CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HÔ HẤP Khoa HH – BV Bạch Mai Chọc hút dịch màng phổi 1.1 Chỉ định chống định Chỉ định Để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi Ngày nhờ siêu âm phát nhạy tràn dịch màng phổi mức độ ml trở lên; cho lên việc chọc thăm dò màng phổi không biện pháp Bao siêu âm chọc dò màng phổi Tuy nhiên tuyến trước cần phải vào triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi sau chọc thăm dò Để chẩn đoán nguyên nhân: người ta vào tính chất dịch hút làm xét nghiệm: sinh hoá , tế bào, vi trùng, số trường hợp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tuy nhiên muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh vi sinh vật Để điều trị: É Hút tháo dịch để giải phóng chèn ép phổi É Đối với số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập É Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp rửa màng phổi Chống định Không có chống định tuyệt đối, cần ý cân nhắc số trường hợp sau: É Bệnh nhân yếu, suy thở, suy kiệt nặng… É Rối loạn chảy máu đông máu É Nhồi máu tim 1.2 Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi Chuẩn bị bệnh nhân Cần phải giải thích động viên bệnh nhân yên tâm không để bệnh nhân đói làm thủ thuật Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở cho bệnh nhân vệ sinh trước chọc hút dịch màng phổi Bệnh nhân phải chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu …để có chẩn đoán xác định trước làm tiểu thủ thuật Tiêm tiền tê 15-30p trước làm tiểu thủ thuật: Atropin 1/4mg x ống (TB), Seduxen mg x ống (TB) Có thể không cần tiêm tiền tê, tình trạng bệnh nhân yên tâm cho phép Chuẩn bị dụng cụ Trong khay vô trùng gồm có dụng cụ: bơm kim tiêm 5ml 10 ml, kim chọc dò chuyên biệt có van chiều (nếu thay kim tiêm thông thường loại 16G với ống cao su kìm kocher để thay cho van ) Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50 ml hoặc100 ml Khăn có lỗ gạc vô trùng Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% cồn 700, ống nghiệm, thuốc tê: novocain 0,25% x 5-10 ml lidocain 2% Thuốc phòng cấp cứu: adrenalin, epersolon, coramin… Ngoài có bô khay đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, máy hút, lò sưởi quạt 1.3 Kỹ thuật Tư bệnh nhân thày thuốc: É Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa ghế tựa, tay khoanh vai ghế, trán đặt vào tay để lưng cong sau Có thể cho bệnh nhân ngồi giường, tay ôm chăn để lưng cong sau Trường hợp bệnh nhân mệt, nằm tư Fowler É Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò Trợ thủ viên đứng bên cạnh để phụ Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường gian sườn đường nách sau (nơi có túi màng phổi) Sau sát trùng chải săng có lỗ Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức da, cơ, đến màng phổi thành Chọc kim điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực đâm lướt bờ xương sườn Khi kim qua màng phổi thành có cảm giá sựt nhẹ tay Hút thử thấy có dịch hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét nghiệm (cần phải xét nghiệm từ bơm tiêm hút đầu tiên) Những xét nghiệm cần làm là: sinh hoá, tế bào, vi trùng Sau hút tháo dịch dùng máy hút bơm tiêm to Phải hút chậm đảm bảo hút kín hệ thống van chiều Mỗi lần hút không 800 ml Nếu cần hút lại lần II ngày, sau 12h Khi ngừng thủ thuật rút kim, sát trùng day chỗ lát, băng lại Theo dõi mạch huyết áp thực trước sau làm thủ thuật 1.4 Tai biến cách phòng tránh Chảy máu đau chỗ: chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn Muốn tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ xương sườn Choáng ngất lo sợ: tai biến thường gặp, bệnh nhân sợ hãi làm thủ thuật lúc bệnh nhân đói Chỉ cần cho uống nước đường nóng, lúc khỏi Truỵ tim mạch sốc màng phổi: tai biến xảy hút dịch nhanh nhiều Cần phải tuân theo thao tác kỹ thuật Khi tai biến xảy ra, việc trước tiên phải xoa bóp tim lồng ngực, tiêm tráng adrenalin 0.1% vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau cấp cứu giống ngừng tuần hoàn Tràn khí màng phổi: thường khí bị hút vào qua kim, o không đảm bảo hút kín Cũng chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng Chỉ cần hút hết khí sau hết dịch Phù phổi cấp: xảy hút dịch nhanh nhiều Chọc nhầm phủ tạng: vào phổi, vào tim, gan , ruột, lách dày Cần nắm vững vị trí giải phẫu làm thận trọng, tránh thô bạo Nhiễm trùng: gây mủ màng phổi Cần phải tuân thủ qui tắc vô trùng thủ thuật Có thể gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim… Rắc rối gặp: hút, không thấy dịch Có thể hết dịch, kim tiến vào đến nhu mô phổi kim trôi đến thành ngực, tắc kim Cần phải kiểm tra tình để điều chỉnh kim Chọc hút khí màng phổi 2.1 Chuẩn bị cho chọc hút khí màng phổi Chuẩn bị bệnh nhân Chỉ cần giải thích cho bệnh nhân yên tâm, hút khí ra, bệnh nhân dễ thở, bớt đau dễ chịu Tuy nhiên cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám chụp chiếu phổi, để xác định vị trí tính chất tràn khí màng phổi, để có chẩn đoán xác định đánh giá tình trạng bệnh nhân trước hút khí màng phổi Đặc biệt để giúp cho việc định biện pháp điều trị hút khí hay đặt dẫn lưu, cần phải đo áp lực khoang màng phổi Đo áp lực khoang màng phổi máy Kuss bơm thuỷ tinh, sau đâm kim vào khoang màng phổi Chia loại: É Tràn khí ngực kín: có nghĩa lỗ thủng phổi bị bịt lại Đo thấy áp lực âm tính dần sau sau hút khí Nếu đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nòng bơm tiêm bị hút vào É Tràn khí ngực hở: lỗ thủng nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có thay đổi cân áp lực khoang màng phổi với áp lực khí qua lỗ thủng thông với phế quản Đo bơm tiêm thuỷ tinh hút đẩy vào thấy nhẹ É Tràn khí ngực thể van: lỗ thủng nhu mô phổi tự hình thành van, bệnh nhân hít vào, không khí lọt vào khoang màng phổi, thở bị đóng lại, làm cho áp lực không khí khoang màng phổi ngày tăng, gây chèn p tim trung thất, gây tử vong Khi đo thấy áp lực khoang màng phổi tăng mạnh, đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nòng bơm tiêm bị đẩy Chuẩn bị dụng cụ Kim chọc hút khí màng phổi dùng loại kim thông thường 16-18G Khi cần phải hút khí với áp lực cao áp lực khoang màng phổi, dùng loại kim lớn hơn, không nên dùng loại kim có mũi vát nhọn, làm thủng vỡ bóng khí nhu mô phổi Bơm tiêm hút khí loại 50ml và100 ml máy hút, bình dẫn lưu Các ống thông dẫn lưu catheter, để cần có định đặt dẫn lưu Các dụng cụ thuốc men khác, chuẩn bị giống chọc hút dịch màng phổi, tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi 2.2 Các bước tiến hành Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào ghế tựa nằm tư Fowler Khám xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi Gây tê vùng gian sườn II, nơi có đường xương đòn qua Đâm kim thẳng góc với mặt a lướt lên bờ xương sườn (giống chọc hút màng phổi) Đo