Dựa vào kích thước: giãn nhỏ thẳng, giãn vừa, giãn lớn Dựa vào vị trí: É Búi giãn liên tục với búi thực quản É Búi giãn riêng biệt dày: · Búi giãn phình vị: hay gặp · Búi giãn vị trí khác gặp như: thân vị, hang vị 3.2.2 Các cận lâm sàng khác Huyết sắc tố giảm, hematocrite giảm Xét nghiệm có suy giảm chức gan xơ gan: tỉ lệ prothrombine giảm, albumine máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm Cần làm điện tâm đồ tất bệnh nhân có XHTH để phát bệnh thiếu máu tim Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: nôn máu Nội soi thực quản dày phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dày 4.2 Chẩn đoán phân biệt vi xuất huyết tiêu hóa khác Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: É Loét dày tá tràng É Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss) É Ung thư dày É Chảy máu đường mật É Dị dạng mạch É Polyp thực quản, dày chảy máu 4.3 Chẩn đoán mức độ XHTH Các dấu hiệu giảm thể tích máu Nhẹ Trung bình Nặng HA max (mmHg) 100 89-90 120 Hồng cầu (T/l) >3 2-3 [...]... tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn 3.3 Chẩn đoán phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: É Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa É K dạ dày É Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss) É Chảy máu đường mật É Dị dạng mạch É Polyp thực quản, dạ dày chảy máu É K thực quản Ho ra máu: do ho ra máu rồi nuốt vào dạ dày Các thuốc gây phân đen: sắt... truyền máu Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm 4.2 Điều trị cụ thể Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động É Hồi sức tích cực ngay từ đầu É Nội soi dạ dày tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu É Dùng thuốc giảm tiết xít É Điều trị liền ổ loét và chống tái phát 4.2.1 Hồi sức ( xem trong bài XHTH cao) Tư thế bênh nhân... 0 É Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1 É Ung thư đường tiêu hoá trên 2 Dấu hiệu chảy máu trên nội soi É Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét 0 É Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy máu, có điểm 2 mạch, cục máu đông Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ... máu để duy trì một mức hemoglobin >100 g/l; 4.2.2 Nội soi dạ dày tá tràng cầm máu Các phương pháp nội soi cầm máu Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các mạch máu... x 7 – 14 ngày É Metronidazole viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày Do tỷ lệ kháng thuốc tăng → không dùng đơn độc mà kết hợp 2 loại KS TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tạp chí khoa học Tiêu Hóa Việt Nam Tập IV, số 17, 2009 trang 11781192 2 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P International... thiếu máu Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng 3.2 Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát Các dấu hiệu giảm thể tích máu Nhẹ Trung bình Nặng HA max (mmHg) 100 80-90 120 Hồng cầu ( T/l ) >3 2-3