 Viêm phổi cộng đồng VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA) ThS BS Nguyễn Ngọc Thụy, ĐHYD TPHCM I GIỚI THIỆU - Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) bệnh lý thường gặp gây tử vong cao dù có nhiều kháng sinh mạnh số vaccin có hiệu - Tại Mỹ, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tính chung nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số bệnh lý nhiễm trùng Cũng Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP năm có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện bệnh - Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp đề kháng với nhiều loại kháng sinh có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis số vi khuẩn Gram âm đường ruột - 50% trường hợp đợt kịch phát viêm phế quản mạn (AECB: acute exacerbations of chronic bronchitis) cho có vai trò nhiễm trùng đường hô hấp có CAP II CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP Nhắc lại giải phẫu sinh lý học - Phổi cấu trúc phức tạp bao gồm đơn vị tạo thành phân chia phế quản Khoảng 80% tế bào bề mặt đường hô hấp trung tâm tế bào hình trụ có lông chuyển, tỉ lệ giảm đường hô hấp nhỏ ngoại vi - Mỗi tế bào có chừng 200 lông chuyển, lông quét đồng từ lên khoảng 1000 lần/phút Lớp lông chuyển bao phủ lớp dịch dầy khoảng – 10 ìm gồm lớp, lớp (lớp gel) quánh có nhiệm vụ bắt giữ phần tử lạ, lớp (lớp sol) quánh Khi lông chuyển quét nhanh, đầu lông chuyển vừa chạm vào lớp gel đẩy lớp lên vùng hầu họng - Rải rác tế bào trụ tế bào tiết nhầy, tế bào có khí phế quản, tiểu phế quản - Màng phế nang – mao quản bao gồm lớp sau: lớp tế bào nội mạc mao quản, màng đáy mao quản, mô kẽ, màng đáy phế nang, lớp tế bào nội mạc phế nang (tế bào phổi loại I dẹt chiếm 95%, tế bào phổi loại II tròn, có hạt sản xuất surfactant chiếm 5%), lớp dịch phế nang Lớp dịch phế nang chứa surfactant, fibronectin immunoglobuline chất opsonin hoá vi khuẩn với có mặt bổ thể ly giải vi khuẩn lắng đọng phế nang Ngoài có đại thực bào, lymphocytes BC đa nhân trung tính bề mặt phế nang Cơ chế bảo vệ đường hô hấp dưới: bình thưòng, đường hô hấp vô trùng - Phản xạ đóng nắp quản hít chất tiết - Phản xạ ho giúp đẩy vật lạ khỏi khí phế quản - Lớp dịch nhầy niêm mạc – khí – phế quản bám dích vật lạ đẩy chúng từ lên đến vùng hầu họng khạc nuốt xuống dày - IgA có nồng độ cao đường hô hấp chống lại nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc - IgG huyết đường hô hấp ngưng kết opsonin hoá vi khuẩn, hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt ĐTB, trung hoà độc tố vi khuẩn ly giải vi khuẩn Gram (-) - ĐTB phế nang thực bào tiêu diệt số vi khuẩn nhờ hệ thống phụ thuộc oxygen, men lysosome protein mang điện dương - Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt ĐTB Mycobacterium tuberculosis tồn lysosome, Legionella tồn thể vùi nội bào Lúc vai trò hệ thống miễn dịch tế bào, ĐTB phế nang trình diện kháng nguyên cho lymphocytes tiết cytokines (như TNF interleukin-1) thúc đẩy trình miễn dịch lymphocytes T B Cytokines làm tăng đáp ứng viêm, hoạt hóa ĐTB, thu hút thêm thực bào yếu tố miễn dịch khác huyết tương III BỆNH NGUYÊN CỦA CAP - 50% trường hợp không xác định bệnh nguyên thực nhiều test chẩn đoán - Một số nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình - Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để nhóm mầm bệnh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., để bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn gây thực tế bệnh cảnh lâm sàng nhóm vi khuẩn gây “điển hình” Các mầm bệnh gây viêm phổi BN ngoại trú - Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50% - Streptococcus pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella spp - Virus Các mầm bệnh gây viêm phổi BN phải nằm viện - Streptococcus pneumoniae (20 – 60%) - Haemophilus influenzae (3 – 10%) - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella spp - Virus - Staphylococcus aureus - Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% BN nhập viện người có bệnh lý kèm theo bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh ác tính… - Pseudomonas aeruginosa (4%) - Không rõ nguyên nhân (20 – 70%) Các mầm bệnh gây viêm phổi BN phải nằm ICU - Gần giống nguyên nhân có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P aerusinosa (nhất BN giãn phế quản) Các yếu tố làm gia tăng nguy nhiễm trùng số mầm bệnh đặc biệt - Nhiễm phế cầu kháng thuốc kháng penicillin - Tuổi > 65 - Điều trị