Đang tải... (xem toàn văn)
Theo tổ chức y tế thế giới 1999: đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Theo tổ chức y tế thế giới 2002: “đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải vàhoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.
Bệnh học đái tháo đường Yếu tố di truyền trội gợi ý sau nghiên cứu cặp song sinh giống nhau, người mắc đái tháo đường 100% người lại mắc đái tháo đường Định nghĩa Theo tổ chức y tế giới 1999: "đái tháo đường tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng tình trạng tăng glucose máu mạn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein hậu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai" Theo tổ chức y tế giới 2002: “đái tháo đường bệnh mạn tính gây thiếu sản xuất insulin tụy tác dụng insulin không hiệu nguyên nhân mắc phải và/hoặc di truyền với hậu tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống thể, đặc biệt mạch máu thần kinh” Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hai Tăng glucose máu mạn tính đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu“ II Dịch tễ học 30 - 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type không chẩn đoán Tần suất bệnh đái tháo đường giới: giới, đái tháo đường chiếm khoảng 60 - 70% bệnh nội tiết Trong năm 1995 quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều số người dự đoán mắc đái tháo http://quangtuyen.net/ đường vào năm 2025 Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); Ấn Độ nước có tỉ lệ tăng nhanh 1985: 30 triệu người mắc đái tháo đường; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; đa số bệnh nhân = 65 tuổi nước phát triển từ 45-64 tuổi nước phát triển 3,2 triệu người đái tháo đường tử vong biến chứng đái tháo đường hàng năm, tương đương trường hợp/phút Tần suất bệnh đái tháo đường nước: 2002: Thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1% Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999 - 2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4% Theo tổ chức y tế giới, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc đái tháo đường tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030 III Bệnh nguyên bệnh sinh Đái tháo đường type Có yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1: Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn định với tế bào đảo tụy, biểu xuất tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái tháo đường type http://quangtuyen.net/ Di truyền: Đái tháo đường type phối hợp cao với gia tăng thường xuyên kháng nguyên HLA, KN HLA ưu phối hợp với đái tháo đường type thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 DR4 gặp bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể châu Á, châu Phi châu Mỹ Latinh HLA DR3 DR4 gặp 95% đái tháo đường type so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng Nghiên cứu cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý ảnh hưởng di truyền đái tháo đường type gặp type Chỉ có 30% cặp sinh đôi giống hệt bị đái tháo đường type phát triển thành bệnh Điều gợi ý yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh đái tháo đường Ngược lại, cặp sinh đôi giống đái tháo đường type dễ xảy vòng năm bị bệnh nhiều anh chị em ruột Yếu tố môi trường: Đái tháo đường type hậu nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch công phá hủy tế bào bêta tụy Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophénylurea độc cho chuột), chất độc hủy hoại tế bào khác hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn Yếu tố miễn dịch: Miễn dịch thể dịch: Kháng thể lưu hành chống lại tế bào đảo tụy tìm thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type lúc chẩn đoán (60 - 90%) http://quangtuyen.net/ giảm Cũng có nghiên cứu cho tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) phát tuần đầu sau khởi bệnh 85-90% đái tháo đường thể Ngoài > 60% kháng thể kháng insuline tìm thấy trước điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA) Ngoài có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 IA2 Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), loại men định vị tế bào bêta tụy Có giống hệt thành phần protein virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65 Miễn dịch tế bào: Cũng đóng vai trò bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta nghiên cứu chuột BB nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế bào lympho liên quan đến đái tháo đường type (giảm lympho T ức chế, tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế) Những nghiên cứu gần gợi ý bệnh lý miễn dịch đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy chậm tiếp tục Các yếu tố khác liệu pháp miễn dịch ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên suy tế bào β đái tháo đường type Đái tháo đường type Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền trội gợi ý sau nghiên cứu cặp song sinh giống nhau, người mắc đái tháo đường 100% người lại mắc đái tháo đường Yếu tố môi trường: http://quangtuyen.net/ Tuổi, béo phì, tĩnh yếu tố nguy dễ đưa đến bệnh đái tháo đường Ở đái tháo đường type béo phì béo bụng, tĩnh thường có thiếu liên kết insuline với thụ thể sau thụ thể nội bào, kết đáp ứng với insuline Ngoài đái tháo đường type thường xảy quần thể có nguy cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, tăng insuline đói sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa) Sự đề kháng insuline đái tháo đường type hậu nhiều chế bệnh sinh khác Phần lớn chế có lẽ hậu rối loạn chuyển hoá tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá Mặt khác nghiên cứu gần quần thể tiền đái tháo đường, thấy đề kháng insuline mô xảy sớm trình phát triển bệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose tổng hợp glycogene Rối loạn chức tế bào β đái tháo đường type 2: có rối loạn: Rối loạn tiết Insulin: Giảm đáp ứng insulin glucose: pha sớm Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulin sinh lý gồm loại dao động: dao động nhanh (mỗi - 15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose) Bất thường chuyển hóa prinsulin: đái tháo đường type tỉ proinsulin sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng Giảm khối lượng tế bào β http://quangtuyen.net/ Lắng đọng amyloid (amylin) đảo tụy Gặp 90% trường hợp đái tháo đường type Xảy sớm gây dần khối lượng tế bào đảo tụy, tế bào β Vai trò chất thụ thể insulin (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức ti thể, stress oxy hóa IV Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Để chẩn đoán đái tháo đường, người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 xác định lại 2002 Chẩn đoán xác định đái tháo đường có ba tiêu chuẩn phải có hai lần xét nghiệm hai thời điểm khác nhau: Glucose huyết tương ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7mmol/l) (đói có nghĩa vòng không cung cấp đường) Glucose huyết tương hai sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) Giai đoạn trung gian: Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): glucose máu sau OGTT (G2) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) http://quangtuyen.net/ Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường Go ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời theo dõi đái tháo đường (chẩn đoán chắn phải đủ điều kiện nêu trên) Đánh giá kết làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường G2 ≥ 140 mg/dl < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT) G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời đái tháo đường Lưu ý: Tổ chức y tế giới sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán đái tháo đường (cần lưu ý đến tính xác máy đo dường huyết mao mạch); Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch chẩn đoán đái tháo đường Phân loại đái tháo đường Sau bảng phân loại Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 Bệnh đái tháo đường gồm thể loại đái tháo đường type type Đái tháo đường type (tự miễn vô căn) Đái tháo đường type đặc trưng hủy hoại tế bào bêta đảo Langherhans tụy (tự miễn vô căn) thiếu hụt gần tuyệt đối insuline, dễ bị nhiễm toan ceton không điều trị Tuổi khởi bệnh thường gặp lứa tuổi nhi đồng thiếu niên, gặp lứa tuổi 90 http://quangtuyen.net/ Thường có yếu tố tố bẩm di truyền có liên quan đến số yếu tố môi trường (nhiễm virus thời kỳ bào thai, độc tố ) Thường có phối hợp với số bệnh tự miễn khác bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnhAddison Đặc trưng diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2((85-90% trường hợp) Ở số người (đặc biệt người châu Á châu Phi) người ta không tìm chứng tượng tự miễn phân loại "type vô căn" Tốc độ phá hủy tế bào bêta thay đổi, chậm người trưởng thành gây nên đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% người > 35 tuổi, 25% người 40 tuổi, xảy trẻ nhỏ, có tính gia đình Đa số trường hợp có kèm béo phì thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin Nhiều bệnh nhân không xem béo phì dựa tiêu chuẩn kinh điển lại có tích tụ mỡ nhiều vùng bụng Hiếm nhiễm toan ceton ngoại trừ có stress nhiễm trùng Nồng độ insulin máu bình thường cao trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; nồng độ insulin giảm trường hợp có khiếm khuyết khả tiết insulin http://quangtuyen.net/ Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ di truyền) Các yếu tố nguy đái tháo đường type bao gồm: tuổi lớn, béo phì, hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén thuộc số nhóm chủng tộc có nguy cao mắc đái tháo đường Các týp đặc biệt khác Giảm chức tế bào bêta khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY đái tháo đường thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): khiếm khuyết gene làm giảm chức tế bào bêta gây giảm tiết insulin Thường xảy sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng rối loạn tiết insulin, hoạt động insulin không bị ảnh hưởng ảnh hưởng không đáng kể với tăng glucose máu mức độ nhẹ Loại thường gặp MODY đột biến nhiễm sắc thể 12 yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha) Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone Đái tháo đường thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus http://quangtuyen.net/ Đối với đái tháo đường týp 2, người trẻ tuổi hơn, tiết thực vận động thểø lực chọn lựa Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl HbA1c < 8.5% nên áp dụng 4-6 vận động tiết thực, không cải thiện glucose máu tốt sử dụng thuốc uống hạ glucose máu Chế độ ăn: Khẩu phần thức ăn hàng ngày: Tiết thực giảm calo bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày) Duy trì calo bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày) Tăng calo bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày) Tôn trọng cân loại thức ăn sau: Glucide: 50 - 55% (50%) phần calo hàng ngày (đó phần bản) Dùng trái bữa ăn, hạn chế Đường chậm hay đường đa (loại có bột) loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn hấp thu chậm Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh) Có thể sử dụng chất nhân tạo đường saccharine, Aspartam Lipide: 30-35% (trung bình 35%) phần calo hàng ngày Ưu tiên dầu thực vật Protide: 15% phần calo hàng ngày Rượu: Uống bia rượu với lượng vừa bệnh nhân đái tháo đường chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho Calo) không nên dùng bụng đói, dễ hạ glucose máu Vận động, tập thể dục: http://quangtuyen.net/ Giảm cân; cải thiện đường máu sau vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên) Giảm LDLC, tăng HDL-C Tác dụng có lợi tim mạch Tăng khả tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghĩ ngơi lúc gắng sức, giảm vừa phải huyết áp Các thuốc uống hạ glucose máu: Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin: Nhóm Sulfonyl Uréase: Chuyển hoá gan, t1/2 khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy hạ glucose máu kích thích tuỵ tiết insulin Tác dụng Sulfonyl uréase (S.U) S.U có tác dụng chủ yếu kích thích tuỵ tiết insulin Hoạt động tuỵ-trên tổng hợp glucose gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon S.U giảm đề kháng insulin giảm glucose máu sau ăn giảm độc tính glucose, tăng tiềm lực trực tiếp gan, glucose máu giảm tế bào gan nhạy cảm insulin S.U có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể Các nhóm thuốc S.U: Thế hệ I: Hiên dùng Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời 36 giờ) http://quangtuyen.net/ Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời 45 Tác dụng kéo dài 24 - 60 Liều dùng 1/2 - viên/ng, dùng liều Thế hệ II: Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg Tác dụng 1/2 đời 12 Tác dụng kéo dài 12 - 24 Liều dùng 1-3 viên/ng Dùng lần/ng (trước bữa ăn sáng bữa ăn tối) Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ) Tác dụng 1/2 đời - 16 Tác dụng kéo dài 12 - 24 Liều dùng thông thường - 2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng Uống trước bữa ăn - lần/ng Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời 3-7 giờ; tác dụng kéo dài - 12 giờ; 5mg/viên; liều - 20mg/ngày, lần/ng Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg Tác dụng 1/2 đời - Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng 1mg/ng, tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 12 tuần; thông thường liều - mg/ng Uống trước bữa ăn điểm tâm bữa ăn chính, uống liều ngày Glinide: Có tác dụng kích thích tiết insulin glucose máu cao, nên điều hoà glucose bữa ăn, kiểm soát đường máu sau ăn Gồm: http://quangtuyen.net/ Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút Kéo dài D-phenylalanine (Natéglinide) Starlix*, viên 60 - 120mg, liều 60120mg/lầnx lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 30 phút Biguanides: Metformin (Dimethylbiguanide): Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg, Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg Glucophage cho liều 500mg, 2-3 lần/ng; uống lúc ăn sau ăn; sau 10 - 15 ngày thay Glucophage retard 850mg, lần/ng Glucinan, Stagid: liều - viên/ng, uống lúc ăn Tác dụng: Không kích thích tiết insulin, nên tác dụng phụ hạ đường máu Tuy nhiều chế tác dụng làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt sau ăn; thuốc có tác dụng ưu gan, giảm tân sinh đường gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose tế bào đích, điều hoà rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng Chỉ định ưu tiên cho đái tháo đường týp béo Thuốc ức chế ức chế hấp thu glucose ruột: Acarbose: Glucobay, Glucor* Viên 50mg, 100mg Liều cho tăng dần 50 mg (3 lần/ng, uống bắt đầu ăn Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ Viên 0.2mg, 0.3mg Liều 0.2mg, lần/ng, trước ăn http://quangtuyen.net/ Benfluorex: (Mediator): Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg Liều: - viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu - 2, viên/ngày ThiazolidineDione: Chỉ định tốt đái tháo đường týp không béo có đề kháng insulin Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL Các nhóm thuốc mới: Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm tính đề kháng insulin cách trực tiếp mô đích, giảm glucose máu, dễ tăng cân Gồm Rosiglitazone (Avandia) Pyoglitazone bắt đầu dùng Pháp năm 2000 Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, tăng mg/ngày Dùng lúc đói no Chỉ định: Đái tháo đường týp không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực tập thể dục Phối hợp với SU metformine đái tháo đường điều trị tiết chế thuốc SU metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt Chống định suy tim độ - (NYHA), suy gan bệnh gan có ALT >2,5 lần BT Tác dụng phụ: phù giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại giai đoạn tiền mãn kinh Điều trị insulin đái tháo đường týp 2: Điều trị insulin tạm thời (còn gọi đái tháo đường týp cần insulin viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant): http://quangtuyen.net/ Điều trị insulin bệnh nhân đái tháo đường týp khi: Triệu chứng nặng ra, điều trị tiết thực thuốc uống hạ glucose máu Dấu nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều gầy rõ Có cétone niệu (+++) Tăng glucose máu nhiều trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường) Đau nhiều chi Các tình cần insulin: Các bệnh nhiễm trùng Can thiệp phẫu thuật (Mục đích nhằm tránh quân bình glucose máu phối hợp với số bệnh trầm trọng nhiễm trùng can thiệp phẩu thuật) Hoặc bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides ) Hoặc đái tháo đường thai nghén Trong phần lớn trường hợp này, sử dụng insulin thực bệnh viện hay nhà, glucose máu theo dõi đặn để thích nghi liều insulin Tùy đáp ứng mà bác sĩ định ngưng insulin trở lại điều trị thuốc uống chống đái tháo đường Chỉ định insulin trường hợp có thểø đơn độc phối hợp với thuốc uống chống đái tháo đường http://quangtuyen.net/ Nếu insulin < 40UI, Glucophage viên/ngày, buổi sáng buổi tối, 3v/ng, insulin giảm từ - UI ngày Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): Được định trường hợp sau: Bệnh thận, gan, tim biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị loại thuốc uống chống đái tháo đường đươc Hoặc bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, cân glucose máu trường diễn Tụy không sản xuất đủ insulin Cách sử dụng insulin đái tháo đường týp 2: Insulin có thểø thay thểú thuốc viên phối hợp loại insulin thuốc uống gọi điều trị hổn hợp Liều insulin thích nghi theo glucose máu Số lần tiêm giống týp Điều trị biến chứng đái tháo đường Có nhiều biến chứng, cấp mạn, số biến chứng tim mạch THA, bệnh mạch vành, thận trình bày phần điều trị theo chuyên khoa Ở nói sơ điều trị biến chứng cấp thường gặp hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn biến chứng thần kinh Biến chứng nhiễm toan- ceton (acidocetose): Điều trị thực trung tâm đặc biệt, chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ Chống nước cung cấp muối: Để tái lập lại dịch lỉnh vực ngoại bào tăng thể tích Phải biết trọng lượng bệnh nhân trước bị nhiễm toan: 10% trọng lượng bù lượng dịch tương đương trọng lượng Ví dụ bệnh nhân 60 kg, http://quangtuyen.net/ 10% trọng lượng bù lít: lít đầu lít 24 sau, gồm: Dung dịch muối đẳng trương: - lít đầu (Nếu HA tối đa < 80 mmHg, hoại tử tim, chuyền dịch có phân tử lớn) Rồi ngưng thay dd glucose 5%, chí 10% glucose < 2g/l, bao gồm: lít lít 12 sau Điều trị insulin: Insulin nhanh cho liều đến 300 UI Liều dùng: - 10 UI/giờ insulin nhanh seringue điện Hoặc bolus 10 UI; chuyền không tiêm bắp (tránh liều cao) Cân điện giải: Bicarbonat: Chỉ định cẩn thận có nguy hạ kali máu: Nếu tần số thở > 26 l/phút pH máu giảm < 7,10 định chuyền Bicarbonate Nếu không gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá ceton bị chuyển hoá Kiềm chuyển hoá làm thay đổi trao đổi Kali làm tăng nguy rối loạn nhịp tim Liều 500 - 750 ml Bicarbonate đẳng trương (chú ý không chuyền Bicarbonate, mà phải cho muối đẳng trương) Kali: http://quangtuyen.net/ Có thể cung cấp kali sau điều trị, tuỳ theo điện giải đồ biến đổi điện tim Các điều trị khác: Kháng sinh Điều trị bệnh nguyên Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá thuyên tắt mạch Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu Bù dịch: Mất nước tăng thẩm thấu thường đến 10 - 11 lit/24, ngoại bào lẫn nội bào Vì cần cung cấp nước khối lượng lớn, khó theo lý thuyết phải chuyền nước nhược trương, nhanh, phải có sẳn để dùng tức (nước cất glucose đẳng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải khoa đặc biệt (có nguy vỡ hồng cầu) Thực tế thường dùng muối đẳng trương: chlorure natri 0,9%, - lít 1- đầu Sau bù nhược trương 0,45% Lượng dịch bù 6- lít/12 đầu, phần lại 24 48 sau Insulin: Tiêm ngay, liều thấp liều nhiễm toan acidocetose; 10 - 15 UI, - UI 1/2 séringue điện Nếu séringue điện, dùng séringue thường cho liều - 10 UI, lập lại giờ/lần, glucose máu < 200 mg% phải chuyền glucose 5% dextrose 5%, phải trì glucose máu 250 - 300 mg%, tránh phù não Điều chỉnh Kali máu: http://quangtuyen.net/ Theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, có cho kali 1030mmol/L Héparine: Cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng Kháng sinh: Điều trị nhiễm trùng tiên thứ phát Điều trị nguyên nhân: Chống sốc: Thuốc vận mạch dobutamine 5-15 μg/kg/phút, dopamine 3-5 μg/kg/phút Chuyền plasma Tóm lại: Trong 36 đầu phải đạt đến mục đích sau: Glucose máu gần 250 mg% Nồng độ thẩm thấu HT gần [...]... trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh đái tháo đường Biến chứng thần kinh đái tháo đường: Định nghĩa bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người đái tháo đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh đái tháo đường là một chẩn đoán lại trừ Thường phối hợp với bệnh lý... nhất là ở bệnh nhân già đái tháo đường type 2 điều trị bằng sulfonylureas Nếu bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất đái tháo đường, ngay... giờ sau Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết Biến chứng mạn tính Biến chứng vi mạch: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường: Nguyên nhân chính gây mù Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy) http://quangtuyen.net/ Ngoài biến chứng vi mạch võng... lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục Nhiễm toan acid lactic: Xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide Hiếm gặp Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis): Gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, type 2 hiếm Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa Đau... là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu , đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát đái tháo đường có sẵn Các biến chứng khác Tăng huyết áp: Thường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khi đái tháo đường xuất hiện,... giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị: Giáo dục bệnh nhân về bệnh đái tháo đường: Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho bác sỹ Chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay Ăn uống và vận động: Chế độ ăn: Nệnh nhân đái tháo đường týp 1 thường là gầy,... insulin lâu dài (sau cùng): Được chỉ định trong những trường hợp sau: Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống đái tháo đường đươc Hoặc vì bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn Tụy không sản xuất đủ insulin Cách sử dụng insulin trong đái tháo đường týp 2: Insulin có thểø thay thểú thuốc viên hoặc phối hợp 2... viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ Bàn chân đái tháo đường: Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường: 3 yếu tố phối hợp http://quangtuyen.net/ Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn) Bệnh lý thần kinh ngoại biên Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng tế bào lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy Phân... triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% đái tháo đường type 2 không được phát hiện) Biến chứng Biến chứng cấp Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; đái tháo đường type 1 là nhiễm toan cetone Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar... (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng Phù: Do giữ muối giữ nước Chỉ định điều trị insulin: Đái tháo đường týp 1: Điều trị thay thế suốt đời Đái tháo đường týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp Đái tháo đường thai nghén Phác đồ điều trị insulin: http://quangtuyen.net/ Đối với insulin nhanh: Chỉ định trong trường hợp cấp cứu