CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP Khoa Cấp cứu – BV Bạch Mai Đại cương Đau xuất sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản Vị trí đau thường liên quan đến vị trí tắc nghẽn Trong cấp cứu chủ yếu điều trị giảm đau, xử trí trường hợp có biến chứng phát trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cấp cứu Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng Đau bụng: thường bên đau dội, đau lan xuống phận sinh dục sỏi vùng thấp Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí sỏi di chuyển sỏi Đái máu: đại thể, vi thể Có thể buồn nôn, nôn; đái khó, đái dắt (sỏi thấp) Dấu hiệu biến chứng: ứ nước bể thận, viêm bể thận 2.2 Các thăm dò cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh: É Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát sỏi cản quang, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử sỏi cản quang, không định cho phụ nữ có thai, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ cần loại trừ khả có thai trước chụp (chậm kinh, test thai), tốt không nên chụp mà làm siêu âm hệ tiết niệu É Siêu âm hệ tiết niệu: lựa chọn đầu tay, nhiên không thấy sỏi bé vùng thấp É CT hệ tiết niệu không cản quang: lựa chọn số để xác định vị trí kích thước sỏi, thay cho xquang siêu âm, tiêm thuốc cản quang để đánh giá độ ngấm thuốc thận Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu, hồng cầu niệu không loại trừ sỏi niệu quản 2.3 Chẩn đoán xác định Đau quặn vùng mạng sườn bên Siêu âm hệ tiết niệu, chụp bụng hệ tiết niệu chụp CT không cản quang hệ tiết niệu có sỏi niệu quản Xét nghiệm nước tiểu thường có hồng cầu niệu 2.4 Chẩn đoán phân biệt Chửa tử cung vỡ: chậm kinh, máu âm đạo, test thai dương tính, siêu âm xác định khối vỡ Vỡ phình động mạch chủ bụng: THA, đái tháo đường, khối phồng đập theo mạch, tiếng thổi… Tắc ruột cấp: nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng, chụp Xq bụng không chuẩn bị có mức nước-mức hơi, không đái máu Viêm ruột thừa: sốt nhẹ, đái máu Nhồi máu thận: địa bệnh lý tắc mạch rung nhĩ, suy tim, rối loạn mỡ máu…chụp cắt lớp có thuốc cản quang chẩn đoán xác định Điều trị Giảm đau: É Thuốc giảm đau chống viêm không steroid: Piroxicam (Feldene) 20 mg tiêm bắp, indomethacin 100 mg đặt hậu môn É Perfalgan 1g truyền tĩnh mạch É Nếu không đỡ đau, Morphin 5mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 phút đau É Thuốc chống co thắt: Buscopan 20 mg TM, Spasmaverin, Visceralgin TM Hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu cấp cứu É Thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên É Biến chứng: · Sốt (cần cho kháng sinh cấp cứu: quinolone, cephalosporin…) · Suy thận, vô niệu · Hình ảnh: Ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận; phù nề quanh niệu quản; viêm thận-bể thận, thận ứ mủ, abces, chậm tiết, thận câm É Sỏi > 7mm É Đau không khống chế thuốc Thuốc viện giấy khám chuyên khoa yêu cầu xử trí cấp cứu ngoại khoa É Khi có đau nên uống hạn chế < 500 ml/24h É Feldene 20 mg uống viên/ngày É Khám chuyên khoa thận tiết niệu xem xét lấy sỏi: · Tán sỏi thể · Tán sỏi qua nội soi đường tiết niệu · Tán sỏi qua da · Tán sỏi qua phẫu thuật nội soi Phòng bệnh Uống nhiều nước Nếu sỏi canxi cần giảm hàm lượng thức ăn có chứa canxi, dùng lợi tiểu nhóm thiazit Nếu sỏi urat nên uống bicarbonat hàng ngày, uống allopurinol làm giảm uric máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Mary B Fishman, MDMark D Aronson, MD, Differential diagnosis of abdominal pain in adults Uptodate 18.1 Gary C Curhan, MD, ScD; Glenn M Preminger, MD; Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults CƠN CƯỜNG GIÁP CẤP Gs Ts Nguyễn Đạt Anh Đại cương Cơn cường giáp cấp hay gọi bão tuyến giáp (thyrotoxic storm) biến chứng tương đối tình trạng nhiễm độc giáp Nguyên nhân giải phóng T3, T4 vào máu với nồng độ cao đột ngột dẫn đến bù nhiều quan đích Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-2% số bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp phải nhập viện, thể nặng cường tuyến giáp, có tỉ lệ tử vong cao (20-50%) Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát chủ yếu gặp bệnh nhân Basedow, song gặp bệnh nhân bướu nhân có nhiễm độc nguyên nhân gặp khác Mức độ nặng cường giáp phụ thuộc nhiều vào địa (người già, tình trạng suy tim biến chứng kèm rối loạn nhịp tim, bù tâm thần hay lồi mắt ác tính) Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân Hoàn cảnh xẩy ra: Đôi cường giáp cấp xẩy tự phát Chỉ khoảng 70% trường hợp, thấy nguyên nhân khởi phát Yếu tố khởi phát kinh điển cường giáp xẩy sau phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân bị cường giáp song trước mổ chưa kiểm soát tốt tình trạng cường giáp Cơn cường giáp thường xẩy vòng 4-16 sau phẫu thuật Hiện gặp chuẩn bị trước mổ tốt thuốc kháng giáp trạng thuốc chẹn beta giao cảm Hay gặp cường giáp nội khoa bệnh nhân cường giáp song chưa điều trị hay điều trị chưa tốt: Một số yếu tố khởi phát sau biết É Ngừng thuốc điều trị kháng giáp trạng đột ngột É Thăm khám tuyến giáp thô bạo, sau làm test kìm hãm xuất hormon giáp T3 É Do dùng số thuốc: · Các thuốc có iod thuốc cản quang có iod acid opanoid, ipodate hay sau liệu trình điều trị iod phóng xạ · Amiodarone, amphetamine, haloperidol Cần lưu ý tới bệnh lý cấp tính, tình trạng stress đóng vai trò khởi phát cường giáp cấp: É Can thiệp phẫu thuật É Nhiễm khuẩn cấp (nhất nhiễm khuẩn hô hấp) É Bệnh lý cấp cứu hệ tim mạch hô hấp: (nhồi máu tim cấp, nhồi máu phổi) hay bệnh lý chuyển hoá cấp (nhiễm toan xêtôn tiểu đường, tình trạng nước nặng) É Stress tâm thần 2.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát đến chưa hoàn toàn sáng tỏ Tuy có chế nói chung đóng vai trò quan trọng É Cơ chế thứ liên quan đến việc tăng cách đột ngột hormon tuyến giáp giải phóng từ nang tuyến giáp vào máu Ví dụ bệnh nhân bị phẫu thuật kích thích mạnh, kéo dài tuyến giáp, tương tự nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát xuất theo chế bệnh nhân điều trị phóng xạ 131I ngừng đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp É Cơ chế thứ liên quan đến việc tăng đột ngột hormon tuyến giáp tự có sẵn Hiện tượng xuất khả gắn kết protein huyết hormon tuyến giáp giảm đáng kể, ví dụ nhiễm trùng viêm phổi, viêm thận bể thận Cũng có trường hợp nhiễm độc giáp xảy lại tăng nồng độ T3, T4 cách đáng kể, ví dụ kết hợp nhiễm độc hormon giáp nặng với hôn mê tăng ceton đái tháo đường gây bão giáp Vì số trường hợp gây khó khăn chẩn đoán phân biệt bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp mức độ nặng có biến chứng với bệnh nhân có nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát Chẩn đoán 3.1 Lâm sàng Có tính chất điển hình dễ chẩn đoán Thường xẩy bệnh nhân 50-60 tuổi bị bệnh cường giáp mức độ nặng thường chẩn đoán bệnh Cũng thường gặp BN nữ ưu bị mặc bệnh tuyến giáp giới nữ (80% trường hợp) Đôi thấy số dấu hiệu báo hiệu cường giáp: sốt, rối loạn nhận thức hay tâm thần, tình trạng kích động, lo lắng, mệt mỏi hay sút cân tăng nhanh Nói chung khởi đầu cường giáp thường đột ngột với gia tăng nhanh biểu tình trạng cường giáp Tăng thân nhiệt biến đổi toàn trạng: dấu hiệu gần định Thân nhiệt nói chung > 39oC cao tới 41oC, kèm với biến đổi toàn trạng: thở nhanh, da nóng, khát nước nhiều thấy rõ tình trạng nước toàn thể nặng với sút cân nhanh Biểu tim mạch: É Nhịp nhanh xoang (>160 ck/p) hay rung nhĩ nhanh hay cuồng nhĩ É Không gặp bệnh nhân có suy tim hay sốc: Thăm dò huyết động cho thấy tình trạng suy tim cung lượng tim cao É Hiếm thấy dấu hiệu suy vành Các biểu thần kinh tâm thần thường gặp: É Tình trạng kích động, run, lú lẫn với định hướng không gian thời gian, ảo giác, sảng chí loạn thần cấp É Đôi BN có tình trạng không tiếp xúc, hay tiến triển tới hôn mê thực Các triệu chứng hệ vận động thay đổi tuỳ theo bệnh nhân làm bệnh cảnh lâm sàng cường giáp thêm phức tạp Bệnh Basedow thường biểu mức độ nặng lan toả: liệt tứ chi, rối loạn nuốt, rối loạn phát âm, tổn thương dây vận nhãn hay liệt hô hấp gây suy hô hấp Các dấu hiệu tiêu hoá: đa dạng với đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy chí vàng da gan to Các dấu hiệu khác: É Bướu cổ với thể tích trung bình: Thường thấy (90% ca) É Dấu hiệu mắt cường giáp phát khoảng 50% ca É Lồi mắt ác tính gặp song nặng Đôi biểu không điển hình xẩy bệnh nhân có tuổi, phụ nữ có thai hay sau mổ đòi hỏi phải đặt nghi vấn chẩn đoán tìm kiếm hệ thống trước đối tượng có nguy bị cường giáp cấp (bệnh nhân có tiền sử cường giáp bị hay nhiều yếu tố thúc đẩy bệnh) 3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm FT3, FT4 tăng cao TSH giảm Đường máu tăng mức độ vừa phải người trước đái tháo đường tụy, giải phóng insulin bị ức chế Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng mức trung bình nhiễm trùng có số khác huyết học lại bình thường Nồng độ cortisol tăng giống số tình chấn thương tâm lý cấp tính, dự trữ adrenalin lại giảm sút chế tự miễn dịch Nếu thiếu hụt adrenalin không xảy dự trữ tăng Đôi chẩn đoán cường giáp cấp khó bệnh nhân cường giáp sau phẫu thuật bị biến chứng như: nhiễm khuẩn huyết, chảy máu, phản ứng truyền máu hay phản ứng thuốc Tìm nguyên nhân gây bù: nhiễm khuẩn (phổi, tiết niệu) Xử trí cấp cứu 4.1 Các biện pháp xử trí ban đầu Cho thở O2 Theo dõi điện tim chức sống thân nhiệt Xử trí tình trạng tụt huyết áp hay phù phổi (nếu có) theo phác đồ Thảo luận cho dùng thuốc chẹn bêta giao cảm TM (propranolol 0,5-1 mg) khi: É Chắc chắn BN không bị suy tim É Có đau thắt ngực nghỉ É Tần số thất > 150 ck/phút É Có tình trạng kích động nặng Sau dùng liều đầu tiên, không thấy có biểu rối loạn huyết động, dùng nhắc lại 15 phút/lần tới đưa tần số tim xuống khoảng 100-120 ck/phút Nếu bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ định dùng digoxin É Liều công: 0,5 mg TM vòng 30 phút sau 0,25 mg TM vòng 30 phút x 2h/lần tới khống chế tần số thất (100-120 ck/min) hay tới đạt tổng liều 1,5 mg É Liều trì: 0,25-0,5 mg/ngày đường uống Nếu bệnh nhân có tình trạng kích động nặng, cho chlorpromazine (100-200 mg) tiêm bắp (Chú ý không dùng bệnh nhân bị tụt huyết áp) 4.2 Điều trị phòng khám cấp cứu Dùng thuốc kháng giáp trạng: bắt đầu PTU hay carbimazole (thuốc ức chế tổng hợp thyroxine) É Carbimazole: Bắt đầu 10- 15 mg uống x lần/ngày Sau tuần giảm liều xuống 10 mg x lần/ngày É PTU: bắt đầu 150-250 mg x 4lần/ngày Sau 24h giảm liều xuống 100-200 mg x lần/ngày Nên dùng propylthiouracil (PTU) tình trạng cường giáp nặng thuốc bắt đầu có tác dụng nhanh so với carbimazol É Iod: Chỉ bắt đầu dùng sau cho uống carbimazole hay PTU Uống dung dịch Lugol iodin 60 ml/ngày chia lần/ngày hay natri iodin 0,5-1g truyền TM 12 giờ/lần Giảm cắt Iode sau ngày dùng PTU hay sau tuần dùng carbimazol Nếu không thấy yếu tố khởi phát rõ rệt (chấn thương, phẫu thuật, hay rối loạn chuyển hoá) cần tìm biểu nhiễm khuẩn dùng KS phổ rộng (như amoxycillin 500 mg x 8h/lần tiêm TM) Các điều trị khác: É Truyền dịch: Glucoza 5% Natri clurua 0,9% É Hạ sốt: Có thể làm giảm sốt dùng propanolol chlorpromazin áp dụng biện pháp hạ sốt khác như: quạt mát, đắp lạnh É Nếu cần dùng paracetamol É Tránh dùng aspirin thuốc gây giải phóng thyroxin từ globulin mang hormon làm tăng nồng độ T4 T3 tự máu 4.3 Điều trị chuyên khoa Thuốc chống đông: có tình trạng rung nhĩ Bắt đầu truyền heparin liều 1000 U/giờ Dùng Warfarin sau ngày dùng liên tục vòng tháng sau phục hồi lại nhịp xoang Corticoid: Không có chứng rõ rệt chứng minh hiệu việc sử dụng corticoid làm giảm trình chuyển T4 thành T3 ngoại biên Hydrocortisone liều 50 mg x 6h/lần giảm liều nhanh thấy có cải thiện lâm sàng Lý dùng corticoid cường giáp BN cường giáp có tăng nhu cầu corticoid dự trữ thượng thận thường bị suy giảm Thay máu hay lọc máu cân nhắc bệnh nhân không cải thiện triệu chứng sau điều trị tích cực 24-48h Ngoại khoa: sau điều trị tốt tình trạng cường giáp CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Bs Đặng Quốc Tuấn Bộ môn HSCC - BVBM Đại cương Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở, với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm, hồi phục tự nhiên dùng thuốc Dịch tễ học yếu tố nguy Hen bệnh mạn tính phổ biến, ngày gia tăng, tỷ lệ TV cao Theo WHO: É Hiện có khoảng 300 triệu người mắc HPQ phạm vi toàn cầu É Năm 2025: tăng lên 400 triệu É Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng từ 1980 É Trung bình 10-12% trẻ < 15 tuổi, 6-8% người lớn É Việt Nam: ước tính khoảng 5% Yếu tố nguy Yếu tố chủ thể: É Di truyền É Dị ứng É Tình trạng tăng phản ứng phế quản É Giới Yếu tố môi trường ảnh huởng đến xuất bệnh HPQ É Dị nguyên nhà môi trường É Dị nguyên nghề nghiệp É Thuốc É Ô nhiễm không khí É Nhiễm khuẩn hô hấp Yếu tố kịch phát hen É Các yếu tố nguy gây bệnh HPQ É Các yếu tố khác: gắng sức, tăng thông khí, thay đổi thời tiết, thuốc, đồ ăn, xúc cảm, bệnh lý mũi-họng, trào ngược DD-TQ Sinh lý bệnh Tắc nghẽn phế quản: É Co thắt trơn phế quản, phì đại trơn phế quản É Viêm niêm mạc phế quản É Ứ đọng chất tiết, nút đờm Tình trạng tắc nghẽn không ổn định, lan toả khắp đường hô hấp Tắc nghẽn hen cấp: trội PQ trung tâm Ngoài cơn: tồn tắc nghẽn PQ ngoại vi Chẩn đoán 4.1 Khai thác BN Nghĩ đến HPQ thấy biểu sau: É Cơn khò khè tái phát nhiều lần É Cơn ho đêm tái phát nhiều lần É Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực gắng sức É Ho, khò khè, khó thở nặng ngực tiếp xúc với số dị nguyên hay khói ô nhiễm É Có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài 10 ngày É Các triệu chứng bệnh có cải thiện điều trị thuốc hen Các triệu chứng trên: É Xuất nặng lên đêm sáng sớm É Hoặc tiếp xúc với số dị nguyên hay yếu tố nguy Cần khai thác tiền sử BN gia đình bệnh dị ứng: hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn, v.v 4.2 Chẩn đoán xác định hen điển hình Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít, mức độ khó thở tăng dần, (+/-) vã mồ hôi, nói khó Thoái lui: É Cơn kéo dài 5-15 phút đến hàng dài É Cơn hen tự hồi phục, kết thúc khó thở giảm dần, ho khạc đờm trong, quánh dính Khám thực thể: É Nghe phổi có ran rít, ran ngáy É Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp É Không phát dấu hiệu bất thường BN đến khám hen Đo chức hô hấp: É PEF: · Đo nhiều lần lưu lượng đỉnh kế · Sau hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút tăng ≥ 20% so với trước dùng thuốc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý HPQ É Đo FEV1 máy đo CNHH · Cho kết tương tự thực test hồi phục phế quản · FEV1 tăng ≥ 12% ≥ 200 ml sau hít thuốc giãn PQ (nghi ngờ: đo lại lần 2) Các xét nghiệm khác É Tét kích thích phế quản với metacholin histamin: sử dụng trường hợp nghi ngờ HPQ mà đo CNHH bình thường É Xét nghiệm tìm nguyên nhân dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần IgE đặc hiệu sau khai thác tiền sử dị ứng làm tét lẩy da, tét kích thích với dị nguyên đặc hiệu 4.3 Chẩn đoán phân biệt Cơn hen tim Tắc nghẽn đường HH khu trú: khó thở quản, u, polype, dị vật đường thở Tắc nghẽn lan toả: É COPD É Viêm tiểu PQ tắc nghẽn É Xơ hoá kén (cystic fibrosis) É Giãn phế quản Điều trị 5.1 Đánh giá hen phế quản Những yếu tố nguy diễn biến nặng cần đặc biệt lưu ý: É Đã có tiền sử lên hen nặng có nguy tử vong É Đã nhập viện cấp cứu hen năm vừa qua đặt NKQ hen É Đang sử dụng vừa ngừng sử dụng corticosteroid uống É Quá lệ thuộc vào thuốc cường tác dụng nhanh É Có tiền sử rối loạn tâm lý lo lắng hoảng sợ É Không hợp tác không tuân thủ kế hoạch điều trị Đánh giá mức độ nặng (giai đoạn bệnh) trước điều trị Mức độ Triệu chứng Cơn ban đêm FEV1, PEF Nặng Hàng ngày Cơn thường - Thường xuyên 1 lần/tuần SH 60 – 80% giá trị dự đoán Nhẹ 80% đầu PaO2 Bình thường > 60 mmHg < 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg SaO2 > 95% 91 - 95% < 90% Đánh giá mức độ kiểm soát hen Đặc điểm Kiểm soát (Tất sau đây) Triệu chứng ban Không (hai lần ngày hơn/tuần) Hạn chế hoạt động Triệu chứng ban đêm/Thức giấc Nhu cầu thuốc cắt cơn/điều trị cấp cứu Không Kiểm soát phần (Có thể có tuần nào) Không kiểm soát Hơn hai lần/tuần Có ba Có đặc tính hen Không Có kiểm soát phần bất Không (hai lần hơn/tuần) Hơn hai lần/tuần kỳ tuần Chức hô hấp (PEF FEV1) Đợt kịch phát cấp Bình thường < 80% giá trị dự đoán Không Một hơn/năm Một tuần 5.2 Thuốc dùng điều trị HPQ Thuốc giãn phế quản Thuốc kích thích beta2: É SABA: terbutalin, salbutamol, fenoterol · Cắt HPQ cấp, dự phòng cơn, dự phòng tái phát · Dạng MDI, khí dung, tiêm, uống É LABA: formoterol, salmeterol · Điều trị lâu dài (dự phòng cơn) · MDI, hít bột khô Kháng cholinergic É Ipratropium bromid É MDI, khí dung É Tác dụng HPQ chưa chắn Theophyllin É Hạn chế nồng độ tác dụng nồng độ độc gần É Nhiều tác dụng không mong muốn Corticoid É Làm giảm tình trạng viêm đường HH É Dùng dài ngày: giảm mức độ nặng, giảm số lần vào viện nguy tử vong É Đường dùng: · Tại chỗ: MDI, khí dung Điều trị trì · Toàn thân: điều trị cắt HPQ Thuốc chống dị ứng, chống viêm É Cromon: điều trị trì HPQ mức độ nhẹ É Kháng H1: tác dụng chưa rõ Kháng leucotriene É Ức chế 5-lipoxygenase ức chế receptor É Kháng viêm chính, giãn PQ yếu É Dùng điều trị lâu dài HPQ 5.3 Điều trị nhẹ trung bình Thuốc kích thích beta2 xịt khí dung: - phát/20 phút Nếu chưa hiệu quả: É Tăng liều thuốc (6 - 10 phát xịt) É Dùng buồng đệm É Kháng Cholinergic É Diaphyllin TM Nếu không kiểm soát hen: corticoid uống (?) Cơn kéo dài không cắt: nguy HPQ nặng → cần vào viện Cắt cơn: điều trị trì = beta2(+) xịt + corticoid xịt 5.4 Điều trị HPQ nặng Giờ É Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% É Thuốc giãn phế quản: thuốc cường b2 giao cảm khí dung mg 20 phút x lần liên tiếp É Corticoid: methylprednisolon TM 40 - 80mg Giờ (đánh giá sau giờ, chưa cắt hen phế quản nặng), tiếp tục: É Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% É Thuốc giãn phế quản: cường beta2 khí dung mg 20 phút x lần liên tiếp É Corticoid: trước chưa cho, methylprednisolon 40 - 80mg TM É Ipratropium khí dung 0,5 mg É Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch 20 phút É Nếu dấu hiệu nặng chưa đi, tiếp tục điều trị: Trong – 12 É Thở oxy qua mặt nạ gọng kính oxy, trì SpO2 > 90% É Thuốc giãn phế quản: É Thuốc cường b2 khí dung liên tục mg/lần (10 – 15 mg/giờ) thuốc cường b2 truyền TM liên tục: · Tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 mg/kg/phút, · Tăng tốc độ truyền phút/lần (theo đáp ứng), lần 0,1-0,15 mg/kg/phút É Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung giờ/lần É Corticoid: Methylprednisolon tiêm TM 200-300 mg/24 giờ, chia lần É Xem xét dung Theophylin (diaphylin) 0,24 g TM chậm 20 phút É Thông khí nhân tạo: sau - 12 chưa có đáp ứng tốt: É Tiếp tục trì điều trị thuốc trên, và: Xem xét định thông khí nhân tạo Thông khí không xâm nhập áp lực dương É Có thể định sớm TKKXN, người bệnh có dấu hiệu mệt hô hấp É Dùng mặt nạ mũi É PEEP cmH2O É PS cmH2O, điều chỉnh theo đáp ứng người bệnh É FiO2 bắt đầu 100%, sau điều chỉnh theo SpO2 Thông khí nhân tạo xâm nhập É Xuất RL ý thức É PaO2 < 60 mmHg (thở O2 mặt nạ có túi dự trữ) É pH < 7,30, PaCO2 > 50 mmHg É Tình trạng lâm sàng xấu nhanh É Người bệnh mệt, kiệt sức hô hấp É Thở máy không xâm nhập hiệu Đặt thông số thông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/điều khiển: É Đặt thông số ban đầu: · Vt ml/kg · PF 60 lít/phút (hoặc I/E = 1/3) · Trigger · FiO2 = 100% (lúc đầu), sau điều chỉnh để trì SpO2 92% -1 đến -2 cmH2O (trigger áp lực) - lít/phút (trigger dòng) É Điều chỉnh thông số: · Điều chỉnh PF Vt để BN thở đồng nhịp với máy · Điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O · Giữ tần số thở mức 20 lần/phút (an thần) · Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch giữ điểm Ramsay = Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển thể tích: É Đặt thông số ban đầu: · Vt ml/kg · PF 60 lít/phút (hoặc I/E = 1/3) · Tần số 12 – 14 lần/phút · FiO2 = 1,0 (đặt lúc đầu), sau điều chỉnh để trì SpO2 92% É Điều chỉnh Vt tần số để trì: · Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng · pH > 7,20; PaCO2 < 70 mmHg É Dùng an thần +/- giãn (ức chế hô hấp BN) Thôi thở máy É Chỉ định thở máy: cắt HPQ, pH, PaCO2, PaO2 bình thường É Làm thử nghiệm CPAP É Thôi thở máy rút ống NKQ thử nghiệm pháp CPAP thành công 5.5 Điều trị hen phế quản nguy kịch Các dấu hiệu É Rối loạn ý thức É Phổi im lặng É Hô hấp ngực – bụng nghịch thường É Tần số tim chậm, huyết áp tụt É Thở chậm, ngừng thở Xứ trí Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm da, nhắc lại sau – 10 phút Đặt ống NKQ qua miệng (cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn ngắn để đảm bảo thành công) Thông khí nhân tạo qua ống NKQ Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản: É Adrenalin khởi đầu 0,1 mg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút, - phút/lần đến có đáp ứng É Hoặc truyền thuốc cường bêta2 giao cảm khởi đầu 0,1 - 0,15 mg/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau - phút đến có đáp ứng Các thuốc khác: điều trị HPQ nặng Lưu ý Cơn HPQ nguy kịch phải thực thủ thuật trước tiến hành dùng thuốc Không thiết phải thực thứ tự A-B-C-D phác đồ Nếu trước xử trí phác đồ áp dụng bước Adrenalin: định HPQ nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn, BN đáp ứng với điều trị thuốc TKNT Dùng thuốc cường beta2 liều cao: biến chứng hạ kali máu ý bù kali Theo dõi BN sau viện BN HPQ cần theo dõi định kỳ, BN viện, BN có yếu tố nguy Kiểm tra mức độ nặng mức độ xuất triệu chứng Kiểm tra chức phổi Xem xét việc tự theo dõi, điều trị BN, yếu tố nguy cơ, kiểm soát yếu tố nguy [...]... Tắc nghẽn phế quản: É Co thắt cơ trơn phế quản, phì đại cơ trơn phế quản É Viêm niêm mạc phế quản É Ứ đọng chất tiết, nút đờm Tình trạng tắc nghẽn không ổn định, lan toả khắp đường hô hấp Tắc nghẽn trong cơn hen cấp: trội ở PQ trung tâm Ngoài cơn: tồn tại tắc nghẽn ở PQ ngoại vi 4 Chẩn đoán 4.1 Khai thác BN Nghĩ đến HPQ khi thấy một trong các biểu hiện sau: É Cơn khò khè tái phát nhiều lần É Cơn ho về... É Xơ hoá kén (cystic fibrosis) É Giãn phế quản 5 Điều trị 5.1 Đánh giá cơn hen phế quản Những yếu tố nguy cơ diễn biến nặng cần đặc biệt lưu ý: É Đã có tiền sử lên cơn hen nặng có nguy cơ tử vong É Đã từng nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm vừa qua hoặc đã đặt NKQ vì hen É Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng sử dụng corticosteroid uống É Quá lệ thuộc vào thuốc cường 2 tác dụng nhanh É Có tiền sử rối... đệm É Kháng Cholinergic É Diaphyllin TM Nếu không kiểm soát được cơn hen: corticoid uống (?) Cơn kéo dài không cắt: nguy cơ cơn HPQ nặng → cần vào viện Cắt cơn: điều trị duy trì = beta2(+) xịt + corticoid xịt 5.4 Điều trị cơn HPQ nặng Giờ đầu tiên É Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90% É Thuốc giãn phế quản: thuốc cường b2 giao cảm khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp É... Thuốc giãn phế quản Thuốc kích thích beta2: É SABA: terbutalin, salbutamol, fenoterol · Cắt cơn HPQ cấp, dự phòng cơn, dự phòng tái phát cơn · Dạng MDI, khí dung, tiêm, uống É LABA: formoterol, salmeterol · Điều trị lâu dài (dự phòng cơn) · MDI, hít bột khô Kháng cholinergic É Ipratropium bromid É MDI, khí dung É Tác dụng trong HPQ chưa chắc chắn Theophyllin É Hạn chế vì nồng độ tác dụng và nồng độ... khi điều trị Mức độ Triệu chứng Cơn ban đêm FEV1, PEF Nặng Hàng ngày Cơn thường - Thường xuyên 1 lần/tuần SH 60 – 80% giá trị dự đoán Nhẹ