beta-lactam tháng gần - Nghiện rượu - Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm điều trị corticoid) - Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp - Tiếp xúc với trẻ trung tâm chăm sóc ban ngày - Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc gia tăng tử suất CAP phế cầu kháng thuốc đáng ý MIC penicilline phế cầu ≥ mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột - Sống viện dưỡng lão, viện điều dưỡng - Bệnh tim mạch, phổi mạn tính - Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp - Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa - Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản) - Điều trị glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày) - Điều trị kháng sinh phổ rộng thời gian > ngày tháng qua - Suy dinh dưỡng IV CHẨN ĐOÁN CAP Các sách kinh điển thường chia CAP thành dạng điển hình không điển hình * Chú ý: - Gần người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để nhóm mầm bệnh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., để bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn gây thực tế bệnh cảnh lâm sàng nhóm vi khuẩn gây “điển hình” Do phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình không điển hình có số hạn chế thực hành lâm sàng - Ngoài số nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình - Ở người già có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi biểu triệu chứng không liên quan hô hấp lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý nặng thêm Ở BN thường sốt nhịp tim thường nhanh có dấu hiệu bất thường khám lồng ngực - X Quang phổi thẳng/nghiêng: phương tiện quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Chẩn đoán viêm phổi chẩn đoán phân biệt bệnh khác - Nhận biết mầm bệnh đặc biệt lao - Nhận biết biến chứng bệnh kèm áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết… - Nhận biết mức độ lan rộng viêm phổi - CT scan dùng dù nghiên cứu cho thấy CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi số BN mà XQ qui ước bình thường - XN đàm: • Không có giá trị cao (1) kết có trễ (sau 48 giờ) chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), (2) mầm bệnh không điển hình chiếm vị trí quan trọng không mọc, (3) bệnh nhân dùng kháng sinh trước (4) lấy bệnh phẩm không cách (5) độ nhạy cảm thấp (Ex: tất trường hợp CAP cấy máu (+) với S pneumoniae cấy đàm mọc 50%) • Chỉ cấy đàm chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản – phổi dựa tiêu chuẩn Bartlett nhuộm Gram: soi kính hiển vi quang trường x10 có > 25 neutrophil < 10 tế bào thượng bì lát • Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao - Các XN khác có giá trị chẩn đoán CAP có giá trị tiên lượng phân loại bệnh nhân • Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức thận SpO 2: bệnh nhân nhập viện cần đo độ bão hoà oxy pulse oxymetry • Khí máu động mạch cần thực bệnh nhân viêm phổi nặng bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Cấy máu: cần thực hai mẫu cấy máu trước bắt đầu dùng kháng sinh giúp phát tình trạng nhiễm trùng huyết mầm bệnh kháng thuốc Tỉ lệ dương tính khoảng 11% - Chọc dò màng phổi hướng dẫn siêu âm có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm phim nằm nghiêng) dịch khu trú - Test huyết học đo ngưng kết tố lạnh không nên thực thường quy có ý nghĩa hồi cứu phương diện dịch tễ học Khi nghi bệnh nhân bị viêm phổi nặng nhiễm Legionella đo kháng nguyên nước tiểu, dương tính đa số trường hợp nhiễm cấp Legionella pneumophila nhóm huyết 1, nhiên test dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp - Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực thực bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu cần có kết vi trùng học hướng dẫn điều trị Trong kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm dụng cụ chải rửa phế quản phế nang biện pháp có độ nhạy cảm độ đặc hiệu tốt thực xác V PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Phân tầng nguy cơKhông phải tất bệnh nhân bị viêm phổi cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú Điều quan trọng tính đến chi phí trung bình cho bệnh nhân bị CAP điều trị nội trú Mỹ 7500 USD so với 150 – 350 USD cho bệnh nhân điều trị ngoại trú A Theo tác giả FINE FINE, bệnh nhân viêm phổi nên phân tầng nguy theo số độ nặng viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) B Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society) Sử dụng điểm số nặng viêm phổi dựa tiêu chí CURB-65: C = Confusion: lẫn lộn, định hướng không gian thời gian, không nhận người thân U = Uremia: BUN > mmol/L (20 mg/dl) R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg 65 = Tuổi ≥ 65 Theo hướng dẫn hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) sử dụng tiêu chí CRB-65 nơi phòng cấp cứu điều kiện xét nghiệm khẩn Urê máu Tiêu chí tương tự bỏ bớt Uremia > mmol/L 2 Quyết định nhập viện VI TIÊU CHUẨN VIÊM PHỔI NẶNG VII ĐIỀU TRỊ CAP THEO IDSA/ATS 2007* Chọn lưa kháng sinh BN ngoại trú, không bệnh lý kèm, yếu tố nguy Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae Viruses Điều trị Macrolide hệ mới: azithromycin clarithromycin nhóm tetracyclin: Doxycycline BN ngoại trú, có bệnh kèm và/hoặc có yếu tố nguy khác (có yếu tố nguy DRSP trực khuẩn Gram âm) HOẶC BN ngoại trú nơi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm S pneumoniae kháng Macrolide (MIC ≥ 16 ìg/ml) dù bệnh đồng thời (Việt Nam nơi có tỉ lệ nhiễm SP kháng Macrolide cao) Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình viruses) Hemophilus influenzae Vi khuẩn Gram âm đường ruột Điều trị Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin 400mg, gemifloxacin, levofloxacin [750mg]) dùng Hoặc b-lactam đường uống amoxicillin liều cao (1g x 3) amoxicillin/clavulanate (2g x 2) cefpodoxime ceftriaxone chích cefpodoxime cefuroxime (500 mg x 2) Viruses phối hợp với Macrolide doxycycline Các VK khác: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, yếm khí,M tuberculosis, nấm Các bệnh lý kèm bao gồm: bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cát lách, suy giảm miễn dịch dùng thuốc ức chế miễn dịch BN nội trú, không nằm ICU Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Yếm khí (do hít) Viruses Legionella spp Các VK khác: M tuberculosis, nấm, P carrinii Điều trị Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt pneumocoque) dùng Hoặc lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone amox/clavulanate ampi/sulbactam amoxicillin liều cao ertapenem cộng với Macrolide uống/tiêm doxycycline BN nằm ICU Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) Legionella spp Hemophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viruses Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm b Có yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa Tất mầm bệnh cộng với Pseudomonas aerusinosa Điều trị lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone ampi/sulbactam cộng với macrolide tiêm mạch (azithromycine) fluoroquinolone tiêm mạch lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) # cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch (ciprofloxacine levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với macrolide tiêm mạch (azithromycin) fluoroquinolone diệt phế cầu tiêm mạch * Loại trừ bệnh nhân có nguy nhiễm HIV a amoxicillin liều cao gam/8 # Nếu dị ứng lactam thay lactam aztreonam phối hợp với aminoglycozide fluoroquinolone diệt pseudomonas Nếu có nghi ngờ CAP Staphylococcus aureus kháng methycillin, thêm vancomycin linezolid Thời điểm bắt đầu điều trị quan trọng, có chứng cho thấy tỉ lệ tử vong vào ngày 30 giảm rõ rệt bệnh nhân nhập viện dùng liều kháng sinh vòng đầu (guideline mới: vòng đầu) Sự đời số kháng sinh đường uống có độ khả dụng sinh học cao fluoroquinolone hệ có hoạt tính diệt phế cầu mầm bệnh không điển hình tốt Nhóm thuốc hấp thu tốt qua đường ruột đạt nồng độ thuốc huyết tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô phổi tốt lớp dịch lót phế nang đại thực bào phế nang Chính nhờ có thuốc mà số bệnh nhân điều trị nhà chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống xuất viện sớm Thời gian điều trị Điều đáng ngạc nhiên có số liệu xác định thời gian tối ưu điều trị CAP.Trước việc điều trị chuẩn từ – 14 ngàyKhuyến cáo nay: - Điều trị vi khuẩn thường gặp: – 10 ngày - Điều trị M pneumoniae C pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14 ngày - Điều trị Legionella 10 – 14 ngày - Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày lâu Các biện pháp điều trị khác - Bù nước điện giải - Dinh dưỡng tốt - Giảm đau có đau ngực - An thần nhẹ cần - Oxi liệu pháp có giảm O2 máu: pa02 90 mmHg; bão hoà O2 > 90% BN thở khí trời trở tình trạng trước BN COPD dùng oxy nhà) - BN uống thuốc - BN trì việc ăn uống đầy đủ - Tri giác tỉnh táo (hoặc tình trạng trước kia) - BN bệnh lý khác tình trạng tâm thần cần theo dõi bệnh viện - Có chứng cho thấy sau chuyển kháng sinh qua đường uống không cần lưu lại bệnh viện thêm tốn mà không mang lại lợi ích Không cần chụp X quang lại trước xuất viện bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, nên chụp tái khám sau xuất viện từ – tuần Bài viết dài quá, lại thường dùng ipad nên không tiện trích dẫn chỗ cho trực quan Về viêm phổi, khoảng 10 năm trở lại thịnh hành khái niệm "viêm phổi không điển hình" Theo tác giả viết chữ "không điển hình" bệnh cảnh lâm sàng, mà hàm nghĩa nói ba mầm bệnh vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia Legionella Tuy vậy, học lại không hẳn Tất nhiên trường phái có khác nhau, quan điểm không giống Xin giới thiệu với bác bác sĩ Cunha thuộc trường phái New York để rộng đường dư luận http://szyhlo.com/product/20100715091302798.pdf Reply With Quote [...]... tuổi, hình ảnh viêm phổi do S pneumoniae mất đi sau 4 tuần chỉ ở 60% bệnh nhân + Ở bệnh nhân già hơn, có viêm phổi gây nhiễm khuẩn huyết, COPD, nghiện rượu, có bệnh lý mạn tính đi kèm: hình ảnh X quang còn mất đi chậm hơn và chỉ có 25% bệnh có X quang bình thường sau 4 tuần + Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae có X quang khôi phục nhanh hơn viêm phổi do S pneumoniae, trong khi viêm phổi do Legionella... Hình ảnh X quang ban đầu thường xấu đi khi mới bắt đầu điều trị (lan rộng thâm nhiễm và/hoặc xuất hiện tràn dịch màng phổi Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ – trung bình hoặc có đáp ứng lâm sàng tốt thì sự xấu đi của X quang này không có ý nghĩa gì Nhưng nếu X quang xấu đi ở bệnh nhân viêm phổi nặng lại có ý nghĩa tiên lượng xấu, tiên báo tỉ lệ tử vong cao - Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có thể được xếp thành... ceftriaxone hoặc ampi/sulbactam cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycine) hoặc fluoroquinolone tiêm mạch lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) # cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch (ciprofloxacine hoặc levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với hoặc macrolide tiêm... Chuyển nhanh sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện sớm Nhóm 2 và 3: cần đánh giá yếu tố vật chủ cũng như mầm bệnh, đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, tìm những biến chứng của bệnh viêm phổi và của việc điều trị viêm phổiDo diễn tiến tự nhiên của việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng... thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4 – 6 tuần Bài viết dài quá, chúng tôi lại thường dùng ipad nên không tiện trích dẫn từng chỗ cho trực quan Về viêm phổi, khoảng 10 năm trở lại đây thịnh hành khái niệm "viêm phổi không điển hình" Theo tác giả bài viết trên đây thì chữ "không điển hình" không phải chỉ bệnh cảnh lâm sàng, mà chỉ hàm nghĩa nói về ba cái mầm bệnh vi khuẩn Mycoplasma,... Tuổi cao - Nhiều bệnh lý kết hợp - Tình trạng bệnh nặng ngay từ đầu - Nghiện rượu - Viêm phổi nhiều thùy - Có nhiễm khuẩn huyết Diễn tiến lâm sàng xấu đi thường xảy ra sớm trong vòng 3 ngày đầu Biểu hiện lâm sàng lúc đầu cải thiện sau đó xấu đi không thường gặp và thường là biểu hiện của nhiễm trùng ở sâu (tràn mủ màng phổi) Ở một cá thể trước đây khỏe mạnh - Sốt có thể kéo dài 2 – 4 ngày, với sự giảm... amoxicillin liều cao ertapenem cộng với Macrolide uống/tiêm hoặc doxycycline 5 BN nằm ICU Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Legionella spp Hemophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viruses Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm b Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa Tất cả các mầm bệnh trên cộng với Pseudomonas aerusinosa... thế hệ mới có hoạt tính diệt phế cầu và mầm bệnh không điển hình rất tốt Nhóm thuốc này hấp thu tốt qua đường ruột và đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô phổi rất tốt như trong lớp dịch lót phế nang và đại thực bào phế nang Chính nhờ có những thuốc này mà một số bệnh nhân có thể được điều trị tại nhà hoặc chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống và xuất...Viruses phối hợp với Macrolide hoặc doxycycline Các VK khác: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, yếm khí,M tuberculosis, nấm Các bệnh lý đi kèm bao gồm: bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cát lách, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch 4 BN nội trú, không nằm ICU Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP)