ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy Dung NHIỄM CETON ACID (DKA) & TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS) DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DKA: diabetic ketoacidosis (Nhiễm ceton acid đái tháo đường) HHS: hyperglycemic hyperosmolar state (Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu tăng đường huyết ) MỤC TIÊU Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán DKA HHS Nêu yếu tố thuận lợi DKA HHS Biết cách chẩn đoán xử trí trường hợp DKA HHS ĐẠI CƯƠNG  DKA HHS tình trạng bù chuyển hóa cấp tính, xảy BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết Đây hai biến chứng cấp tính nghiêm trọng, đe dọa tử vong bệnh đái tháo đường  DKA bao gồm ba đặc trưng sinh hóa: tăng đường huyết, nhiễm ceton máu tình trạng toan máu  HHS đặc trưng bởi: thay đổi tri giác (lơ mơ hôn mê) áp lực thẩm thấu máu hiệu tăng cao (> 320 mOsm/kg) đường huyết tăng cao (> 600 mg/dl) với tình trạng nhiễm ceton máu không diện hay diện không đáng kể DỊCH TỂ HỌC  DKA phần lớn xảy ĐTĐ típ 1, xảy BN ĐTĐ típ có tình trạng sang chấn (chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, biến cố tim mạch, ) HHS thường gặp BN ĐTĐ típ  Tần suất: Hoa Kỳ  Tỉ lệ mắc: DKA 4,6 – 8/1000 bệnh nhân/năm HHS 0,6 - 1/1000 bệnh nhân/năm  DKA xảy nhiều HHS từ 6- lần           Tuổi: DKA: đa số < 65 tuổi < 20 tuổi: 18% 18 – 44 tuổi: 56% 45- 54 tuổi: 24% HHS: phần lớn > 65 tuổi Tử vong: DKA < 1% → tăng >5 % trường hợp người già người có bệnh nặng kèm theo HHS cao -20% Thường bệnh nặng kèm theo CƠ CHẾ BỆNH SINH Thiếu insulin tuyệt đối Ly giải mỡ Tổng hợp protein ++ Acid béo tự Tạo ceton Thiếu insulin tương đối Hormone đối kháng Sử dụng glucose Dự trữ kiềm Ly giải protein Tạo thể ceton Tiền chất tân tạo đường Tân tạo dường Ly giải glycogen Tăng đường huyết Đường nước tiểu Nhiễm ceton acid Mất nước điện giải Triacylglycerol Giảm V Tăng lipid máu Giảm dịch nhập Tăng áp lực thẩm thấu máu Suy thận chức Tăng áp lực thẩm thấu máu Nhiễm ceton acid Sơ đồ chế bệnh sinh NCA TALTTM “Nguồn: Kitabchi A.E Umpierrez G.E.” Thể ceton: bao gồm acetoacetat, 3-β-hydroxybutyrate acetone Triglyceride  Tế bào mỡ Hormon nhạy cảm lipase Acid béo tự  Huyết Acid béo tự  Tế bào gan Acid béo tự  Ti thể Manolyl-CoA Carnitine palmitoyl transferase-1 Fatty Acyl-CoA  Β- oxidation Acetyl-CoA  3-ketothiolase Acetoacetyl-CoA  HMG-CoA synthase HMG-CoA  HMG-CoA lyase Acetoacetat 3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase Acetone 3-β-hydroxybutyrate  Trong HHS:  thiếu hụt insulin tương đối → không đủ để kiểm soát ĐH đủ để ngăn ly giải mỡ tạo thể ceton → không nhiễm ceton (hoặc ít)  thường có bệnh kèm gây giảm lượng dịch nhập → tăng ĐH nước trầm trọng DKA  Tăng ĐH hai bệnh cảnh dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây nước chất điện giải qua nước tiểu Do đó, bệnh cảnh DKA đơn hay HHS đơn thuần, nhiều trường hợp biểu bệnh cảnh phối hợp hai tình trạng phụ thuộc vào thời gian xuất triệu chứng, bệnh kèm hay yếu tố thúc đẩy ĐIỀU TRỊ Bicarbonat:  Sử dụng bicabonat DKA vấn đề bàn cãi, cần thận trọng  Các bất lợi như: gây hạ Kali máu, giảm nhả oxy cho mô Hb, phù não toan hóa hệ thần kinh trung ương nghịch thường,  truyền bicarbonate nên dùng trường hợp toan máu nặng với pH < 6,9 hậu xấu tim mạch Mục tiêu đưa pH > Phác đồ điều trị DKA HHS người lớn (theo ADA 2009) THEO DÕI  Lập bảng theo dõi ĐT  LS: M, HA, nước tiểu/giờ, Tº/4  CLS:  ĐH/gjờ đến ổn định  Ion đồ, BUN, Creatinin, pH máu tĩnh mạch 2-4 đến ổn định BIẾN CHỨNG Các biến chứng không điều trị:  Choáng  Nhiễm acid lactic  Suy thận  Lấp tắc mạch Các biến chứng điều trị:  Hạ đường huyết hạ Kali máu  Phù phổi cấp  Phù não HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu Nêu triệu chứng hạ đường huyết Biết cách chẩn đoán hạ đường huyết dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Nêu nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường điều trị Biết cách xử trí cấp cứu hạ đường huyết Định nghĩa - Đường huyết tương lúc đói bình thường trì khoảng 70 – 100 mg/dl - Hạ đường huyết đường huyết tương giảm < 54 mg/dl (3 mmol/l) kèm với triệu chứng lâm sàng hạ đường huyết - Chẩn đoán hạ đường huyết xác định có diện tam chứng Whipple:  Các triệu chứng hạ đường huyết  Nồng độ đường huyết tương thấp  Các triệu chứng cải thiện điều trị với glucose Các nguồn cung cấp glucose thể: thức ăn ly giải glycogen tân tạo glucose gan  Đáp ứng thể hạ đường huyết Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi   Quá liều thuốc viên hạ đường huyết hay insulin (do bác sĩ bệnh nhân uống thuốc/ chích insulin sai liều) Hạ ĐH thuốc thường xảy có YTTL như:  Ăn uống không đầy đủ, bỏ bữa  Nôn ói  Tiêu chảy  Hoạt động thể lực mức  Suy thận, Suy gan  Do rượu: giảm tân sinh đường giảm nguồn dự trữ gan  Do dùng chung số thuốc làm tăng nguy hạ đường huyết: salicylates, quinin, chẹn β, disopyramide, sulfonamide, thuốc chống đông, Triệu chứng  Khởi đầu xuất triệu chứng giao cảm tăng tiết epinephrine như:  Cảm thấy đói  Lo lắng, bứt rứt  Vã mồ hôi  Run  Hồi hộp nhịp tim nhanh  Buồn nôn, nôn (hiếm gặp) Các triệu chứng không xuất bệnh nhân có tổn thương hệ thần kinh tự chủ hay bệnh nhân bị hạ đường huyết nhiều lần Triệu chứng  Khi đường huyết giảm nặng xuất triệu chứng rối loạn thần kinh như:  Nhức đầu, choáng váng  Nhìn đôi, mờ mắt  Buồn ngủ, khó nói, không khả tập trung,  Rối loạn nhân cách, lú lẩn  Mất tri giác  Co giật, hôn mê Nếu hạ đường huyết nặng kéo dài dẫn đến tổn thương não không hồi phục bệnh nhân tử vong Điều trị Bệnh nhân có triệu chứng giao cảm nhẹ tỉnh táo:  Cho uống nước đường, sữa, ăn bánh cải thiện triệu chứng (không dùng đường dành cho người đái tháo đường: chất tạo vị ngọt) sau tiếp tục ăn uống bình thường Điều trị Bệnh nhân rối loạn tri giác nên điều trị ngay:  Glucose ưu trương 30% hay 50% tĩnh mạch - Khởi đầu tiêm mạch bolus 20 – 50 ml Dextrose hay Glucose 30 - 50% sau tiếp tục truyền tĩnh mạch trì Dextrose hay Glucose - 10% để giữ đường huyết > 100 mg/dl - Nên trì truyền tĩnh mạch Dextrose hay Glucose 5% thời gian dài (2-3 ngày) liều Sulfonyllurea, bệnh nhân già, suy thận Điều trị  Glucagon: thuốc điều trị hiệu bệnh nhân uống hay lập đường truyền tĩnh mạch - Tiêm bắp hay tiêm da liều 1mg, lập lại – lần, lần cách 10 – 15 phút bệnh nhân không tỉnh - Tác dụng phụ Glucagon nôn ói không dùng cho đối tượng nghiện rượu nặng dự trữ glucogen