CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE What ? When ? How Much & How Long ? Nguyen Huy Thang, MD Department of Cerebrovascular Disease CASE • BN nữ 67T, nhập viện hôn mê • NIHSS 34, nhập viện lúc 12g trưa • Thời điểm bình thường gần 1g sáng CT - CTA IV rtPA sau 13 tính từ thời điểm BN bình thường NIHSS lúc xuất viện, mRS sau tháng CASE • Bệnh sử –Không có tiền đột quỵ, bệnh mạch vành –Cao huyết áp không điều trị • Xét nghiệm: Lipids: TC: 224 mg/dL; LDL-C: 120 mg/dL TG: 125 mg/dL; HDL-C: 55 mg/dL Glycemia: 110 mg%, Hba1c 6% CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE What ? When ? How Much & How Long ? WHAT TO START ? Non-Statin Cholesterol Lowering Stroke Risk Intervention No of Trials Risk Ratio Diet 10 0.99 (0.85-1.15) Fibrates 11 1.04 (0.92-1.19) Resins 1.03 (0.54-2.00) N3 Fatty Acids 0.91 (0.56-1.48) Briel et al Am J Med 2004;117:596 Non-stroke Stroke 4S TNT1 LIPID Coronary Disease CARE MIRACL GREACE PROSPER2 WOSCOPS Non Coronary Disease ALLHAT JUPITER HPS2 SPPARCL ASCOT CARDS 1Some 2Mixed patients with prior stroke primary and secondary CVD patient populations Heart Protection Study HPS Collaborative Group Lancet 2002;360:7 • Tuổi 40 - 80 (n= 20,536) • Nguy bệnh mạch vành cao: – Tiền sử nhồi máu tim bệnh mạch vành – Tắc nghẽn mạch máu khác • Đột quỵ (n=3,280) • Đột quỵ không kèm mạch vành (n=1,820) – Tiền sử tiểu đường, tăng huyết áp • Triglyceride > 135 mg/dl • Điều trị: 2x2 (factorial design) – Simvastatin 40 mg vs Matching placebo – Antioxidant vitamins vs Matching placebo HPS: incidence of stroke Lancet 2004; 363: 757–67 SPARCL Primary Endpoint Fatal or Non-Fatal Stroke (%) Time to Fatal or Non-Fatal Stroke 16% Placebo Atorvastatin 12% 8% 4% Adjusted HR (95% CI) = 0.84 (0.71, 0.99), p = 0.03 0% Years Since Randomization The SPARCL Investigators NEJM 2006;355:549 Pre-specified adjustmentfor geographical region, entry event, time since entry event, sex, and age Statin for Cardiovascular Events Prevention in Low LDL Patients Jupiter, NEJM 359; 21, 2008 JUPITER – Stroke Subgroup Data Cumulative Incidence of All Stroke Everett BM, et al Circulation 2010; 121:143-150 CASE • Aspirin 325mg + Clopidodrel 75mg (1 month) • Artovastatin 80mg • Bao gồm 451/ 764 Bn đột quỵ/ TIA có hẹp 70-99% ĐM nội sọ 50 trung tâm Đột quỵ Hoa Kỳ • Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt stent kèm theo điều trị nội khoa sau • Kết chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong 30 ngày SAMMPRIS Trial NEJM 2011 Aspirin 325mg + Clopidodrel 75mg + statin Aspirin 325mg + Clopidodrel 75mg + statin + Stenting • Stroke & Vascular Death/ 30 days • Medical Treatment 5.8% Stent 14.7% p 0.002 • Ischemic Stroke in territory of qualifying artery > 30 days • 13 (5.7%) 13 (5.8%) NS SAMMPRIS CONCLUSIONS LÝ DO SAMMPRIS THẤT BẠI • Tỷ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật đặt stent cao ước tính • Tỷ lệ biến cố đột quỵ tái phát nhóm điều trị nội khoa thấp cách rõ rệt so với nghiên cứu trước (Wasid 19% vs Sammpris 12.2%) AGGRESSIVE MEDICAL MANAGEMENT WASID Chống Kết tập tiểu cầu ASA 325mg SAMMPRIS ASA 325mg + Clopidogrel 75mg (3 tháng) Statin Không LDL < 70 mg% Kiểm soát yếu tố nguy Huyết áp tâm thu < 140mmHg < 130 mmHg BN tiểu đường •For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of systolic BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are recommended (Class I; Level of Evidence B) •For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, stenting with the Wingspan stent system is not recommended as an initial treatment, even for patients who were taking an antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA (Class III; Level of Evidence B) FDA has announced changes to labeling including indications for Wingspan stent use • Ngày 9/ 8/ 2012 FDA điều chỉnh việc cho phép định Wingspan stent bệnh lý hẹp ĐM nội sọ • Chỉ định Wingspan stent với ĐQ liên quan đến bệnh lý hẹp ĐM nội sọ 70 – 99%: ≥ lần Đột quỵ ĐT nội khoa tích cực mRS ≤ trước đặt stent Amarenco P, Goldstein LB, Messig M, et al Stroke 2009 CHOLESTEROL LOWERING AFTER STROKE • What to start HPS: Simvastatin làm giảm biến cố mạch máu chính, không làm giảm nguy ĐQ SPARCL: Artovastatin làm giảm biến cố mạch máu & nguy ĐQ • When to start SPARCL: – tháng Guidelines: nên bắt đầu sớm tốt • How much Hiệu giảm nguy ĐQ tỷ lệ thuận với mức giảm LDL-C • How long Statin an toàn hiệu với thời gian dài sau ĐQ (≥ năm) [...]... Cumulative Incidence of All Stroke Everett BM, et al Circulation 2010; 121:143-150 CASE • Aspirin 325mg + Clopidodrel 75mg (1 month) • Artovastatin 80mg • Bao gồm 451/ 764 Bn đột quỵ/ TIA có hẹp 70-99% ĐM nội sọ tại 50 trung tâm Đột quỵ tại Hoa Kỳ • Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt stent kèm theo điều trị nội khoa sau đó • Kết quả chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong trong 30 ngày SAMMPRIS Trial NEJM 2011... event, time since entry event, sex, and age “ Statin therapy with intensive lipid- lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA ” (Class I; Level of Evidence B) WHEN TO START? WHEN TO START ? • Heart Protection Study: Thời gian bắt đầu sử dụng sau Đột Qụy # 4.3 năm Không ghi nhận lợi ích của Simvastatin • SPARCL: 1 – 6 tháng... 33.5%, p