áp lực màng phổi máy Kuss bơm tiêm thuỷ tinh Lắp van chiều dùng ống cao su có kẹp kìm kocher thay cho van Sau hút khí bơm tiêm máy hút Lúc tùy theo phân loại thể tràn khí màng phổi mà chọn biện pháp hút khí: 2.3 Tai biến Chảy máu đau, o chọc vào bó mạch thần kinh gian sườn Tràn khí a thường xảy đặt ống dẫn lưu Nhiễm trùng: thủ thuật thiếu vô trùng, biến chứng tràn khí màng phổi Nội soi phế quản Soi phế quản đưa dụng cụ quan sát lòng phế quản, nhằm mục đích chẩn đoán điều trị tổn thương lòng khí-phế quản Đồng thời chọc xuyên qua thành phế quản để sinh thiết thăm dò tổn thương phế quản Soi phế quản có từ 100 năm Người ta chế nhiều kiểu loại ống soi kim loại, thông dụng ống soi kiểu Jackson (1919) ống soi sử dụng nguồn sáng chỗ (tại đầu ống soi) Ở việt nam thường dùng loại ống soi Jackson Trung quốc Liên Xô cũ chế tạo, với nhiều loại kích thước dài, ngắn, to, nhỏ khác Nhưng phạm vi quan sát loại ống soi này, cho phép nhìn cửa ngõ phân thùy phổi Ống soi kiểu Friedel (1956) : ống soi cải tiến, dùng nguồn sáng lạnh (ánh sáng từ nguồn bên ngoài) dẫn truyền qua dụng cụ quang học (các thấu kính) , nên có độ khuếch đại hình ảnh Phần đầu ống soi điều khiển cử động quay nhiều hướng để quan sát, đường kính nhỏ (4-5 mm ) Như kiểu ống soi cho phép nhìn cửa ngõ phế quản phân thùy Ống soi mềm Ikeda (1964) hãng Olympus Nhật đỉnh cao sáng tạo nội soi Ống soi cấu tạo hàng nghìn sợi thuỷ tinh mềm, nên uốn khúc Với nguồn sáng lạnh từ xa độ quang học phóng đại , nên quan sát kỹ dễ dàng phát tổn thương Hiện người ta chế tạo loại ống soi sợi, với đường kính - mm, có gắn với video; kỹ thuật cho phép thăm dò tới phế quản xa cho nhiều người quan sát lúc Nguyên lý kỹ thuật Muốn soi phế quản người ta phải gây tê, từ hầu họng vào tới phế quản, lidocain xylocain Sau đưa ống soi qua đường miệng qua đường mũi (với ống mềm), để vào phế quản Soi phế quản nhằm mục đích: Để chẩn đoán: É Khi soi quan sát trực tiếp tổn thương tình trạng vận động phế quản, khí quản, dây âm É Sinh thiết chải trực tiếp vào tổn thương cựa khí-phế quản Những tổn thương không nhìn thấy nội soi, thấy rõ Xquang, người ta chọc xuyên qua thành phế quản để hút sinh thiết tổn thương, huỳnh quang tăng sáng làm mò Soi phế quản hút dịch, đờm, rửa phế quản để xét nghiệm (tế bào vi sinh vật… ) É Qua soi phế quản bơm thuốc cản quang để chụp phế quản khu trú (hiện có CTscan nên thường không làm kỹ thuật nữa) Để điều trị: É Người ta rửa phế quản bơm thuốc điều trị hen phế quản É Một số nơi người ta sử dụng áp lạnh, nhiệt đông phóng xạ lòng phế quản để điều trị ung thư, chảy máu… É Soi phế quản lấy dị vật rửa hút giải phóng ùn tắc lòng phế quản Ngày soi phế quản ống mềm sử dụng rộng rãi, gần kỹ thuật thường qui Bệnh viện lớn Việt Nam Rất có chống định trừ số trường hợp bệnh nhân yếu mệt (suy tim, suy hô hấp nặng …) Vì mang lại nhiều hiệu thiết thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân Soi phế quản ống cứng sử dụng, có hiệu việc lấy dị vật đường hô hấp 4 Sinh thiết phế quản Sinh thiết phế quản kỹ thuật thực soi phế quản, nhằm cắt lấy mảnh tổ chức nơi tổn thương để xét nghiệm mô bệnh Khi cắt được, người ta dùng kỹ thuật chải phế quản chọc hút xuyên thành phế quản để giúp chẩn đoán tế bào học Đối với kỹ thuật trên, có loại dụng cụ cấu tạo riêng: Để cắt bệnh phẩm qua ống soi cứng, dùng loại kìm cắt to cắt mảnh tổ chức lớn 2-3mm Để cắt bệnh phẩm qua ống soi mềm, có loại kìm cắt cấu tạo mềm, luồn qua lỗ ống soi sợi mềm cắt mảnh bệnh phẩm nhỏ Sinh thiết trực tiếp: cắt trực tiếp vào vùng rìa tổn thương, nhìn thấy qua ống soi Sinh thiết gián tiếp: phương pháp sinh thiết xuyên qua thành phế quản (trong soi phế quản) để vào tổn thương (khối u) vị trí xác định Xquang kết hợp làm sinh thiết huỳnh quang tăng sáng (chiếu điện) Cũng tương tự kỹ thuật làm sinh thiết xuyên thành phế quản, chọc hút qua thành phế quản loại kim đặc biệt Dịch hút đem dàn tiêu để chẩn đoán tế bào học Chải phế quản kỹ thuật tiến hành soi phế quản ống sợi mềm Dụng cụ que thép chải dài mềm, đầu có sợi ni lông cứng (giống que chải lông, để rửa chai lọ) Khi cọ sát vào niêm mạc phế quản nơi tổn thương vào khối u, lấy tổ chức bị chải bong ra, đem dàn tiêu Kỹ thuật an toàn, làm chẩn đoán tế bào học THĂM DÒ THÔNG KHÍ PHỔI ĐH Y Hà Nội Đại cương Có yếu tố gây rối loạn chức hô hấp É Rối loạn chức thông khí phổi É Rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi É Rối loạn trao đổi khí É Rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương Kết chức hô hấp giống xét nghiệm chức gan thận, tuý đánh giá chức năng, có giá trị bệnh cụ thể, cần phối hợp với lâm sàng, Xquang để chẩn đoán bệnh Xét nghiệm chức hô hấp có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh, đánh giá triệu chứng (khó thở) hiệu điều trị Xét nghiệm chức hô hấp có vai trò xác định vị trí tổn thương, ví dụ tổn thương đường thở trung tâm hay ngoại vi rối loạn thông khí tắc nghẽn, đặc biệt phát sớm bệnh đường thở nhỏ Các tiêu thông khí phổi yếu tố ảnh hưởng 2.1 Các tiêu thông khí phổi TLC (Total lung capicity): dung tích toàn phổi VC (Vital Capacity): dung tích sống: FVC (Forced Vital Capacity): dung tích sống thở mạnh RV (Residual Volume): thể tích cặn IC (Inspiratory Capacity): dung tích thở vào ERV (Expiratory Reserve Volume): thể tích dự trữ thở FRC (Functional Ressi ual Capacity): dung tích cặn chức Vt (Tidal volume): Thể tích lưu thông Đo thể tích phổi chủ yếu dựa vào máy hô hấp kế, thể tích dung tích chia ra: É Các thể tích động: thể tích chuyển động thở É Các thể tích tĩnh: thể tích không chuyển động thở 2.1.1 Các thể tích động Khí lưu thông (Vt): thể tích khí thở vào thở bình thường(thở tĩnh) Thể tích dự trữ hít vào (IRV: Inspiratiry Reserve Volume) lượng khí hít vào chậm cố sau hít vào bình thường Thể tích dự trữ thở (ERV): lượng khí thở chậm cố sau thở bình thường, hiệu số dung tích cặn chức (FRC) thể tích cặn (RV) Dung tích sống (VC): thể tích khí thở cố sau hít vào cố 2.1.2 Các thể tích phổi tĩnh Thể tích khí cặn (RV) thể tích khí lại phổi sau thở chậm cố Vì thể tích khí không chuyển động, không đo máy hô hấp kế thông thường RV = TLC - VC, coi TLC = 100% người bình thường RV = 30% Dung tích cặn chức (FRC) thể tích lại phổi sau thở bình thường Như vậy: FRC = ERV + RV Dung tích toàn phổi (TLC) thể tích khí chứa phổi sau hít vào tối đa Việc đo gián tiếp TLC, RV ba phương pháp là: É Phương pháp thể tích ký thân (body plethysmography): phương pháp xác É Phương pháp pha loãng khí dùng khí Heli Nitơ chất khí thị É Phương pháp Xquang: đo phim thẳng, nghiêng từ tính TLC RV, ngày dùng thêm CT-Scan, dựa vào Xquang phương pháp sai số nhiều 2.1.3 Các lưu lượng Thể tích thở gắng sức giây (FEV1: forced expiratory volume in one second): thể tích khí thở giây đo FVC FEV1 tiêu chẩn đoán có rối loạn thông khí tắc nghẽn tiêu ao động, dễ đo hay dùng Chỉ số Tiffeneau = FEV1 / VC, bình thường > 75%, số giảm rối loạn thông tắc nghẽn, rối loạn thông khí hỗn hợp Chỉ số Gaensler = FEV1 / FVC Chỉ số giảm 40% số lý thuyết - Lưu lượng tối đa nửa FVC gọi lưu lượng thở tối đa đoạn từ 25%-75% củaFVC (forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC), viết tắt FEF 25%-75% MMFR (Maximal mide expiratory flow rate): tốc độ dòng khí thở trung bình thở giai đoạn dung tích sống.FEF25%-75% giảm rõ rệt rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ tiêu có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn đường thở nhỏ, FEF 25%-75% giảm mà FEV1; Gaensler bình thường Các lưu lượng thời điểm: É Lưu lượng vị trí lại 75% thể tích cuả FVC (Maximal Expiratory flow when 75% of the remais in the lung) Viết tắt MEF75% É Lưu lượng vị trí lại 50% thể tích FVC Viết tắt MEF50% É Lưu lượng vị trí lại 25% thể tích FVC Viết tắt MEF25% Các lưu lượng giảm rõ rối loạn thông khí tắc nghẽn, giai đoạn sớm nhược điểm biến thiên cao lần đo (có thể biến thiên đến 30% bệnh nhân rối loạn thông khí tắc nghẽn) Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow rate viết tắt PEF PEFR): É Là lưu lượng thở tối đa đạt đo FVC PEF giảm số bệnh gây tắc nghẽn đường thở (hen phế quản, COPD, tắc nghẽn đường thở trên) É Là tiêu thông dụng hay dùng để chẩn đoán theo dõi hen vì: Dụng cụ đo đơn giản, động, rẻ tiền (máy đo lưu lượng đỉnh: Peak flow meters) bệnh nhân tự đo 2.1.4 Một số tiêu khác Sức cản đường thở (airway resistance): Sức cản đường thở số chênh lệch áp lực phế nang miệng lưu lượng Thể tích đóng kín (Closing volume - CV): phần thể tích phổi đường thở bắt đầu đóng Đo CV phương pháp phát sớm bệnh đường thở nhỏ Đường cong lưu lượng thể tích: Đường cong lưu lượng thể tích (flow-volume) đồ thị biểu diễn mối liên quan lưu lượng thể tích khí từ dung tích toàn phổi tới thể tích cặn Các máy hô hấp kế hệ mới, đo thông khí phổi cho bệnh nhân máy tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng-thể tích Đường cong lưu lượng-thể tích tiêu quan trọng để chẩn đoán tắc nghẽn đường thở để phân biệt với trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường thở nhỏ Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để sơ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế 2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị tiêu thông khí phổi Phân tích kết đo thông khí phổi cần phải so sánh với giá trị người bình thường, có số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị cuả tiêu thông khí phổi: 2.2.1 Sự khác người người khác Thể trạng: É Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị tiêu thể tích tĩnh động É Cân nặng ảnh hưởng so với chiều cao trừ có béo bệu Giới tính: giá trị tiêu thông khí nam giới cao nữ Chủng tộc: người gốc châu Âu có VC TLC cao nhóm người khác từ 10-15% (người chiều cao, giới ) người Trung quốc có giá trị trung bình người da trắng da đen Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị đo thông khí phổi Ảnh hưởng hút thuốc, kể người hút thuốc triệu chứng tiêu thông khí phổi giảm người không hút thuốc (FEV1, VC, FEV1/ VC giảm) 2.2.2 Sự khác cá thể Tuổi giai đoạn phát triển thể có giá trị tiêu thông khí khác nhau: trẻ đến niên giá trị thể tích, lưu lượng tăng dần cao từ 1820 tuổi, sau 25 tuổi giảm dần, tuổi cao độ co đàn hồi phổi giảm TLC thay đổi (do RV tăng theo tuổi) VC FEV1 lưu lượng giảm theo tuổi, tỷ lệ RV/TLC tăng theo tuổi Tư bệnh nhân ảnh hưởng đặc biệt nằm ngửa FRC giảm, VC giảm khoảng 15% Tâm lý bệnh nhân hợp tác người bệnh ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị tiêu thông khí Các hội chứng rối loạn thông khí phổi Khi đo thông khí phổi dựa vào số tiêu có loại kết sau: É Thông khí phổi bình thường khi: VC >80% FEV1 > 80% Tiffeneau > 75% É Rối loạn thông khí hạn chế: · VC < 80% FEV1 bình thường giảm Tiffeneau > 75% · Rối loạn thông khí hạn chế tốn thương nhu mô phổi: xơ phổi vô căn, Sarcoidose, bệnh phổi kẽ thuốc tia xạ, bệnh bụi phổi · Rối loạn thông khí hạn chế bệnh màng phổi tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi thành ngực: liệt hoành, nhược cơ, Guillain-Baree, chấn thương tuỷ cổ; tổn thương thành ngực: gù, béo bệu É Rối loạn thông khí tắc nghẽn · VC bình thường FEV1 giảm Tiffeneau giảm · Rối loạn thông khí tắc nghẽn gặp số bệnh: Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ hoá kén, viêm tiểu phế quản tận É Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC giảm FEV1 giảm Tiffeneau giảm Đo chức hô hấp (spirometry) Theo GOLD, đo chức hô hấp phương pháp đánh giá chức phổi cách đo lượng khí bệnh nhân thở sau hít vào tối đa Chỉ số trở thành công cụ xác đáng tin cậy việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 4.1 Chỉ định Spirometry Đo chức hô hấp (CNHH) cách tốt để phát hiện tượng tắc nghẽn đường dẫn khí giúp chẩn đoán phân biệt hen COPD Các định đo CNHH bao gồm: É Xác định có tắc nghẽn đường dẫn khí É Xác định số FEV1/FVC < 70% sau giãn phế quản É Đánh giá độ nặng bệnh É Giúp phân biệt COPD hen É Phát COPD đối tượng phơi nhiễm với yếu tố nguy É Theo dõi diễn tiến bệnh É Đánh giá đáp ứng với điều trị É Loại trừ COPD tránh điều trị không thích hợp CNHH bình thường 4.2 CNHH ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Các số Có nhiều số cung cấp CNHH, có số cần nhớ É Force vital capacity (FVC): Tổng thể tích thở tối đa thở É Forced Expiratory Volume in One Second (FEV1): Thể tích khí thở gắng sức giây É FEV1/FVC: bình thường 0.7 – 0.8 Khi số < 0.7 gợi ý có tượng tắc nghẽn đường dẫn khí, nhiên người lớn tuổi, số bình thường mức 0.65 – 0.7 É Một số số khác: · FEV6: Thể tích khí thở gắng sức giây Chỉ số gần FVC người bình thường FEV6 sử dụng thay FVC trường hợp tắc nghẽn đường dẫn khí nặng, bệnh nhân cần đến 15 giây để thở hoàn toàn, thường ngưng lại trước hậu FVC đo thấp FVC thực tế · Slow VC: Bệnh nhân hít vào tối đa thở từ từ, không gắng sức Một số guideline khuyến cáo sử dụng số FEV1/Slow VC bệnh nhân COPD mức độ nặng 4.2.2 Chẩn đoán tắc nghẽn đường dẫn khí Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD dựa vào chức hô hấp số FEV1/FVC thấp 0.7 sau giãn phế quản Độ nặng COPD dựa CNHH Độ1: COPD nhẹ Độ1: COPD trung bình Trong giai đoạn BN chưa biết có bất FEV1 > 80% dự đoán thường chức hô hấp FEV1/ FVC < 0.7 50% ≤ FEV1 < 80% dự đoán Độ1: COPD nặng Độ1: COPD nặng FEV1/ FVC < 0.7 Triệu chứng thường tiến triển khó thở gắng sức FEV1/ FVC < 0.7 Khó thở nặng hơn, giới hạn hoạt động ngày 30% ≤ FEV1 < 50% dự BN Các đợt cấp thường xuất giai đoán đoạn FEV1/ FVC < 0.7 FEV1 < 30% dự đoán FEV1 < 50% + SHH mạn 4.3 Đánh giá CNHH 4.3.1 Chức hô hấp bình thường Chất lượng sống Các đợt cấp đe dọa tính mạng BN Ở người bình thường, đường biểu diễn thể tích - thời gian tăng nhanh, trơn đạt đỉnh sau khoảng – giây Dựa vào biểu đồ đường cong biểu diễn thể tích - thời gian trên, ta thấy đa số khí phổi đẩy hết sau thời gian giây đầu tiên, tương ứng với số FEV1/FVC > 70% người bình thường Ở BN có tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, FEV1 thấp nhiều Vì thế, đường biểu diễn không dốc bình thường mà dẹt kéo dài 4.3.2 Test giãn phế quản Công cụ đắc lực giúp phân biệt COPD hen phế quản Tỷ lệ % FEV1 phục hồi = (FEV1 sau giãn phế quản - FEV1 trước giãn phế quản)/FEV1 trước giãn phế quản Test dương tính khi: FEV1 tăng > 12% VÀ > 200 mL Điều kiện thực test giãn phế quản: É Đo CNHH thực bệnh nhân ổn định nhiễm trùng hô hấp É Dừng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn giờ, giãn phế quản tác dụng dài 12 theophylline 24 É Thuốc giãn phế quản sử dụng 400ug Salbutamol 160ug Ipratropium hai É Nên sử dụng giãn phế quản định liều sẵn (MDI) Có thể sử dụng dạng phun khí dung phải dùng liều lớn liều MDI É FEV1/FVC đo sau sử dụng thuốc giãn phế quản 15 – 20 phút É Trong COPD, test giãn phế quản âm tính 4.3.3 Các hội chứng rối loạn thông khí thăm dò đo chức hô hấp Bình thường: FEV1 FVC > 80% dự đoán Hội chứng tắc nghẽn: É FEV1 < 80% dự đoán É FEV1/FVC < 0.7 É FVC bình thường giảm (ít so với FEV1) É Ta tưởng tượng trường hợp này, bệnh nhân có khả hít vào đầy đủ lại không đủ khả tống khí nhanh người bình thường Hội chứng hạn chế: É FEV1 FVC < 80% dự đoán É FEV1/FVC > 0.7 É Trong trường hợp này, bệnh nhân hít vào lượng khí đầy đủ người bình thường dù khả tống khí người tốt HC rối loạn thông khí hỗn hợp: É VC giảm É FEV1 giảm É Tiffeneau giảm RL thông khí Các số Hạn chế Tắc nghẽn Hỗn hợp FEV1 Bình thường giảm Giảm Giảm FVC Giảm Bình thường giảm Giảm FEV1/ FVC Bình thường tăng Giảm Giảm Rối loạn thông khí tắc nghẽn Rối loạn thông khí hạn chế Rối loại thông khí hỗn hợp 4.3.4 Đường biểu diễn tốc độ thở - thể tích (Flow – volume curve) Bình thường: đường biểu diễn tăng lên nhanh chóng để đạt tốc độ thở tối đa, sau giảm dần nhanh khí thở hết, điểm cắt đường biểu diễn trục hoành FVC Hội chứng tắc nghẽn: hội chứng tắc nghẽn, đường biểu diễn tăng chậm hơn, không đạt đỉnh tốc độ thở tối đa bình thường có dạng cong lõm lên giảm xuống tượng tắc nghẽn đường dẫn khí làm giảm thể tích khí thở Hội chứng hạn chế: hội chứng hạn chế, dạng đường biểu diễn không thay đổi nhiều giao điểm đường biểu diễn với trục hoành lệch bên trái, tương ứng với FVC giảm [...]... trị của các chỉ tiêu thông khí 3 Các hội chứng rối loạn thông khí phổi Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quả như sau: É Thông khí phổi bình thường khi: VC >80% FEV1 > 80% Tiffeneau > 75% É Rối loạn thông khí hạn chế: · VC < 80% FEV1 bình thường hoặc giảm Tiffeneau > 75% · Rối loạn thông khí hạn chế do tốn thương nhu mô phổi: xơ phổi vô căn, Sarcoidose, bệnh phổi kẽ... quốc có các giá trị trung bình ở giữa người da trắng và da đen Yếu tố môi trường ảnh hưởng giá trị đo thông khí phổi Ảnh hưởng hút thuốc, kể cả những người hút thuốc không có triệu chứng các chỉ tiêu thông khí phổi giảm hơn người không hút thuốc (FEV1, VC, FEV1/ VC đều giảm) 2.2.2 Sự khác nhau trong một cá thể Tuổi và từng giai đoạn phát triển của cơ thể cũng có giá trị các chỉ tiêu thông khí khác... đường thở trên và để phân biệt với những trường hợp bị tắc nghẽn đường thở ngoại vi Đường cong lưu lượng-thể tích có giá trị chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường thở nhỏ Dựa vào đường cong lưu lượng thể tích để sơ bộ phân biệt bệnh nhân bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hay tắc nghẽn thông khí hạn chế 2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi Phân tích kết quả đo thông khí phổi cần phải... phổi kẽ do thuốc và tia xạ, bệnh bụi phổi · Rối loạn thông khí hạn chế do bệnh màng phổi là tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi thành ngực: liệt hoành, nhược cơ, Guillain-Baree, chấn thương tuỷ cổ; tổn thương thành ngực: gù, béo bệu É Rối loạn thông khí tắc nghẽn · VC bình thường FEV1 giảm Tiffeneau giảm · Rối loạn thông khí tắc nghẽn gặp trong một số bệnh: Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn... tiểu phế quản tận É Rối loạn thông khí hỗn hợp: VC giảm FEV1 giảm Tiffeneau giảm 4 Đo chức năng hô hấp (spirometry) Theo GOLD, đo chức năng hô hấp là một phương pháp đánh giá chức năng của phổi bằng cách đo lượng khí bệnh nhân có thể thở ra sau khi đã hít vào tối đa Chỉ số này hiện nay đã trở thành một công cụ chính xác và đáng tin cậy trong việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)... là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu đóng Đo CV là một phương pháp phát hiện sớm bệnh đường thở nhỏ Đường cong lưu lượng thể tích: Đường cong lưu lượng thể tích (flow-volume) là đồ thị biểu diễn mối liên quan giữa lưu lượng và thể tích khí từ dung tích toàn phổi tới thể tích cặn Các máy hô hấp kế thế hệ mới, khi đo thông khí phổi cho bệnh nhân máy tự động vẽ đồ thị đường cong lưu lượng-thể... số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị cuả các chỉ tiêu thông khí phổi: 2.2.1 Sự khác nhau giữa người này và người khác Thể trạng: É Chiều cao ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị chỉ tiêu thể tích tĩnh và động É Cân nặng ít ảnh hưởng hơn so với chiều cao trừ khi có béo bệu Giới tính: giá trị của các chỉ tiêu thông khí của nam giới cao hơn nữ Chủng tộc: người gốc châu Âu có VC và TLC cao hơn nhóm người khác từ 10-15%... test giãn phế quản âm tính 4.3.3 Các hội chứng rối loạn thông khí trong thăm dò đo chức năng hô hấp Bình thường: FEV1 và FVC > 80% dự đoán Hội chứng tắc nghẽn: É FEV1 < 80% dự đoán É FEV1/FVC < 0.7 É FVC có thể bình thường hoặc giảm (ít hơn so với FEV1) É Ta có thể tưởng tượng trong trường hợp này, bệnh nhân có khả năng hít vào đầy đủ nhưng lại không đủ khả năng tống khí ra ngoài nhanh như người bình... tống khí ra ngoài nhanh như người bình thường Hội chứng hạn chế: É FEV1 và FVC < 80% dự đoán É FEV1/FVC > 0.7 É Trong trường hợp này, bệnh nhân không thể hít vào một lượng khí đầy đủ như người bình thường dù khả năng tống khí ra người vẫn còn tốt HC rối loạn thông khí hỗn hợp: É VC giảm É FEV1 giảm É Tiffeneau giảm RL thông khí Các chỉ số Hạn chế Tắc nghẽn Hỗn hợp FEV1 Bình thường hoặc giảm Giảm Giảm... Bình thường hoặc tăng Giảm Giảm Rối loạn thông khí tắc nghẽn Rối loạn thông khí hạn chế Rối loại thông khí hỗn hợp 4.3.4 Đường biểu diễn tốc độ thở ra - thể tích (Flow – volume curve) Bình thường: đường biểu diễn sẽ tăng lên nhanh chóng để đạt được tốc độ thở ra tối đa, sau đó giảm dần đều và nhanh cho đến khi khí được thở ra hết, điểm cắt của đường biểu diễn và trục hoành là FVC Hội chứng tắc nghẽn: